消化系统神经内分泌肿瘤ppt课件

消化系统神经内分泌肿瘤2011 5 1 神经内分泌肿瘤 Neuroendocrineneoplasm NEN 是一组起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的异质性肿瘤 具有神经内分泌分化 产生肽类激素或具有神经内分泌标志物 的肿瘤消化系统所有NEN都有恶性潜能 定义 2 美国SEER数据库 消化系统 肺 其它 未知 分布情况百分比 人体内神经内分泌细胞的分布极为广泛 胃肠道 胰腺 胆管和肝 支气管和肺 肾上腺髓质 副神经节 甲状腺 甲状旁腺以及其他部位的神经内分泌细胞 NEN最常见于消化系统 55 70 分布 3 2 00 0 1 00 3 00 4 00 5 00 6 00 0 100 200 300 400 500 600 5 25 年 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 00 02 04 所有恶性肿瘤的发病人数 神经内分泌治疗的发病人数 每十万人中的发病人数 过去30年间 NEN的发病率急剧上升 5倍 这其中部分可能归因于诊断水平的提高 来源 美国SEER数据库 AdaptedwithpermissionfromYaoJC etal JClinOncol 2008 26 3063 3072 流行病学 现状关于NEN的自然病程 目前所知甚少超过60 的NEN诊断时已是晚期晚期NEN患者预后差 中位生存时间是33个月 65 的晚期NET患者 总生存期不超过5年 化疗和其它治疗方式的临床数据有限 尤其晚期患者认识有限 5 1907年 Oberndorfer报导胃肠道一种特殊上皮性肿瘤 结构较单一 侵袭性小的 类似于癌的良性肿瘤 类癌 Carcinoidtumor 1929年 恶性 可发生转移 类癌类癌 具有神经内分泌特性弥散性神经内分泌系统APUD amineperecursoruptakeanddecarboxylation 系统神经内分泌肿瘤 类癌 名称的演变 6 前肠 胸腺 食道 肺 胃 胰腺 十二指肠 中肠 阑尾 回肠 盲肠 升结肠 后肠 远端大肠 直肠 1963年 Williams和Saudler按胚胎发生将类癌分为前肠 中肠和后肠三类1980年 第1版WHO分类将类癌应用于除胰腺和甲状腺内分泌肿瘤 副神经节瘤 小细胞肺癌和皮肤Merkel细胞癌以外的大多数NEN 神经内分泌肿瘤 类癌 NEN 缓慢生长低度恶性 高转移的高度恶性神经内分泌肿瘤 类癌 7 消化系统神经内分泌肿瘤WHO分类 8 ConsensusConferenceontheENETSGuidelinesfortheDiagnosisandTreatmentofNeuroendocrineGastrointestinalTumorsFrascati ItalyNovember 2005 20个国家62名专家 ForegutTumorsNovember 2006 18个国家57名专家 MidgutandHindgutTumors 1 pathologyandgenetics 11participants 2 surgery 10participants 3 imagingandradiology 10participants 4 medicineandclinicalpathology 31participants VirchowsArch 2006 449 395 401VirchowsArch 2007 451 757 762Rindi Kl ppel Ahlman Wiedenmann TNMstagingofforegut midgutandhindgut neuro endocrinetumours Aconsensusproposalincludingagradingsystem 9 消化系统神经内分泌肿瘤WHO分类 10 Neuroendocrineneoplasm NeuroendocrinetumorNEN Neuroendocrineneoplasm 神经内分泌肿瘤NET Neuroendocrinetumor 神经内分泌瘤高分化神经内分泌肿瘤NEC Neuroendocrinecaicinoma 神经内分泌癌低分化神经内分泌肿瘤MANEC Mixedadenoneuroendocrinecarcinoma 混合性腺神经内分泌癌other 功能性或部位特异性NEN 类癌 指类癌综合症 临床术语 11 病理报告的内容 标本类型手术切除标本 局部切除 根治切除 内窥镜活检标本 穿刺 粗针 细针 标本肿瘤的部位 原发部位不同 疾病预后也不同肿瘤大小 三维 数目 多发性肿瘤 肿瘤的类型 NET NEC MANEC异常的组织学特征 嗜酸性细胞 透明细胞等 肿瘤分级 核分裂像数 10HPF 和 或Ki67标记指数神经内分泌标志物 Syn CgA 其它浸润深度 范围切缘情况 阳性 阴性或邻近 5mm时测量具体数值 淋巴结转移 脉管侵犯 外周神经受累其它 特殊要求的细胞类型和功能活性其它肿瘤成份 非神经内分泌成份 12 NET镜下特点 肿瘤分化好 排列呈实性巢状 岛 结节 小梁状 缎带 腺管状等瘤细胞类似于正常内分泌细胞 呈多边形 卵圆形 胞浆量中等 细胞核圆 轻至中度异型性 染色质分布较均匀 无明显核仁核分裂像少见 Ki67标记指数低 13 14 15 小细胞NEC 肿瘤分化差 没有规则的生长模式 弥漫性或巢状 常见大片坏死癌细胞较小 约是淋巴细胞的2 3 倍 胞浆稀少 核异型性明显 可见镶嵌排列 molding 核分裂像常见 Ki67标记指数较高1 4 1 2的病例混杂少量 30 腺癌或鳞癌成分 16 大细胞NEC 肿瘤分化差 呈巢状 小梁状 可有器官样 菊形团或栅栏状结构癌细胞较大 胞质丰富 相较于小细胞癌 核常空泡化 核仁明显 并常见局部坏死核分裂像常见 Ki67标记指数较高 17 18 混合性腺神经内分泌癌 MANEC 肿瘤由腺上皮和内分泌两种成分组成 每种成分至少占30 神经内分泌成分的分化程度差异比较大 可以高分化 也有可能是分化差的神经内分泌成分除了腺癌成分外 也可以是鳞癌成分 但是比较罕见腺癌中可存在少量散在内分泌细胞 不归入此型MANEC预后较单一成分的要差 19 20 病理报告的内容 标本类型手术切除标本 局部切除 根治切除 内窥镜活检标本 穿刺 粗针 细针 标本肿瘤的部位 原发部位不同 疾病预后也不同肿瘤大小 三维 数目 多发性肿瘤 肿瘤的类型 NET NEC MANEC异常的组织学特征 嗜酸性细胞 透明细胞等 肿瘤分级 核分裂像数 10HPF 和 或Ki67标记指数神经内分泌标志物 Syn CgA 其它浸润深度 范围切缘情况 阳性 阴性或邻近 5mm时测量具体数值 淋巴结转移 脉管侵犯 外周神经受累其它 特殊要求的细胞类型和功能活性其它肿瘤成份 非神经内分泌成份 21 消化系统NEN组织学分级标准GradeG1G2G3Mitoticcount 10HPF a20Ki67labelingindex b 23 20 20 具体计算方法10HPF highpowerfield 2mm2 假设40 物镜的视野直径0 5mm 否则需做相应调整 atleast50fieldsevaluatedinareasofhighestmitoticdensityMIB1antibody of500 2 000tumorcellsinareasofhighestnuclearlabeling 22 StrosbergJ etal HumanPathology 2009 40 1262 1268 NEN组织学分级注意事项a 核分裂数与Ki 67标记指数之间正相关 两者可以相互替代 不一致时用分级较高者 23 NEN组织学分级注意事项a 核分裂数与Ki 67标记指数之间正相关 两者可以相互替代 不一致时用分级较高者b 标本类型 手术切除标本用第1条内镜活检标本用Ki 67指数细针穿刺标本不进行组织学分级 G1 G2 G3 24 NENde分级与生存率 No ofdeaths totalno 2Years5Years10YearsGrade31 158 19 6 12 44 4 5 10095 783 7215 85 17 6 88 773 469 4314 29 48 3 41 627 7ND PapeUFetal Cancer 2008 113 256 265 25 0 50 100 150 200 250 Time months 0 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 0 CumulativeSurvival G1 G2 G3 G1vs G2G1vs G3G2vs G3 P 0 040P 0 001P 0 001 NEN的分级 PapeUFetal Cancer 2008 113 256 265 26 病理报告的内容 标本类型手术切除标本 局部切除 根治切除 内窥镜活检标本 穿刺 粗针 细针 标本肿瘤的部位 原发部位不同 疾病预后也不同肿瘤大小 三维 数目 多发性肿瘤 肿瘤的类型 NET NEC MANEC异常的组织学特征 嗜酸性细胞 透明细胞等 肿瘤分级 核分裂像数 10HPF 和 或Ki67标记指数神经内分泌标志物 Syn CgA 其它浸润深度 范围切缘情况 阳性 阴性或邻近 5mm时测量具体数值 淋巴结转移 脉管侵犯 外周神经受累其它 特殊要求的细胞类型和功能活性其它肿瘤成份 非神经内分泌成份 27 神经内分泌标志物 必须检测项目突触素 Synaptophysin Syn 广泛表达于NEN的瘤细胞 弥漫阳性 敏感性好 高 低分化的NEN均表达特异性差 不仅仅在神经内分泌细胞 分化 中表达 肾上腺皮质肿瘤 胰腺实性假乳头状肿瘤 嗜铬粒蛋白A ChromograninA CgA 特异性好敏感性差 低分化的NEN中可能为阴性部分大肠和阑尾NEN主要分泌CgB 而大多数市售商品为CgA抗体 无法检测出CgBKi67 用MIB 1抗体 标记率最高区 500 2000个细胞 28 低分化NEN 高分化NEN Syn CgA 注意事项a 不推荐使用其它神经内分泌标记物 CD56 PgP9 5 NSE 特异性较差 也不推荐使用PCNAb 阳性只要定位准确即可判断 无需评价阳性强度或半定量阳性细胞数c 高分化NEN Syn与CgA弥漫 强阳性低分化NEN Syn弥漫阳性 CgA弱或局灶阳性 甚至阴性 CgA CgA 29 神经内分泌标志物 可选检测项目多肽激素和生物活性胺胃泌素 生长抑素 高血糖素 血管活性肠肽 5 羟色胺和组胺等注意 诊断非功能性NEN时不用 瘤 免疫组化证实有 产物 其它标记物生长抑素受体 SSTR2 奥曲肽 SSTR5等 广谱角蛋白 AE1 AE3 CK7 CK20 前肠 中后肠 CDX2 中后肠CD34 D2 40 脉管癌栓 30 病理报告的内容 标本类型手术切除标本 局部切除 根治切除 内窥镜活检标本 穿刺 粗针 细针 标本肿瘤的部位 原发部位不同 疾病预后也不同肿瘤大小 三维 数目 多发性肿瘤 肿瘤的类型 NET NEC MANEC异常的组织学特征 嗜酸性细胞 透明细胞等 肿瘤分级 核分裂像数 10HPF 和 或Ki67标记指数神经内分泌标志物 Syn CgA 其它浸润深度 范围切缘情况 阳性 阴性或邻近 5mm时测量具体数值 淋巴结转移 脉管侵犯 外周神经受累其它 特殊要求的细胞类型和功能活性其它肿瘤成份 非神经内分泌成份 31 消化系统NEN的TNM分期TNMstagingforNENofthegastric duodenum ampulla proximaljejunum pancreas lowerjejunumandileum appendix colonandrectumStageTNMIT1N0M0IIAT2N0M0IIBT3N0M0IIIAT4N0M0IIIBAnyTN1M0IVAnyTAnyNM1thecolonandrectumIA IBtheappendix 32 TNMstagingforNENoftheappendixStageTNMIT1N0M0IIT2 T3N0M0IIIT4N0M0AnyTN1M0IVAnyTAnyNM1 33 T分期基本相同的有胃十二指肠 壶腹 近端空肠远端空肠 回肠结肠 直肠T分期特殊的有阑尾胰腺 34 GastricTXPrimarytumorcannotbeassessedT0NoevidenceofprimarytumorTisInsitutumor dysplasia 1cmT3TumorinvadessubserosaT4TumorinvadesperitoneumoradjacentstructuresForanyT add m formultipletumors forallorgans Duodenum ampulla proximaljejunumTXT0T1T2T3TumorinvadespancreasorretroperitoneumT4Tumorinvadesperitoneumorotherorgans 35 LowerjejunumandileumTXT0T1T2T3TumorinvadessubserosaT4Tumorinvadesperitoneum otherorgansColonandrectumTXT0T1TumorinvadesmucosaorsubmucosaT1Asize2cmT3Tumorinvadessubserosa pericolic perirectalfatT4Tumordirectlyinvadesotherorgans structuresand orperforatesvisceralperitoneum 36 ENETS AJCC T1 1cm侵犯粘膜和粘膜下层 T1a 最大径 1cmT1b 1 2cm T2 2cm侵犯粘膜和粘膜下 和 或微小 3mm 侵犯浆膜下 阑尾系膜 2 4cm 或侵犯盲肠 T3 2cm 和 或广泛 3mm 侵犯浆膜下 阑尾系膜 4cm 或侵犯回肠 T4 侵犯腹膜 其它器官 侵犯邻近器官或结构如腹壁或骨骼肌 阑尾NEN的T分期标准 37 局限于胰腺 2cm 局限于胰腺 2 4cm 局限于胰腺 4cm 或侵犯十二指肠 胆管 扩散至胰周 但未侵犯大血管壁 侵犯邻近器官或大血管壁 侵犯大血管壁 ENETS AJCC T1 T2 T3 T4 胰腺NEN的T分期标准 局限于胰腺 2cm 局限于胰腺 2cm 38 谢谢 39