小肠双端造瘘合并胆瘘营养治疗个案1例ppt课件

小肠双端造瘘合并胆瘘营养治疗个案1例 1 患者李 女 69岁 退休职工 河北石家庄人 主因小肠造瘘3个半月 胆囊切术1月余 间断发热1月余于2015 5 18日入院 基本信息 2 现病史 患者缘于3月余前无明显诱因出现胸闷 腹痛 伴排便 排气减少 无咳嗽 咳痰及胸痛等症状 就诊于本市某医院 行腹部CT检查发现 肠梗阻 于2015 01 27行 肠切除及小肠双端造瘘术 术后患者口服氨基酸类营养制剂 1月余前患者因恶心 呕吐伴发热再次就诊于本地医院 诊断为 胆囊炎 胆囊结石 行 胆囊切除术 术后患者间断发热 肝下引流管可见黄绿色引流液 量约200ml 日 抗生素先后给予美罗培南 头孢哌酮舒巴坦 亚胺培南 替加环素 后血培养见 白色假丝酵母菌 给予氟康唑 卡泊芬净抗真菌治疗 仍间断发热 体温大于38 5 遂行ERCP胆总管支架术 患者仍不见好转 为进一步治疗收入我科 3 既往史 高血压病史15年 平素口服降压药 血压控制可 2年前行 肠镜下憩室治疗 个人史 无吸烟及嗜酒史 婚育史及家族史未见异常 患者自发病以来 精神 饮食差 睡眠差 小便正常 大便量少 体重较前有明显下降 既往史 个人史 4 T38 9 P130次 分R35次 分 BP139 93mmHg神清 双肺呼吸音粗 未闻及干湿性啰音 心率130次 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及杂音 左下腹可见小肠双端造瘘 右上腹可见腹部引流管 引流管可见黄绿色液体引流 右上腹及腹部正中可见手术瘢痕 未见胃肠型及蠕动波 无腹壁静脉曲张 腹软 全腹压痛 无反跳痛及肌紧张 无包块 肝脾未触及 莫氏征阴性 腹部叩诊鼓音 移动性浊音阴性 肝区 双肾区无叩击痛 肠鸣音减弱 双下肢水肿 查体 5 血常规 15 05 18 WBC 4 32 109 L N 82 3 RBC 3 08 1012 L MCH 27 6pg MCHC 309g l HCT 27 5 HB 85g l PLT 172 109 L生化检查 15 05 18 hsCRP 12 8mg l MYO 36 4ng ml CK 11 0u lCKMB 5 4u l LDH 291 3u l HBDH 250 8u l TBIL 11 90umol l DBIL 8 23umol l TP 67 3g l ALB 26 8g l ALT 165 4 PA 0 24g l AST 62 6 CREA 85 9全腹 盆腔CT 15 05 19 肠梗阻及肠造瘘手术后改变 腹盆腔少量积液 正常胆囊结构未见 胆囊区引流管 胆总管置管术后 肺CT 15 05 19 右肺中叶内侧段及左肺上叶舌段条索 左肺下叶内前基底段结节 两侧胸膜增厚 辅助检查 6 入院诊断 初步诊断 1 胆瘘2 肠梗阻肠造瘘术后3 胆囊切除术后4 肺部感染5 高血压3级很高危 7 诊疗方案 1 保持肝区胆囊床引流管通畅 2 因血培养中可见白色假丝酵母菌 继续广谱抗生素抗感染治疗 美罗培南1gQ8H 卡泊芬净50mgQD 注射用替加环素100mgQ12H3天调整至50mgQ12H应用7天 3 重新评估患者营养状态 加强肠外营养 脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液 及肠内营养 分段肠内营养 4 加强患者功能锻炼 8 营养状况评估 9 诊疗方案 第一天营养方案 1 全量肠外营养2 分段肠内营养患者长期未进食肠道粘膜萎缩 菌群异位下段肠予短肽低渗营养液缓慢持续泵入 10 病情变化 第1天第2天引流液减少 感染性休克呼吸机辅助通气血管活性药物胆瘘床旁血滤腹腔灌洗 11 病情变化 全腹CT 15 05 20 符合左下腹造瘘术改变 腹腔内可见多条引流管影 腹盆腔积液较前吸收 腹腔内散在渗出较前减少 考虑腹膜炎较前缓解 腹腔内少量积气影 考虑引流管术后改变 肝门区置管影及肝内胆管少量积气 12 病情变化 患者病情平稳后于5月23号行胆管支架取出术及鼻胆管置入术 充分引流胆汁 继续给予肠内分段营养 上段经胃管给予短肽低渗营养液 缓慢逐渐加量 下段仍给予短肽低渗营养液 同时胃管内给予微生态制剂调节肠道菌群 同时观察大便量 颜色 性质 13 病情变化 出现腹泻症状营养液未吸收 合并肠液 从造瘘口及肛门排出 考虑 1 长期应用抗生素2 胃肠道长期未应用方法 降低肠内营养用量 继续稀释短肽肠内营养制剂 加用微生态制剂调节肠道菌群 同时加用收敛剂 随后腹泻逐渐好转 应用肠内营养第7天后出现成形大便 14 病情变化 15 再次营养状况评估 16 病情变化 患者大便颜色偏白 重新评估营养状态仍较差胆汁外引流措施 胆汁引流后重新打入胃管 17 全腹 盆腔CT 15 06 08 盆腔内积液较前基本吸收 腹膜增厚程度较原片好转 腹腔 肝内胆管及皮下多发积气较前明显减少 膀胱及所见尿道内可见管状影 余基本同前片所示 病情变化 影像 18 好转 6月8号患者大便成形 软便 体温未再出现升高 遂停用肠外营养 将上段肠内营养改为整蛋白型营养制剂 调整抗生素方案为哌拉西林联合卡泊芬净 并鼓励患者床上活动 病情变化 19 考虑到肌肉负荷运动可以增加患者肌肉蛋白合成 同时有助于胃肠蠕动 患者于6月15号转回普通病房 病情变化 20 病情变化 21 全腹 盆腔CT 15 06 16 腹腔内积液较前基本吸收 腹膜增厚程度较原片好转 腹腔 肝内胆管及皮下积气较前明显减少 膀胱及所见尿道内可见管状影 余基本同前片所示 此次全腹部CT较前比较示 左下腹造瘘处皮下积气减少 右下腹置管影本次未见 余未见新发病变 复查 影像 22 复查 血常规 23 肠内营养保护肠道 四屏障 学说 化学屏障 刺激胃酸及蛋白酶分泌 肠内营养 免疫屏障 有助于肠道细胞正常分泌IgA 维持肠粘膜的正常结构机械屏障 生物屏障 维持肠道固有菌群的正常生长 病例讨论1 抗生素的应用 24 25 26 病例讨论2 分段肠内营养Ifthegutfunction usethegut Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively thecriticallyillpatientcanbesaved 如果肠道有功能 就可以使用肠道 如果可以有将效地使用肠内营养 这个重危病人就有救了 27 病例讨论3 肠液回输 28 病例讨论3 肠液回输 29 病例讨论4 功能锻炼 危重症病人在保证足够营养支持前提下 应尽早开始功能锻炼 促进营养物质的吸收 30 病例讨论4 功能锻炼 31 谢谢聆听 32