小肠克罗恩病诊断与治疗ppt课件

小肠克罗恩病的治疗TreatmentinCrohn sdisease 1 美国纽约西奈山 Mt Sinai 医院1932BurrillCrohn 2 历史回顾肉芽肿性小肠炎意大利Morgagni 1761 granulomatousenteritis 区域性或末端回肠炎苏格兰Dr Dalziel regionalorterminalileitis BrMedJ18612 1068 克罗恩病 Crohn sdisease 美国B B Crohn JAMA1923 99 1323 KornbluthA etal In SleisergerandFordtran sGastrointestinalandLiverdisease2001 P 1708 1734 3 4 小肠克罗恩病的特点 SacharDB etal JClinGastroenterol1990 12 6 643褚行琦 等 中国肛肠病杂志2003 23 2 29 30 5 诊断延误数月 年 症状不显明 不典型 肠道症状可因肠外症状而被掩盖 不论任何年龄 尤其是年青者 反复发作进食后腹痛 大便习惯改变 间歇或持续腹泻 便血 均应疑及本病 如有右下腹痛 压痛与包块 强烈支持本病诊断 体重 很常见 不可解释的症状 关节痛肛周疾病发热儿童发育停滞贫血 RosenbergIH CecilTextbookofMedicine1988 P 745 克罗恩病的诊断 6 WHO标准 包括 非连续性或区域性肠道病变 肠粘膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡 全层性炎症性肠道病变 伴有肿块或狭窄 结节病样非干酪肉芽肿 裂沟或瘘管 肛门病变 难治性溃疡 肛瘘或肛裂 疑诊 具备 确诊 A 具备 中任一项B 具备 中任何二项 7 变数天数总数倍增因子得分数2 12345671 水样或稀便次数22 腹痛 0 无 1 轻 2 中 3 重 53 全身情况 0 好 1 较差 2 很差 3 极差 74 其它情况 有一项加1 3 205 腹泻要服苯乙哌啶 鸦片类 0 无 1 有 306 腹部肿块 0 无 2 可疑 5 有 107 血球压积男 47 HCT 女 42 HCT68 体重 低于或高于标准体重百分数 1CDAI总记分 克罗恩病活动性指数1 Crohn sdiseaseactivityindex CDAI 1 BestWR etal Gastroenterol1976 70 439 444 2 计算方法 每个变量所得分数乘以倍增因子 然后将8个变量乘积相加得总分 总分 150为活动 450为重症患者 体重 100 1 体重 标准体重 低于标准体重为正值 超过标准体重为负值 3 其它情况指 关节炎 关节痛 虹膜炎 色素膜炎 结节红斑 坏疽性脓皮病 鹅口疮性溃疡 肛裂 肛瘘 脓肿 其它与肠道有关瘘管 过去一周体温 37 8 C 8 鉴别诊断 differentialdiagnosis 急性发作阑尾炎雅尔森肠炎弯曲菌回盲部TB 回肠集合淋巴结增生慢性化小肠淋巴瘤嗜酸细胞胃肠炎放射性肠炎消化性溃疡倒灌性回肠炎 RosenbergIH CecilTextbookofMedicine1988 P 745 9 CD的危险性 极高的手术需求手术后病情继续进展 容易多次复发多种并发症 瘘管 梗阻 穿孔 肠道外表现 生活质量低下失业率和致残率较高 10 治疗目的 诱导缓解维持缓解减少并发症改善生活质量心理鼓励 11 克罗恩病 CD 传统治疗 传统治疗手段包括 氨基水杨酸 柳氮磺吡啶 美沙拉秦 奥沙拉秦 糖皮质激素 泼尼松 甲泼尼松龙 氢化可的松 布地奈德 免疫抑制剂 硫唑嘌呤 6 巯基嘌呤 甲氨蝶呤 营养治疗手术治疗 12 内科治疗原则 区分不同病情轻的可用口服药 重的应静脉给药 治疗应按顺序进行确诊后 先控制症状 使病情稳定 然后维持缓解 防止复发 参照以往用药的疗效与耐受性根据不同病变部位 区别对待 LichtensteinGR etal Gastroentrol2006 130 3 935 39 13 内科治疗 HanauerSB NEnglJMed1996 334 13 841 48 药物治疗Drugtherapy营养治疗Nutritionaltherapy支持治疗Supportivetherapies新疗法Futuretherapy 14 轻者用氨基水杨酸盐无效泼尼松prednisone中度以上患者开始时40 60mg 天 直至症状完全消失递减剂量 强调个体化 每7 10天减5mg减到20mg 天时 每周减2 5mg 直至完全撤药减药中 如症状复发 迅速恢复前一次用药量 控制症状后 以更慢速度递减 HanauerSB PeppereornMA In KirsnerJB ed InflammatoryBowelDisease2000 P 557 577 LangKA PeppercomMA In KirsuerJB ed Inflammatoryboweldisease2000 P557 79 15 递减速度往往与症状改善快慢有关 对类固醇起反应快的患者 递减也可较快需要类固醇治疗的患者 以氨基水杨酸维持治疗一般无效类固醇递减失败者 无论是否续用氨基水杨酸盐 均应视为 难治性 病例 LangKA PeppercomMA In KirsuerJB ed Inflammatoryboweldisease2000 P557 79 16 克罗恩病 激素治疗长期预后不佳 30dafterinitiatingcorticosteroidtherapy 短期预后 n 74 1年后预后 n 74 激素依赖30 n 22 持续有效32 n 24 手术38 n 28 FaubionW Gastroenterology 2001 121 255 完全缓解58 n 43 部分缓解26 n 19 无反应16 n 12 17 激素不宜长期使用 慢性活动性激素依赖性CD 或UC 应予以AZA 2 0 3 0mg kg 1 d 1 或6 MP 1 0 1 5mg kg 1 d 1 治疗 可使激素停用或减少激素用量 或者与英夫利昔联合应用 A级 LichtensteinGR etal Gastroentrol2006 130 3 935 39 18 如果传统的一线疗法未能获得完全缓解 则应加用6 MP或硫唑嘌呤 或甲氨喋呤 英夫利西注射疗法 EganLJ SandbornWJ Gastroenterol2004 126 6 1574 1521 19 AZA 1 5 2 5mg kg d 或6 MP 0 75 1 5mg kg d 维持缓解有效 鉴于其可能的毒性作用 保留为二线疗法 A级 CarterMJ etal Gut2004 53 Suppl5 v1 v16 20 治疗 6个月药效产生 3 4月 后 持续0 5 2年用药量减一半 白细胞总数正常值5倍 其它重大不良反应 硫唑嘌呤 Azathioprine Aza 21 监测 全血细胞计数 第1月每周1次 第2月每2周1次 第3月起 每1 2月1次血沉 C RP肝功 第1年每3 4月1次 第2年起每4 6月1次淀粉酶 22 免疫抑制剂的应用逐年增加 CosnesJ etal Gut 2005 54 237 241 23 免疫抑制剂治疗未能降低CD手术率 p NS CosnesJ etal Gut 2005 54 237 241 24 原因之一 内镜复发和症状复发的分离现象 McLeodRSetal Gastroenterology 1997 113 1823 20 40 80 100 0 60 复发率 术后时间 年 影像学 内镜检查复发症状复发 25 目前临床上 治疗炎症性肠病存在的问题 诱导缓解不完全 症状控制不彻底 炎症反复活动 反复发作 产生严重并发症缺乏制订合适的维持治疗方案维持治疗剂量不足维持治疗时间不够医患双方对临床依从性认识有待提高 夏冰 临床消化病杂志2007 19 1 3 26 炎症性肠病为何要进行维持治疗 药物治疗迄今尚不能彻底治愈炎症 手术治疗 全直结肠切除术后 可能使溃结不再复发 即使切除病变后 克罗恩病也会复发 HanauerSB CecilTextbookofMedicine20thed 1996 P 707 712 27 克罗恩病患者复发率 进行维持缓解的临床试验表明 1年复发率介于30 60 2年复发率为40 70 TravisSPL etal Gut2006 55 Suppl1 i16 i35MalchowHetal Gastroenterol1984 86 249 66SummersRW etal Gastroenterol1979 77 847 69 28 克罗恩病第1次复发后就诊的患者 如果药物治疗已获缓解 第1次复发就诊时 美沙拉秦是治疗的选择之一 但疗效不肯定 如用全身作用的激素取得缓解患者 应考虑AZA治疗复发 使用小剂量5 ASA 2克 天 巴柳氮或奥沙拉秦 无效 英夫利昔维持治疗 TravisSPL etal Gut2006 55 Suppl1 i28 29 生物学制剂Biologicalagents 英夫利西 infliximab 人鼠嵌合性单克隆抗体 可与TNF 的可溶形式和透膜形式以高亲和力结合 抑制TNF 与受体结合 从而使TNF 失去生物活性 在克罗恩病患者的相关组织和体液中可测出高浓度的TNF 经治疗后 血清中白介素6和C 反应蛋白的水平降低 HanauerSB Gastroenterol2004 126 6 1582 1592 30 31 TNF 抗体中和的机制 vanDeventerS Gut 1997 40 443 48 ScallonBJ Cytokine 1995 7 251 59 FeldmanM etal AdvancesinImmunology 1997 64 283 350 巨噬细胞或活化的T细胞 TNF受体 靶细胞 类克 英夫利昔单抗 31 英夫利西单抗的其它作用机制 通过激活补体溶解产生TNF a的细胞抗体依赖细胞介导的细胞毒作用 ADCC 吞噬作用 2 ADCC 32 炎症性肠病好发于青年 33 青少年应用类克有高达88 的反应率 10周 临床反应的病例 DataonFile Centocor Inc 99 112 128 192 REACH 34 DataonFile Centocor Inc REACH 临床反应的病例 青少年应用类克有良好的缓解率 54周 35 病例 16岁 男患 学生主诉 发热40余天现病史 患者无诱因出现发热 多于午后5时体温上升 最高约39 夜间8时下降至37 37 5 伴咳嗽 咳白痰 咽痛 经多种抗生素治疗后咳嗽咳痰好转 发热无变化 遂停药 其后咳嗽咳痰复发 病来觉乏力 腹部不适 排便由2次 日增加到4次 日 为黄色稀便 带鲜血 伴脐周痛 排便后腹痛缓解不明显 近3年有反复口腔溃疡 无关节痛等肠外表现 36 肠镜 回盲瓣散在斑点状充血 回盲瓣对侧可见2处糜烂灶 基本方向为纵行 大小1 5X2 5cm 覆白苔 升结肠纵性溃疡1 5X3 5cm 横结肠中段 乙状结肠 直肠粘膜散在口疮样糜烂 大小0 3X0 3cm 病变之间肠段粘膜正常 37 小肠胶囊镜 空肠中末段及回肠粘膜散在多处糜烂及浅溃疡 部分呈线状 呈纵行 大小约0 2 0 6cm 表面覆白苔 周围粘膜充血水肿 回肠末段尚可见淋巴滤泡增生 38 予类克300mg静点 当天晚上体温最高至37 3 腹痛腹泻消失 第二天体温降至正常 其后未再出现发热 至2周后复查未再出现发热 腹痛 腹泻 便血 患者又进行第2次英夫利昔注射 注射后无明显不适 出院 现已经注射5次 于30周时行小肠胶囊镜及肠镜均提示小肠粘膜已修复 升结肠可见到溃疡瘢痕 39 入院时入院时治疗2周后 Hb g L 109116HCT L L 0 320 36Alb g L 37 639ESR mmH2O 709 1 5 73 9 2 13 810 1CRP mg dl 4 980 2CDAI评分282136 40 病例2 女 37岁 反复腹痛 发热15年 间断出现肠梗阻症状 已经确诊克罗恩病 在北京曾因肠梗阻结肠狭窄下2次支架 后脱落 近半年症状加重 口服激素 雷公藤等及静点激素无明显疗效 查体 左下腹包块6 7cm B超提示左下腹肠管渗出 粘连 注意穿孔可能 入院时 CRP 96 ESR 45 给予英夫利昔单抗治疗 第二天患者腹痛完全缓解 体温降至正常 CRP下降至50 注射5天出院时CRP下降至15 两周后注射第二次英夫利昔时CRP及ESR均正常 体重增加3Kg 腹部偶有疼痛 未再发热 41 英夫利昔快速缓解症状 单次给药 第4周 TarganSR etal NEnglJMed 1997 337 1029 1035 DataonFile Centocor Inc P 0 001 P 0 001 患者百分比 4周时的临床反应率 4周时的临床缓解率 TARGAN研究 42 用法 用量 43 用法 静脉输注用量 首次给予本品5mg kg 然后在首次给药后的第2周和第6周及以后每隔8周各给予一次相同剂量 对于疗效不佳的患者 可考虑将剂量调整至10mg kg 43 1 使用时宜配有21号 0 8mm 或更小针头的注射器 2 溶解时不可长时间或用力摇晃 严禁振荡 3 静脉输注 不得少于2小时 4 可同时使用氨基水杨酸盐类药物 皮质类固醇和 或免疫调节剂 44 对于接受传统治疗效果不佳的中重度活动性克罗恩病患者 类克可用于 减轻症状和体征 达到并维持临床疗效 促进粘膜愈合 改善生活质量使患者减少激素用量或停止使用激素 SFDA批准用于克罗恩病治疗 45 SFDA批准用于瘘管性克罗恩病治疗 对于瘘管性克罗恩病患者 本品可 一线 用于 减少肠 皮肤瘘管和直肠 阴道瘘管的数量促进并维持瘘管愈合减轻症状和体征改善生活质量 46 47 英夫利昔的优势 强劲疗效迅速高效控制症状促进粘膜和瘘管愈合降低手术率和住院率个体化治疗方案根据体重和病情决定用法和用量特异性靶点治疗经验和安全超过1百万的病人使用经验应对各种可能的安全性和副反应的解决方案 47 临床上 第一线疗法或毒性较小的方案无效 一般采用 逐步升级 方案治疗 严重活动性病变 则宜早期采用 逐步降级 方案治疗 TravisSPL etal Gut2006 55 Suppl1 i19 48 TherapeuticPyramidforIBD The Step UpParadigm 布地柰德抗生素5 ASA 手术IFX MTXAZA 6 MP全身性激素 轻症 重症 Current therapeuticpyramids S B Hanauer Chicago 克罗恩病 49 治疗的 金字塔 式 逐步升级方案疗法 5 ASA 手术环孢素 IFX激素 轻症患者 重症患者 S B Hanauer Chicago 溃结 50 逐步升级与逐步降级疗法 HommesDetal PresentedatDigestiveDiseaseWeek May20 25 2006 LosAngeles California Abstract749 活动性克罗恩病患者 从来未用激素 免疫调节剂或IFX治疗过 CDAI 220 逐步升级 逐步降级 布地奈德9mg d或泼尼松40mg d 0 2 6周时使用IFX AZA2 2 5mg kg 1 d 1 AZA 激素依赖性患者 免疫调节剂失败 改用IFX 有复发时 重复使用IFX 如IFX无效 改用激素 51 SD方案 优点 起效快生活质量改善快适合于重症患者缺点 花费高部分患者毋需SD方案 过度治疗 KatzJA GuidelinesforthemanagementofCDandUC2006 Guangzhou 52 迄今进入21世纪 克罗恩病仍是一种无法治愈 但可予治疗的疾病 Asweapproachthetwenty firstcentury Crohn sdiseaseremainsatreatmentbutincurabledisease LangKA PeppercomMA In KirsuerJB ed Inflammatoryboweldisease2000 P557 79 结论一 53 IsthediagnosiscorrectNotallsymptomsareduetoIBD5 ASAworkswellforUC butnotCrohn sSteroidsaregoodandbadDon t beafraidtouseimmunomodulatorsUsechronicmaintenancemedicaltherapyInfliximabhelpsalotRecognizetheimportanceofsurgeryUsepost operativemedicaltherapytomaintainremissionShouldwebeusing TopDown therapy 结论二 54 55 关注病人的生活质量生命之花更加鲜艳 ThankYou 55