小儿脑水肿诊治的若干问题ppt课件

小儿脑水肿诊治的若干问题 1 基本概念概述 2 基本概念概述 在病理学上 我们将脑细胞组织间隙中游离液体的积蓄称为脑水肿 brainedema BE 而脑细胞内液体的增多则称为脑肿胀 但在实际临床工作中二者难以区分 或为同一病理过程的不同阶段 到后期往往同时存在 故常统称为脑水肿明显而持续的脑水肿引起颅内高压 在某些儿科疾病 尤其是急性感染性疾病比较多见早期诊断和及时治疗颅内高压 是控制BE 预防脑疝形成 降低病死率和致残率的重要措施之一 3 基本概念概述 脑水肿脑实质液体增加而引起的脑容积增加颅内压 ICP 颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力颅内容物脑及脑膜 脑脊液 CSF 脑血流 CBF 病损物 4 基本概念概述 颅压正常值 5 基本概念概述 颅压正常值 6 基本概念概述 颅压异常判定标准 7 脑水肿的分类和特点 8 脑水肿的分类和特点 血管源性脑水肿 vasogenicbrainedema 是最常见的一类主要发病机制是毛细血管通透性增高主要特点是白质的细胞间隙有大量液体积聚 且富含蛋白质 灰质无此变化 灰质主要出现血管和神经元周围胶质成分的肿胀 胶质细胞水肿 见于脑的外伤 肿瘤 出血 梗死 脓肿 化脓性脑膜炎 铅中毒脑病及实验性脑冻伤等 9 血管源性脑水肿 CT脑扫描表明此类脑水肿有如下特点水肿区密度值低水肿主要位于白质可有占位效应并伴脑室及脑中线结构的移位水肿常呈指状伸向正常大脑灰质增强后再扫描水肿更清晰 10 脑水肿的分类和特点 细胞中毒性脑水肿 cytotoxicbrainedema 水肿液主要分布于细胞内 包括神经细胞 神经胶质细胞和血管内皮细胞等 细胞外间隙不但不扩大 反而缩小一般而言 大脑白质和灰质同时受累临床多种原因引起的急性缺氧如心脏停跳 窒息 脑循环中断 缺血 等均可引起细胞中毒性脑水肿 也称细胞性脑水肿某些内源性中毒 尿毒症 糖尿病 急性低钠血症 水中毒 化脑等也可引起这种水肿 11 细胞中毒性脑水肿 CT脑扫描表明此类脑水肿有如下特点弥漫性占位效应合并双侧脑室受压和两半球弥漫性低密度区 增强前后扫描无变化 一般而言 大脑白质和灰质同时受累且伴脑室变小 脑沟 脑池消失 12 脑水肿的分类和特点 间质性脑水肿 interstitialbrainedema 主要发生于阻塞性脑室积水时当肿瘤 炎症或胶质增生堵塞了导水管或脑室孔道时 便可引起脑积水 部分脑脊液逸出脑室挤入附近的白质脑室内脑脊液压力的高低可直接影响此类脑水肿的程度 13 间质性脑水肿 CT脑扫描表明此类脑水肿有如下特点CT脑扫描可见室管膜吸收大量脑脊液 脑室周围白质 尤其额角周围 呈蝴蝶状低密度区 14 病因 15 小儿急性脑水肿的病因 急性感染感染后24h即可发生脑水肿 是引起小儿急性脑水肿最常见的原因颅内感染 脑膜炎 脑炎 脑脓肿等颅外感染 毒痢 肺炎 中毒性脑病缺氧严重缺氧数小时 即可发生脑水肿窒息 心停搏 休克 惊厥持续状态 CO中毒等 16 小儿急性脑水肿的病因 中毒重金属 铅 汞 农药 兽药 VitA 四环素 白果 酒精其它肿瘤 颅脑外伤 颅内出血及血肿 严重贫血 瑞氏综合征 水电解质紊乱 血液病 高血压脑病 17 临床表现 18 临床表现 剧烈头痛脑膜血管神经受挤压 牵扯或炎性渗出物刺激 脑室系统急性梗阻喷射性呕吐第四脑室底部及延髓呕吐中枢受累意识障碍大脑皮层广泛受累及脑干上部网状结构损伤前囟膨隆 紧张 19 临床表现 肌张力改变锥体外系受累 脑干网状结构受刺激 肌张力增强脑疝如累及小脑 肌张力下降惊厥大脑皮层运动中枢受刺激 脑组织缺氧 水肿 血压增高延髓血管运动中枢发生代偿性加压反射 20 临床表现 体温调节障碍下丘脑植物神经中枢 体温调节中枢受累 产热增加 散热减少呼吸不规则脑疝 脑干 延髓呼吸中枢受累 中枢性呼吸衰竭眼部改变瞳孔改变视网膜轴浆运转欠佳 视神经受压 使视网膜中央静脉淤血 视乳头水肿眼外肌 提上睑肌麻痹 21 临床表现 参考体征婴儿于几天内头围明显增大脉搏减慢为脑干受累的颅内高压征之一眼球压力增高或眼球突出 22 临床表现 脑疝是脑组织被挤压离开正常腔隙 在颅腔内位置的移动 属颅高压危象当发生嵌顿压迫部分脑组织和颅神经时 可出现一系列症状 体征 23 临床表现 小脑幕裂孔疝大脑 脑干下移 颞叶内侧海马钩回疝入小脑幕孔中脑受压迫 影响动眼神经 双侧瞳孔不等大 对光反射迟钝或消失 眼睑下垂脑干受压迫 中枢性呼吸衰竭 呼吸节律改变 意识障碍加重 进行性呼吸 心率 血压改变 24 小脑幕裂孔疝 25 临床表现 枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝 脑干向下推移 小脑下端扁桃体被挤入枕骨大孔延髓受压迫双侧瞳孔散大 光反应消失呼吸中枢与呼吸肌联系中断 中枢性呼衰 至呼吸停止很快昏迷加深 26 枕骨大孔疝 27 关于诊断问题 28 关于诊断问题 测压腰穿测压侧脑室穿刺测压颅压监测仪测压非损伤性 前囟测压 130mmH2O 10mmHg 损伤性 脑室 硬膜外 蛛网膜下腔 29 关于诊断问题 颅内压监测 30 关于诊断问题 颅内压监测 31 关于诊断问题 前囟B超扇形扫描脑室缩小 侧脑室径 脑横径 0 25 EEG急性期弥漫性异常 背景活动变慢或伴阵发性高幅慢波其它 X线平片 CT TCD MRI 32 关于诊断问题 存在导致BE的病因临床有BE的症状和体征具备1项主要指标及2项次要指标即可诊断 33 关于治疗 34 脑水肿的治疗 病因治疗抗感染 纠正休克与缺氧 防治CO2潴留等对症治疗及护理头高20 30 避免躁动 痰堵 咳嗽等处理高热 缺氧 水电紊乱 高碳酸血症 惊厥等维持正常血压眼 耳 口 鼻 皮肤护理 35 脑水肿的治疗 脱水疗法渗透性脱水剂20 甘露醇 10 甘油果糖高渗盐溶液 高渗性NaHCO3人血白蛋白利尿剂速尿 醋氮酰胺 36 渗透性脱水剂 20 甘露醇20 甘露醇静注 10min发挥作用 30min达高峰 维持3 6h 可使颅压降低40 60 每次0 5 1 0g kg 20 30min静注 q4 6h 重症1 0 2 0g kg q2 4h甘露醇的作用机制 1 渗透性脱水 血脑屏障 BBB 良好时效果最佳 2 减少脑脊液 CSF 生成 促进CSF吸收 3 清除氧自由基 4 有钙通道拮抗剂作用 可保护脑功能 5 增加血容量 增加颅内灌注 6 降低血液粘稠度 改善脑微循环 37 渗透性脱水剂 甘露醇的副作用血容量增加 有致心衰的危险 故心衰患儿要减量慢速水电紊乱 利尿后Na K Mg 血中浓度 55mmol L时肾血管收缩 肾血流减少 急性肾衰直接损害肾小管上皮细胞 肾病ICP骤降 可致新生儿 早产儿颅内出血 故活动性颅内出血最好不用用药3 6小时可有反跳 38 渗透性脱水剂 甘露醇反跳BE时BBB本身有损伤 通透性增加 甘露醇的渗透作用使BBB开放 故可外渗入脑CSF中甘露醇排出比血中甘露醇排出慢 当血中甘露醇浓度降低时 CSF中甘露醇仍保持较高浓度 形成新的渗透梯度 从而引起脑压反跳甘露醇反跳时间多在给药后1h 39 渗透性脱水剂 甘露醇反跳进一步研究发现 高剂量组 0 76g kg 用药1 1 5h后出现不同程度的反跳现象 测CSF中甘露醇浓度 0 91 0 64 mmol L 而低剂量组 0 4g kg 无反跳现象 CSF中甘露醇浓度 0 65 0 53 mmol L较低 且脑压下降百分率优于高剂量组此外 甘露醇有渗入细胞内的倾向McManns等研究发现 神经胶质细胞放入甘露醇内 细胞先缩小 继之恢复原状 5分钟内细胞内外甘露醇量相等 40 渗透性脱水剂 10 甘油果糖每100ml含甘油10g 果糖5g 氯化钠0 9g本品进入全身组织后 其分布约2 3h内达到平衡 进入CSF及脑组织较慢 清除也较慢 故降颅压作用起效较慢 但持续时间较长 故与甘露醇联合用药可提高疗效 减缓甘露醇的反跳用法 0 5 1 0g kg 次 静滴 每日1 2次本品大部代谢为CO2及水排出 一般无不良反应 偶有瘙痒 皮疹 头痛 恶心 口渴和溶血现象 41 渗透性脱水剂 高渗盐溶液高渗盐溶液 Hypertonicsaline HS 是指浓度为3 23 4 的氯化钠 NaCl 溶液1985年 Todd在健康兔子身上应用乳酸高渗林格氏液后观察到ICP降低 脑水含量降低和脑血流量增加 1998年 Qureshi使用3 HS在治疗BE方面得到确切效果 且ICP有明显的降低通过统计1965 1999年MEDLINE上关于HS在动物实验和治疗BE患者的文献 有人又得出HS发生副作用的可能性更小 且在治疗BE方面更有前景的结论 42 渗透性脱水剂 高渗盐溶液的作用机制HS的渗透反射系数为1 即在BBB完整的前提下 HS的溶质NaCl无法通过BBB Na 穿过BBB须通过主动运输 而甘露醇的渗透反射系数为0 9 可少量透过BBB HS可使血浆的晶体渗透压升高从而产生一个渗透梯度 脑组织中的水分子会通过BBB进入脑血管 从而改善BE并降低ICPRockswold等对颅脑外伤 TBI 患者注射23 4 HS后发现患者脑灌注压 平均动脉血压和脑组织氧分压均有升高 故指出HS可能通过改善红细胞可变形性并使脑血管内皮细胞脱水而相对增大血管管腔来改善脑组织氧气供应 43 渗透性脱水剂 高渗盐溶液的作用机制与生理盐水组比较 予大脑中动脉阻塞 MCAO 损伤大鼠10 HS后 大鼠患侧脑组织水通道蛋白 aquaporin AQP 4表达和湿干重比均显著降低 提示HS可能通过下调AQP 4的表达来改善BE的症状Chang等发现 对MCAO合并再灌注损伤的大鼠进行7 5 HS持续静注治疗 3天后发现大鼠脑组织的水含量明显降低 而且血清血管紧张素 AVP 水平降低 Chodobski称该现象可能为HS改善BE的另一个机制 44 渗透性脱水剂 高渗盐溶液的的优点Schwarz等发现 予甘露醇治疗中风无效的患者75ml10 HS能够100 降低ICP 这提示HS在缓解脑组织缺血水肿导致的颅内高压 ICH 方面更有效由于脑组织缺血可能导致BBB的破坏 根据Schwarz等人的发现 可以认为在BBB破坏且合并ICH的情况下 选用HS的效果可能会更好Vialet等对比HS和甘露醇治疗TBI患者继发难治性ICH的疗效 发现使用HS后 难治性ICH发生频率和时程均低于甘露醇组 提示了高渗疗法在治疗TBI引起的ICH方面 HS较甘露醇更为有效且安全性更高 45 渗透性脱水剂 高渗盐溶液的的临床应用Rockswold治疗25例TBI并发ICH的患者 GCS平均5 7分 静注一剂23 4 NaCl30ml 15min注射完毕治疗后平均ICP下降8 3mmHg 脑灌注压 CPP 在治疗前 70mmHg 治疗后CPP平均增加6mmHg 此组患者治疗后无明显并发症 48 患者的GCS预后评分明显好转结论 23 4 NaCl一剂可降低ICP 改善CPP 特别适用于有高ICP与低CPP的患者 46 渗透性脱水剂 高渗盐溶液的的临床应用Yildizdas报道67例病情相似的小儿BE患儿 分三组治疗 1组22例 应用甘露醇0 25 0 5g kg 结果 平均昏迷时间为 123 0 48 2 d 死亡率50 2组25例 用3 HS 维持血清Na 155 165mEq L 平均昏迷时间 88 6 4 25 d 死亡率25 3组20例 应用甘露醇与HS联合交替治疗 平均昏迷时间 123 0 48 2 d 死亡率20 1组死亡率分别与2 3组比较 均有显著性差异 P 0 05 HS治疗的45例中 4例 8 9 发生高氯性酸中毒结论 HS与甘露醇联合应用治疗小儿BE优于单纯甘露醇治疗 47 渗透性脱水剂 高渗盐溶液的的副作用HS的使用可能会造成如下副作用 肾衰竭 凝血病 高血钾 肺水肿 充血性心衰 2010年 Hromanik报道了一名66岁女性患者由于纠正低钠血症过急从而导致了脑桥中央髓鞘溶解 centralpontinemyelinolysis CPM 所以临床工作者在使用HS治疗BE合并低钠血症的患者时 应缓慢纠正低钠血症以防CPM发生对于可能引发上述并发症的BE患者 临床工作者应该谨慎考虑应否使用HS 48 渗透性脱水剂 高渗性NaHCO3全国小儿BE研究协作组统计16所医院3581例急性小儿BE患儿中合并酸中毒者占80 以上 因酸中毒导致BBB通透性增加而加重BE 故纠酸极为重要治疗组 第一批输液体为4 婴儿2 6ml kg 静推或滴注 连用数日以纠正酸中毒 使血CO2CP达40容积 为宜 正常CO2CP 40 60容积 49 渗透性脱水剂 高渗性NaHCO3该组BE患儿应用NaHCO3溶液剂量有较大差异 几个亚组分别为34 201ml kg d 40 203ml kg d 或50 208ml kg d 该治疗两个亚组死亡率分别为19 66 和17 2 证明该组小儿BE疗效较好 副作用较少静脉注射高渗性NaHCO3 须同时应用甘露醇或速尿等脱水利尿剂治疗 排出过多的Na 50 渗透性脱水剂 高渗性NaHCO3治疗小儿急性BE的副作用其主要副作用为血清电解质紊乱 如低血钾 低血钙 低血镁等 其中以低血钾最易出现 血清钾常在治疗开始几小时内快速降低上述治疗组仅发现个别短暂高血钠并发症 未发现任何一例持续高血钠者 提示小儿急性BE患儿能较好地耐受高渗性NaHCO3液治疗 51 渗透性脱水剂 推广应用高渗性NaHCO3高渗性NaHCO3液既有类似HS增高血清Na 与提高血浆渗透压的作用 又可纠正代谢性酸中毒 故较HS治疗小儿BE更有其优越性但迄今国内外治疗小儿BE应用高渗性NaHCO3尚不普遍 故建议推广应用于临床 52 渗透性脱水剂 人血白蛋白使胶体渗透压上升 吸收组织液入血管内 减轻脑水肿 且半衰期长 作用时间较长用法 0 4g kg 次 1 2次 日常与利尿剂合用 53 利尿剂 速尿全身脱水 间接使脑组织脱水影响钠离子的主动转运 减少钠向细胞内转移减少脑脊液生成与甘露醇合用可增加疗效 减少各自用量 延长甘露醇平均有效时间 141 7 12 1min 204 4 12 8min 现主张先用甘露醇 再用速尿 但心功能不全者先用速尿再用甘露醇用法 每次0 5 1mg kg 静注15 25min起效 2h作用最强 持续6 8h 54 利尿剂 醋氮酰胺是一种碳酸酐酶抑制剂 能抑制脉络丛碳酸酐酶 使HCO3 合成减少 使CSF的生成减少50 用于治疗慢性脑积水20 30mg kg d 55 肾上腺皮质激素 作用机制稳定细胞膜 恢复细胞膜钠 钾 钙离子泵及ATP酶的功能预防溶酶体的激活及蛋白水解酶的释放抑制磷脂酶 减少细胞膜花生四烯酸 AA 的释放稳定毛细血管内皮细胞间紧密连接处 减少毛细血管通透性 保护BBB非特异性抗炎 抗毒作用 减少组织水肿减少脑脊液生成 抗氧化清除自由基 提升血糖 增加尿量 56 肾上腺皮质激素 近十年来公认的观点倾向于不常规应用糖皮质激素治疗脑水肿针对于糖皮质激素与脑水肿的临床实验对实验性脑冻伤模拟细胞毒性脑水肿的大鼠给予不同剂量地塞米松治疗 结果提示各个剂量的治疗组与对照组相比较没有显著的差别肾上腺糖皮质激素为目前预防和治疗脑水肿的重要药物 对肿瘤周围水肿效果尤佳 但对脑缺血或缺氧后的脑水肿是否有治疗作用 还有待进一步探讨 因此种情况下 脑细胞损伤远比脑水肿重要和严重 57 肾上腺皮质激素 国内外对糖皮质激素与脑水肿治疗的认识变迁上世纪七八十年代神经外科在临床中应用糖皮质激素治疗脑水肿较多 早年的观点认为其对脑外伤和脑肿瘤引起的脑水肿有效 但随着脑水肿发病机制的研究以及对于临床经验的再总结 神经外科医师也现在认为糖皮质激素对于颅脑外伤水肿的作用十分有限 对于某些类型的脑肿瘤导致的脑水肿有一定疗效 治疗重度颅脑损伤患者出现的细胞毒性脑水肿 有一定的临床作用一些较大规模临床对照试验提示 糖皮质激素不能改善神经功能评分及病死率 而其造成的消化性溃疡 血糖波动 继发感染比率上升等 对于患者长期预后则有不良影响 58 肾上腺皮质激素 综上所述脑水肿的现代治疗观念对于应用糖皮质激素持十分慎重的的态度 必须针对病人的病因及病人的全身状况 权衡利弊 坚持个体化的治疗原则目前不提倡在脑水肿的治疗中常规应用糖皮质激素 只能在特定情况下 伴有明显毒血症状 下丘脑受损 循环功能受损 循环功能障碍的脑水肿患者 在有预防其副作用措施的基础上 短程 适量地加以应用 59 肾上腺皮质激素 剂量及用法常用地塞米松 开始大剂量冲击 0 5 1mg kg q4h 共2 3次 此后迅速减量至0 1 0 5mg kg q6 8h 3 5天也可用氢化可的松 每日10 20mg kg 或甲强龙 60 肾上腺皮质激素 副作用胃肠出血 高血糖 高渗血症 严重感染 61 控制性脑脊液引流 在颅压监测下进行放液速度1 2滴 min维持颅压 15mmHg 62 过度通气 利用呼吸机进行控制性人工通气 形成呼碱和高氧血症 使脑血管收缩 减少脑血流量 降低颅内压pH7 50 7 55 PaCO225 30mmHg PaO290 150mmHg3 4分钟开始产生疗效 效力维持48小时应在血气监测或呼出气CO2浓度监测下进行脑血管对PaCO2反应性随时间延长而产生耐受 12小时脑血流自行逐渐恢复至原水平 晚期病人 脑血管反应性完全消失时无效 63 氧 高压氧 氧疗改善脑供氧 改善脑细胞功能高氧使脑血管收缩 减少脑血流 降低ICP 两个大气压下吸氧 脑血流减少18 5 ICP下降40 50 高压氧提高氧含量 使血浆中溶解氧的浓度增高血氧含量可增加37 ICP下降40 增加氧的弥散距离注意防治氧中毒和减压病有进行性出血和心肝肾功能不全者慎用 64 人工冬眠或亚冬眠 适用于高热 惊厥频繁 心肺脑复苏后使用药物复方冬眠灵 物理降温 冰袋 冷湿敷 冰毯 使肛温达34 35 C 维持12小时左右 自然复温氯丙嗪对皮层下中枢有抑制作用 减少基础代谢率和氧消耗 大量可降温 65 人工冬眠或亚冬眠 过低温的不良反应心律紊乱血液粘稠度增加白细胞减少 免疫功能降低 易感染 如肺炎 复温困难 66 体液疗法 小儿急性脑水肿 病情常常差异很大随着医学的发展 人们发现很多病例限制液体和盐的入量是错误的 甚至导致患儿脱水性休克与死亡 因此逐渐改变了先前的错误观点一些患儿因脑水肿 同时并发心 肾功能障碍 或幼小婴儿尿量较少者 则需要限制液体入量 以免加重脑水肿与心脏负荷 67 体液疗法 小儿急性脑水肿 病情常常差异很大大部分患儿因高热 呕吐 脱水或合并感染性休克等急需补充液体一些患儿在应用甘露醇 速尿等脱水利尿剂后尿量大增 亦需及时补充水与电解质液这些患儿均不宜限制液体入量 否则将加重水 电解质紊乱或导致休克因此 对待病情不同的患儿 液体疗法方案亦应有很大区别 68 谢谢 69