下肢深静脉血栓形成ppt课件

下肢深静脉血栓形成 下肢深静脉血栓形成是常见病 此病可后遗下肢水肿 继发性静脉曲张 皮炎 色素沉着 郁滞性溃疡等 严重损害劳动人民健康 美国每年约有50万人患本病 我国尚无统计数字 但并不少见 上海中山医院自1957 1977年期间共收治深静脉血栓病人49例 其中下肢深静脉30例 上腔静脉10例 下腔静脉7例 上肢静脉仅2例 该院血管外科自1978 1988年收治深静脉血栓病人124例 其中下肢深静脉106例 上腔静脉1例 下腔静脉7例 上肢静脉10例 故深静脉血栓形成的部位以下肢髂股静脉段最多见 1 病因学 十九世纪中期 Virchow提出深静脉血栓形成的至今仍为各国学者所公认的三大因素 1 静脉血流滞缓2 静脉壁损伤3 血液高凝状态 2 静脉血流滞缓 手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张 静脉流速减慢 手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹 失去收缩功能 术后又因切口疼痛和其它原因卧床休息 下肢肌肉处于松弛状态 致使血流滞缓 诱发下肢深静脉血栓形成 据Borow报道手术持续时间与深静血栓的发生有关 手术持续时间1 2小时20 发病 2 3小时46 7 3小时以上62 5 国外报道的发病率远较国内高 并发现50 在术后第1天发生 30 在术后第2天发生 Sevitt从临床上观察证明血栓常起自静脉瓣膜袋 静脉连续处以及比目鱼肌等处的静脉窦 比目鱼肌静脉窦内的血流 是依靠肌肉舒缩作用向心回流 因此它是血栓形成的易发部位 血栓也可发生于无瓣膜 但易发生血栓 可能因被前方的右髂总动脉压迫所致 约24 髂外静脉是有瓣膜的 在此瓣膜的近端也有相当高的血栓发生率 3 静脉壁的损伤 1 化学性损伤静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液 如各种抗生素 有机碘溶液 高渗葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激静脉内膜 导致静脉炎和静脉血栓形成 4 静脉壁的损伤 2 机械性损伤静脉局部挫伤 撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成 股骨颈骨折损伤股总静脉 骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支 均可并发髂股静脉血栓形成 3 感染性损伤化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起 较为少见 如感染性子宫内膜炎 可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎 5 血液高凝状态 这是引起静脉血栓形成的基本因素之一 各种大型手术是引起高凝状血小板粘聚能力增强 术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的抑制剂水平均有升高 从而使纤维蛋白溶解减少 脾切除术后由于血小板骤然增加 可增加血液凝固性 烧伤或严重脱水使血液浓缩 也可增加血液凝固性 晚期癌肿如肺癌 6 血液高凝状态 胰腺癌 其它如卵巢 前列腺 胃或结肠癌 当癌细胞破坏组织同时 常释放许多物质 如粘蛋白凝血活素等 某些酶的活性增高 也可使血凝固孕药 可降低抗凝血酶 的水平 从而增加血液的凝固度 大剂量应用止血药物 也可使血液呈高凝状态 7 血液高凝状态 综合上述静脉血栓形成的病因 静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因 单一因素尚不能独立致病 常常是两个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成 例如产后深静脉血栓形成发病率高 即是综合因素所致 产后子宫内胎盘剥离能在短期内迅速止血 不致发生产后大出血 与血液的高凝状态有密切关系 妊娠时胎盘产生大量雌激素 足 8 血液高凝状态 月时达最高峰 其雌三醇的量可增加到非孕时的1000倍 雌激素促进肝脏产生各种凝血因子 同时妊娠末期体内纤维蛋白原也大量增加 致使血液呈高凝状态 产后再加卧床休息 使下肢血流滞缓 从而有发生深静脉血栓的倾向 单纯血流滞缓不足以产生本病 有时伴有血管壁的损伤 如直接损伤 慢性疾病或远处组织损伤 产生白细胞趋向性因子 使白细胞移向血管壁 同样 内皮细胞层出现裂隙 基底膜的内膜下胶的显露 均可使血小板移向血管内膜 导致凝集过程的发生 9 病理改变 静脉血栓可分为三种类型 红血栓或凝固血栓 组成比较均匀 血小板和白细胞散在分布在红细胞和纤维素的胶状块内 白血栓 包括纤维素 成层的血小板和白细胞 只有极少的红细胞 混合血栓 最常见 包含白血栓组成头部 板层状的红血栓和白血栓构成体部 红血栓或板层状的血栓构成尾部 10 下肢深静脉血栓形成有些病例起源于小腿静脉 另有些病例起源于股静脉 髂静脉 11 静脉血栓形成所引起的病理生理改变 主要是静脉回流障碍所发生的各种影响 静脉血液回流障碍的程度取决于受累血管的大小和部位 以及血栓形成的范围和性质 静脉血栓形成后 在血栓远侧静脉压力升高所引起的一系列病理生理变化 如小静脉甚至毛细静脉处于明显的郁血状态 毛细血管的渗透压因静脉压力改变而升高 血管内皮细胞内缺氧而渗透性增加 以致血管内液体成分向外渗出 移向组织间隙 往往造成肢体肿胀 如有红细胞渗出于血管外 其代谢产物含铁血黄素 形成皮肤色素沉着 12 在静脉血栓形成时 可伴有一定程度的动脉痉挛 在动脉搏动减弱的情况下 会引起淋巴郁滞 淋巴回流障碍 加重肢体的肿胀 13 此外 在静脉血栓形成过程中 所引起的静脉本身及其周围组织的炎症反应 血栓远侧静脉压迅速升高 使静脉骤然扩张 因淋巴回流障碍造成下肢水肿 因静脉血栓形成而造成的动脉痉挛 使肢体处于缺氧状态 这一系列病理生理的变化 都能引起程度不等的疼痛症状 14 在静脉血栓形成的急性期 当肢体六干静脉血液回流受到障碍时 血栓远侧的高压静脉血 将利用所有通常不起重要作用的交通支增加回流 如大腿上部和腹下部的浅静脉吻合支可通至对侧躯干 向上可通过腹壁至奇静脉和胸廓内静脉系统 在深部 吻合支可通过骨盆静脉丛抵达对侧的髂内静脉 这些静脉的适应性扩张 促使血栓远侧静脉血向心回流 15 血栓的蔓延可沿静脉血流方向 向近心端伸延 如小腿的血栓可以继续伸延至下腔静脉 当血栓完全阻塞静脉主干后 就可以逆行伸延 血栓的碎块还可以脱落 随血流经右心 继之栓塞于肺动脉 即并发肺栓塞 16 另一方面血栓可机化 再管化和再内膜化 使静脉腔恢复一定程度的通畅 血栓机化的过程 自外周开始 逐渐向中央进行 进行的程度参差不一 血栓退行性变化的发生 可能是血液内纤维蛋白溶酶发生作用的结果 也可能是细胞自溶作用和吞噬作用的结果 机化的另一重要过程 是内皮细胞的生长 并穿透入血栓 这是再管化的重要组成部分 在动物实验中 曾观察到2 5周即可导致静脉再通 但瓣膜已受损 临床观察中 17 发现再管化是一个漫长的病程 约需8 15年 机体的最后结果 将使静脉恢复一定程度的机能 但因管腔爱纤维组织收缩作用的影响 以及静脉瓣膜本身遭受破坏 使瓣膜消失 或呈肥厚状粘附于管壁 从而导致继发性深静脉瓣膜机能不全 产生静脉血栓形成后综合征 症状与体征 症状最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀 患下肢深静脉血栓形成病人 局部感疼痛 行走时加剧 轻者局部仅感沉重 站立时症状加重 19 体征体检有以下几个特征 患肢肿胀 肿胀的发展程度 须依据每天用卷带尺精确的测量 并与健侧下肢对照粗细才可靠 单纯依靠肉眼观察是不可靠的 这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值 小腿肿胀严重时 常致组织张力增高 压痛 静脉血栓部位常有压痛 20 因此 下肢应检查小腿肌肉 腘窝 内收肌管及腹股沟下方股静脉 Homans征 将足向背侧急剧弯曲时 可引起小腿肌肉深部疼痛 小腿深静脉血栓时 Homans征常为阳性 这是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时 刺激小腿血全静脉而引起 浅静脉曲张 深静脉阻塞可引起浅静脉压升高 发病1 2周后可见浅静脉曲张 21 病变部位和临床症状 22 根据静脉血栓的部位不同 可出现各种不同的临床表现 现分别叙述如下 23 24 小腿深静脉血栓形成虽然小腿深静脉是术后最易发生血栓的部位 但有时常被漏诊 常见的症状有小腿部疼痛及压痛 小腿部轻度肿胀或肿胀不明显 Homans征可阳性 浅静脉压常属正常 25 股静脉血栓形成绝大多数股静脉血栓继发于小腿深静脉血栓 但少数股静脉血栓也可单独存在 体征为在内收肌管部位 腘窝部和小腿深部均有压痛 患侧小腿及踝部常出现轻度水肿 患肢静脉压较健侧升高2 3倍 Homans征阳性或阴性 26 髂股静脉血栓形成绝大多数髂股静脉血栓形成继发于小腿深静脉血栓 但有时原发于髂股静脉或髂静脉 产后妇女 骨盆骨折 盆腔手术和晚期癌肿病人易发生 病变发生在左侧下肢深静脉较右侧多2 3倍 这可能是由于左侧髂总静脉的行径较长 部分左髂部总静脉腔受右髂总动脉压迫的缘故 偶尔也可能由于左髂总静脉与下腔静脉交界处存在先天性网状畸形 27 本病发病急骤 数小时内整个患肢出现疼痛 压痛及明显肿胀 股上部及同侧下腹壁浅静脉曲张 沿股三角区及股内收肌管部位有明显压痛 在股静脉部位可摸到索条物 并压痛 严重者 患肢皮色呈青紫 称 股青肿 phlegmasiaceruleadolens 提示患肢深浅静脉广泛性血栓形成 伴有动脉痉挛 有时可导致肢体静脉型坏疽 全身症状一般不明显 体温上升不超过39 可有轻度心动过速和急倦不适等症状 股青肿 较罕见 28 辅助检查 29 上行性静脉造影可了解血栓的部位和范围 病人仰卧 取半直立位 头端高30 45 先在踝部扎一橡皮管止血带压迫浅静脉 用12号穿刺针直接经皮穿刺入足背浅静脉 在一分钟内注入40 泛影葡胺80 100ml 在电视屏幕引导下 先摄小腿部X片 再摄大腿及骨盆部X片 注射造影剂后 再快速注入生理盐水 以冲洗静脉管腔 减少造影剂刺激 防止浅静脉炎发生 30 造影X线片常显示静脉内球状或蜿蜒状充盈缺损 或静脉主干不显影 远侧静脉有扩张 附近有丰富的侧支静脉 均提示静脉内有血栓形成 静脉压测量用盛满生理盐水的玻璃测量器连续针头 穿刺足或踝部浅静脉或手臂浅静脉 测得静脉压 其数值需与健侧静脉压对照 这种检查用于病变早期侧支血管建立之前 才有诊断价值 31 血管无损伤性检查法 vascularnoninvasivetechnique 近年来对诊断深静脉血栓形成的检查法有很大进展 采用血管无损伤性检查法 包括放射性纤维蛋白原试验 超声波检查 电阻抗体积描记法等 放射性纤维蛋白原试验对检查小腿深静脉血栓较敏感 超声波检查对检查髂股静脉血栓形成最有价值 如采用上述两种检查法 诊断尚难明确 仍需作静脉造影 至今尚无一种无损伤检查法可完全替代传统的静脉造影 不断探索和完善无损伤检查法 乃是今后努力的方向 32 1 放射性纤维蛋白原试验1965年Atkins首先应用于临床 其原理是125碘标记人体纤维蛋白原 能被正在形成的血栓摄取 形成的放射射性 可从体表上进行扫描 这种试验操作简单 正确率高 特别是可以检出难以发现的较小静脉隐匿型血栓 因此这可作为筛选检查 它的缺点主要有 不能发现陈旧性血栓 因为它不摄取125碘纤维蛋白原 不适用于检查骨盆邻近部位的静脉血栓 因为在这一区域 有较大动脉和血供丰富 33 的组织 有含同位素尿液的膀胱 扫描时难以对比 不能鉴别下列疾病 纤维渗出液炎症 浅静脉血栓性静脉炎 新近手术切口 创伤 血肿 蜂窝组织炎 急性关节炎及原发性淋巴水肿 34 2 超声波检查1959年里村茂夫首先应用 其原理是当一束超声波对一个移动物质反射时 由于Doppler效应 它的频率随被测物体波移动速率而改变 血液中的红细胞作为反射物 当超声波束穿过流动的血液时 其频率将随血流速度而改变 检查时 将超声探测仪的探头 放在下肢较大静脉的体表位置上 如股静脉 髂外静脉 中段股浅静脉 腘静脉和胫后静脉 当血液通过时发出声响 无血流时声响消失 35 这是一种简便的诊断方法 可反复检查 能迅速作出结论 但根据各家报道 确诊率高低悬殊 自31 94 不等 它有下列缺点 不适于检查较小的静脉血栓 因没有造成较大静脉的血流改变 圈套静脉 如早期血栓尚未形成明显阻塞 就不一定能够发现 如有很大侧支或浅静脉 可造成深静脉通畅的假象 不能测得肌肉中静脉 股深静脉和盆腔静脉丛的血栓 目前已有国产袖珍式超声波听诊器 对检查静脉通畅度 十分简便 迅速 36 3 电阻抗体积描记法1971年Wheeler首先倡用 其原理是正常人深吸气时 能阻碍下肢静脉血回流 使小腿血容易增加 呼气时 静脉血重新回流 下肢血容量恢复常态 电阻抗体积描记法可以测出小腿容量的改变 下肢深静脉血栓形成的病人 深呼吸时 小腿血容量无明显的相应改变 Kakkar指出 这种检查可以正当正确地诊断较大静脉的血栓形成 但对小腿较小静脉的血栓形成 效果并不满意 37 诊断1 多见于产后 盆腔术后 外伤 晚期癌肿 昏迷或长期卧床的患者 2 起病较急 患肢肿胀发硬 疼痛 活动后加重 常伴有发热 脉快 3 血栓部位压痛 沿血管可扪及索状物 血栓远侧肢体或全肢体肿胀 皮肤呈青紫色 皮温降低 足背 胫后动脉搏动减弱或消失 或出现静脉性坏疽 血栓伸延至下腔静脉时 则两下肢 臀部 下腹和外生殖器均明显水肿 血栓发生在小腿肌肉静脉丛时 Homans征和Neuhof征阳性 38 4 后期血栓吸收机化 常遗留静脉机能不全 出生浅静脉曲张 色素沉着 溃疡 肿胀等 称为深静脉血栓形成后综合征 分为 周围型 以血液倒灌为主 中央型 以血液回流障碍为主 混合型 既有血液倒灌 又有回流障碍 5 血栓脱落可致肺栓塞 6 放射性纤维蛋白原试验 多普勒超声及静脉血流图检查 有助于诊断 静脉造影可确定诊断 39 鉴别诊断在下肢深静血栓形成的急性期和慢性期分别应和下列疾病相鉴别 40 1 急性动脉栓塞 本病也常表现为单侧下肢的突发疼痛 与下肢静脉血栓有相似之处 但急性动脉栓塞时肢体无肿胀 主要表现为足及小腿皮温厥冷 剧痛 麻木 自主运动及皮肤感觉丧失 足背动脉 胫后动脉搏动消失 有时股腘动脉搏动也消失 根据以上特点 鉴别较易 41 2 急性下肢弥散性淋巴管炎 本病发病也较快 肢体肿胀 常伴有寒战 高热 皮肤发红 皮温升高 浅静脉不曲张 根据以上特点 可与下肢深静脉血栓相鉴别 42 3 淋巴水肿 本病与下肢深静脉血栓慢性期有相似之处 43 4 其他疾病 凡因术后 产后 严重创伤或全身性疾病卧床病人 突然觉小腿深部疼痛 有压痛 Homans征阳性 首先应考虑小腿深静脉血栓形成 但需与下列疾病作鉴别 急性小腿肌炎 急性小腿纤维组织炎 小腿肌劳损 小腿深静脉破裂出血及跟腱断裂 后者均有外伤史 起病急骤 局部疼痛剧烈 伴小腿尤其踝部皮肤瘀血斑 可资鉴别 对诊断确有困难者 除观察临床表现外 选择上述一或两种以上特殊检查 即可确诊 44 治疗措施 45 急性期治疗近年来深静脉血栓形成的急性期治疗主要是非手术疗法 但偶尔仍需手术治疗 1 非手术疗效 46 卧床休息和抬高患肢 患急性深静脉血栓病人 需卧床休息1 2周 使血栓紧粘附于静脉内膜 减轻局部疼痛 促使炎症反应消退 在此期间 避免用力排例以防血栓脱落导致肺栓塞 患肢抬高需高于心脏水平 约离床20 30cm 膝关节处安置于稍屈曲位 如抬高适宜 就不需用弹力绷带或穿弹力袜 开始起床活动时 需穿弹力袜或用弹力绷带 适度地压迫浅静脉 以增加静脉加回流量 以及维持最低限度的静脉压 阻止下肢水肿发展 弹力袜使用时间 47 对小腿深静脉或浅静脉血栓性静脉炎 一般不需用 但如踝部及小腿下部出现水肿 可用数周 对腘 股静脉血栓形成 一般使用不超过6周 对髂股静脉血栓形成 先使用3个月 以后间断取除 一般不超过6月 但如水肿出现 则需继续应用 病人在早期 禁忌久站及久坐 对重型髂股静脉血栓形成病人 适当限制站立及坐位 并抬高患肢3个月 这样可促使下肢建立侧支静脉以减轻下肢水肿 48 抗凝血疗法 这时深静脉血栓形成现代最主要的治疗方法这一 正确地使用抗凝剂可降低朏栓塞并发率和深静脉血栓形成的后遗症 其作用在于防止已形成的血栓继续滋长和其他部位新血栓的形成 并促使血栓静脉较迅速地再管化 49 适应证 静脉血栓形成后1月内 静脉血栓形成后有肺栓塞可能时 血栓取除术后 禁忌证 出血素质 流产后 亚急性心内膜炎 溃疡病 50 溶血栓疗法 急性深静脉血栓形成或并发肺栓塞 在发病1周内的病人可应用纤维蛋白溶解剂包括链激酶及尿激酶治疗 1984年Zimmermann主张在血栓形成2周内 仍可应用溶栓药物 链激酶是从溶血性链球菌培养液提制 尿激酶则由人尿提制 两者均是有效的活化剂 能激活血液中纤维量白酶原使之转变为纤维蛋白酶 此酶可水解纤维蛋白成为小分子多肽 达到溶解血栓的目的 51 尿激酶的使用法 初剂量 一般为5万 次 溶于5 葡萄糖水或低分子右旋糖酐250 500ml静脉滴注 每日2次 维持剂量 纤维蛋白原正常值为200 400ml dl 如测定低于200mg dl 暂停注射1次 同时测定优球蛋白溶解时间 正常值大于120分钟 如小于70分钟 也需暂停次 使用时间可长达7 10天 副作用 尿激酶无致热反应 副作用远较链激酶为轻 可有出血如创口出血 但很少发生 发热 恶心 呕吐 头痛 倦怠 胸闷及皮疹等 并发严重出血时 可用10 6 氨基已酸10 20ml 静脉注射 必要时可输注纤维蛋白原 52 预防 急性下肢深静脉血栓形成的预防措施包括 在邻近四肢或盆腔静脉周围的操作应轻巧 避免内膜损伤 避免术后在小腿下垫枕以影响小腿深静脉回流 鼓励病人的足和趾经常主动活动 并嘱多作深呼吸及咳嗽动作 尽可能早期下床活动 必要时下肢穿医用弹力长袜 特别对年老 癌症或心脏病患者在胸腔 腹腔或盆腔大于手术后 股骨骨折后 以及产后妇女更为重视 此外 有下列几种预防方法 53 一 机械预防方法国外采取跳板装置或充气长统靴 或电刺激化使静脉血流加速 降低术后下肢深静脉血全发病率 54 二 药物预防法主要是对抗血液高凝状态 目前应用的方法有两种 1 右旋糖酐1975年Grubr认为右旋糖酐的预防作用在于 削弱血小板活动 降低粘稠性 改变纤维凝块结构 增加血栓易溶性 55 有扩容作用 能改善血循环 常用的右旋糖酐70 平均分子量7 8万 和国内常用的右旋糖酐40 平均分子量2 4万 可在术前和术中应用 也可在麻醉开始晨用500ml 静脉滴注 术后再用500ml 然后隔日用1次 共3次 56 2 抗血小板粘聚药物近年来 国外采用潘生丁 肠溶阿司匹林等抗血小板粘聚药物 来预防下肢深静脉血栓形成 取得一定效果 一般用潘生丁25mg 每日3次 肠深阿司匹林0 3 每日3次 联合应用 效果较好 57 并发症 下肢深静脉血栓形成的并发症有哪些 下肢深静脉血栓如果不及时治疗 血栓长期存在就会引起一系列的并发症 58 肺栓塞 在下肢深静脉血栓形成的早期 血栓比较松脆 易在数天内发生脱落 尤其是髂 股静脉脱落的血栓 体积较大 可以堵塞肺动脉主干及其分支 临床表现显著 易导致呼吸循环衰竭 甚至猝死 来自小腿肌肉静脉丛的小血栓一般不会严重侵扰肺循环 但偶尔也能产生致死性肺栓塞 59 60 下肢浅静脉曲张 下肢深静脉血栓发生后 血液因静脉阻塞而不能回流 肢体静脉系统严重淤血 血液回流须经次级静脉血管 出现下肢浅静脉扩张或曲张 并可使细小静脉充盈扩张 浅静脉曲张是深静脉血栓形成后继发的机体代偿反应 曲张静脉可因血流缓慢而合并感染导致血栓性浅静脉炎 61 下肢深静脉瓣膜功能不全 在血栓机化和再通的过程中 深静脉瓣膜遭受破坏而丧失正常功能 导致血液倒流 下肢深静脉瓣膜功能不全的症状有下肢乏力 酸胀不适 可有小腿肌肉抽搐 症状在午后 行走时加重 晨起较轻 抬高患肢可缓解 62 足靴区皮肤色素沉着 淤积性皮炎是由于下肢静脉系统长期处于高压瘀滞状态 浅静脉长期代偿扩张等造成静脉瓣膜功能丧失 进一步加重淤血 局部静脉压增高 血管内液体长期大量外渗而引起严重的组织间质水肿和组织缺氧 因此导致广泛间质性纤维性变 皮肤和皮下组织致密变硬 毛细血管压力增高和长期瘀滞会发生小腿的出血和色素沉着 63 慢性淤血性溃疡 由于下肢处于静脉高压瘀滞状态 部分组织出现间质性水肿 压迫毛细血管和细小动脉使皮肤和皮下组织血供减少 同时伴有静脉瘀滞性血氧含量减低和代谢产物堆积 局部组织循环代谢障碍 皮肤和皮下组织较薄 皮肤破裂 形成溃疡多位于踝部内侧 易继发葡萄球菌或链球菌感染伴疼痛 渗液等 64 下腔静脉堵塞综合症 多因下肢深静脉血栓向上蔓延所致 其次盆腔静脉血栓形成 由于堵塞平面多位于肾静脉平面的远侧 所以其临床表现主要是双下肢深静脉回流障碍所致的症状如双下肢肿胀 沉重 浅静脉曲张或扩张 生殖器浅静脉扩张 若病变累及肾静脉或以上平面 肾功能障碍而表现腰痛 肾脏肿大 严重者可有蛋白尿 血尿 若病变累及肝静脉或以上平面 可有布加氏综合症表现 预后较差 若病变在上肢 可累及腋 锁静脉及肱静脉 血栓蔓延致上腔静脉 65 淋巴水肿 长期的静脉功能不全和淤血 肿胀常导致淋巴管炎症 静脉水肿和淋巴水肿同时存在 66 67 68 69 70 71 72 73