外科学胸部损伤ppt课件

胸部损伤CHESTINJURY 1 八 膈肌损伤 一 概论 二 肋骨骨折 三 气胸 四 血胸 五 创伤性窒息 六 肺损伤 七 心脏损伤 2 第一节概论 1 概述2 分类3 紧急处理4 急诊室开胸手术 3 胸部解剖 外 内 软组织胸廓 皮肤 皮下组织 肌肉组织骨性胸廓 胸椎 肋骨及胸骨胸膜腔 密闭而且负压 呼气时 3 5cmH2O 吸气时 8 10cmH2O 之间差约为5cm 胸内组织器官 肺脏 气管 食管 心脏 胸内大血管 上腔静脉 下腔静脉和胸导管等 胸部损伤 概述 4 胸部损伤概论 胸部生理 骨性胸廓 支撑保护胸内脏器参与呼吸胸膜腔 维持纵隔居中保持肺脏膨胀膈肌 分隔不同压力的胸腔和腹腔参与呼吸 5 胸部损伤概论 病理生理 肋骨骨折 骨性胸廓完整性破坏胸内脏器受挤压 碰撞 扭曲胸膜腔 负压消失胸腔积液或积气膈肌破裂 膈疝 6 根据损伤暴力性质不同分为 钝性伤穿透伤根据损伤是否造成胸膜腔与外界相通分为 闭合性胸部损伤 胸膜腔与外界不相通开放性胸部损伤 胸膜腔与外界相通 胸部损伤概论 分类 7 胸部损伤概论 紧急处理 8 2 院内急救处理 损伤的急诊室处理流程示意图 9 10 急诊开胸探查的指征 1 胸膜腔内进行性出血2 心脏大血管损伤3 严重肺裂伤或气管 支气管损伤 4 食管破裂5 胸腹联合伤6 胸壁大块缺损7 胸内存留较大的异物 11 胸部损伤概论 急诊室开胸手术 濒死与重度休克者需要最紧急的手术处理 方能争取挽救生命的时间 因此提出了急诊室开胸手术的概念 胸部穿透伤病人预后较好 而钝性伤病人的生存率极低 12 胸部损伤概论 急诊室开胸手术 急诊室开胸探查指征 1 穿透性胸伤重度休克者2 穿透性胸伤濒死者 且高度怀疑存在急性心脏压塞 手术在气管插管下经前外侧第4或第5肋间开胸切口快速施行 13 胸部损伤概论 急诊室开胸手术 手术抢救成功的关键是迅速缓解心脏压塞 控制出血 快速补充血容量和及时回输胸腔或心包内失血 14 第二节肋骨骨折 概述临床表现治疗 15 肋骨骨折 RIBFRACTURE 分类 单根肋骨骨折多根肋骨骨折多根多处肋骨骨折反常呼吸运动常见部位 4 7肋 病因 直接暴力 骨折向内弯曲间接暴力 骨折向外弯曲病理性骨折 胸部损伤 肋骨骨折 16 肋骨骨折 17 18 病理生理 肋骨骨折刺破胸膜 肺 气胸 血胸 皮下气肿及血痰 多根多处肋骨折 连枷胸 反常呼吸运动现象 吸气时 胸廓内陷 呼气时 外膨 肺内气体重复交换 CO2潴留纵隔扑动 大血管扭曲 影响血液回流 胸部损伤 肋骨骨折 19 临床表现 胸痛 随呼吸运动加重呼吸困难 体格检查 压痛 直接 间接 骨摩擦感反常呼吸运动皮下气肿 握雪感 胸部X线片 胸部损伤 肋骨骨折 20 治疗 原则 1 镇痛2 清理呼吸道分泌物3 固定胸廓4 防治并发症 胸部损伤 肋骨骨折 治疗 21 胸部损伤 肋骨骨折 治疗 闭合性单根肋骨骨折 镇痛 清理呼吸道分泌物 固定 防治并发症 22 胸部损伤 肋骨骨折 治疗 闭合性多根多处肋骨骨折 镇痛 固定 1 局部加压包扎固定2 胸廓牵引固定3 切开内固定清理呼吸道分泌物 防治并发症 23 24 胸部损伤 肋骨骨折 治疗 开放性肋骨骨折 胸壁伤口需彻底清创 固定肋骨断端 25 第三节气胸 概述闭合性气胸开放性气胸张力性气胸 胸部损伤 气胸 26 胸部损伤 气胸 概述 定义 胸膜腔积气 病因 1 肺组织 气管 支气管 食管破裂 空气逸入胸膜腔 2 胸壁伤口穿破胸膜 胸膜腔与外界沟通 外界空气进入所致 分类 闭合性气胸开放性气胸张力性气胸局限性气胸自发性气胸 27 28 29 30 胸部损伤 气胸 闭合性气胸 定义 胸膜腔积气 不再有气体进入胸膜腔 气胸趋于稳定 胸腔内压力底于大气压 病生 1 伤侧胸膜腔积气 伤侧肺受压萎陷 肺呼吸面积小 肺通气减少 换气功能减少 通气血流比率失蘅 2 伤侧胸膜腔积气 纵隔被压向键侧 键侧肺也受压 键侧肺通气也产生障碍 表现 根据胸膜腔内积气的量和速度而定 轻者 无症状重者 呼吸困难 31 胸部损伤 气胸 闭合性气胸 体检 望 伤侧胸廓饱满 呼吸活动度低触 气管向键侧移位叩 伤侧叩鼓音听 呼吸音降低X线 肺萎陷 胸膜腔积气 可有少量积液治疗 少量 时间长 不需处理 1 2周可自行吸收 大量 胸穿 闭式引流 应用抗生素 32 胸部损伤 气胸 开放性气胸 定义 外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处 随呼吸自由进出胸腔 胸膜腔内压力与外界相等 病生 伤侧肺完全萎陷 尚失呼吸功能伤侧胸内压高于健侧 纵隔向健侧移位 健侧肺扩张受限纵隔扑动 33 胸部损伤 气胸 开放性气胸 表现 明显呼吸困难 鼻翼煽动 口唇发紫胸部吸允伤口体检 望 伤侧胸部饱满触 气管向健侧移位扣 伤侧胸部扣诊鼓音听 呼吸音消失X线 大量积气肺萎陷纵隔向健侧移位 34 急救处理要点 立即变开放为闭合院内进一步处理 给氧 补充血容量 抗休克清创 缝合创口 闭式引流抗生素 疑有胸内脏器损伤或进行性出血 开胸探查方法 第二肋间锁中线或第六 八肋腋中线至腋后线之间 胸部损伤 气胸 开放性气胸 35 胸部损伤 气胸 开放性气胸 胸腔闭式引流术的适应症 1 中大量气胸 开放性气胸 张力性气胸2 胸腔穿刺术治疗下气胸加重者3 须使用机械通气或人工通气的气胸或血胸4 拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者5 剖胸手术 36 胸部损伤 气胸 开放性气胸 方法 气胸 前胸壁锁中线第二肋间血胸 腋中线至腋后线之间第六或七肋间隙肋骨上缘 侧孔入胸腔内2 3CM 挤压引流管 记每小时或24小时引流量 肺膨胀好 无气液排出 深吸气 屏气时拔管 封闭切口 37 张力性气胸 病因 较大肺气泡的破裂 较深肺裂伤 气管破裂导致裂口与胸膜腔相通并形成单向活瓣 呼气时活瓣关闭 气体单向进入胸膜腔使压力不断升高 病理生理 伤侧肺严重萎陷纵隔显著向健侧移位 健肺受压 腔静脉回流障碍皮下气肿 胸部损伤 气胸 张力性气胸 38 表现 极度呼吸困难 端坐呼吸烦躁 意识尚失紫绀 大汗淋漓查体 望 伤侧胸部饱满触 气管向健侧移位皮下气肿扣 伤侧胸部扣诊鼓音听 呼吸音消失X线 胸腔严重积气表现肺完全萎陷纵隔移位 胸部损伤 气胸 张力性气胸 39 胸部损伤 气胸 张力性气胸 急救处理 是可迅速致死的危急重症原则 立即排气减压方法 粗针头排气 带 剪有小口的指套 柔软塑料袋 气球等 排气及胸腔闭式引流 进一步处理 闭式引流抗生素预防感染气胸胸腔闭式引流拔管指征 漏气停止24小时X线证实肺已复张持续大量漏气 肺难续以膨胀时考虑手术 40 41 42 43 44 45 第四节血胸 概述临床表现治疗 46 血胸 Hemothorax 定义 胸膜腔积血 与气胸存在时称为血气胸积血来源 胸壁血管 肺 心脏及大血管病理生理 胸腔血液积聚 压力增高肺萎陷和纵隔移位血胸演变过程 肺 心包 膈活动 去纤维蛋白 液化性血胸 凝固性血胸 机化纤维板限制肺 胸廓 脓胸进行性血胸 持续大量出血所致胸膜腔积血迟发性血胸 肋骨断端活动刺破肋间血管 血管破裂处凝血块脱落 胸部损伤 血胸 47 48 临床表现小量血胸 0 5L大量血胸 0 5 1 0L大量血胸 1L 胸部损伤 血胸 49 50 胸部损伤 血胸 进行性血胸的判定 持续脉搏加快 血压降低 或虽经血容量血压仍不稳定 闭式胸腔引流量每小时超过200ml 持续3小时 血红蛋白量 红细胞计数和红细胞压积进性行降低 引流胸腔血的血红蛋白量 红细胞计数与周围血相相接近 且迅速凝固 51 血胸并发感染 有畏寒 高热等感染的全身表现 抽出胸腔积血1ml 加入5ml蒸馏水 出现混浊或絮状物 红细胞白细胞比例达到100 1 积血涂片和细菌培养发现致病菌 胸部损伤 血胸 52 胸部损伤 血胸 治疗 及时排出积血 促肺膨胀 改善呼吸功能 使用抗生素预防感染 1 非进行性血胸 胸穿 闭式引流术2 进行性血胸 输血 防治休克 及时剖胸探查止血 3 凝固性血胸 伤情稳定后尽早手术 清除积血及血块4 感染性血胸胸腔引流 效果不佳尽早手术5 胸腔镜手术 凝固性血胸 感染性血胸 创伤小 住院时间短 53 第五节创伤性窒息 定义 钝性暴力作用于胸部所至的上半身广泛皮肤 黏膜 末梢毛细血管淤血及出血性损害 机理 胸和上腹部受到瞬间强暴力挤压时 声门紧闭 胸内压剧增 右心房血液经上腔静脉系统血逆流 末梢毛细血管过度充盈扩张并破裂出血 表现 皮肤紫蓝色癍 面颈上胸部针尖大 面及眼眶明显 黏膜淤斑或出血 口 球结膜 鼻腔 视力障碍 听力障碍 视网膜 视神经出血 鼓膜破裂 暂时性意识障碍 烦躁 谵妄抽搐瞳孔扩大或极度缩小 脑内出血和水肿有关 如有颅内静脉破裂 病人可昏迷或死亡 54 治疗 对症治疗 处理合并伤 预后 出血点 皮下瘀癍 2至3周自行吸收 病人预后取决于承受压力大小 持续时间长短和有无合并伤 少数伤员在压力移除是可发生心跳呼吸停止 应警惕并做好抢救准备 55 第六节肺损伤 根据损伤的组织学特点 肺损伤包括肺裂伤 肺挫伤和肺爆震 冲击 伤 肺裂伤伴有脏胸膜裂伤者可发生血气胸 脏胸膜完整者多行成肺内血肿 肺爆震伤 爆炸产生巨大能量 借助于气体或体等周围介质 形成高压高速的气浪或水波浪 冲击胸壁并使肺撞击胸壁受损伤 肺挫伤多为钝性暴力所致 肺组织和血管挫伤 伤后炎性反应 毛细血管通透性增加 炎性细胞沉积 介质释放 肺间质水肿 通气血流比值失蘅和低氧血症 56 肺裂伤 血气胸肺内血肿 胸部X线检查时发现 表现为肺内圆形或椭圆形 边界清楚 密度增高的团块阴影 常在2周至数月自行吸收 肺挫伤 表现为呼吸困难 咳血 血性泡沫痰及肺部湿罗音 重者出现低氧血症 并常伴有连枷胸 X线表现为斑片状浸润影 一般伤后24 48小时变为更明显 CT检查准确率高于X线检查 治疗原则为 1 及时处理合并伤 2 保持呼吸道通畅 3 吸氧 4 限制晶体过量输入 肺泡渗出增加 5 给予肾上腺皮质激素 6 低氧血症使用机械通气支持 57 第七节 心脏损伤心脏损伤可分为钝性心脏损伤与穿透性心脏损伤 钝性损伤多由胸前区撞击减速挤压高处坠落冲击等暴力所致 心脏在等容收缩期遭受钝性暴力的后果最为严重 穿透伤多由锐器刃器或火器所致 一 钝性心脏损伤二 穿透性心脏损伤 58 第八节 膈肌损伤一 穿透性膈肌损伤二 钝性膈肌损伤 59 胸部X光片 正位片 60 胸部X光片 侧位片 61 再见 62