小肠疾病影像诊断ppt课件

小肠是胃肠道最长的器官 因其走行弯曲 互相重叠 小肠疾病诊断至今存在一定难度 传统的X线钡餐造影和内镜检查单纯地观察消化道腔内结构 尚不能很好显示肠壁和腔外结构 如肠壁粘膜下 腔外 周围毗邻脏器及淋巴结情况 多层螺旋CT MSCT 具有快速扫描和三维后处理能力 能清晰反映肠壁和肠腔外的病变 新的影像技术CT小肠灌肠造影 CTE 具有良好的软组织对比度及三维成像能力 不仅可以观察黏膜 同时能够分析肠管周围的改变 提高了人们对小肠疾病影像诊断的认识 1 胃肠道传统检查方法 小肠气钡双重造影检查是腔内间接获得小肠疾病的影像变化信息 如粘膜涂钡 管腔充盈情况 动态观察管壁蠕动小肠镜通过光导纤维也能观察肠粘膜表面的病理改变 活检病变 以上两种检查方法的优越性 胃镜和气钡双重造影的互相配合己使大部分胃 腔内 疾病得到正确的诊断 粘膜下 壁外周围情况 远处转移 看不到CT检查不同于胃气双重钡剂造影与内镜 它能直接显示器官及其病变本身的特征 能发现病变对邻近器官或远处脏器的影响与侵犯 因此在胃疾病影像诊断中有独特的价值 但是 CT不应作为胃疾病诊断的首选和唯一的检查方法 2 胃肠CT检查的指征 1 胃疾病的影像学诊断仍以胃气钡双重对比造影为主 其与胃镜检查相比仍是首选方法 2 胃气钡双藿造影或胃镜检查后 发现有幽门区狭窄 或伴有幽门梗阻时 应作CT检查 为诊断或鉴别诊断提供更为可靠的信息 3 胃气钡双重造影检查后 不能区分 尤其是食管胃连接区 功能性与器质性狭窄时 CT检查常能帮助做出正确判断 4 胃气钡双重造影检查发现胃有浸润性病变或肿块时 可作CT检查以了解病变的起源 性质及病变的侵犯范围 CT凭借其断面成像及良好的密度分辨力 能直接显示肿块的大体病理组织结构 病变的生长和侵犯范围以及肿块与胃肠道病变和邻近器官的关系 5 胃气钡双重造影或胃镜确诊为胃肿瘤后 必须再行CT检查 以帮助判断能否手术切除 为临床确定合理治疗方案提供依据 术前CT检查可对患者做出病变能否被手术切除的预测 正确率可达90 使不必要的剖腹手术减少 6 临床发现上腹部肿块及有胃肠道症状 黑便隐痛 而气钡双重胃造影和胃镜检查为阴性时 可作CT检查协助诊断 7 用于腹腔内空脏器穿孔的诊断 横断扫描可避免平片检查时腹内脏器前后相互重叠的影响 CT的高密度分辨率 有利于较小气体影及隐藏于脏器裂隙间和后腹膜腔内游离气体的辨认 但要合理运用窗口技术 纵膈窗可容易区别腹内脂肪和气体影 确认逸出于腹内各部位的少量气体 3 目的 评价已知胃肠病变的性质和范围确定原发胃肠病变并发症的存在 部位及严重程度 如蜂窝织炎 脓肿及穿孔明确有无直接侵犯或远处转移 如肝 腹膜后 大网膜等帮助临床医生进行手术前评估 手术方案 预后估计 4 强化 避免漏诊的重要方法 常规CT检查对大多数原发胃肠病变的估价常不充分 对绝大多数阳性病例均应行增强CT检查经静脉团注碘对比剂的三期扫描技术 可在对比增强的高峰期间显示胃肠病变 根据病变组织增强特性 有助于正确分辨病变真正的起源及判断病变的性质 5 充分利用多层螺旋CT后处理功能 多层螺旋CT的MPR MIP VR等后处理功能强大 二维 三维重建 胃 结肠内窥镜成像 血管成像等更能够敏感 直观 细节分析病变 6 检查前准备 清洁肠道观察肠腔及粘膜 评价肠壁的真正厚度需要排空和清洁肠腔检查前一天晚6点禁饮食 8点水冲服番泻叶50mg 饮水1500及以上并及时排便 检查当日晨禁食 于扫描前60min嘱患者分4次口服2 5 等渗甘露醇溶液1000 2000ml 于扫描前15min肌肉注射山莨菪碱 654 2 10mg后再口服500 1000ml 患有前列腺肥大 青光眼 心率不齐者不能使用山莨菪碱 654 2 增强准备肘前静脉置套管针 3 5ml s流率 人工智能触发阈值100Hu 85ml对比剂 300mgI ml 三期扫描 7 小肠疾病包括肿瘤 腺癌 淋巴瘤P00341289 间质瘤 转移瘤炎症 克隆恩病crohn 溃疡性结肠炎 小肠结核 病毒性肠炎 嗜酸性胃肠炎 小肠粘膜一般炎症 杜氏溃疡 水肿 增生糜烂 憩室meckel憩室肠梗阻 套叠 腹内外疝 小肠扭转 粘连性肠梗阻 胆石症性肠梗阻 血管性病变 肠系膜动脉栓塞 肠系膜静脉血栓 肠道血管畸形其他病变 腹茧症 过敏性紫癜 8 十二指肠乳头旁憩室综合征 9 MPR可更好显示憩室与胆管的关系 10 十二指肠憩室 斜冠状位憩室与肠腔相通 十二指肠乳头旁憩室又称壶腹周围憩室 老年人常见 其解剖位置与胰胆管关系密切 可引起胰胆系统病变 梗阻 炎症 顽固性结石等 临床称之为十二指肠乳头旁憩室综合症CT可较好显示憩室及其与胰胆管下段的关系 并进一步诊断胰胆系统并发症 但需与胰头囊腺瘤及胰头周围假性囊肿鉴别增强扫描的意义除外合并的其他病变 特别是肿瘤鉴别诊断 可见憩室明显强化的粘膜线与十二指肠粘膜相连 十二指肠乳头旁憩室 12 胃肠道其它部位憩室 13 胃大弯脂肪瘤 14 十二指肠脂肪瘤 15 P00214436 小肠脂肪瘤 16 胃肠道脂肪瘤好发于远段小肠 十二指肠脂肪瘤少见 病理为生长于粘膜下层的成熟脂肪组织肿瘤较小时多无症状 较大时主要表现为间断性发作性腹痛 瘤体 4cm者易发生肠套叠CT值为 80 120Hu 具有特异性 但应确保肠腔充盈良好 观察时应提高窗宽对于脂肪瘤导致肠套叠的患者 应注意与肠系膜脂肪鉴别 胃肠道脂肪瘤 17 十二指肠腺癌 病史 男 57岁 反酸 烧心 呕吐化验 CA199 7909U m CEA13ng ml CT表现 十二指肠降段憩室并憩室壁明显增厚 中度强化 CT值 平扫31HU A57HU V68HU D60HU 胃镜病理 十二指肠降段腺Ca 18 十二指肠腺Ca P00492299 19 小肠腺Ca p00015423 20 小肠腺瘤以十二指肠 空肠多见十二指肠腺瘤又称Brunner腺腺瘤或息肉样错构瘤 最常发生的部位是十二指肠壶腹部或降部的后壁 属癌前病变 与小肠腺癌发生关系密切 肿瘤直径大于2cm 出现分叶 龛影或邻近肠壁僵硬 邻近肠系膜密度增高等均提示恶变CT对发现小腺瘤效果不佳 对大腺瘤及其合并症的检出 邻近肠壁及肠腔改变 判断良恶性有一定价值 增强扫描肿瘤轻 中度强化 对小肠腺癌 CT能较好地确定肿瘤与其周围器官的关系 并能显示肠系膜或腹腔内的扩散情况 及估计术后复发及治疗效果 小肠腺瘤及腺癌 21 P00253308 男 52岁 小肠淋巴瘤 浸润型 小肠淋巴瘤 22 P00197377男 60岁2010 7 22十二指肠水平段增厚2010 7 24穿孔2010 10 21十二指肠 盆腔小肠节段性肠壁增厚 小肠淋巴瘤 23 P00816557男63岁 B细胞小淋巴细胞性淋巴瘤 肠系膜型 小肠淋巴瘤 24 十二指肠间质瘤 25 小肠间质瘤并周围侵犯 26 口服甘露醇小肠CT成像 27 VR及矢状位投影显示肿瘤血管 28 CT平扫 动脉期 静脉期 延迟期 小肠间质瘤 29 冠状位小肠全景 MIP显示肿瘤的供血血管 口服甘露醇小肠CT成像 30 病理结果 小肠间质瘤 免疫组化CD117 SMA CD34 S 100 31 CT平扫 动脉期 静脉期 延迟期 P0019810M 59Y口服甘露醇小肠CT成像 32 P00198109间质瘤 肠粘膜面溃疡 33 胃肠道间质瘤 小肠间质瘤是原发于小肠的胃肠道间质瘤 同胃间质瘤一样 都属于胃肠道间质瘤 胃肠道间质瘤 GIST 的概念最早在1983年提出 以区分一组既不是平滑肌来源也不是神经源性的消化道肿瘤 免疫组化研究表明CD117和CD34为其重要标志物 平滑肌细胞和神经纤维极少表达 螺旋CT是胃肠道间质瘤最有意义的检查方法之一 不仅定位快速 准确 而且密度分辨率高 可以三维重建及CTA检查 能清楚显示瘤体及其与邻近结构的关系 为手术方案的制定提供必要的影像信息 尤其对向胃肠道外生长或同时向腔内外生长的GISTs更有意义 确诊主要依靠病理切片检查 34 十二指肠腺瘤并出血 p00140039 本例需增强扫描鉴别肿瘤卒中和单纯血肿 35 十二指肠壁内血肿 增强扫描示十二指肠水平段下方类椭圆形高密度影 周边密度低 中心呈融冰样稍高密度 胆总管及胰管扩张 平扫示十二指肠降段至水平段高密度影 中心有条片稍低密度灶 增强扫描示十二指肠降段至水平段病灶无强化 36 单纯十二指肠壁内血肿罕见 多数继发于外伤 儿童多见 也可见于出血性疾病患者 常因腹痛就诊 表现为无放射性的脐周疼痛 中上腹压痛 反跳痛 CT平扫可见与十二指肠走行一致或相邻的高 等密度影 多位于Treitz韧带附近 边界清晰 急性期呈均匀高密度 随后密度不均匀 呈周边低密度和中心融冰样高密度 与血肿衍化过程吻合 需与肿瘤卒中鉴别 增强扫描无强化是血肿的特点之一 出血时间较长者血肿呈液性低密度 此时则需与肠壁 系膜的囊性病变鉴别 间接征象为近端的小肠及胃有不同程度的梗阻扩张 37 壶腹部肿瘤并不全梗阻 38 薛爱景 小肠套叠并梗阻 动脉期 静脉期 39 小肠套叠并梗阻 40 小肠内疝 41 小肠于十二指肠升段隐窝裂孔5cm疝入150cm 术中小肠呈暗红色 M 30岁 42 男 31岁腹痛5天 加重12h 43 小肠内疝 44 小肠内疝 45 术中所见 内疝嵌顿 疝囊大小为20 x15x15cm 小肠系膜根部疝囊颈直径约3 0cm缺口 疝入约300cm远端小肠 颜色灰暗 系膜水肿 46 小肠内疝CT征象 中华放射学2007年6月第41卷第6期纪建松章士正 螺旋CT对小肠内疝的诊断价值 概述 指小肠通过腹腔内先天性或后天性形成的脏层腹膜的孔道 囊袋 包括手术后所造成的肠系膜孔 间隙和粘连造成的间隙 分先天性 后天性 50 为十二指肠旁疝 临床 经常腹部不适 腹胀 腹痛 恶心 呕吐等 慢性肠梗阻 肠梗阻 肠绞窄 坏死性腹膜炎 47 小肠内疝CT征象 1 小肠移位 聚集2 肠系膜血管异常征聚集 牵拉 扭转与充3 肠系膜脂肪延伸入病灶内4 MIP可见疝口与一般肠扭转鉴别5 其他肠段移位6 并发肠扭转 见 漩涡征 7 肠梗阻 肠管梗阻扩张积液8 肠管缺血水肿 靶环征 分层现象9 腹水早期 疝入侧的结肠旁窝 48 肠扭转 香蕉征 P00318912 49 张艳 小肠及系膜扭转梗阻 朱美霞 50 P00650695系膜及小肠扭转 51 中心高密度CT值 68HU P00095166肠系膜扭转梗阻 肠系膜动脉栓塞 强化很重要 52 肠梗阻与肿瘤 套叠 扭转 肠梗阻是外科常见的急腹症之一 早期正确诊断梗阻的部位 性质 原因及严重程度具有重要的意义 CT诊断肠梗的准确性 特异性均达95 以上 由于断层图像避免了组织重叠 易于观察肠壁增厚 水肿及肠壁肠腔内外肿物 结合多平面重建进行准确定位CT可明确胃肠道肿瘤的部位 大小 形态等 增强扫描有助于进一步定性及进行术前评估CT能确诊肠套叠 表现为靶征和彗星征 可显示梗阻部位由套入管 肠系膜 反折管及套鞘组成 多平面重建更直观 增强扫描意义重大 有助于除外肿瘤等所致套叠肠扭转可致急性绞窄性肠梗阻 系膜肿胀 出现漩涡征 肠壁水肿 肠管扩张 肠腔积液 积气 增强扫描可明确系膜血管改变 53 消化道穿孔并腹膜炎 54 腹腔游离气体 与腹腔脂肪区别 气体存在的位置窗宽窗位的调节 55 膈下气体与脂肪区别 注意窗口技术的应用 加大窗宽 56 P00529652 阑尾切除术 克罗恩病回肠末段肠管僵硬 管壁节段性增厚肠系膜根部多发肿大淋巴结 57 消化道穿孔 主要的病因为十二指肠球部溃疡及胃溃疡 胃癌等疾病需要注意的是 CT并非临床可疑胃十二指肠穿孔的首选检查方法 典型者立位腹部透视或平片发现膈下游离气体是上消化道穿孔的有力诊断证据对于少量的腹腔游离气体 CT检查具有明显的优势 横断扫描可避免平片检查时腹内脏器前后相互重叠的影响 CT的高密度分辨率 有利于较小气体影及隐藏于脏器裂隙问和后腹膜腔内游离气体的辨认 但要合理运用窗口技术 纵膈窗可容易区别腹内脂肪和气体影 确认逸出于腹内各部位的少气体 运用腹窗可显示腹水脓肿等 有利于穿孔病因的判断 58 血管性病变 肠系膜静脉 门静脉栓塞 陈瑞英 59 P00229584门静脉 肠系膜上静脉及其分支血栓并肠坏死 手术截小肠1米 301医院 60 血管性病变 肠系膜动脉栓塞 61 急性缺血性肠病 急性缺血性肠病在临床并不少见 包括肠系膜上动脉 SMA 肠系膜上静脉 SMV 及肠系膜下静脉 IMV 的栓塞或血栓形成 SMAT大多在动脉粥样硬化基础上发生约占急性肠系膜缺血的10 15 SMAT主要发生在肠系膜上动脉第一段 也可累及远端 CT增强扫描是最准确的方法 可以发现SMAT的直接征象为血管腔内低密度的充盈缺损 其代表血管内血栓形成 这是SMAT的可靠CT征象 螺旋CT平扫可以发现SMAT的间接征象为肠系膜上动脉密度增高 腹腔内游离液体 肠腔淤积扩张 62 小结 充分做好检查前准备 获得优质图像 是作出正确诊断的基础要充分利用MSCT图像后处理功能辅助诊断对相当一部分患者行增强多期扫描是必须的窗口技术的应用胃肠腔内小病变或仅限于黏膜层及黏膜下层的病变 CT不容易发现 不及钡剂造影及内镜的检查效果 63 P00658912新生儿坏死性小肠结肠炎 64 谢谢 65 十二指肠憩室 66 P00809887张广菊间断性腹痛 腹胀伴恶心 呕吐半月发病前有进食柿子史 2013 11 22 67 2013 11 26 68 崔广兰P00813028肠石肠梗阻 69 腹腔小肠浆细胞瘤 高凡英李庆成 70 P00795913 孤立性浆细胞瘤 空肠近端距居屈氏韧带约60cm处约5cm肿块 缩窄型 环肠壁一周 长约7cm 周围系膜散在肿大淋巴结 71 P00788816 M 42岁 腹痛1月 加重1天 逆行灌肠 术后病理 结肠弥漫大B细胞淋巴瘤 72 P00080966 F 71岁 弥漫大B细胞淋巴瘤 73 P00884637结核性腹膜炎 74