小儿肾病综合征诊治进展ppt课件

小儿肾病综合征诊治进展 1 诊断标准 水肿 可凹性 体腔积液尿泡沫多 或有血尿 2 大量蛋白尿 定性 24小时定量 50mg kg低蛋白血症 血浆白蛋白5 72mmol L 220mg dl 不同程度水肿 G滤过膜通透性 血浆白蛋白丢失 临床征候群 多种病因 3 进展在哪里 4 一 病因 原发 小儿时期原发性占90 儿童发病率 1 3 10万累及发病 16 10万激素敏感 90 激素耐药 10 面临并发症及ESKD的危险随访10年 30 40 进入ESKD先天或遗传 逐渐受到重视继发 乙肝 狼疮 紫癜 类风湿 血管炎EBV CMV 支原体等 5 肾小球滤过屏障组成 带窗孔的血管内皮细胞肾小球基底膜 GBM 上皮细胞足突间的裂孔隔膜 slitdiaphram 6 Alport综合征 又称家族遗传性肾炎病理特点 肾小球基底膜弥漫性增厚 变薄及致密层分裂 7 CNF 芬兰型 DMS 法国型 Proteinuria onsetalwaysstartscanstartatbirthintrauterinelybutmostlyduringfirstyearoflifeAmnioticfluid alwaysincreasedusuallynormalfetoproteinPlacenta 25 ofbirthweightusuallynormalBirthpremature 36wk usuallynormalProteinuriasevere 20g Lwithusuallylessseveremagnitudeaserumalbumin 15g L Serumalbumin 10g LGFRnormalduringthefirstESRDusuallywithin6 12monthsmonthsafterNSonsetHistologyradialdilationofmesangialsclerosisproximaltubulescontractingtheafter3 8monthsglomerulartuftstubularatrophyinterstitialfibrosisDNAanalysismutationsinthemutationsoftheWT1NPHS1genegeneinDrashsyndrome 8 CNF肾脏体积大近曲小管扩张肾单位多电镜 足突消失 广泛融合 DMSGBM增厚 系膜区PAS染色阳性物质中包有系膜细胞 毛细血管袢减少 9 G Caridi etal 2010年TherecentdiscoveryofgenesinvolvedinidiopathicNSrepresentsamilestoneinnephrology Mostofthesegenescodeforstructuralelementsoftheslitdiaphragmandofpodocytecytoskeleton NPHS1 NPHS2 CD2AP TRCP6 ACTN4 othersareexpressedintheglomerularbasementmembrane LAMB2 andinmitochondria COQ2 anothergroupincludestranscriptionfactorsnecessaryfornormalpodocytefunctionanddevelopment WT1 LMX1B Familialformsofnephroticsyndrome PediatrNephrol 2010 25 241 252 10 先天肾病综合征 3月发病 NPHS1是主要突变基因婴儿肾病综合征 4 12月发病 NPHS2是主要突变基因家族性 占40 散发性 占6 17 生后至6岁发病 12岁前进入ESKD 11 二 病理分型 MCN 最常见 儿童70 80 成人21 局灶节段肾小球硬化 FSGS 认识加深系膜增生性肾小球肾炎 MsPGN 膜性肾病 MN 膜增殖性肾小球肾炎 MPGN 非微小病变 微小病变 12 FSGS最新分型 SeminarsinNephrology 2003 23 1171 FSGS NOS 非特殊型 2 Perihilarvariant 门部型 3 Cellularvariant 细胞型 4 Tipvariant 顶端型 5 Collapsingvariant 塌陷型 6 OtherformsofFSGS HIV associatednephropathy7 SecondaryFSGS 13 三 治疗 综合管理 积极防治并发症休息 严重者卧床饮食 高血压和水肿 无盐或低盐严重水肿 控制液量适量蛋白 1 5 2 0g kg 日为宜补充D和钙剂防治并发症 14 腹膜炎 皮肤 呼吸道 泌尿道感染易感机理血IgG下降 尿中丢失 淋巴细胞合成下降IgM转化合成IgG下降全身营养状况差旁路激活补体的B因子下降白细胞功能下降低转铁蛋白和锌影响淋巴细胞功能水肿 激素和免疫抑制剂应用加强护理 应用提高免疫药物 匹多莫德等 感染 15 凝血因子V VII VIII及纤维蛋白原大分子不易丢失且合成增加抗凝血酶III及a1抗胰蛋白酶 抑制X因子和凝血酶 蛋白C及S 灭活因子V VIII 尿中丢失纤溶酶原尿中丢失 纤溶酶原抑制剂a2巨球蛋白增高血小板数增高 功能增强高脂血症 血粘稠度高脱水剂 激素的应用 高凝及血栓形成 16 低钠血症 长期禁盐过多应用利尿剂感染 应激性ADH分泌增多 呕吐 腹泻表现 水肿加剧 尿少 厌食 无力嗜睡 血压下降 休克 惊厥低钾血症 利尿剂或激素后大量利尿入量不足低钙血症 与白蛋白结合尿中丢失DBP尿中丢失 低D 肠钙吸收不良 骨对PTH反应性降低 电解质紊乱 17 低血容量 严重低白蛋白血症及强有力利尿后等肾灌注不良 肾前性氮质血症肾小球增殖性病变严重 足突病变有效滤过面积减少 GFR下降肾间质水肿 蛋白管型阻塞小管 肾单位内梗阻性肾炎 间质肾炎 非类固醇消炎药 利尿剂 抗生素 某些中药原发病基础上发生新月体肾炎 急性肾功能衰竭 18 肾病时血容量减少者只占30 胶体扩容尿钠排泄仍低水肿无减轻不少病人RAAS正常一侧肾病模型 病肾水钠排出下降 过度充盈学说 充盈不足学说 低蛋白血症 胶体渗透压下降 水进入组织间隙 有效循环血量下降 尿蛋白增加 水肿 交感兴奋儿茶酚胺 RAAS ADH增加 GFR下降 远曲管水钠回吸收增加 继发水钠潴留 原发性肾排钠障碍 水钠潴留 19 水肿 可用利尿剂口服 速尿1 3mg kg dpo 可加用安体舒通2 4mg kg d48hr无反应双倍剂量或最大4 5mg kg d无反应加双氢克尿塞1 4mg kg d无反应静脉 速尿1 3mg kgivbolus 或0 1 1mg kg hr 低分子右旋糖酐 多巴胺 速尿 无反应白蛋白20 1g kgiv 速尿血容量减低 尿钠 60 20 糖皮质激素合理应用目前诱导缓解的首选药目标 早缓解 少复发 少副作用措施 早治 足量 疗程适当2000年 2007年 E M Hodson等报告 868例3月 18岁NS患儿初治及复发情况的荟萃分析 meta alalysis 结果 初治疗程与复发率相关疗程2个月 12 24月内复发者66 其后每延长疗程1个月 复发率减少9 至6 7月时 复发率30 再延长则复发率不再减少 而副作用则明显增加 初治 21 避免低血容量休克 肾上腺皮质功能不全诱因 体液丢失 吐 泻 利尿剂 失血 放腹水皮质激素应用中对HPA轴的反馈抑制 应激下相对不足 或突停药长期免盐或低盐处理 补液 含钠液的应用 皮质激素 静脉输注氢化可的松5 10mg kg 2 3天胶体扩容 22 中长程疗法 国内推荐泼尼松1 5 2mg kg 最大量60mg 分次服 蛋白转阴后巩固2周 4周 8周 改成隔日顿服 每2 4周减量致停药 总疗程4 6月 中 9 12月 长 复发26 3 23 挑战 频复发如何预测频复发 初治时效应及用药后早期情况 激素治疗7天 7 9天 后转阴初治6个月内即有 2次复发者或足量用药期内病情即有反复者开始激素治疗前肾上腺皮质功能状态 Leistl发现治疗前及用药8周后ACTH试验肾上腺皮质反应低下者 常于半年内复发 我院也初步观察到治前血皮质醇已低下者 有频复发倾向 复发 24 方案 延长激素隔日顿服之疗程 给能维持缓解的最小剂量 0 5 1 0mg kg 更换剂型 Deflazacort 地夫可特 抗炎 抗過敏作用相當于潑尼松龍10 20倍 wassignificantlymoreeffectiveinmaintainingremissionthanprednisoneinchildrenwhofrequentlyrelapsedinasinglestudy RR0 44 95 CI0 25to0 78 TherewerenoincreasesinadverseeventsACTH的应用 SDNSACTH静脉滴注3 5d后泼尼松减量左旋咪唑 2 5mg kg隔日2 3年加用免疫抑制剂 25 严峻问题 随访10年 30 40 进入ESKD 影响因素 治疗不规范伴感染伴高凝和肾静脉血栓形成伴间质小管改变皮质激素药代 药物 苯妥英钠时代谢增77 半衰期减45 利福平 清除增45 利用下降60 11 羟基类固醇 11 HSD 11 HSD2表达水平和酶活性增加 能够使GC失活MDR1编码的P gp170蛋白具有药物流出泵活性 表达增高引起耐药本身激素受体的量 亚型类别及功能 GCR 表达降低和GCR 表达亢进 NR3C1多态性 某些遗传相关肾脏病 NPHS1 NPHS2突变 病理类型免疫 遗传背景 激素耐药 26 方案 肾穿刺 依病理确定下一步治疗方案无条件穿刺检查者 激素逐步减量改为隔日长期用药或 和换用CTX等免疫抑制剂 部分病例仍可获最终缓解最终效果常与病理类型有关 ISKDC MCNS耐药的383例8周治疗后改用隔日顿服 逐渐减量和加用细胞毒药后于2年时随访 仅7例 1 8 尚未缓解降尿蛋白药物 ACEI ARB 27 常用免疫抑制药物 环磷酰胺盐酸氮芥雷公藤多甙硫唑嘌呤环孢霉素A他克莫司 FK506 霉酚酸酯 MMF 咪唑立宾 mizoribine 类似MPA爱若华 leflunomide 来氟米特 美罗华Rituximab 28 USA Mendoza方案weekMPPred130mg kgqodNone230mg kgqodNone3 1030mg kg weekly2mg kgqod11 1830mg kg qow同上19 5230mg kg monthly同上53 7830mg kg qom同上10周无效或改善但复发 加用CTX或硫坐嘌呤 0 2mg kg d 29 USA BrysonWaldo方案MP30mg kg dosePred2mg kgQod1mg kgQod 5月 0 5mg kgQod 6月 max80 max40 max20 CsA6mg kg max300 3mg kg max150 11月WK12389 30 美罗华治疗难治性肾病4例 31 先天遗传性疾病的治疗 CyAexertsanantiproteinuriaeffectbypreventingthedegradationoftheactinorganizingproteinsynaptodpodinandbyadownregulationofTRPC6 Thismechanismleadstothestabilizationoftheactincytoskeletoninthekidneypodocytes ByeffectingchangesinglomerularhemodynamicsThisbeneficialeffectofCyAisinteresting butlong termresultsregardingfunctionandnephrotoxicityarestillmissing 32 出诊时间 周二 四上午 谢谢 33