新型农村合作医疗工作调研报告

新型农村合作医疗工作调研报告为进一步推动全区新型农村合作医疗工作健康、有序发展，提高农民群众就医保障水平，10 月 25 日，区政协组织部分政协委员先后深入区合管局新农合资料室、信息中心、服务大厅，xx 医院，xx 镇中心卫生院和马行河村卫生室，xx 康复医院（民营），西关街社区卫生服务中心，采取实地查看，召开座谈会等形式，对全区新型农村合作医疗工作实施情况进行调研。现将调研情况报告如下：一、主要成效自 xx 年实施新型农村合作医疗工作以来（以下简称新农合），区合管局不断加强管理服务能力建设，严格基金运行管理，规范医疗服务行为，积极推进新农合支付方式改革，完善报销补偿方案，参合农民就医保障水平逐年提高、医疗经济负担逐年下降，农民大病无钱医治的情况得到缓解，许多常见病和多发病在基层得到了有效诊治，因病致困和因病返贫现象得到有效遏制。实施新农合工作 10年以来，呈现出运行良好、管理规范、成效显著、群众受益四个显著特点。（一）保障受益面逐年扩大，服务弱势群体全面到位。一是农民群众参合积极性大幅提高，参合率从 xx 年的 85.1%提高到今年的 99.86%。二是不断提高住院补偿比例，十年来，已为 1765.34 万人次参合农民补偿新农合基金 16.94 亿元，住院实际补偿比例从 xx 年实施初的 32.01%提高到今年的60.02%。三是区级 205 种分疾病诊疗病种、特殊慢性病门诊补偿、重特大疾病 70%补偿，五保户、二女户、独生子女户、残疾人补偿比例提高 10%、精准扶贫户补偿比例提高 5%。对农村低保户、二女户、独生子女户、五保户、残疾人等参合对象予以参合资助。四是 xx 年录入精准扶贫新农合大数据信息 2828 人次，享受新农合补偿 737.36 万元，提高 5%补偿比例后，增加补偿额 46.64 万元。（二）基金运行管理安全，监管制度进一步规范。一是新农合基金严格执行“收支两条线”和“财政专户管理”制度。按照“代理银行管钱，财政局管账，经办机构管事，定点医疗机构具体报销”的运行机制。个人参合缴费收入及各级财政补助收入都缴存和拨入“社会保险基金财政专户”。二是中央、省、市、区补助资金从 xx 年的 45 元提高到 xx 年的 540 元（人/年），共筹集新农合基金 19.53亿元，支出 17.38 亿元，基金使用比较安全有效。三是强化监管措施，与定点医疗机构签订服务协议，做到本地住院资料、异地住院资料、外伤住院资料“三个 100%审核”，建立稽查覆盖及目录外用药、次均费用、大型仪器设备检查的阳性率控制等指标监管，做到事前、事中、事后全过程监管。对“区外就诊率高”“自费比例高”“次均费用高”“挂床住院”等突出问题实施专项整治行动，确保新农合工作规范运行（三）支付方式进一步完善，分级诊疗改革逐步推进。一是自 xx 年起推进“一卡通”信息化建设工作以来，已为99.7%的参合户发卡，实施一户两卡，群众可随时在全区589 家新农合定点医疗机构就近刷卡支付，方便了群众看病就医。二是全区 88 家住院定点医疗机构全部实现新农合信息化管理，510 家村卫生室实行了门诊统筹电脑结算，参合患者在本区域内住院治疗、门诊就诊凭“新农合金穗惠农卡”一站式补偿，基本达到了对市、区、乡、村四级定点医疗机构网上审核、自动结算、实时监控的目标。三是实施门诊总额控制、住院总额预付制，由各定点医疗机构统筹控制，基金超支不补，全面推进分级诊疗制度，市级医疗机构实施 50 种重特大疾病补偿，市、区级医疗机构实施250 种分级诊疗病种补偿，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）实施 60 种分级诊疗病种补偿，下调市级医疗机构补偿比例5%，分级诊疗病种执行覆盖率达到 90%以上。二、存在的主要问题（一）政策宣传不够深入。自新农合政策实施以来，各乡镇、相关部门虽然做了大量的宣传工作，但下沉的力度仍然不够，政策的普及还不广泛，部分群众对新农合一揽子政策的知晓率不高，尤其是农民对缴费政策、城乡一体化推进、分级诊疗制度、分级诊疗目录、门诊和住院定点医疗机构分布以及贫弱群体参合报销优惠政策了解不够，影响了农民群众参合的积极性。（二）分级诊疗推行缓慢。一是群众健康知识知晓率低，对一些普通疾病的认识不足，导致“盲目就医”，常见病、多发病到省、市大医院住院诊疗人次逐年增加，增加了患者的医疗负担和新农合基金支付压力；二是统一协调、分工明确、转诊有序的分级诊疗机制还没有完全形成。信息化管理机制滞后，乡镇卫生院没有与省、市、区级医院建设信息互通平台，影响转诊工作顺利开展。三是新农合基本用药品种少，不能满足临床治疗需要，导致区域外就诊率偏高。（三）个别医疗机构落实制度不严格。虽然制定了xx区新农合“两高一低”突出问题集中整改活动方案等文件，以此来规范运行，但个别医疗机构仍然存在挂床住院、用药不合理、开大处方、次均费用高、不合理检查导致参合农民负担加重等问题，特别是对市级以上医疗机构落实制度约束力不够，次均费用依然偏高。（四）基层卫生院所服务能力不足。一是乡镇卫生院医疗设备不足或陈旧，部分卫生院没有专业的技术人员操作，不能准确诊断病症；二是边远乡镇卫生院高职称的医疗技术人员匮乏，不能满足患者的需求；三是基层医疗队伍专业技术水平较低，怕担责任，服务质量难以“取信于民”，稍重患者（家属）到省、市区医院治疗的现象时有发生。三、工作建议（一）继续加大宣传力度，提高新农合政策知晓率。一是各乡镇、各相关部门要通力协作，利用各种宣传平台和手段，向全社会宣传新农合政策信息。二是区合管局印制宣传册，公布不同定点医疗机构的“起付线”、治疗病种、药品目录、报销程序等基本信息。三是由卫计局牵头，对乡镇村组干部、村级卫生所（室）工作人员进行分级培训，使其全面掌握新农合政策和相关知识。四是由各乡镇牵头，村组干部、村卫生所（室）工作人员负责对所辖村组群众进行不同定点医院的治疗病种、药品目录、补偿标准、报销程序等基本政策知识宣传，做到宣传“横向到边、纵向到底”，让农民真正认识到新农合制度的利民惠民好处，提高农民的自愿参合意识，变“要我参合”为“我要参合”，为推行分级治疗打下基础。（二）切实完善机制，稳步推进分级诊疗。一是开展健康教育，让广大群众了解各级医院的功能定位、服务内容、服务项目、诊疗病种、专科开展情况、医改政策、双向转诊制度、报销制度等相关知识，转变群众就医观念，合理引导农民群众分级诊疗。二是相关职能部门要强化对医院及乡、村卫生服务机构“双向转诊”工作的检查和督导。建设可以相互对接共享的信息平台，实现网络化管理，提高信息共享力度，使“数据多跑路，群众少跑腿”，让到省、市以上医院转诊治疗以及外出务工就医的群众享受到快捷便利的服务。三是积极申请上级有关部门增加区、乡两级医院特别是乡镇级医院的治疗病种、药品目录，合理降低“起付线”、提高补偿标准。将大病救助“一站式”及时结报服务扩大到所有区级医院和乡镇卫生院。（三）严格执行制度，规范医疗机构服务行为。一是卫计局和合管局进一步完善已经制定的xx 区新农合“两高一低”突出问题集中整改活动方案等八个文件，使其具有一定的制约性、可操作性和长效性。二是就贯彻实施这些文件精神对辖区内所有定点医疗机构的主要负责人进行培训，使其全面掌握新型农村合作医疗的意义、目的及操作程序。三是制定严格的补偿方案和预算制度。合管局参照往年医疗机构补偿资金的使用情况，科学测算下一年度补偿资金额度预算，并严格按预算执行，强化对资金运行的监督管理力度。四是建立新农合补偿违约退出机制。对违反规定且责令整改而不改的，可视情况将其退出新农合定点医疗机构名单。（四）多措并举，努力提高基层卫生院（所）建设服务能力。一是积极争取项目资金，加大乡镇卫生院医疗设备更新投入力度，积极引进、培训相应的专业技术人员。二是引入激励考核机制，对医疗技术人员在职称晋升、评优评先时把“凡晋必下”或在乡镇卫生院工作经历作为前置条件。三是卫计局每年在城区各大医院选派部分职称高、有临床经验的专科医生（医师）到乡镇卫生院（特别是边远乡镇卫生院）坐诊半年到一年，对乡镇卫生院医疗技术人员进行传、帮、带。四是卫计局和各乡镇卫生院每年有计划选派部分职业技术人员到区级以上医院进修或培训，以此来提高医疗技术水平。五是对符合相关规定条件的民营医疗机构，及时纳入新农合门诊、住院补偿范围，作为患者选择和灵活就医、推进分级治疗的有益补充。六是加强辖区内医务人员（特别是乡镇卫生院的医务人员）医德医风教育，对前来诊疗的患者能治而不收治行为要进行责任追究，逐步降低次生费用。