输血及血液保护新进展ppt课件

输血及血液保护新进展 1 输血及血液保护新进展 在过去的50年间 血液筛查技术得到快速发展 使输血传播传染病的风险大大降低 以乙型肝炎和艾滋病为例 20世纪60年代输血感染乙肝的风险为33 20世纪末在发达国家此风险己接近0 20世纪80年代初 每百单位血液中含有艾滋病病毒的风险高达1 6 如今此风险已降低到200万分之一 但输血对宿主的危害并未得到根本解决 2 输血及血液保护新进展 2009年 英国爱丁堡皇家医院心胸外科与国家输血中心多位学者联名在BJA上发表文章 指出输血的安全性依然险峻 再次强调临床输血应严格指征 围术期血液保护依然意义重大 同时 在多种期刊陆续刊出多篇有关输血与预后关系的对比研究和系统分析 提出了一些新的看法 这对进一步推动安全输血和血液保护无疑具有积极作用 3 一 输血对外科病人预后的影响 一 输血增加外科重症感染和死亡风险 二 输血使肝癌切除病人预后不良 三 小剂量输血可致不良预后 四 陈旧库血增加并发症和死亡率 五 创伤失血性休克输血也具风险 六 脑外伤的输血仍需评估 七 术后心房颤动可能与输血有关 输血及血液保护新进展 4 一 输血对外科病人预后的影响 输血及血液保护新进展 5 一 输血对外科病人预后的影响 一 输血增加外科重症感染和死亡风险 输血及血液保护新进展 6 一 输血对外科病人预后的影响 一 输血增加外科重症感染和死亡风险 输血及血液保护新进展 7 一 输血对外科病人预后的影响 一 输血增加外科重症感染和死亡风险虽然系统分析未能提供输血患者不良预后增加的确切原因 但明显与输用库存RBC有关 健康人血液的氧供储备是氧耗的4倍 即使Hb下降到100g L仍有2倍的氧供储备 贫血时机体还可通过加强心脏功能增加氧供 以及通过增加氧摄取保障组织氧耗 普通患者维持血液Hb60 69g L并未见死亡率增加 也罕有对Hb 70g L的循环稳定患者输血可改善预后 鉴于上述 有必要对每一例患者的输血都要衡量利弊 尤其是非急性出血患者 输血及血液保护新进展 8 二 输血使肝癌切除病人预后不良 肝脏外科与围术期处理水平的提高 使肝癌手术后死亡率显著降低 但癌症复发率仍然未得到很好控制 肿瘤体积较大 侵犯了血管及肝内转移等高复发率因素 术后输血也是复发的危险因素 输血可使l 期 甚至未有侵犯血管的肝细胞癌患者肝叶切除后复发增加 输血及血液保护新进展 一 输血对外科病人预后的影响 9 输血对相对早期的肝癌手术患者产生显著不利影响 近期Shiba等观察了75例肝细胞癌患者 发现术中 术后输用血液制品者术后8年生存率 无疾病生存率及总体生存率均明显降低 其机制可能与输血对肝癌细胞自然消退免疫产生不利影响有关 1 术中输血使外周血淋巴细胞绝对计数减少 2 血液制品中存在由白细胞释放的可溶性HLA 1分子及其配体 可抑制NK细胞和细胞毒T细胞的功能 导致术后感染易感性增加 二 输血使肝癌切除病人预后不良 输血及血液保护新进展 一 输血对外科病人预后的影响 10 尽管肝癌手术治疗可改善患者的预后 但复杂的肝叶切除手术难免出血较多 而输血又可对预后造成不良影响 为切实改善此类手术的预后 需设法减少输血和解决输血产生的免疫抑制问题 二 输血使肝癌切除病人预后不良 输血及血液保护新进展 一 输血对外科病人预后的影响 11 输血对免疫的不良影响及其造成的不良后果与输血量无关 小剂量输血的危害性显得特别重要 心脏手术 Surgenor分析了9个医疗中心的9079例心脏手术 发现36 患者 3254例 围术期输用过l 2单位RBC 43 为术中 56 为术后 l 于术前 输血及血液保护新进展 一 输血对外科病人预后的影响 三 小剂量输血可致不良预后 12 心脏手术 1 输血的患者更趋向于贫血 老年 个子矮小 女性及基础疾病 2 患者术后半年的生存率显著降低 死亡率风险增加16 3 可能与输血造成的免疫抑制 微循环损害或血液淤滞等有关且多死于感染 输血及血液保护新进展 一 输血对外科病人预后的影响 三 小剂量输血可致不良预后 13 1 2单位RBC的输血对于心脏外科多属于指征不足输血或属于常规输血 却将这些患者置于显著的输血风险之中 应当积极研究并推广心脏手术的血液保护策略 避免这种小剂量的输血 并应严厉质疑为追求Hb上限而给非活动性出血或循环稳定的贫血患者输血 输血及血液保护新进展 一 输血对外科病人预后的影响 三 小剂量输血可致不良预后 14 普外手术 125223例普外手术的多中心大样本前瞻研发现1 围术期即使输过1单位库存RBC也可明显增加30天观察期内肺炎 脓毒症 休克的发生率 使死亡率明显增加 2 输注2单位RBC者上述并发症发生率进一步增加 手术伤口感染率也增加 输血及血液保护新进展 一 输血对外科病人预后的影响 三 小剂量输血可致不良预后 15 普外手术 术者的主观能动性十分重要 输血及血液保护新进展 一 输血对外科病人预后的影响 三 小剂量输血可致不良预后 只要改进手术条件 重视术中止血和血液回收以及改善患者的基础情况 多数这些l 2单位的输血是可以避免的 对某些有输血禁忌的患者所采取的血液保护和输血策略足可以说明 16 普外手术 因此 对于轻度血容量不足或贫血患者输血应慎重考虑 好好反思个人对贫血及其处理的认识 认真思考输血对患者是否真的无害或即使有害也是无关紧要的观点 输血及血液保护新进展 一 输血对外科病人预后的影响 三 小剂量输血可致不良预后 17 1992年已有报道 输用陈旧库存RBC可致创伤患者脓毒症 深静脉血栓 DVT MOF等并发症发生率及死亡率增加 回顾分析也发现输用库存14 28天RBC的患者死亡率增高 陈旧库存血真的是罪魁祸首吗 输血及血液保护新进展 一 输血对外科病人预后的影响 四 陈旧库血增加并发症和死亡率 18 输血及血液保护新进展 一 输血对外科病人预后的影响 四 陈旧库血增加并发症和死亡率 Spinella等对270例创伤患者作了相关研究 19 在RBC输用量相似条件下 输用储存28天以上的RBC者DVT发生率 与重症治疗无关的住院时间延长和死于MOF者均明显增加 因此 创伤患者输用储存28天以上的陈旧RBC 即使仅l 2单位都是非常有害的 输血及血液保护新进展 一 输血对外科病人预后的影响 四 陈旧库血增加并发症和死亡率 20 以新发生MODS为指标观察输用陈旧库血对预后的影响 结果显示 输用存储14天以上陈旧库血的患儿新发生MODS明显增高 在TCU治疗时间明显延长 输入储存超过2 3周的RBC的循环稳定患儿新发生MODS或使原有MODS加重的风险明显增加 上述均提示输注超过14天的陈旧血对重症患儿的预后不利 输血及血液保护新进展 一 输血对外科病人预后的影响 四 陈旧库血增加并发症和死亡率 Karam等对977例心肺及中枢神经系统疾病合并脓毒血症和需要机械通气的患儿研究 21 1 陈旧库存RBC具有促进炎症反应 削弱免疫功能 损害组织微循环灌注与血管调节功能等不良作用 2 RBC在库存期间逐渐释出具有促炎作用的生物活性脂质 这些脂质可激活体内多形核白细胞 使过氧化阴离子和IL 8增加 对血管内皮产生损害 3 这些活性脂质还可激活凝血酶原和增加促凝磷脂生成 导致炎症反应和血液高凝 输血及血液保护新进展 一 输血对外科病人预后的影响 四 陈旧库血增加并发症和死亡率 22 对处于高高炎症反应和高凝状态的创伤患者 输用陈旧RBC无异于雪上加霜 使血液高凝进一步加剧及导致与高凝有关的DVT和MOF发生 这些都可直接延长患者住院时间和增加死亡率 输血及血液保护新进展 一 输血对外科病人预后的影响 四 陈旧库血增加并发症和死亡率 23 输血及血液保护新进展 一 输血对外科病人预后的影响 四 陈旧库血增加并发症和死亡率 24 输血及血液保护新进展 一 输血对外科病人预后的影响 五 创伤失血性休克输血也具风险 2009年Chaiwat等发现 1 创伤失血患者入院24小时内输入RBC或FFP都成为并发ARDS的独立危险因素 2 尤当输入RBC达5单位以上时 ARDS发生具有显著意义 3 对于己存在ARDS危险因素的重症患者 输用RBC成为诱发ARDS的因素之一 4 创伤患者早期处理中哪怕减少输用1单位RBC都应有助于减少ARDS风险 25 输血及血液保护新进展 一 输血对外科病人预后的影响 五 创伤失血性休克输血也具风险 由于输血是创伤失血性休克患者重要的抢救措施 如何平衡输血抢救与并发症发生风险是非常值得关注的 26 六 脑外伤的输血仍需评估 以前对心脏手术患者观察发现 1 体外循环中血液过度稀释到Hct O 22 可致术后认知功能障碍 脑卒中或昏迷等发生增多 2 在重度脑外伤患者也观察到当Hct 0 30时死亡率增高4倍 输血及血液保护新进展 一 输血对外科病人预后的影响 27 六 脑外伤的输血仍需评估 但后来McIntyre发现 对中到重度脑外伤患者按输血指南实施输血时 发现严格控制输血与开放输血患者30天的死亡率并无不同 Carlson用回归分析发现 Hct 0 30的脑外伤患者不输血者的神经功能指标比输血纠正贫血者更好 输血及血液保护新进展 一 输血对外科病人预后的影响 28 六 脑外伤的输血仍需评估 一份临床随机研究显示 脑创伤患者给予RBC使Hb从82g L增加到101g L 虽然全身氧供有所增加 但未见脑代谢指标得到改善 包括脑灌注压 ICP Pa02 PaC02 心脏指数 sj02 脑氧分压 脑微透析乳酸 丙酮酸 乳酸 丙酮酸比值及脑组织pH等 因此我们需要重新评估此类患者的输血 输血及血液保护新进展 一 输血对外科病人预后的影响 29 输血及血液保护新进展 一 输血对外科病人预后的影响 七 术后心房颤动可能与输血有关 尽管心脏外科和麻醉技术有了很大发展 但心脏手术后心房颤动的发生率仍高达30 50 对血流动力学稳定性 脑血管不良事件和住院时间都产生不利影响 30 输血及血液保护新进展 一 输血对外科病人预后的影响 七 术后心房颤动可能与输血有关 术后心房颤动多发生在术后第2天 常常伴随血白细胞计数增加和血浆C反应蛋白和IL 6水平升高到峰值 因此认为心房颤动的发生与炎症反应有关 31 输血及血液保护新进展 一 输血对外科病人预后的影响 七 术后心房颤动可能与输血有关 近期研究发现 异体输血是术后心房颤动发生增加的独立引发因素 推测可能与异体RBC使血浆致炎因子脂多糖结合蛋白 1ipopolysaccharide bindingprotein 和IL 6水平增高有关 但Sood等对一组550例CABG或瓣膜置换手术患者进一步研究发现 术后心房颤动的发生与血白细胞计数增高有关 但未发现输入异体RBC与白细胞水平增高有关 32 二 急性肺损伤成为输血的重要并发症 以往对输血并发症多强调的是感染性并发症 由于严密的供血筛查和抗病原体药物的使用 输血传播感染性疾病的风险已大大减低 而输血的非感染性并发症则日渐受到关注 包括同种异体免疫 过敏反应 溶血 移植物抗宿主病及非特异性免疫抑制 输血相关急性肺损伤 TLALI 等 输血及血液保护新进展 33 二 急性肺损伤成为输血的重要并发症 有关输血相关急性肺损伤 TLALI 近年又有一些研究报道 诊断标准进一步细化 1 如患者之前无ALl 输血后6小时内出现双肺浸润 氧合指数 200及肺动脉楔压 18mmHg或无左心房高压征 2 如果ALl发生在输血后6 72小时 则为延迟性TLALl 患者可能存在其他引发ALl因素 例如创伤 失血性休克复苏过程输入过多胶体液 晶体液及血液制品 导致容量负荷过度的肺水肿 输血及血液保护新进展 34 二 急性肺损伤成为输血的重要并发症 TLALl的临床特征 1 急性发生的严重低氧血症 2 伴随无左心房压增高的肺浸润 输血及血液保护新进展 35 二 急性肺损伤成为输血的重要并发症 TLALl的发生机制 1 白细胞与白细胞抗体结合导致补体激活 以及富含脂质和细胞因子的白细胞在肺微血管内聚集 导致血管内皮损伤 毛细血管渗漏和肺水肿 由于发展快 病情重 可使5 15 的患者致死 输血及血液保护新进展 36 二 急性肺损伤成为输血的重要并发症 输血及血液保护新进展 2 血小板输注也容易导致TLALI发生 血液中心提供的血小板可以是在室温下保存长达5天者 随着保存时间延长 从血小板释出的生长素和细胞因子大量增加 血小板保存液中白细胞抗体和炎性介质成分的浓度增高达100倍 因此输用保存时间越长的血小板 并发TLALl的风险也越大 37 二 急性肺损伤成为输血的重要并发症 输血及血液保护新进展 2004年Spiess等报道冠脉手术患者使用血小板出现严重不良反应 2009年Pereboom等对449例肝移植患者研究发现 1 在其他条件相似情况下 围术期应用过血小板的患者术后1年生存率显著低于未应用血小板者 分别为69 和85 2 死因并非由于肝动脉栓塞导致移植肝功能丧失 而是在移植肝具有功能情况下死于与血小板使用有关的系统性疾病 包括急性肺损伤 38 三 术前贫血与输血问题 回顾分析显示 1 贫血使普通外科患者 冠心病介入或搭桥手术患者容易并发心血管不良预后 2 贫血也使急性心肌梗死 AMI 患者的并发症和死亡率更高 输血及血液保护新进展 一 输血是术前贫血病人的 二次打击 39 三 术前贫血与输血问题 无论是一般患者还是老年 冠心病或是心力衰竭患者 也无论是心脏手术或是非心脏手术患者 都存在贫血与死亡率相关的问题 如果术前贫血确实对患者术后造成不利后果 则术前纠正贫血应是有益的 但考虑到输血带来的不良问题 单纯依赖输血纠正术前贫血就应当慎重了 输血及血液保护新进展 一 输血是术前贫血病人的 二次打击 40 三 术前贫血与输血问题 WHO贫血诊断标准 HB男性 130gLHB女性 120g LBeattie等对7759例非心脏手术患者进行回顾分析 1 术前贫血者3047例 占39 7 2 贫血病人术后死亡率风险比非贫血者高1 57 3 41倍 3 即使术前贫血患者在术前 术中或术后给予了输血纠正 但围术期死亡率依然增高 输血及血液保护新进展 一 输血是术前贫血病人的 二次打击 41 三 术前贫血与输血问题 对术前贫血患者的干预研究 1 术前贫血表明患者已遭受到一定的基础疾病打击 而围术期输血使患者遭受 二次打击 导致术后死亡率增高 2 目前临床上对术前贫血多采取输血干预 虽可快速纠正贫血 但顾虑的依然是输血风险 3 另一种替代治疗是促红细胞生成素和铁剂 但前者对恶性肿瘤患者是禁忌证 而铁剂则需要一定时间才能起效 会因延迟手术而带来问题 输血及血液保护新进展 一 输血是术前贫血病人的 二次打击 42 动物实验 贫血使冠脉狭窄性心肌缺血面积增大 并对心肌重建造成不利影响 早期报道 心肌缺血患者对贫血的耐受性降低 近期发现 1 基础Hb 115g L的AMl患者发生心力衰竭和2年死亡率明显增加 2 术前Hb 120g L的患者围术期死亡率明显低于Hb 60g L者 二者的死亡率分别为l 3 和33 3 3 围术期Hb从100g L降到 70g L时死亡风险可增加5倍 输血及血液保护新进展 三 术前贫血与输血问题 二 输血未必能改善贫血冠心病人的预后 43 近期有一份关于贫血与输血对AMl预后影响的实验研究 将大鼠分为8组 观测各组的24小时生存率 心肌梗死面积 左心室收缩和舒张功能等 结果显示 1 Hb正常组无论是否存在AMl 24小时生存率均为100 2 贫血合并AMl组的24小时生存率明显低于Hb正常的AMl组 并且使梗死心肌的面积明显增加 左心的收缩和舒张功能明显减低 输血及血液保护新进展 三 术前贫血与输血问题 二 输血未必能改善贫血冠心病人的预后 44 3 当以输血纠正贫血到Hb100g L时 可使贫血合并AMl组的24小时生存率增加到73 心肌梗死的面积明显缩小 左心的收缩和舒张功能也得到较好的保持 4 但当输血使Hb达到更高的120g L水平时 不仅不能使生存率进一步增加 反而使生存率维持在47 的较低水平 相应地未能有效缩小心肌梗死的面积 也未能有效保持左心室的收缩与舒张功能 输血及血液保护新进展 三 术前贫血与输血问题 二 输血未必能改善贫血冠心病人的预后 45 实验结果提示 1 AMl合并贫血时不利于心肌和心脏功能保护 2 通过输入储存 4小时的新鲜血使贫血得到一定程度的纠正 有助于心肌和心功能保护 3 但过度积极输血不仅不能减少梗死面积和改善心功能 反而适得其反 未见任何益处 输血及血液保护新进展 三 术前贫血与输血问题 二 输血未必能改善贫血冠心病人的预后 46 加拿大重症治疗研究组 CanadianCriticalCareTrialsGroup 于2007年根据一项输血研究结果提出的建议 输血及血液保护新进展 三 术前贫血与输血问题 二 输血未必能改善贫血冠心病人的预后 47 老年人能很好地耐受Hct为30 的急性血液稀释 对一组年龄55岁以上患者分组对比 以Hb70g L与100g L为输血指征 发现两组的死亡率未见差异 重症老年患者同样采取Hb70g L与100g L作为输血指征 也未发现二者的并发症和死亡率存在差异 结果提示 老年患者对贫血耐受比想象的好 输血及血液保护新进展 三 术前贫血与输血问题 三 老年病人对贫血的耐受问题 48 但老年人常常患有基础疾病 机体的生理功能储备明显减低 若合并贫血可导致老年手术患者 1 心血管意外2 认知功能障碍3 跌倒骨折等事件4 死亡率增加5 术后的生活质量和机体功能产生不利影响因此维持合适的Hb水平很有必要 但目前仍不清楚何者为之合适 输血及血液保护新进展 三 术前贫血与输血问题 三 老年病人对贫血的耐受问题 49 以往在老年关节置换患者的研究提示 术后Hb水平较高 140g L 者与较低水平 100g L 者相比 死亡率和并发症并无不同 但高Hb组的生活质量明显好于对照组 Conlon观察了一组65岁以上全髋置换老年患者 出院时Hb水平与术后并发症无关 但与术后2个月生活质量 SF 36和FACT计分 有关 鉴于上述 很有必要在老年患者中确定既可提高术后生活质量又能减少死亡率和并发症的Hb水平 输血及血液保护新进展 三 术前贫血与输血问题 三 老年病人对贫血的耐受问题 50 四 血液保护策略新探索 重大手术前根据患者的体格特征预测术中失血量 对于血液保护的实施和减少输血是十分必要的 鉴于脊柱矫形手术失血较多 2009年Lenoir等对此类手术患者建立了预测模型 用于预测大出血的可能性 并为输血制定策略 输血及血液保护新进展 一 建立术中出血预测模型 51 四 血液保护策略新探索 该模型集合了患者年龄 术前Hb 截骨 椎板切除及椎体融合等失血风险因素 输血及血液保护新进展 一 建立术中出血预测模型 第一风险因素 椎间融合2个节段以上者 第二风险因素 椎弓根截骨 因截骨创面出血往往难以控制 第三风险因素 年龄大于50岁 与高血压及应用抗凝或抗血小板药物等有关 52 二 贫血的处理策略 围术期常常需要补充铁剂 铁储备不足是术前贫血的原因之一 缺铁还可使术后贫血加剧 同时辅助以促红细胞生成素有助于促进红细胞生成 尽量减少手术出血 及时纠正术前贫血 术前贫血可使术后贫血加剧 输血及血液保护新进展 四 血液保护策略新探索 53 二 贫血的处理策略 Spahn研究发现 以男性130g L 女性120g L以上为正常Hb标准 膝髋关节或股骨骨折手术患者术前贫血达24 术后贫血达51 使围术期输血高达45 围术期输血导致术后感染 体格恢复延迟和住院时间延长 围术期给予铁剂 促红细胞生成素治疗及失血回收 有助于改善预后 输血及血液保护新进展 四 血液保护策略新探索 54 二 贫血的处理策略 值得注意的是 当体内存在慢性炎症或肿瘤性疾病时 血浆中一种称作hepcidin的小分子信号肽水平增高 可影响口服铁剂的吸收和使铁扣押在巨噬细胞 对口服补铁无效者应采取静脉补铁并使用大剂量促红素促进红细胞生成 目前尚未见此治疗干预对改善贫血 减少围术期输血及对死亡率影响的研究报道 输血及血液保护新进展 四 血液保护策略新探索 55 三 择期手术输血策略 髋 膝关节手术后Hb一般比术前降低30g L 术后贫血发生率51 平均输血2 3 2 6单位 股骨骨折术后Hb降低达43g L 术后贫血发生率87 平均输血2 3 2 6单位 显然这些都属于小剂量输血 若加强围术期血液保护和容量支持 很可能会使这些输血减少 输血及血液保护新进展 四 血液保护策略新探索 56 三 择期手术输血策略 3 择期心脏手术输血问题仍然是关注热点 近期Slight在BJA上发表述评指出 当前心脏外科术后输血争论仍然是 指征是什么 怎样输血才合理 输血导致对心脏手术患者术后早期及5年预后的不良影响已经被证实 而输血并发症又往往容易被心脏术后并发症所掩盖 因此采取临床干预是必需的 输血及血液保护新进展 四 血液保护策略新探索 57 三 择期手术输血策略 择期手术输血的临床干预 术前自体血储备及应用促红素术中血液回收及加强体外循环抗凝与抗纤溶容量替代治疗减低心肌后负荷以增加心排血量而不一味的增加血氧含量来改善全身氧供 输血及血液保护新进展 四 血液保护策略新探索 58 四 凝血异常的新认识 心脏手术后二次开胸止血一直令临床困惑 50 以上是找不到明显出血点的 可能与基因易感性有关 即可能由于Th1与Th2辅助细胞功能失调 导致体内促炎 TNF a IFN IL 12 与抗炎细胞因子 IL 4 1L 5 IL 10 失衡 从而对凝血产生不利影响 输血及血液保护新进展 四 血液保护策略新探索 59 四 凝血异常的新认识 Leal Noval等发现 术前Th1细胞对免疫刺激反应低下 TNF a生成减少的患者 容易发生术后渗血增加和输血增多 促炎因子TNF a可通过以下三方面对凝血功能产生影响 即增强凝血酶作用 抑制凝血酶 血栓调节蛋白和促进组织因子释放 凝血酶 血栓调节蛋白可激活蛋白C从而产生抑制凝血和抗纤溶作用 组织因子则具有启动凝血作用 输血及血液保护新进展 四 血液保护策略新探索 60 四 凝血异常的新认识 Leal Noval等发现 当TNF a表达基因存在多态性时 可使某些患者术中TNF a产生减低 导致TNF a lL 4或IL 10失衡 对凝血酶 血栓调节蛋白表达上调抑制不足 以及对组织因子上调刺激不够 都将使凝血功能受到削弱 使术后创面渗血增加 当X 因子不足时 虽然凝血酶功能正常 但血浆中大量生成的可溶性纤维蛋白单体不能有效地在X 因子作用下形成纤维蛋白网 仍然造成凝血障碍 已在心脏手术中观察到CPB停止后20分钟给予重组X 因子 rFX A2 有助于术后止血 输血及血液保护新进展 四 血液保护策略新探索 61 五 抗纤溶药物的新评价 抗纤溶药物是广泛应用于外科手术尤其心脏及脊柱矫形外科 以减少创面失血的药物 抑肽酶 具有很好的保护血小板功能抗纤溶效应但易导致心脏手术后不良事件及其他手术后血管栓塞事件 输血及血液保护新进展 四 血液保护策略新探索 62 五 抗纤溶药物的新评价 赖氨酸类抗纤溶药物 主要有6 氨基己酸 氨甲苯酸和氨甲环酸等 可逆性结合于纤溶酶上的赖氨酸位点 阻碍纤溶酶与纤维蛋白的结合 从而避免了纤溶酶的形成 即使形成纤溶酶 因不能与纤维蛋白结合 其水解作用也受到抑制 还可抑制CPB中纤溶酶形成并抑制其活性 同时对血小板糖蛋白GP1b也有一定的保护作用 有助于减少术后出血 输血及血液保护新进展 四 血液保护策略新探索 63 六 陈旧库血洗涤再用 越来越多的证据表明陈旧库血中含有对受血者不利的成分 为了清除这些有害成分 继续发挥血液的有益作用 有人提出陈旧库血使用前先行洗涤 通过洗涤可去除红细胞代谢物 细胞因子及脂质微粒等有害物质但却又增加了输血成本 输血及血液保护新进展 四 血液保护策略新探索 64 七 CPB前自体储血难以保存血小板 心脏手术的另一个关注点是血小扳保护肝素化和CPB会损害和消耗血小板及纤维蛋白原等凝血因子 以往尝试CPB前采集患者自体血 以保存部分血小板和凝血因子功能 曾经认为有助于改善CPB后止血效果和减少失血 节省输血可达25 近年发现 回输CPB前储备的自体血并不能CPB后失血和输血减少 输血及血液保护新进展 四 血液保护策略新探索 65 七 CPB前自体储血难以保存血小板 心脏手术的另一个关注点是血小扳保护Ramnarine等发现 无论体内还是体外 肝素化前或肝素化后采血 肝素抗凝后不仅使血小板数量明显减少 而且使其功能明显受损 可能与肝素诱发糖蛋白复合物释出游离脂肪酸的毒性作用有关 采用CPDA保养液保存的血小板功能也同样受到损害 基于上述原因 对于血小板减少症患者不推荐使用这种自体血储备 输血及血液保护新进展 四 血液保护策略新探索 66 五 结语 输血的主要益处是增加血液的携氧功能 而其不良作用则是多方面的 包括引发感染 急性肺损伤及远期自身免爱性疾病等 充分理解以下观点可使输血和血液保护更加理性 给Hb 70g L的普通择期手术病人输血不仅不能改善预后 反而易增加并发症 死亡率和肿瘤复发率 对轻度贫血或轻度血容量不足者不鼓励输血 只要循环稳定 输血唯一指征是Hb 70g L 重要的是以患者实际需要而不是Hb决定输血 输血及血液保护新进展 67