小班教学泌尿系肿瘤ppt课件

病例讨论 泌尿系统肿瘤 1 病例一 患者男性 58岁 公司职员 以 间断性全程性肉眼血尿2个月 再发1天 为主诉入院 步入病房 2个月无明显诱因出现全程性无痛性肉眼血尿 洗肉水样 偶伴暗红色不规则形血块排出 出血量不大 无发热 腰痛 尿痛 排尿困难 无恶心 呕吐等 大量饮水及休息后血尿减轻 2 病例一 在当地医院查尿常规提示 尿常规 RBC3 HP WBC2 5 HP 肾功能 BUN CRE 正常 按 泌尿系感染并出血 给与 头孢类抗菌药物及止血药物治疗 具体不详 血尿症状消失 以后肉眼血尿间断出现 约2周一次 症状同前述 同法诊治好转 1天前血尿再发如上述 全程性 无痛性 鲜红色伴较多不规则形血块排出 为求进一步诊治来诊 3 病例一 既往 糖尿病病史5年 空腹血糖波动在10 13mmol L之间 平素口服降糖药物 二甲双胍 拜糖平 等治疗 服药不规律 4 病例一 查体 无特殊病容 生命体征平稳 全身皮肤粘膜略苍白 浅表淋巴结未触及肿大 头颅五官无畸形 心肺正常 腹平软 肝脾肋下未触及 腹部未扪及包块 无移动性浊音 专科检查情况 左肾区无压痛 轻度叩击痛 右肾区无压痛 无叩击痛 双侧输尿管移行区无压痛 耻骨上膀胱区无压痛 生殖器外观无畸形 尿道外口无红肿及异常分泌物 5 病例一 思考 1 当地医院的诊断正确吗 为什么 治疗 有效 2 你觉得还需完善什么检查 6 病例一 B超 左肾集合系统分离约3CM 左输尿管全程扩张 右肾集合系统可见2粒大小约3mm的强回声光团 后伴声影 右侧肾盂未见分离 右侧输尿管未见明显异常 膀胱左侧壁近左侧输尿管膀胱开口处可见一大小约3 3cm中等偏强回声的带蒂肿物 彩超 CDFI 肿物内可见少量血流信号 改变体位肿物位置不能移动 7 病例一 尿三杯试验 三杯均为肉眼血尿 1 RBC3 HP WBC2 5 HP 2 RBC3 HP WBC0 2 HP 3 RBC3 HP WBC0 HP尿脱落细胞学检查 可见少量异型核细胞 但由于细胞数量太少 无法定性 8 病例一 KVB IVP是必要的吗 为什么 KVB IVP 右肾盏内可见2粒大小约3mm的高密度影 右肾及右侧输尿管显影良好 左肾显影延迟 肾小盏杯口变钝 左侧输尿管全程扩张 壁内段及其上方呈现 鸟嘴样 改变 膀胱充盈好 左侧壁见一处充盈缺损改变 9 病例一 其他 肾功能 BUN CRE 正常尿培养 血常规 Hb 95g L WBC及N PLT均正常 CT检查 MRI检查是必要的吗 为什么 10 病例一 CT 膀胱左侧壁占位性病变 大小约3CM 侵及膀胱壁基层内侧半 增强扫描病损部位轻度强化 但不明显 右肾泥沙样小结石 左侧肾积水 左侧输尿管扩张 11 病例一 依据检查结果 你的诊断是什么 12 病例一 初步诊断 1 血尿性质待查 膀胱肿瘤 2 左侧输尿管扩张并左肾中度积水3 右肾泥沙样结石4 轻度贫血5 2型糖尿病本例血尿 病因确诊的金标准是什么 13 病例一 膀胱镜检及活检术 膀胱镜检查 膀胱左侧壁距左侧输尿管口约0 5CM处可见一大小约3 2 5CM的带蒂菜花样肉红色肿物 表面粗糙并少量黄褐色碎石屑附着 触之易出血 活检病理 浸润性膀胱尿路上皮癌 高级别 14 病例一 为明确临床分期 还需要做那些检查 15 病例一 彩超 肝 胆 脾 胰腺 腹膜后及盆腔淋巴结的情况 了解有无转移 胸片或胸部CT 了解有无肺部转移 及其他相关检查 16 病例一 最终 诊断明确了 修正诊断 1 膀胱左侧壁浸润性高级别尿路上皮癌 T2aN0M0 并 1 左侧输尿管扩张并左肾中度积水 2 轻度失血性贫血2 2型糖尿病3 右肾泥沙样结石 17 病例一 这个病人的手术方案怎样制定 18 病例一 确定手术适应症 膀胱左侧壁浸润性高级别尿路上皮癌 T2aN0M0 非手术治疗无效患者要求手术治疗无明显手术禁忌症 19 病例一 排除手术禁忌 贫血 但轻度 改善营养 围手术期输血2型糖尿病 围手术期使用胰岛素控制血糖并规律检测 力保血糖稳定 彩超 胸片 CT检查等排除转移情况 20 病例一 金标准 膀胱癌根治术 切除范围及尿流改道 可选择 膀胱部分切除十左侧输尿管再植术 术后化疗 灌注 全身 经尿道膀胱肿瘤电切术合适吗 为什么 适应症是 21 病例二 22 病例二 患者女性 48岁 邮递员 以 体检发现右肾实性占位1周 为主诉入院 步入病房 1周前单位体检时行彩超检查提示 右肾占位 大小约3 3CM 位于上极 类圆形 实性 似有假包膜 肿物内可见血流信号 进一步行CT及增强检查提示 右肾上极占位 类圆形 实性 软组织样密度 内可见坏死灶 强化明显 23 病例二 患者无明显不适 无腰痛 腹部肿块 血尿 发热等 今为求进一步诊治入院 24 病例二 既往 糖尿病病史5年 空腹血糖波动在7 8mmol L之间 平素口服降糖药物 二甲双胍 拜糖平 等治疗 服药规律 疗效可 高血压病史3年 最高血压可达170 100mmHg 目前口服 硝本地平缓释片 血压控制在正常水平 25 病例二 查体 无特殊病容 生命体征平稳 全身皮肤粘膜略苍白 浅表淋巴结未触及肿大 头颅五官无畸形 心肺正常 腹平软 肝脾肋下未触及 腹部未扪及包块 无移动性浊音 专科检查情况痛 双肾区无压痛及叩击痛 双侧输尿管移行区无压 耻骨上膀胱区无压痛 生殖器外观无畸形 尿道外口无红肿及异常分泌物 26 病例二 思考 1 如果你是接诊医师 此患者的初步诊断是什么 2 你觉得还需完善什么检查 27 病例二 B超 彩超 右肾占位 实性 大小约3 3CM 位于上极 类圆形 似有假包膜 呈中等偏强回声 内伴偏低回声区 肿物内可见较丰富的血流信号 以周边明显 28 病例二 CT 右肾上极占位 大小约3 3CM 位于上极 类圆形 实性 似有假包膜 软组织样密度 内可见坏死灶 CT值 3 25Hu之间 强化明显 强化后CT值升高约80 100Hu 实质期和皮质同步强化 静脉期见肿瘤内造影剂消退速度快于肾实质 符合 快进快出 的表现 29 病例二 尿三杯试验 三杯尿常规均未见明显异常 尿脱落细胞学检查 未见肿瘤细胞 可见少量尿路上皮细胞 30 病例二 KVB IVP是必要的吗 为什么 KVB IVP VB IVP 右肾上盏受压变形 右肾及右侧输尿管显影良好 左肾及左侧输尿管显影良好 膀胱充盈好 未见盈缺损改变 31 病例二 其他 肾功能 BUN CRE 正常尿培养 血常规 Hb WBC及N PLT均正常 32 初步诊断 1 右肾占位性质待查 右肾癌可能性较大 2 2型糖尿病3 高血压病 病例二 依据检查结果 你的诊断是什么 33 病例二 初步诊断 1 右肾占位性质待查 右肾癌可能性较大 2 2型糖尿病3 高血压病 34 病例二 确诊的标准是什么 35 病例二 穿刺活检病理 一般不进行 目前是一种有争议的肾癌诊断方法 目前的争议主要在哪里 说说你的看法 手术切除 术后病理结果 手术探查 术中快速病理 36 病例二 为明确临床分期 还需要做那些检查 37 病例二 彩超 肝胆脾胰腺 腹膜后及盆腔淋巴结的情况 了解有无转移 了解下腔静脉及肾静脉有无瘤栓 胸片或胸部CT 了解有无肺部转移 38 病例二 此患者右肾肿瘤 直径3CM 位于肾实质内 未突破肾包膜 无淋巴结转移 无远处转移 TNM分期是 若右肾肿瘤 直径8CM 侵及脂肪囊 未超过肾周筋膜 右肾静脉有较小的瘤栓 无淋巴结转移 无远处转移 TNM分期是 39 病例二 鉴别诊断 肾脏实性占位除了恶性肿瘤外 还有哪些常见的非恶性疾病 40 病例二 畸胎瘤 脂肪瘤 囊肿合并出血 黄色肉芽肿性炎 肾梗塞 肾实质感染 嗜酸细胞瘤 41 病例二 谈谈这个病人的手术方案怎样制定 42 病例二 金标准 右肾癌根治术 开放 经腹径路 开放 经腹膜后径路 腹腔镜下右肾癌根治术 后腹腔镜下右肾癌根治术 均可 可选择 NSS 冷冻 射频消融 介入栓塞等 不首选 43 病例二 肾癌根治手术切除范围 44 复习晚期肾癌的典型临床表现是 三联症肾癌的肾外表现有 45 病例三 46 病例三 患者男性 78岁 农民 以 进行性排尿困难3年 加重伴肉眼血尿1周 为主诉入院 步入病房 3年前无明显诱因出现排尿困难 排尿费力 尿线细 分叉 尿等待 排尿不尽感明显 伴尿频 白天约10 15次 夜尿3 4次 未在意 之后症状渐进性加重 近数月来排尿费力明显 分段排尿 夜尿5 6次 晚 47 病例三 按前列腺增生症给与 哈乐 保列治 口服 1周来排尿呈滴沥状 约每30 40分钟排尿一次 伴全程性无痛性肉眼血尿 洗肉水样 鲜红色 无血块 偶尔出现夜间右侧胸壁疼痛 可于夜间痛醒 无尿痛 腰痛 及发热 2个月来体重减轻约4公斤 今为求进一步诊治入院 既往 肺结核 病史50年 自愈 48 病例三 查体 发育正常 营养较差 消瘦体型 无特殊病容 生命体征平稳 全身皮肤粘膜无苍白及黄染 浅表淋巴结未触及肿大 头颅五官无畸形 右侧胸壁压痛阳性 无骨擦音及骨擦感 胸廓动度左右对称 心肺正常 腹平软 肝脾肋下未触及 腹部未扪及包块 无移动性浊音 49 病例三 专科检查情况 双肾区无压痛及叩击痛 双侧输尿管移行区无压痛 耻骨上膀胱区无压痛 生殖器外观无畸形 尿道外口无红肿及异常分泌物 肛诊 前列腺3度大 质硬 表面不光滑 右侧叶可触及多发硬结 大者约2CM 边界不清 不可推动 无压痛 退指套未见血染 肛门括约肌力量正常 50 病例三 思考 1 如果你是接诊医师 此患者的初步诊断是什么 2 你觉得还需完善什么检查 51 病例三 彩超 前列腺体积约8 0 6 5 5 6CM 体积增大 形态失常 部分向膀胱腔内突起 右侧叶见多发不均质偏低回声病灶区 大者约3 2CM 周边不清 前列腺包膜不完整 排尿后 膀胱残余尿量约300ML 52 病例三 尿三杯试验 三杯均为肉眼血尿 1 RBC3 HP WBC2 5 HP 2 RBC3 HP WBC0 2 HP 3 RBC1 HP WBC0 HP尿脱落细胞学检查 可见少量异型核细胞 但由于细胞数量太少 无法定性 尿抗酸杆菌检测 3次均为阴性 53 病例三 MRI 前列腺体积约8 0 6 5 6 0CM 体积增大 形态失常 部分向前突起入膀胱腔内 部分向后挤压直肠 右侧叶见多发不均质偏低回声病灶区 大者约3 2CM 周边不清 前列腺包膜不完整 膀胱精囊角正常结构消失 盆腔多发肿大淋巴结 直径 2CM 双侧髂骨翼及股骨颈可见骨破坏 转移灶不能排除 54 病例三 KVB IVP 双肾及双侧输尿管显影良好 膀胱充盈好 底部见盈缺损改变 55 病例三 膀胱镜检 膀胱腔内多发小梁 憩室形成 前列腺部尿道裂隙样改变 扭曲变形 中叶呈球样抬高突入膀胱腔 遮挡膀胱三角区及底部 观察不满意 前列腺中叶及两侧叶广泛渗血 出血 可能是血尿原因 56 病例三 血PSA TPSA 50NG ML FPSA 12NG ML 57 病例三 其他 肾功能 BUN CRE 正常尿培养 血常规 Hb WBC及N PLT均正常 58 病例三 依据检查结果 你的诊断是什么 59 1 血尿原因待查 前列腺癌 2 前列腺增生并尿潴留 初步诊断 60 病例三 确诊的标准是什么 61 病例三 前列腺穿刺活检病理 右侧叶6针及中叶1针和左侧叶2针 前列腺腺癌 Gleason评分 10分 左侧叶3针 中叶1针 良性前列腺增生并慢性炎症 62 病例三 为明确临床分期 还需要做那些检查 彩超 肝胆脾胰腺 腹膜后及盆腔淋巴结的情况 了解有无转移 了解下腔静脉及肾静脉有无瘤栓 胸片或胸部CT 了解有无肺部转移 行全身性放射性核素骨扫描 了解骨骼转移情况结果回示 全身躯干骨 肋骨多发转移 63 病例三 根据结果 更正诊断 1 前列腺腺细胞癌 T4N2M1 合并 1 尿潴留 2 血尿 3 全身多发骨转移2 更正前列腺增生的诊断 64 病例三 这个病人的治疗方案怎样制定 65 提取主诉 现病史等基本信息 完善体格检查 形成初步判断有针对性的进行必要的辅助检查 尿常规 肾功能 尿三杯 尿脱落细胞学检查 B超 CT MRI IVP KUB 内镜检查 活检病理 总结 66 归纳重要的阳性结果 完成定位和定性诊断 对初步诊断进行更正 不正确的修改 不完整的补充 坚持 一元论 原则 避免漏诊和误诊 思维发散 集中 形成初步诊断 再次思维发散 集中 归纳总结 形成确定诊断 总结 67 我们对疾病的认识也一个是循序渐进 由表及里 由浅入深的螺旋式上升的过程从理论到实践 再从实践上升为更高层次的理论 从而指导我们的实践向着更高的水平发展 经验越来越丰富 知识越来越全面 技能越来越扎实 操作越来越熟练 思维越来越完善 本领逐渐增长 到最后方能看透表象深及实质 修成 火眼金睛 总结 68