胃癌的概况ppt课件

陈建美 陈建美 胃癌 概况 最常见的癌肿之一我国占消化道恶性肿瘤第一位全身癌肿的第三位发病年龄40 60多见 40y占15 20 男 女 2 3 1 我国胃癌防治现状 年轻化 30y S1 7 3 3 发病率 死亡率高四十万 年42 早期诊断率低 10 手术切除率低 70 5年生存率低40 胃幽门螺杆菌 helicobacterpylori 胃癌的第一类致癌原环境 饮食因素 胃癌的高危因素烟熏 盐腌食品真菌污染食品社会心理因素 病因 胃癌发生的癌前状态 premalignantlesion 胃息肉 polyp 7 10 2cm胃溃疡 ulcer 慢性萎缩性胃炎 chronicatrophicgastritis 胃酸缺乏症 有恶性贫血者21 9倍胃切除术后残胃胃粘膜上皮异型性增生 displasia 有重度异型性增生者75 80 有可能发展为胃癌 胃癌的发生机制 慢性胃炎慢性萎缩性胃炎肠上皮化生 metaplasia 结肠型化生 轻不典型增生 displasia 中重物理 化学因素 HP感染 致癌及抑癌基因 胃癌的发生部位 胃窦 最多见 胃小弯贲门 老年多见 胃大弯 前壁 较少 胃癌临床分期 国际抗癌联盟 UICC 的TNM分期法 病理 T原发肿瘤 N局部淋巴结 M远处转移 日本胃肠道内镜学会分类 型隆起型 protrudetype 型浅表型 superficialtype a b c 型凹陷型 depressiontype 型混合型 mixedtype 进展期胃癌的Borrman分类 型结节型 型无浸润的溃疡型 型浸润溃疡型 型弥漫型 革袋状 皮革胃linitisplastica 定义 局限在粘膜或粘膜下层 不论有无淋巴结转移我国 小胃癌 5 10mm 微小胃癌 5mm 早期胃癌 粘膜粘膜肌层粘膜下层固有肌层浆膜 早期胃癌 T1T1T1T2T3 4 胃镜下的早期胃癌 进展期胃癌 T3N1肿瘤累及胃壁全层伴胃周肿大淋巴结 T N 进展期胃癌定义 侵犯肌层 不论有无淋巴结转移T2 胃癌的临床表现 早期 无特异性症状晚期 上腹疼痛消瘦 贫血腹块左锁骨上淋巴结肿大 胃癌的早期发现 对高危人群的警惕 定期系统随诊检查胃镜GI 气钡双造影胃液细胞学检查 较少应用 检查手段 胃镜首选方法M SCT multipledetector rowspiralCT BUS EUS LUSX线双重对比造影MRIDL diagnosticlaparoscopy PET 直接蔓延 directspread 淋巴转移 lymphaticspread 血行转移 hematogeneousspread 腹膜种植 peritonealseeding 胃癌的转移途径 胃癌的治疗 首选手术 手术治疗内镜下粘膜切除术endoscopicmucosalresection EMS 腹腔镜胃癌根治术缩小的胃癌根治术标准胃癌根治性手术 curativeresection 联合脏器切除术扩大胃癌根治术姑息性手术 palliativeresection 胃癌的治疗 化疗 chemotherapy 放射治疗免疫治疗中药治疗基因治疗 适应证 高分化或中分化的粘膜腺癌直径 20mm的I IIa型粘膜癌直径 10mm的IIc型粘膜癌粘膜下癌浸润深度 0 5cm粘膜下癌浸润深度 0 5cmSLN 胃癌的手术治疗 内镜下粘膜切除术EMR 适应证早期胃癌 2 5cm的隆起型癌 1 5cm的凹陷型癌手术方式 完全腹腔镜手术 CLG 腹腔镜辅助胃切除术 LAG 手助腹腔镜胃切除术 HALS 胃癌的手术治疗 腹腔镜胃癌手术 适应证 早期胃癌手术方式 胃部分切除术 保留幽门的胃切除术 保留迷走神经的胃切除术等 胃癌的手术治疗 缩小的胃癌根治手术 定义 切除3 4 4 5的胃 D2及以上淋巴结清扫适应证 早期胃癌 N0 N1M0的进展期胃癌 N2M0的进展期胃癌应行D3以上的淋巴结清扫 胃癌的手术治疗 标准胃癌根治术 胃大部切除术的切除范围 毕I式胃大部切除 常用的毕II式术式 胃空肠Roux y吻合术 胃癌的手术治疗 扩大胃癌根治术 胃大部胰体 尾或 和 或全胃切除脾切除 联合脏器切除术 肝结肠其他脏器切除 目的 减轻癌负荷 解除症状术式 姑息性切除 旁路手术 营养造口 姑息手术 术前护理 1 心理护理术前患者因不适应住院环境 不了解疾病的性质及手术必要性 缺乏手术和麻醉的相关知识 担忧疾病预后 术后并发症及经济负担 也担心医护人员态度恶劣 动作粗鲁而易产生焦虑 恐惧心理 因此要及时掌握患者心理 尽量把工作做在前面 给患者以安慰和鼓励 使患者感到温暖和可靠 消除疑虑使其以最佳的状态接受手术治疗 2 术前营养支持胃癌患者手术前营养不良会严重影响手术效果 是术后发生吻合瘘 切口感染等并发症的重要原因 高营养不但不会促进肿瘤的生长 相反 能促进机体免疫功能的恢复 对减少手术中的意外 保证手术后顺利康复有着极其重要的意义 因此需要对身体素质较差的患者进行营养支持 术前应口服营养液 对于不能口服的患者 以静脉补充维生素 电解质及微量元素 积极改善术前营养状况 增加患者对手术的耐受力 3 术前肠道准备行全胃切除的部分患者 根据病情的需要 有的需要实行联合脏器切除 故该类患者常规要做较为彻底的肠道准备 4 术前其他准备有幽门梗阻者 术前3天用温盐水洗胃 每天2次 消除胃内积存物 减轻胃黏膜水肿 术后护理 一般护理 血压平稳后取低半卧位 禁食 胃肠减压 输液及应用抗生素 观察生命体征以及胃肠减压和引流管引流液的量和性质 肠蠕动恢复后 拔除胃管后当日可少量饮水或米汤 第二天进食半量流质饮食 鼓励病人术后早期活动等 术后并发症的观察和护理1 术后胃出血 术后短期内从胃管引流出大量鲜血 甚至呕血和黑便 2 十二指肠残端破裂 是毕 式胃大部切除术后近期的严重并发症 一般多发生在术后3 6天 表现为右上腹突发剧痛和局部明显压痛 腹肌紧张等急性弥漫性腹膜炎症状 应立即手术处理 3 胃肠吻合口破裂或瘘 多发生在术后5 7天 多数因吻合口处张力过大 低蛋白血症 组织水肿等致组织愈合不良而发生 早期发生的吻合口破裂有明显的腹膜炎症状和体征 须立即行手术处理 后期发生者 可形成局限性脓肿或向外穿破而发生腹外瘘 若已形成脓肿或外瘘 则行局部引流 胃肠减压和积极的支持治疗 一般数周后吻合口瘘常能自行愈合 4 残胃蠕动无力或称胃排空延迟 发生在术后7 10天 多为进流质饮食数日 情况良好的病人 在改进半流质饮食或不易消化的食物后突然发生上腹部饱胀 钝痛 继而呕吐带有食物的胃液和胆汁 处理包括禁食 胃肠减压 肠外营养支持 纠正低蛋白 维持水 电解质和酸碱平衡 应用促胃动力药物 如多潘立酮 轻者3 4天自愈 严重者可持续20 30天 一般均能经非手术治疗治愈 5 术后梗阻 根据梗阻部位分为输入段梗阻 吻合口梗阻和输出段梗阻A输入段梗阻 多见于毕 式胃大部切除术后 可分为两类 急性完全性输入段梗阻 属闭袢性肠梗阻 典型症状是 病人突然发生上腹部剧痛 频繁呕吐 量少 不含胆汁 呕吐后症状不缓解 上腹偏右有压痛 甚至扪及包块 血清淀粉酶升高 有时出现黄疸 可有休克症状 应紧急手术治疗 慢性不完全性梗阻 多由于输入段太长扭曲 或输入段太短在吻合口处形成锐角使输入段内胆汁 胰液和十二指肠液排空不畅而滞留 临床表现为进食后15 30分钟左右 上腹突然胀痛或绞痛 并喷射状呕吐大量含胆汁液体 呕吐后症状消失 若症状在数周或数月内不能缓解 需手术治疗 B吻合口梗阻 常由于吻合口过小或毕 式胃切除胃空肠吻合术后 输出段逆行套叠堵塞吻合口等引起 病人表现为进食后上腹饱胀 呕吐 呕吐物为食物 不含胆汁 X线检查可见造影剂完全停留在胃内 须再次手术解除梗阻 C输出段梗阻 多因粘连 大网膜水肿 或炎性肿块压迫等所致 表现为上腹饱胀 呕吐食物和胆汁 若不能自行缓解 应手术解除梗阻 6 倾倒综合征A早期倾倒综合征 多发生在餐后10 30分钟内 因胃容积减少及失去对胃排空的控制 多量高渗食物快速进入十二指肠或空肠 大量细胞外液转移至肠腔 循环血量骤然减少 同时 肠遭受刺激后释放多种消化道激素 如5 羟色胺 缓激肽样多肽 血管活性肽 神经紧张素 血管活性肠肽等 引起一系列血管舒缩功能的紊乱 表现为上腹饱胀不适 恶心呕吐 肠鸣频繁 可有绞痛 腹泻 全身无力 头晕 晕厥 面色潮红或苍白 大汗淋漓 心悸 心动过速等 症状持续60 90分钟后自行缓解 多数病人经少食多餐 避免过甜 过咸 过浓流质饮食 进食低糖类 高蛋白饮食 进食后平卧10 20分钟 症状可减轻或消失 多数病人在术后半年到1年内能逐渐自愈 B晚期倾倒综合征又称低血糖综合征 为高渗食物迅速进入小肠 快速吸收后血糖升高 使胰岛素大量释放 继而发生反应性低血糖 表现为餐后2 4小时 病人出现心慌 无力 眩晕 出汗 手颤 嗜睡 也可导致虚脱 出现症状时稍进饮食 尤其是糖类即可缓解 饮食中减少糖类含量 增加蛋白质比例 少量多餐可防止其发生 胃大部切除术后常见并发症1 术后胃出血24H 4 6D 10 20D2 十二指肠残端漏3 6D3 胃肠吻合口漏5 7D 4 术后梗阻输入段梗阻急性完全性 慢性不全性吻合口梗阻机械性 胃排空障碍输出段梗阻5 倾倒综合征 低血糖综合征6 碱性反流性胃炎1 2年典型的三联征剑突下持续性烧灼痛 进食后加重 抗酸剂无效胆汁性呕吐 呕吐后疼痛依旧体重减轻 7 吻合口溃疡2年内8 营养性并发症营养不足贫血缺铁性 巨幼红细胞性腹泻脂肪泻骨病5 10年女性多见9 残胃癌良性病变术后5年以上残胃原发性癌 化疗 新辅助化疗 neoadjuvantchemotherapy 又称术前辅助化疗 是在手术前应用化疗使肿瘤缩小并降期 增加手术切除机会或缩小手术切除范围 同时还可消灭亚临床灶及远处微小转移灶 减少局部复发和全身转移机会 双途径化疗 静脉化疗腹腔化疗 新辅助化疗优势 降低临床分期增加手术切除或根治性切除的机会杀灭手术区域以外的亚临床转移灶预防医源性肿瘤播散肿瘤迅速进展者免于不必要的手术肿瘤对化疗的反应可作为判断预后的指标获得肿瘤体内药敏资料为术后选择化疗方案提供依据 术前诊断IIIb IV期无远处播散转移 新辅助化疗主要适应对象 化疗的不良反应 胃肠道反应 最常见恶心呕吐 腹痛腹泻 便秘 口腔炎 口腔溃疡 肠穿孔造血系统毒性 最严重 骨髓抑制WBC Plt粒细胞感染肝肾毒性静脉炎 组织坏死脱发皮肤 常见护理问题 焦虑 恐惧 绝望营养失调 低于机体需要量不舒适有皮肤粘膜受损的危险 化疗的护理 心理护理不良反应的护理 胃肠道及饮食护理骨髓抑制的护理肝肾毒性的护理脱发护理静脉保护 预后 肿瘤的生物学特性治疗措施人体本身对肿瘤的反应饮食情况休养环境精神状况 心理护理 目的 提高生活质量不同人群的 老年 男性 经济状况 配偶 子女恐惧 抑郁 悲观失望保护性医疗 患癌相对危险性 最高 受到精神刺激 爱生闷气 长期紧张 压抑较低 迟缓 呆板 淡漠 急躁不安最低 开朗 乐观 活泼 胃肠道及饮食护理 肿瘤患者对营养知识需求高合理安排进食时间 化疗前2h内避免进食 以防呕吐一般消化道反应3d后可自行消失少食多餐 进食低刺激 软性 富含Vit 优质蛋白 低脂肪的食物保证足够能量摄入化疗前后使用有效的止吐药对于症状较轻的腹泻 便秘等 可对症治疗 酌情进食少渣食物或增加纤维含量 多饮白开水 骨髓抑制的护理 化疗前检查血象及骨髓情况化疗期间注意观察患者的血象变化血小板降低时应注意观察患者有无出血倾向 嘱患者少活动 减少磕碰 协助其做好生活护理预防感染 遵医嘱正确使用抗生素 肝肾毒性的护理 化疗前后进行肝功能检查遵医嘱使用保肝药物鼓励患者多饮水 保持病人水化和碱化尿液 以减轻药物对肾功能的损害 脱发的护理 化疗前应告知患者可能出现脱发 但脱发是可逆性的 停药后1 2个月头发开始再长 使患者心理有所准备 消除顾虑准备假发或帽子 头巾遮挡 改善患者自我形象夜间睡眠可带发网或帽子 防止头发掉在床上 减少脱发而致心理不适每天晨 晚间应注意将床上脱发扫干净 减少对患者不良刺激 健康宣教 调整饮食 饮食清淡少吃烟熏腌制食品多吃新鲜蔬菜 水果不吃隔夜菜 回锅菜防止真菌污染食物食物多样化 增加粗粮摄入 新鲜蔬菜和水果 大量的VC E和类胡萝卜素等 抗氧化抵抗自由基增强细胞免疫功能增强细胞的遗传稳定性 不易发生癌变 调整饮食 戒烟酒 提高胃的癌前病变的发生率增加胃癌的易感性显著影响溃疡的愈合促进溃疡复发率的增加与慢性萎缩性胃炎有密切关系 定期随访 癌前病变胃溃疡 胃息肉 恶性贫血慢性萎缩性胃炎因良性疾病行胃大部切除术肠上皮化生 不典型增生等高发地区人群家族史 A 型血50岁以上者 Twocolumnbulletpoints Bulletsgoinhere Andalsoinhere THANKYOU