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经颈静脉肝内门体支架分流术（Tipss）,.,概述,经颈静脉肝内门体支架分流术（transjugular intrahepatic portosystomic stent shunt，TIPS是在经颈静脉肝内活检和经颈静脉肝内门静脉造影的基础上发展而来的。1988年Richter等成功地将TIPSS应用于临床。以后的十多年里，该技术在世界各国广泛推广，并逐步得到改进和完善。对门静脉高压症引起的食管、胃底静脉曲张破裂出血及顽固性腹水，短期治疗效果迅速、显著。与内镜相比，TIPSS能减少静脉曲张出血的的复发率，从短期看，预防复发性食管静脉曲张出血比内镜治疗更能节省费用。但由于TIPSS术后肝内分流通道的高狭窄率和闭塞率，以及其他可能出现的并发症等诸多因素，严重影响了远期疗效，进一步影响了在临床上的广泛开展和应用。,.,.,.,原理,是采用特殊的介入治疗器械，在X线透视导引下，经颈静脉入路，建立肝内的位于肝静脉及门静脉主要分支之间的人工分流通道，并以金属内支架维持其永久性通畅，达到降低门脉高压后控制和预防食道胃底静脉曲张破裂出血，促进腹水吸收。,.,概述,.,原理,.,.,手术步骤,1、 颈部消毒铺巾及穿刺 2、 肝静脉造影 3、 从肝静脉分支穿刺门静脉分支 4、 门静脉造影及测压 5、 扩张穿刺道 6、 放置内支架 7、 重复门静脉造影及测压,.,手术步骤,TIPS操作成功的标志：门静脉造影显示门静脉血流经肝内门体分流道进入肝静脉、下腔静脉和右心房；冠状静脉和食管曲张静脉消失；门静脉压力下降8-15cmH2O,门体压力梯度12mmHg；采用直径8mm内支架，门静脉压力下降8-12cmH2O;直径10mm内支架，门静脉压力下降为10-15cmH2O食管、胃底静脉曲张出血停止，腹水逐渐消退。,.,手术步骤,术中应严密观察生命体征和腹部情况，一旦出现低血压，立即终止TIPS操作，了解低血压发生的原因，警惕腹腔内出血的可能。肝穿刺和肝内分流道扩张前，静脉内使用杜冷丁50mg，缓解肝区疼痛。控制造影剂的用量，防止、过量使用所诱发的急性肾功能损害。,.,适应症,1、肝硬化门静脉高压征，近期发生过食道胃底静脉曲张破裂大出血者；2、患者虽经内科治疗效果欠佳，一般情况及CHILD分级又难以接受外科治疗者；3、多次接受经内窥镜硬化治疗无效或外科治疗后再出血者；,.,适应症,4、重度胃底静脉曲张，一旦破裂将致患者死亡者； 5、有难治性腹水者； 6、肝移植术前对消化道做预防性治疗的患者也应列为适应证。,.,禁忌症,1、 严重肝功能损害 重度黄疸（总胆红素171mmol/L），SGPT显著升高（500u），PT明显延长（20秒），严重肝性糖尿病。 2、 门静脉狭窄或阻塞 门静脉狭窄或阻塞影响肝静脉向门静脉穿刺、肝内分流道的建立和门静脉血液分流量。 3、 肝脏占位性病变 肝右静脉向门静脉反复穿刺可导致位于第一、第二肝门部肿瘤的血行转移。远离分流道建立部位的肝癌患者合并食管静脉曲张破裂出血仍可采用TIPS治疗。,.,禁忌症,4、 器质性心脏病 TIPS术后回心血量增加25%-30%，加重心脏负荷，易发生心功能衰竭。 5、 严重肝性脑病 TIPS可诱发或加重肝性脑病。值得注意的是对因大出血所致肝性脑病，TIPS控制出血后即可改善症状。 6、 严重感染，肺炎，腹膜炎等。,.,术前护理,术前准备 （1）协助完成血常规、出凝血时间、肝肾重要脏器的功能检查。（2）术前1天沐浴，备颈、胸部皮肤，做碘、局麻药过敏试验，全身应用抗生素，查血型、备血，术前6小时禁食。（3）急性食管静脉曲张破裂出血可行急诊TIPSS，术前准备可在抢救的同时只行出凝血时间检查。（4）贴身穿病员服，戴识别带，左手置留置针。,.,术前护理,心理护理 门脉高压症病人，由于长期患病，对治疗失去信心，一旦并发上消化道出血，极度焦虑和恐惧，又由于经济方面的原因和对TIPSS的不了解，而表现顾虑重重。因此我们在积极治疗的同时，要做好病人的心理护理，鼓励他们战胜疾病的信心，告知病人TIPSS的治疗方法、疗效、术中配合、术后注意事项，减轻病人的焦虑，解除病人的担忧，使他们情绪稳定，积极配合治疗与护理。,.,术后护理,穿刺部位的观察及护理,病情观察,饮食,4,抗凝治疗,并发症的观察及护理,5,1,2,3,.,术后护理,穿刺部位的观察及护理 (1)介入治疗结束后，穿刺点压迫1520分钟后，加压包扎，用0.5 kg砂袋压迫穿刺部位，注意砂袋不能移位，卧床48小时，避免剧烈活动，预防内支架移位和腹压骤增而导致穿刺口出血，密切观察穿刺部位有无渗血、出血和皮下血肿形成，如有渗血，及时更换敷料，保持穿刺部位敷料干燥，防止感染。,.,术后护理,病情观察 术后24小时内密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、精神状态及腹水量的变化。定时检测血常规，出凝血时间，电解质、肝肾功能，以早期发现内出血、感染、肝性脑病。,.,术后护理,饮食 术后禁食6小时，如无不适给予低蛋白半流质，肝功能异常者，限制蛋白质的摄入。,.,术后护理,抗凝治疗 这是TIPSS术成功的关键，目的是预防分流道血栓的形成。严格遵医嘱给予肝素治疗量，一般常用肝素钠12 500u加10 %GS 500 mL持续静滴68小时，连续治疗7天，告诉病人抗凝治疗的重要性，不可自行调节肝素静脉输液滴速，抗凝治疗期间密切观察皮肤黏膜有无出血点、大小便颜色，每日检测凝血酶原时间，如发现异常及时通知医生，调整肝素用量。以后改用口服抗凝剂阿司匹林、潘生丁3个月，宜饭后服用。,.,术后护理,并发症的观察及护理 (1)出血：消化道出血再发生率为6 %术后严密观察生命体征及腹痛情况，如有腹痛、面色苍白、脉搏细弱、血压下降、出冷汗等，则提示可能有内出血，应立即报告医生，同时注意观察股动脉穿刺点有无出血痕迹及皮下血肿的形成。24小时松解绷带。(2)肝昏迷：加强巡视每30分钟1次，观察神志有无异常，保持大便通畅，限制蛋白质摄入，每日限制40g以下。(3)TIPSS术后患者抵抗力下降，门体侧枝循环开放增加了感染的机率，遵医嘱常规使用抗生素，保持口腔及皮肤的清洁，预防压疮。,.,小结,门脉血流受到阻碍，血液淤滞在门脉内，则导致门脉系统压力升高，临床表现为脾大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、腹水、贫血、呕血、黑便等，具有这些症状的疾病称为门脉高压症。肝硬化门脉高压症引起食管胃底静脉曲张破裂出血是危急患者生命的常见重症之一。TIPSS治疗肝硬化、食管胃底静脉曲张破裂出血，即在肝静脉和肝内门脉之间建立一个分流通道，使部分门脉血流直接进入体循环，从而达到降低门脉压力，防止食管及胃底静脉曲张破裂出血的目的 。,.,感谢聆听,.,
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