胃癌的概述ppt课件

胃癌 1 概述 发病率首位10 5 男性第2位女性第4位日本 智利为高发区 美国 澳大利亚 新西兰为低发区近年来发达国家下降趋势我国西北地区东南沿海为高发区发病年龄35岁以下较低 35岁以后逐年上升 55 70达高峰 平均死亡年龄62岁死亡率恶性肿瘤死亡率首位 近年城市退居第二位 农村居首位男性20 93 10万女性10 16 10万 2 病因学 饮食因素化学致癌物质 亚硝胺类化合物多环芳烃类化合物石棉纤维感染因素 幽门螺杆菌 环境因素遗传因素癌前病变 胃息肉 慢性萎缩性胃炎 3 癌前疾病 定义 指某些引起胃癌发生的危险性明显增加的临床情况或疾病 是一个临床概念 主要的癌前期疾病有 胃多发息肉14 0 腺样息肉40 0 50 0 胃溃疡1 0 5 0 萎缩性胃炎8 6 13 8 残胃1 0 5 0 胃巨皱襞症10 恶性贫血4倍于正常人群 4 大体分型 Borrmann分型 型 结节覃伞型 型 局部溃疡型 型 浸润溃疡型 型 弥漫浸润型 早期胃癌 癌肿位于粘膜及粘膜下层 中 晚期胃癌 进展期胃癌 5 组织学分型 乳头状腺癌未分化癌管状腺癌腺鳞癌粘液腺癌鳞形细胞癌粘液 印戒 细胞癌类癌低分化腺癌 6 特殊胃癌病理概念 早期胃癌 微小胃癌 MGC 小胃癌 SGC 一点癌残胃早期癌多发性早期胃癌 7 扩散及转移途径 淋巴转移 由近及远由浅及深胃小弯 胃左动脉 肝总 脾 腹腔动脉 腹主动脉旁胃大弯 幽门下 肠系膜上动脉 腹主动脉旁 胰表面 肝总 脾 腹腔动脉 腹主动脉旁胃上部1 3 腹腔动脉及脾门 腹主动脉旁贲门旁 左上膈血管 腹主动脉旁血性转移 肝 40 肺 30 胰腺肾上腺骨直接侵犯 肝 胆 胰 脾 横结肠 肠系膜 腹膜种植转移 腹腔盆腔卵巢 Krukenberg s瘤 8 胃癌淋巴结转移 分站分组 了解 9 胃淋巴结的分组 贲门右淋巴结 贲门左淋巴结 小弯淋巴结 大弯淋巴结 幽门上淋巴结 幽门下淋巴结 胃左动脉干淋巴结 肝总动脉干淋巴结 腹腔动脉周围淋巴结 脾门淋巴结 11脾动脉干淋巴结12肝十二指肠韧带内淋巴结13胰后淋巴结14肠系膜根部淋巴结15结肠中动脉周围淋巴结16腹主动脉周围淋巴结17胰前淋巴结18胰下淋巴结19膈肌下淋巴结20食管裂孔淋巴结 10 不同部位胃癌的淋巴结分站 站别胃窦部胃体部贲门部全胃第1站3 4 5 61 3 4 5 61 2 3 41 2 3 4 5 6第2站1 7 8 92 7 8 9 10 115 6 7 8 9 10 117 8 9 10 11第3站2 10 11 12 1312 1312 1312 13第4站14 15 19 2014 15 19 2014 1515 16 19 11 临床病理分期 UICC T 原发肿瘤T0无原发肿瘤证据Tis局限于粘膜层而未累及粘膜肌层T1浸润至固有膜或粘膜下层T2浸润至肌层或浆膜下层T2a浸润至肌层T2b浸润至浆膜下层T3穿透浆膜层 脏层腹膜 未浸及邻近结构T4浸及邻近组织或器官 12 临床病理分期 UICC N 淋巴结转移N1区域淋巴结有1 6枚淋巴结转移 N2区域淋巴结有7 15枚淋巴结移 N3区域淋巴结有超过15枚淋巴结移 13 临床病理分期 UICC M 远处转移M0无远处转移M1有远处转移 14 临床分期 0期TisN0M0 a期T1N0M0 b期T1N1M0T2a bN0M0 期T1N2M0T2a bN1M0T3N0M0 a期T2a bN2M0T3N1M0T4N0M0 b期T3N2M0 期T4N1 3M0T1 3N3M0T0 4N0 2M1 15 临床表现 症状 腹部胀痛食欲减退和消瘦进食梗阻和呕吐呕血 黑便 贫血体征 上腹部压痛淋巴结肿大腹水 盆底种植结节梗阻 黄疸贫血貌 消瘦 恶病质胃癌的肿瘤伴发性综合征 16 不同部位临床临床表现 贲门癌胃体大弯癌胃窦小弯癌剑下不适多无症状溃疡型多见胸骨后疼痛消化道出血幽门梗阻进食梗阻腹部包块吞咽困难黑便 17 诊断 大便潜血检查 初筛上消化道造影 病变范围超声 CT 病变范围胃镜 确诊依据腹水病理 腹膜转移淋巴结活检 左锁骨上肿瘤标志物 CEA CA199 CA724 CA125 MG7 ER PG ALP等 18 X线钡餐检查 X线检查是胃癌主要的检查方法 X线钡剂检查在胃癌的定性检查中具有重要意义 气钡双重对比压迫法低张造影术 19 胃癌与胃良性溃疡的X线鉴别诊断 项目良性溃疡恶性溃疡龛影大小多较小多较大 2 5cm 龛影形态圆或椭圆多不规则龛影位置胃轮廓外胃轮廓内溃疡边缘整齐不整齐溃疡底部多光滑多凹凸不平溃疡周围黏膜粗细一致 柔软 结节增厚不规则中断 溃疡周围胃壁蠕动正常减弱或消失 20 胃溃疡X线钡餐检查 胃体小弯溃疡 钡餐造影切面观示胃体小弯龛影 口部光整 并出现项圈征 胃体后壁溃疡 钡餐造影正面观示龛影周围粘膜纹呈广泛均匀地纠集 且愈近龛影粘膜纹愈细 21 胃癌X线钡餐检查 22 胃癌X线钡餐检查 浸润型胃癌 皮革胃 钡餐造影示胃腔显著缩小 正常粘膜纹消失 呈颗粒样阴影 浸润型胃癌 皮革胃 胃不能充盈 易排空 轮廓尚光滑 23 CT检查 胃癌的定位 范围的确定 浸润深度 周围器官的侵犯 淋巴结的转移有极大的临床价值 在肿瘤的定性诊断和鉴别诊断方面亦有一定意义 特别在术前帮助判断肿瘤能否切除有肯定价值 平扫增强 24 胃癌CT表现 25 胃癌CT表现 26 胃癌CT表现 27 胃癌肝转移 28 胃镜检查 胃镜是诊断早期胃癌的最好方法 避免漏诊 活检标本必须达7块以上 小胃癌 1cm 微小胃癌 0 5cm 29 胃镜检查 30 正常胃底黏膜皱襞排列杂乱 与胃体大弯侧皱襞相连接 可见少量澄清的胃液聚集于胃底 31 早期胃癌胃镜表现 胃镜下见一浅表凹陷性早期胃癌 活检证实为高分化腺癌 高频超声小探头 20MHs 显示肿瘤局限在黏膜层 第三层高回声完整 黏膜下层 32 进展期进展期胃癌胃镜表现胃癌胃镜表现 胃体部可见约3 0cm 5 0cm范围内多发性大小不等的不规则结节隆起 伴有糜烂 病理粘液附着 基底坚硬如石 胃体中上部大弯靠后壁侧可见一大小约5 0cm 6 0cm巨大不规则深溃疡 溃疡基底僵硬 蠕动缺失 脆易出血 覆污苔 周边结节隆起 33 晚期胃癌胃镜表现 贲门口后壁处可见一1 2cm 1 8cm的菜花样隆起 表面不平 充血水肿 伴有糜烂 脆易出血 34 治疗原则 根据胃癌的不同期别选择以手术为主的综合治疗 早期胃癌 外科根治性切除术 目前唯一治愈手段 姑息切除术 减少负荷 缓解症状 术前 术中 术后辅助化疗 放疗以及生物免疫治疗晚期胃癌化疗 姑息切除术 减少负荷 缓解症状 化疗 放疗 介入治疗 生物免疫治疗 中药治疗 35 外科治疗 36 术式分类 根据治愈性分为 根治性切除术姑息性切除术根据胃切除的部位分为 全胃切除术远端胃切除术 37 术式分类 根据区域淋巴结清除范围分为 D0未能全部清除第1站淋巴结D1全部清除第1站淋巴结D2全部清除第1 2站淋巴结D3全部清除第1 2 3站淋巴结D4全部清除第1 2 3 4站淋巴结 38 胃癌根治程度 A级手术 D N淋巴结清除的范围已超过转移淋巴结的站别 同时在胃切缘1cm内无癌灶 B级手术 D N淋巴结清除的范围仅是限于已有转移淋巴结的站别 或胃切缘1cm内无癌浸润 C级手术 姑息性切除术 39 早期胃癌术式选择 小于1CM的非溃疡凹陷型胃癌 小于2CM的隆起型粘膜癌可在内镜下行胃粘膜切除术 40 内镜下黏膜切除术治疗早期胃癌 内镜下高频电切肿瘤 胃黏膜切除术后胃镜下所见 41 进展期胃癌术式选择 标准根治术 2清除术 已取得共识 且已广泛施行 获得良好或较好疗效 胃体或近端胃癌行根治性全胃切除远端胃癌行根治性远端胃切除扩大根治术对 4 0 2 为 期和部分 期 过去的 期 病例 宜行联合脏器切除 2或 2以上清除术 42 43 44 化学治疗 45 术前化疗 估计手术困难 可采取术前化疗 又称新辅助化疗 目的 病灶局限 利于手术切除抑制癌细胞活性 减少术中播散消灭亚临床病灶 减少术后复发 缺点 增加粘连 不利于手术延误手术时机化疗不良反应可能导致感染 伤口愈合困难等 46 术中化疗 适应症 肿瘤已浸润浆膜外 或肉眼可判断淋巴结转移 腹膜播散种植 估计有残留病灶等 目的 消灭残存病灶 提高术后生存率 方法 多采用5 FU DDP等腹腔或动脉给药 47 术后辅助化疗 适应症 早期胃癌中有预后不良因素进展期胃癌 目的 防止复发和转移 提高5年生存率 疗程 6 8个周期 时机 术后3周左右 48 晚期胃癌化疗 适应症 晚期不能手术者姑息手术后者根治术后复发转移者治疗目的 控制肿瘤病灶及转移病灶缓解临床症状改善生活质量延长生存期 49 腹腔化疗 适应症 T4 部分N2 N3 部分M1 腹腔种植 术后腹腔转移 用药 5 FU DDP CAB VP16 生物制剂 腹腔注射 外周水化 腹腔内保持大量液体非常重要 配合热疗 优点 局部疗效高 不良反应低 缺点 腹腔粘连 操作损伤 50 单药对胃癌有效率 药名例数有效率 报告年代5 FU392211974MMC211301974ADM68251989EPI22361986BCNU23171986DDP81191990PTX58232000DTX33241994FT 20731291990UFT493019875 FU CF25121987 51 单药治疗晚期胃癌最新报告 药 物 例 数 RR 报 告 者 5 FU 108 25 23 Kim 1995 S 1 TS 1 219 94 43 Teruya 2001 CAPE 25 6 24 Koizumi 2001 EPI 58 12 21 Findlay 1991 PCT 58 13 23 Ohtsu 2000 DCT 77 17 22 Giuliani 2000 CPT 11 115 22 19 Enzinger 2000 Pts 20 RR 20 报告者列最新文献作者 52 两药联合治疗晚期胃癌最新报告 方 案 例 数 RR 报 告 者 UFT MMC 93 56 60 Jin 1994 5 FU CDDP 291 120 41 LV 5 FU CDDP 75 42 56 Wike 1995 LV 5 FU OXA 104 47 45 Artur 2001 PCT DCT 5 FU 88 46 52 Chun 2001 PCT DCT CDDP 241 89 37 Kettner 2001 CPT 11 LV 5 FU 109 28 26 Pozzo 2000 CPT 11 CDDP 59 15 25 Baker 2001 53 三药联合治疗晚期胃癌最新报告 方 案 例 数 RR 报 告 者 FAM 755 209 28 Preusser 1997 FAMTX 217 118 54 Murad 1993 EAP 431 185 43 Wils 1996 FEP 399 206 52 Zaniboni 1994 ECF 442 273 62 T Patience 2001 LFEP 254 138 54 Raid 1998 ELFP 149 78 52 Mochizuki 2001 PFC 109 70 64 Chun 2000 54 联合化疗方案有效率 方案例数有效率 中位生存 月 年代FMC4346NR1989UFTM936010 11994FAM2543511 51989FAP1253910 51987EAP676491989ELF5153111990FLP2552111994FLEP8468141996FAMTX1005991986FEB45429 21990FTLM3429NR1995 55 56 CF Leucovorin 本身无细胞毒作用 为生化调节剂 机制 在肿瘤细胞内与5 FU活化物脱氧氟尿苷酸及胸苷酸合成酶结成三联复合物 从而阻止尿苷酸向胸苷酸的活化 最终影响DNA的合成 剂量 100mg M2 并不是越大越好 用法 先用CF后用5 FU 57 生化调节剂 5 FU FdUMP TS LV dTMP dUMP FdUMP TS 生理状况 LV FdUMP 脱氧氟脲苷 TS 胸苷酸合成酶 dUMP脱氧脲苷酸dTMP脱氧胸苷酸 20 40 58 LV生化调节5 FU增效作用 59 新药 草酸铂泰素类CPT 11Xeloda 60 肠 Liver Xeloda 5 DFCR 5 DFUR 5 DFCR 5 DFUR 5 FU Tumour healthytissue 胸苷磷酸化酶 胞苷脱氨酶 羧基酯酶 5 DFCR 5 脱氧 5 氟胞苷 5 DFUR 5 脱氧 5 氟尿苷 CyD cytidinedeaminase CE carboxylesterase Xeloda 希罗达 新药 胞苷脱氨酶 61 胃癌目前常用化疗方案 FAM方案 5 FU 600mg m2静滴 d1 8 29 36 阿霉素 ADM 30mg m2静滴 注 d1 29 丝裂霉素 MMC 10mg m2静注 d1 每6周重复 其有效率在33 左右 ECF方案 表阿霉素 EPI 50mg m2静滴 注 每3周一次共8次 顺铂 60mg m2静滴 每3周一次共8次 5 FU 200mg m2持续静脉注射总共24周 有效率45 56 62 胃癌目前常用化疗方案 EAP方案 阿霉素 ADM 20mg m2静滴 注 d1 7 VP 16 120mg m2 老年人减为100mg m2 静滴 d4 5 6 顺铂40mg m2静滴 d2 8 每4周重复 3周期为一疗程 其有效率在40 60 之间 LFEP方案 LV 200mg m2静滴2小时 d1 3 5 FU 600mg m2持续静脉注射 d1 3 表阿霉素 EPI 50mg m2静滴 注 d1 顺铂20mg m2静滴 用生理盐水500ml 滴四小时 每3周重复 有效率在40 左右 63 胃癌目前常用化疗方案 PELF方案 每周方案 顺铂 40mg m2 周 表阿霉素 35mg m2 周 LV 250mg m2 周 5 FU 500mg m2 周 每周一次共8次 其有效率为43 HELF方案 羟基喜树碱 HCPT 10mg m2静滴4小时 d1 5 VP 16 100mg m2静滴2小时 d8 10 LV 20mg m2静滴2小时 d1 5 5 FU 500mg m2静滴 d1 5 3 4周重复 有效率43 50 64 胃癌目前常用化疗方案 PFC方案 紫杉醇35 50mg m2静滴3小时 d1 8 15 5 FU750mg m2持续静滴 d1 5 顺铂20mg m2 静滴 d1 5 每4周重复共2次 其有效率为65 FOLFOX L OHP 85 100mg m2静滴2小时 d1 DeGramont方案 CF200mg m2静滴2小时 d1 2 5 FU400mg m2静推d1 2 5 FU600mg m2持续静滴 d1 2 每4周重复 65 胃癌目前常用化疗方案 FOLFIRI方案 CPT 11 100mg m2静滴 d1 8 15 DeGramont 目前样本量较小 有待于进一步研究 新近的化疗方案中以Xeloda代替5 FU持续静脉滴注 也取得了相似的疗效 有一些临床试验正在进行中 66 放射治疗 67 放射治疗 总的来说不敏感 仅能作为补救措施 术前放疗 提高手术切除率 术前2 3周开始35 40GY 术中放疗 控制不能切除病灶或残留亚临床病灶 电子线30GY 术后放疗 术中标记 提高手术效果 50 60GY 复发转移放疗 局部控制 缓解症状 68 放射治疗副作用 食欲不振 乏力 恶心呕吐 腹痛 放射性小肠炎 穿孔 出血 放射性胰腺炎 69 生物反应调节剂 肯定作用的有 香菇多糖云芝多糖OK 432尚不肯定的有 干扰素白介素 2肿瘤坏死因子 70