消化系统介入放射学现状及新技术新进展ppt课件

第五章非血管管腔成形术 1 介入放射学是指在医学影像设备 如X线 CT MRI或B超 的监控导向下 经皮或经腔插入导丝 导管和各种介入器械进行各种微创性诊断及治疗的一门新兴的 介于内 外 妇产科与影像科之间的边缘学科 2 介入放射学分类 血管性介入非血管性介入 3 血管性介入 灌注术栓塞术成形术支撑器术下腔静脉滤器植入术血栓清除术灭能术血管内取异物术 4 灌注术 概述经导管血管腔内药物灌注术 transcatheterarterialinfusion TAI 是通过导管经血管注入各种不同的药物到病变的组织和器官 以达到疗效高而副作用轻的治疗效果 TAI实施简单 适应证广且疗效较显著 是血管内介入放射治疗应用最广泛的技术之一 5 灌注术 临床应用肿瘤灌注治疗四肢动 静脉血栓灌注溶栓治疗脑血栓灌注治疗消化道出血灌注治疗缺血性疾病灌注治疗 6 栓塞术 概述经导管栓塞术 transcatheterembolization TE 是指将某种固体或液体栓塞物质通过导管选择性有控制地注入到某一病变或器官的供应血管内 使之发生闭塞 中断血供 以达到预定治疗目的的一项技术 是介入放射学中一项重要内容 并已为临床普遍应用 7 栓塞术 临床应用控制出血外伤 胃食道静脉曲张 肿瘤 胃肠道出血 咯血鼻咽部纤维血管瘤 宫外孕等血管性疾病动脉瘤 动静脉畸形 动静脉瘘等肿瘤术前栓塞 手术无法切除的肿瘤及术后复发转移等 脑膜瘤 甲状腺瘤 甲状腺癌 肺癌 肝癌 肝血管瘤 胃肠肿瘤 肾癌 盆腔脏器肿瘤 子宫肌瘤 骨与软组织肿瘤 消除病变脏器及灭能内科性脾 肾 甲状腺切除等 8 治疗前 治疗后 9 10 三 食道静脉曲张 食道中下段V 部分回流入奇V 注入下腔V 部分经胃左V 胃冠状V 入门V当门V压力升高 2 45kpa 25cmH2O 时 门V与体V间的侧支循环开放 胃左V和奇V在胃底食道形成曲张的V丛 11 三 食道静脉曲张 一 内镜下硬化剂注射疗法 endoscopicinjectionsclerotherapy EIS 硬化剂 5 鱼肝油酸钠 SM sodiummorrhuate 无水乙醇 无水酒精 适应症 食道V曲张破裂急性出血 易出血的食道曲张V 包括既往有食道静脉曲张破裂 外科分流或断流手术有禁忌症 如肝功失代偿 重症患者 或合并有恶性肿瘤 内科药物治疗无效或三腔管压迫24小时后仍有出血 硬化剂治疗曲张消失后又有小V再生或再通者 禁忌症 急性出血处于休克前期或肝功不全伴有肝性脑病 12 三 食道静脉曲张 二 经皮经肝食道V曲张栓塞疗法Percutaneoustrans hepaticobliterationofesophagealvarices PTO 常用栓塞剂 SM AE 组织胶 适应症 V曲张破裂出血经内科保守治疗无效者 既往有V曲张破裂出血目前手术分流有禁忌者 既往无出血 但V高度曲张 肝功处于失代偿期而不能耐受手术者 禁忌症 门脉系统有阻塞为绝对禁忌 腹水 贫血 感染为相对禁 13 二 消化道出血 二 动脉插管栓塞疗法 疗效评价 对食道下端及胃十二指肠动脉出血 动脉栓塞后可获得控制出血和达到止血的目的 疗效明显高于动脉内灌注加压素止血 小肠出血病人加压素治疗通常无效 超选择插关栓塞治疗常可达到止血目的 14 李xx M 黑便20天伴重度贫血 15 董xx M 痔疮消痔灵注射术后突发大出血 多次手术止血无效 16 导管药盒系统置入术 肝癌 17 18 一 肝脏 附 原发性肝癌的肝A造影表现 肿瘤血管和肿瘤染色 动脉迂曲 拉直推移 动脉包绕征 A V瘘和门V瘤栓 瘤湖样或瘤池样改变 19 一 肝癌的介入治疗 经皮注射无水乙醇 pei 适应症 各种原因不能手术切除的小肝癌 3 5cm 与其他各种手术疗法联合作用 作为肝癌术后复发的姑息疗法 禁忌症 肿瘤呈弥漫性生长或占据半肝以上 全身各处转移或门V内有瘤栓 中度以上黄疽 腹水 出凝血时间延长 PLT 5万 mm3 方法99 5 乙醇直径 容积1 1 少于20ml 次 20 一 肝癌的介入治疗 经皮经肝门V栓塞疗法 PTPE 适应症 主要适合于近肝表面的小肝癌或亚临床肝癌 禁忌症 同TAE 21 一 肝癌的介入治疗 经皮肝A插管治疗 栓塞 TAE或HAE 化疗 TAI或HAITrans catheterHepaticArterialEmbolization Infusion 已被公认 对不能手术切除的肝癌患者 TAE和TAI是最好的治疗方法 并且获得较快的推广应用 已成为肝癌治疗中不可缺少的一种手段 22 一 肝癌的介入治疗 TAE和TAI的理论基础 肝血供 正常肝血供25 30 来自肝A 70 75 来自门V 而肝癌的血供90 99 来自肝A 因此栓塞或结扎肝A后的肝癌的血供可减少90 致肿瘤坏死 而正常组织仅减少35 40 血供 小肝癌肿瘤包膜上有肝A和门A双重血供 故行肝A 门V双重化疗或栓塞 可能优于单一的栓塞 23 一 肝癌的介入治疗 肝氧供 肝A和门V各提供50 肝氧供减少50 仍维持正常功能 肝A非终末A 肝A结扎24小时后 在叶段间 包膜下即出现侧支循环 肝脏代偿功能好 剩余肝组织10 以上即可维持正常功能 实践证明 占据肝脏80 90 的肝癌肝功能无异常 24 一 肝癌的介入治疗 动脉内给药的优点 抗癌药杀伤肿瘤细胞的效果 取决于药物的有效浓度与活性持续时间的乘积 浓度比时间更重要动脉内给药肝内保持高浓度 较静脉给药高2 6倍动脉灌注可减少抗癌药与血浆蛋白的结合 提高疗效2 10倍动脉内给药可减轻全身毒副反应 肝脏灭活 25 一 肝癌的介入治疗 适应症和禁忌症 原则上没有严重肝肾功能不全 没有严重黄疸的肝癌病人均可进行介入性治疗 肝癌术前肝A栓塞化疗 可使肿瘤缩小 子结节消失 减少术中出血 肝癌术后复发 肝转移癌 门脉主干有瘤栓或门脉有广泛瘤栓者为TAE相对禁忌症 但仍可行TAI治疗 严重肝肾功能损害 中重度腹水和黄疸为禁忌症 26 原发性肝癌 TACE 27 小肝癌 TACE 28 一 肝癌的介入治疗 治疗方法与种类 留置导管法 保留导管5日 每天滴注或经加压泵灌注抗癌药 因不便已很少使用 大剂量冲击疗法 one shot 是目前广泛采用的方法 应尽量超选 尽量TAE与TAI联合使用 近端 中央性 栓塞 远端 周围性 栓塞及混合性栓塞 29 30 一 肝癌的介入治疗 叶段性栓塞和灌注 累及两叶肝的肿瘤 对一叶肝栓塞 另一叶肝灌注 下次交替 球囊导管阻塞法 大大提高肿瘤区药物的浓度 且药物停留时间长 动 门脉联合疗法 目前多数学者已承认肝癌有双重血供 病理证实 90 左右的肝癌门V内有癌栓 肝内转移常发生在门V供血的肿瘤区 单纯肝A栓塞化疗常不能完全使肿瘤坏死 31 一 肝癌的介入治疗 埋藏型动脉导管加胃肠A栓塞术 动脉泵 化疗泵 90年代颇为流行 动脉升压疗法 肝癌的肿瘤血管缺乏平滑肌 亦缺乏肾上腺素受体和血管加压素受体 对血管活性物质不起直接反应 是被动扩张 夹心面包疗法 LP 抗癌药 LP GF 32 一 肝癌的介入治疗 经侧支循环栓塞或化疗 膈下动脉 肋间动脉等 化疗性栓塞 chemo embolization 1981年 Kato首先用乙基纤维素MMC微球介入治疗原发肝癌 90年代国内外发展较快 作用 A 阻断血供 从而增加肝癌细胞对化疗药的反应B 缓解释放药物 长时间保持肿瘤组织内高浓度 33 一 肝癌的介入治疗 栓塞 化疗药物的选配 抗癌药的选择 A 细胞周期特异性药物 MMC ADM CDDP等B 细胞周期非特异性药物 5 FU MTXC 还要注意药物的 第一关卡效应 即第一次循环通过该器官后被代谢的现象 CDDP主要在肝脏转化 34 一 肝癌的介入治疗 碘化油在肝癌诊断和治疗中的作用机理 碘油选择性积聚肝癌组织内 且可存数月 数年 原因 A 肿瘤血供丰富造成的虹吸作用B 肿瘤血管缺乏平滑肌及迂曲不规则 所以不能冲刷掉粘附的碘油C 肿瘤无Kupffer细胞 所以不能廓清粘附的碘油 35 36 一 肝癌的介入治疗 影响肝癌介入治疗疗效的因素 肿瘤的大小 对病人生存率有较大影响1989年日本一组资料 69例 1年生存率2年生存率3年生存率 5cm35 9 0 37 一 肝癌的介入治疗 门脉情况 有门V瘤栓则预后不良一组85例资料 半年生存率1年生存率无门脉瘤栓84 61 有门脉瘤栓41 0 治疗方法 对治疗效果有重要影响联合用药比单一用药好 TAE TAI比单纯TAI好 适当间隔的重复治疗是提高病人生存率的重要因素之一 38 一 肝癌的介入治疗 不同治疗方法的比较肝癌最理想的治疗方法是手术切除 但一旦发现往往已是中晚期 80 90 不能手术切除 符合手术要求的仅仅不到10 已手术的病例 3 5年后复发的又有70 80 吴孟超报道27年共手术探查1622例肝癌 切除率为48 29 1 2 3年生存率分别为62 5 47 6 和27 7 而实践证明 系统性化疗收效甚小 因此介入性治疗十分必要 而介入治疗又由于方法不同 其效果有明显差异 平均生存期1年生存率2年生存率单纯TAI不足半年18 41 7 10 16 1 TAE TAI多在11个月以上34 66 21 43 39 一 肝癌的介入治疗 栓塞化疗的并发症与处理原则 胃肠道反应 恶心 呕吐 腹泻 出血原因A 抗癌药的毒副作用B 部分栓塞剂进入胃十二指肠A 栓塞剂进入正常脏器造成缺血坏死 胆囊坏死 栓塞术后综合征 发烧 疼痛 厌食 恶心呕吐 腹泻 脱发 插管技术所致 内膜损伤 痉挛 闭塞 导管打结等 肝功损害和白细胞降低 保肝治疗 生白治疗 呃逆 中药 针灸 40 二 肝血管瘤的介入治疗 血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤 较大者能破裂 以往以手术切除 结扎肝A或放疗为主 现在肝A栓塞治疗血管瘤的报道越来越多 已可见成效 实践证明 本法是一种简便 安全 几乎无损伤的治疗方法 适应症 有症状或直径 8cm者药物 碘油 平阳霉素疗效 41 42 灌注 栓塞术 结肠癌 43 灌注 栓塞术 胃癌 44 肝固有动脉假性动脉瘤 45 肝右动脉假性动脉瘤 46 栓塞术 肝血管瘤 47 栓塞术 十二指肠球部溃疡出血 48 栓塞术 十二指肠降部出血 49 栓塞术 小肠上段出血 50 栓塞术 小肠上段出血 51 栓塞术 小肠上段出血 52 53 二 消化道出血 一 区域性药物灌注疗法 适应症 消化性溃疡出血 如胃溃疡 十二指肠球溃疡 吻合口溃疡 各种原因引起的急性胃粘膜弥漫性出血 如应急性溃疡 食道贲门粘摸撕裂症 胃肠道憩室和肿瘤出血 禁忌症 无绝对禁忌症 但大量出血时要审慎 54 55 56 57 二 消化道出血 一 区域性药物灌注疗法 垂体后叶素用法 0 2u min 20 30min 造影复查 出血停止 0 2u min 24h 0 1u min 24h 若临床无进一步出血 停止灌注 出血未控制 0 4u min 20min 造影复查 出血控制 0 4u min 6 8h 0 3u min 16h 0 2u min 16h 0 1u min 16h 若临床无进一步出血 停止灌注 58 二 消化道出血 一 区域性药物灌注疗法 疗效评估 与出血累及的血管大小及出血速率有关 选择性胃左A灌注治疗应急性胃出血 效果良好 80 以上病人可免于手术治疗 肠憩室出血控制率90 对局限性大出血疗效较差 特别是对下消化道出血的治疗作用有限 59 范xx M 68岁 气管插管后肺部感染昏迷伴黑便休克 60 二 消化道出血 二 动脉插管栓塞疗法 概况 对胃肠道出血 首先多采用A内灌注血管收缩药进行止血 只有某些情况下才考虑栓塞疗法 胃出血通常栓塞胃左A 十二指肠出血一般不采用栓塞疗法 除非患者十分衰弱不能耐受手术 肠道出血用栓塞疗法易引起肠坏死 故多数作者不主张采用此法 61 二 消化道出血 二 动脉插管栓塞疗法 适应症 胃 十二指肠出血 经保守治疗或血管内灌注收缩药治疗无效时而又难以耐受外科手术者 肝A瘤破入胆道者 胃十二指肠假性动脉瘤 医源性胆血症 禁忌症 严重的肝肾功损害 严重腹水 62 63 二 消化道出血 二 动脉插管栓塞疗法 疗效评价 对食道下端及胃十二指肠动脉出血 动脉栓塞后可获得控制出血和达到止血的目的 疗效明显高于动脉内灌注加压素止血 小肠出血病人加压素治疗通常无效 超选择插关栓塞治疗常可达到止血目的 64 李xx M 黑便20天伴重度贫血 65 董xx M 痔疮消痔灵注射术后突发大出血 多次手术止血无效 66 灭能术 脾功能亢进 栓塞前 栓塞后 67 内科性脾切除术 脾挫裂伤栓塞术 68 血管成形术 概述经皮经腔血管成形术 percutaneoustransluminalangioplasty PTA 系指采用导管及球囊导管扩张术使狭窄或闭塞的血管再通 可用于动脉 静脉 移植血管或人造血管 成为公认的血管阻塞性疾病首选治疗方法 69 血管成形术 主要技术种类球囊导管扩张成形术激光血管成形术超声血管腔内成形术动脉粥样斑块旋切术 70 血管成形术 临床应用主动脉腔内成形术 动脉粥样硬化 大动脉炎 先天性主动脉缩窄等颈动脉腔内成形术 各种原因引起的颈动脉狭窄肾动脉腔内成形术 肾血管性高血压等周围血管腔内成形术 动脉硬化 血管纤维肌性发育不良 大动脉炎等冠状动脉腔内成形术瓣膜成形术Budd Chiari综合征经颈静脉肝内门体分流术 TIPSS 71 支撑器术 又名支架术 支架是支撑狭窄的管道或管腔以使之保持通畅的假体 目前多为医用不锈钢丝编织而成或镍钛合金管经激光镌刻而成的网状结构 已广泛应用于血管及非血管性狭窄的介入治疗 72 支撑器术 分类自膨胀支架球囊扩张支架覆膜支架其它 放射性支架 药物支架等 73 血管内支撑器术 临床应用各种原因引起的动 静脉病变各种血管成形术的适应证宽基颅内动脉瘤 主动脉夹层 胸主动脉瘤 腹主动脉瘤 上腔静脉阻塞综合症 下腔静脉阻塞 肢体动脉瘤 肢体动静脉瘘 锁骨下静脉狭窄 腋静脉狭窄 髂 股静脉狭窄 74 Budd Chiari sSyndrome 75 Budd Chiari sSyndrome 76 经颈静脉肝内门体支架分流术 TIPSS 77 血栓清除术 主要适应症下肢血管急性血栓形成下肢血管内各种来源的脱落栓子血管移植物或透析道内血栓形成肺动脉主干栓塞 78 病例一 女 50岁 胆囊切除术后3天出现左下肢肿胀 79 病例一 女 50岁 胆囊切除术后3天出现左下肢肿胀 80 病例一 女 50岁 胆囊切除术后3天出现左下肢肿胀 81 病例一 女 50岁 胆囊切除术后3天出现左下肢肿胀 82 病例一 女 50岁 胆囊切除术后3天出现左下肢肿胀 83 病例一 女 50岁 胆囊切除术后3天出现左下肢肿胀 84 非血管性介入 引流术病灶引流腔道造瘘引流神经阻滞术输卵管造影及再通术 成形术支撑器术活检术灭能术椎间盘摘除术 85 腔道成形术 上胃肠道狭窄成形术各种原因引起的食道狭窄手术后的吻合口狭窄幽门梗阻贲门失弛缓症直肠 左半结肠狭窄成形术气管 支气管狭窄成形术胆道狭窄成形术各种胆道梗阻不能立即手术或根本不能手术者鼻泪管狭窄成形术输卵管狭窄成形术 86 贲门失弛缓症 87 非血管支撑器术 临床应用胆道狭窄胰头癌 胆管或胆囊癌 肝癌等恶性梗阻及良性梗阻引起的黄疸食道狭窄食道肿瘤 食管气管瘘 纵隔肿瘤压迫 疤痕收缩等气管 支气管狭窄外压性 肿瘤尿道狭窄前列腺增生 感染性狭窄 创伤性狭窄等 88 胆道狭窄 89 胆道狭窄 90 胆道狭窄 91 食道癌 92 食道支架再狭窄球囊扩张术 93 Separate支架治疗胃十二指肠恶性梗阻 94 Separate支架治疗胃十二指肠恶性梗阻 95 96 灭能术 灭能术是指将灭能剂经皮或经导管直接注入肿瘤 囊肿 血管或神经内 使肿瘤坏死 囊壁破坏 血管闭塞和神经节功能丧失 以达到局部治疗的方法 目前常用的方法为 肝癌经皮无水酒精注射灭能术血管瘤经导管无水酒精注射灭能术 97 病灶引流术腔道造瘘引流术 98 四 脾脏功能亢进 脾A栓塞 方法 部分性脾栓塞 一般栓塞脾脏面积的50 70 可达到治疗的目的 适应症 各种原因所致的脾亢 血小板减少无法作脾切除者 禁忌症 肝硬化病人伴有严重黄疽 肝硬化顽固性大量腹水伴原发性腹膜炎 血浆蛋白极低下及凝血酶原时间明显延长提示肝功极差者 疗效评价 部分性脾栓塞既能部分保留脾脏的完整性以完成其免疫功能 同时还能有效地改善外周血象和降低并发症 所以已成为目前治疗脾功能亢进的首选疗法 一般2周左右血小板达最高峰 99 脾亢 脾动脉栓塞 100 三 肝脓肿 超声引导下经皮穿刺抽吸法适应症 主要适应于 5cm的阿米巴肝脓肿及部分脓肿较小而表浅的细菌性肝脓肿 超声 CT引导下经皮置管引流术 方法 套管法 Seldinger法 适应症 无腹膜炎或其他需要手术治疗的疾病 脓肿 3cm 尤其是较大的单发脓肿 多发性脓肿或不同时间形成的脓肿 101 四 肝囊肿 超声引导下穿刺抽吸注入无水酒精适应症 有临床症状 3 5cm的单发或多发孤立性囊肿 不适于手术的囊肿 囊肿合并感染 超声引导下置管引流术适应症巨大肝囊肿或多房分隔肝囊肿 估计一次穿刺抽吸难以抽尽 102 引流术 PTCD 103 谢谢大家 104