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2010年心肺复苏指南,.,美国达拉斯共识,2010年1月31日2月6日国际复苏联合会（ILCOR）和美国心脏协会（AHA）共同在美国达拉斯洲际酒店举行的2010心肺复苏指南（CPR）暨心血管急救（ECC）国际科学共识推荐会既要。 2010年10月18日-美国心脏协会（AHA）公布最新心肺复苏（CPR）指南。,.,心搏呼吸骤停是临床最紧急的情况 心肺复苏术简称 :CPR（Cardio-pulmonary Resuscitation） 复苏的成功，不仅指心博和呼吸的恢复，而是达到神经系统功能的恢复。,心肺复苏的意义,.,心肺复苏的意义,心跳停止4分钟内进行CPR-BLS，并于8分钟内进行进一步生命支持（ALS），则病人的生存率43%, 4分钟以后再进行心肺复苏，只有17能救活。 70%以上的猝死发生在院前强调黄金4分钟,.,时间就是生命早CPR,心肺复苏成功率与开始CPR的时间密切相关， 心搏骤停1分钟内实施CPR成功率90% 心搏骤停4分钟内实施CPR成功率约40% 心搏骤停6分钟内实施CPR成功率约10% 且侥幸存活者可能已“脑死亡” 心搏骤停10分钟实施CPR成功率几乎为0,.,心跳呼吸骤停的诊断,病人意识突然丧失，昏倒于任何场合； 大动脉无搏动； 呼吸停止； 面色苍白或紫绀，瞳孔散大； 心电图：一直线、心室颤动和心电机械分离。 对初学者来说，第一条最重要！,.,心跳骤停的临床表现,心跳停止4秒以上出现黑朦 10-20秒以上者出现昏厥及抽搐（阿斯综合征） 20-30秒后呼吸停止 45秒后瞳孔散大 1-2分钟瞳孔固定 4-6分钟后可造成中枢神经系统不可逆损害,.,心脏骤停的类型,1、心室颤动2、心脏停搏 3、心电机械分离,.,引起心搏骤停常见原因,易逆转概括为：,6T,6H,.,6-H,低血容量-hypovolemia 缺氧-hypoxia 酸中毒-hydrogenion-acidosis 低/高血钾-hypo/hyperkalemia 低体温-hypo/ hypothermia 低/高血糖-hypo/hyperglycemia,.,6-T,毒物/药物中毒-Tablets overdose 心包填塞Tamponade cardial 气胸Tension pneumothorax 心脏栓塞Thrombosis heart 肺栓塞 Thrombosis lungs 创伤trauma,.,CPR的三个阶段,基本生命支持（BLS）,进一步生命支持（ACLS）,延续生命支持（PLS）,.,三个阶段核心技术,第一阶段第一个CABD (基础生命支持,BLS) 公众普及C心脏按压 A开放气道 B人工呼吸 D除颤 第二阶段第二个ABCD (进一步生命支持,ACLS) 专业人员普及A 气管插管 B 正压通气 C 心律血压药物 D 鉴别诊断 第三阶段（延续生命支持PLS，脑保护） 复苏后的处理与评估，进一步的病因治疗,.,BLS：现代复苏三大要素,1956年Zoll 体外电击除颤法 1958年Peter Safar 口对口呼吸法 1960年Kwenhovenou 胸外心脏按压法,.,判断依据宜简,突然意识丧失 大动脉搏动消失摇动其双肩大声呼叫,方法,.,取听诊器、听心音 ECG检查证明应该 就 地 抢 救 呼 叫 来 人,第 一 时 间,.,救？ 怎么救？ “没救！”,大多数心脏骤停患者院前未得到任何旁观者的心肺复苏！,.,无人施救的原因,多方面 其中A-B-C 程序可能是较大障碍。于学忠教授说：“如果先进行胸外按压或仅胸外按压，可能会鼓励更多施救者立即开始实施心肺复苏”。（中国医师协会急诊医师分会会长、北京协和医院急诊科主任）10月27日 2010版CPR摘要中国研讨会,.,非专业施救者单纯胸外按压的心肺复苏,单纯胸外按压（仅按压），心肺复苏对于未经培训的施救者更容易实施，而且更便于调度员通过电话进行指导（Hand Only CPR)二步法：电话求救，胸外按压！ 在心脏停止的最初几分钟，患者仍有氧气存留在肺和血液里，及早开始胸外按压，可以提早促进血液循环到患者的大脑和心脏,.,生存链中添加第5个新环节,1.立即识别CA并启动急救系统 2.尽早CPR，并强调胸外按压 3.快速除颤 4.有效的高级生命支持 5.综合的心脏骤停后治疗,.,培训、实施和团队,进一步强调团队形式,.,医务人员都以团体形式工作,进一步强调以团队形式给予心肺复苏，由不同的施救者同时完成多个操作。例如： 一名施救者立即开始胸外按压， 另一名施救者拿到自动体外除颤器 (AED) 并求援，而第三名施救者开放气道并进行通气。,.,原有步骤 修改后步骤,A.保持气道通畅。 C.胸部挤压。 B.人工呼吸。 A.保持气道通畅。 C.胸部挤压。 B.人工呼吸。,.,简化成人BLS流程,施救者应同时获得两点 信息：患者有无反应以 及有无呼吸或呼吸是否 正常,如果医务人员在10秒钟内 没有触摸到颈动脉搏动， 立即开始心肺复苏并使用 AED,.,2010年国际心肺复苏指南,1.发现病人倒地，确认现场是否存在危险因素，以免影响救治 2.判断病人意识（轻拍重唤），无反应立即呼救并请求他人拨打电话，与急救医疗救护系统联系。如为溺水或窒息性心跳骤停，应先进行2分钟的现场心肺复苏后，再联系求救. 3.立即将病人置于复苏体位（平卧位），触摸颈动脉，未触及立即施行胸外心脏按压！ 4.按压30次后立即开放气道，进行口对口人工呼吸。 5、5个循环后进行评估。 胸外按压与人工呼吸比例为30:2。 单纯进行胸外心脏按压时，每分钟频率至少为100次。 有条件要及早实施体外除颤。,.,单人施救步骤（CAB）,判断意识：拍双肩,呼双耳,轻拍重叫 识别 ：不呼吸或仅仅是喘息 ,摸颈动脉搏动,.,无意识脉搏立即胸外心脏按压30次, 同时启动急救系统,请旁人帮助。,.,请人帮助拨打急救电话,取体外自动除颤仪AED,.,然后打开气道，“取消一听二看三感觉来判断呼吸”！,耗时,.,人工呼吸2次， 30:2 CPR ，共5个循环,.,胸外心脏按压要领,有力、连续、快速 按压部位 按压深度 按压频率 按压姿势 按压方式,按压姿势示意图,.,按压位置（双乳头连线中点）左手的掌根部放在按压区，右手重叠在左手背上，两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁。双肩正对人胸骨上方，两肩、臂、肘垂直向下按压。平稳地、有规律地进行，垂直向下按压，每次抬起时，掌根不要离开胸壁，保持已选择好的按压位置不变。,心脏按压部位,.,以掌跟按压,按压姿势示意图,.,两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁,按压姿势示意图,.,按压方法按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为轴，垂直向下用力，借助上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行按压！,按压姿势示意图,深度至少5厘米,.,错误1 肘部弯曲,.,错误2 手掌交叉,.,成人：按压频率为至少100次/分垂直下压至少5厘米 2040Kg按压:通气 302 婴儿、儿童 100次/分：单人302 双人15：2,胸外心脏按压的频率和呼吸比,.,婴幼儿胸外心脏按压方法,定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1横指。 幼儿：一手手掌按压。 婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。 下压深度：（儿童为约5cm，婴儿为约4cm，即下压婴幼儿胸廓前后径的1/3） 按压频率：每分钟至少100次。,.,基本气道处理(开放气道）,方法 仰面举颏法压额抬颚（Head tilt）法 托下颌法下颚突出法(Jaw thrust)（疑颈椎受伤时使用）对疑有颈椎损伤者，牙关紧闭者使用螺旋开口器对尚有呼吸心跳的昏迷者可采用复苏体位环甲膜穿刺套针适用：会厌肿胀、颌面创伤 气管堵塞、 喉头痉挛,.,仰面抬颏法,要领：用一只手按压患者的前额，使头部后仰，同时用另一只手的食指及中指将下颏托起。,.,托下颌法（头颈部外伤适用）,双手在患者头部两侧、握紧下颌角， 双肘支撑在患者平躺平面，用力向上托下颌、拇指分开口唇。,.,人工呼吸方法（口对口）,.,口对鼻人工呼吸与口对口人工呼吸类似，一般用于婴幼儿和口腔外伤者。,人工呼吸方法（口对鼻）,.,婴幼儿人工吹气方法（口对口鼻）,压额抬颏包紧口鼻吹气,.,人工通气方法选择（1）口对口人工呼吸徒手抢救时首选方法 （2）口咽通气管/口咽吹气管 （3）袋面罩呼吸囊正压通气 （4）气管插管注：小儿吹气时脖子不能使劲后仰，成人可以后仰90度， 8岁以下50度，1岁以下30度。,.,缺 点,氧浓度太低 (1)(2)有 大气中的氧浓度为21% 口对口人工呼吸的氧浓度为16% CPR最早应给予的氧浓度100% 胃扩张 (1)(2)(3)有,.,皮囊-瓣膜-面罩复苏器（BVM),只使用呼吸囊而无氧连接时，Fio2=21%使用呼吸囊,02流量12-15L/min， Fio2=40-60%使用BVM，02流量12-15L/min，Fio2=90-100%,.,球囊面罩通气,潮气量： 500-600ml（6-7ml/kg） 挤压时间：大于1秒 通气频率：10-12次/分 手法：CE手法注意：在2人抢救有高级气道的情况下（气管插管、气管切开），呼吸囊通气频率为8-10次/分，而且不需要中断心脏按压。,.,院内CPR,尽早使用袋氧面罩呼吸囊 尽早气管插管接人工呼吸机进行机械通气 目的 保持有效的氧供应 有效通气插管操作需要30秒内完成,.,2010版CPR最主要改动,1、心肺复苏程序变化（新生儿除外）：C-A-B 代替 A-B-C2、建议未经专业医疗培训的民众施行：单纯胸外按压的心肺复苏,.,2010版CPR最主要改动,3、 BLS的数据变化 （1）胸外按压频率由2005年的100次/min改为“至少100次/min” （2）按压深度由2005年的4-5cm改为“至少胸部前 后径的1/3，成人至少5cm. 婴儿大约4cm，儿童大约5cm” （3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变(成人：单人双人30：2）（儿童：单人30：2，双人15：2）,.,问题1：按压速度更改理由,心肺复苏过程中的胸外按压次数对于能否自主循环（ROSC）以及存活后是否具有良好神经系统功能非常重要。给予更多的按压可以提高存活率。不仅强调足够的按压速率，还强调尽可能的减少中断的时间和次数。,.,问题2：按压深度更改理由,如果给出多个建议的幅度，可能会导致理解困难，所以现在只给出一个建议的按压幅度。 研究表明，按压至少5厘米比按压4厘米更有效。 05指南虽然建议“用力按压”，但施救者往往没有以足够幅度按压胸部,.,问题3：ABC程序更改理由,.,问题3：ABC程序更改理由,更改后会鼓励更多施救者立即实施CPR！,.,院外目睹发生心脏骤停，施救者应从胸外按压开始心肺复苏，并尽快使用AED（如果有） 对于院内心脏骤停，没有足够证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏。 但对于有心电监护的患者，从室颤到给予电击的时间不应超过3分钟，除颤器就绪即行心肺复苏。,问题4：先给予电击与先进行心肺复苏,.,2010版CPR最主要改动,4、BLS其他注意事项 保证每次按压后胸部回弹 强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s 避免过度通气 取消“看、听和感觉呼吸” 心脏按压的速度与深度,进一步强调实施高质量的心肺复苏,.,5、不再强调脉搏检查：如果在 10 秒钟之内没有触摸到脉搏或不确定已触摸到脉搏，即可开始胸外按压。要确定是否有脉搏可能比较困难，特别是在急救时，研究显示医务人员和非专业施救者都不能可靠地检测到脉搏。,2010版CPR最主要改动,.,6、单纯胸外按压：在施救者未经培训或经过培训但不熟练的情况下。 7、为婴儿除颤和使用 AED 的问题：对于婴儿，应首选使用手动除颤器而不是 AED进行除颤。如果没有手动除颤器，则优先使用装有儿科剂量衰减器的 AED。如果二者都没有，可以使用不带儿科剂量衰减器的 AED。,2010版CPR最主要改动,.,8、植入式心律转复除颤器患者的体外除颤极位置 2005年：放置的电极片应距离该设备至少2.5厘米。 2010年：放置电极片或电极板位置不要导致除颤延误；应避免将电极片直接放在植入装置上。,2010版CPR最主要改动,.,9.儿童除颤能量剂量：儿童可以使用 2-4 J/kg 的首剂量进行除颤，但为了方便进行培训，可考虑使用 2 J/kg 的首剂量。对于难以纠正的心室颤动 (VF)，应该提高该剂量。后续能量级别应至少为 4 J/kg 并可以考虑使用更高能量级别，但不超过 10 J/kg 或成人最大剂量。成人除颤能量不变（单相波：360J；双相波150-200J）,2010版CPR最主要改动,.,10、儿童复苏后将给氧限制在正常水平：恢复自主循环后，保持氧合血红蛋白饱和度在94% 到 100% 之间以限制血氧过多的风险。由于氧合血红蛋白饱和度为 100% 可能对应 PaO2为大约 80 至 500 mm Hg 之间的任意值。,2010版CPR最主要改动,.,11.不建议常规的环状软骨下压术，因为其会延误插管和影响通气。 12.血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖。,2010版CPR最主要改动,.,13.监测呼出二氧化碳的建议 ：建议在所有环境（例如，入院前、急诊科、重症监护病房、病房、手术室）中以及在院内或医院之间转移时，检测呼出二氧化碳（二氧化碳图或比色法）1）以确认新生儿、婴儿和儿童的气管插管位置。2）在实施心肺复苏过程中，在可行情况下持续监测二氧化碳图或呼气末二氧化碳可能有助于指导治疗，特别是可判断胸外按压的有效性。,2010版CPR最主要改动,.,二氧化碳图波形,50 37.5 25 12.5 0,插管前,插管后,CPR,ROSC,50 37.5 25 12.5 0,1 分钟,mmHg,mmHg,.,1.保留 A-B-C 复苏程序（按压与通气比率为3:1），但心脏病因导致的骤停施行（15：2） 2.评估心率、呼吸速率和氧合状态：最好使用血氧计而不只是评估肤色确定氧合状态。 3.吸氧：对于足月出生的婴儿，最好使用空气而不是 100% 的氧气开始复苏。,2010版CPR最主要改动,新生儿心肺复苏,.,CPR时选用药物的新认识,新三联 老三联 首选药物：肾上腺素、加压素 ,复苏药物,.,肾上腺素,机理 作用 剂量,.,机 制,肾上腺素的作用是兴奋-受体、-受体 。复苏关键是提高冠状A的灌注压，而冠状A是-受体、-受体分布密度最广的部位。,机 理,.,作 用,增加心肌和外周血管阻力 兴奋心室高低起搏点HR 心排出量冠状A血流改善心肌缺血利于心脏复跳,.,剂 量,经典用法：肾上腺素1mg,iv每3-5分钟一次 中剂量：肾上腺素2-5mg，iv每3-5分钟一次 递增量：肾上腺素1mg-3mg-5mg，iv每3-5分钟一次 高剂量：肾上腺素0.1mg/kg，iv每3-5分钟一次注意：避免与碳酸氢钠同时同一静脉通道应用！,推荐经典用法,.,加压素-Vasopressin,是难治性VF的首选药物，是一种抗利尿药物 用法40u iv，高剂量时，使周围血管收缩，半衰期10-20分钟，因作用时间较长而优于肾上腺素，加压素在CPCR中作用：增加冠状动脉灌流量（20mmhg）增加主要器官的血流量增加心室纤颤平均频率和脑部氧供给,我院无此药,.,首选氨碘酮、利多卡因 其次 普鲁卡因酰胺 尖端扭转型室速 硫酸镁1-2g iv,药物除颤,.,氨碘酮（可达龙）-Amiodarone,作用： 抗心律不齐药物阻断Na+、k+ 、Ca2+ 有阻断作用 副作用：动脉血压下降（约16%的病人）ARDS，故对于呼吸道疾患避免使用Q-T延长,.,氨碘酮（可达龙）用法：,VF、无脉搏性VT 可达龙初剂量300mg静注 VT时初剂量150mg，静脉推注 后均改为1mg/min静脉维持6h 在减为0.5mg/min静脉维持18h 最高剂量一般不超过2g,.,利多卡因,抗心律失常药物剂量：1-1.5mg/kg,iv, 3-5可重复,最大量3mg/kg。成人一般50-100mg，另微泵维持1-3mg/min。,.,多巴胺使用,小剂量：1-5ug/kg/min，扩血管、主要对肾、肠系膜血管扩张，有利尿作用。 中剂量：5-10ug/kg/min，刺激作用，增加心肌收缩力及心率，故心输出量增加。 大剂量：10- 20ug/kg/min，刺激作用，收缩血管，升压作用。,.,成人常用方法,50kg体重150mg(15ml)+35ml(NS)=50ml1ml=3mg假如1ml/h=1g/kg/min,多巴胺用法,体重公斤数3,.,碳酸氢钠应用,延时、间歇、慎用CPR 10 min血气提示为代酸高血钾,.,阿托品：不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品，并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉。,阿托品,2010年指南,.,建议使用腺苷，因为它在稳定型、规则的、单型性、宽 QRS 波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助。必须注意：腺苷不得用于非规则宽 QRS 波群心动过速，因为它会导致心律变成室颤,腺 苷,.,用于无确诊的低钙血症、钙通道阻滞剂过量、高镁血症或高钾血症。不建议心肺复苏骤停常规性地给予钙剂。对于心脏骤停常规性地给予钙剂并没有好处， 反而可能有害。,钙 剂,.,含糖液体可损害脑细胞缺氧乳酸加重组织酸中毒，应激状态下可有胰岛素抵抗，对脑保护可能有不良作用，可引起一过性高血糖并增加肝、肺负担。 复苏时应选用林格氏液或生理盐水，出血先补盐后补胶体，林格或平衡液+代血浆 尽快补血。血容量正常者补液无益 肺水肿,复苏时补液问题,.,给药方式问题？血管通道问题？,.,给药途径,静脉给药优选 气管给药其次心内给药不主张骨髓内给药6岁,.,静脉给药正确方法： 给药后用生理盐水冲洗或加快输液速度, 肘关节以上静脉给药则抬高给药肢体.,.,气管内给药,剂量： 是静脉给药的2- 2.5倍 常用药物： 肾上腺素 阿托品 利多卡因,.,方法,将所需的药物稀释到10ml，通过气管导管注入气管内，立即挤压人工呼吸囊或接上人工呼吸机，使药液尽快到达肺泡进入肺循环,.,早期脑复苏的主要措施,维持血压 亚低温 保持正常通气 脱水疗法,.,亚低温,尽早实施降温，体温3335 目的：保护脑细胞防止、减少中枢神经系统的损害促使意识恢复,.,方 法,头部置冰帽 冰敷体表大血管 冰毯 人工冬眠（在最初24小时30-32）,.,高渗性脱水剂,常用药物：甘露醇甘油果糖血清白蛋白血浆,.,评价CPR有效复苏指标：,意识恢复 有自主呼吸 触及大动脉 瞳孔缩小 面色红润，皮温变暖,.,何时停止CPR（院前）,恢复有效自主循环及通气 病人转移到其他医护人员或医院 环境安全危及到施救者 判定死亡无救（心电图、致死性伤害、疾病终末期、死亡已久） 原则上院前不停止CPR,.,何时停止CPR（院内）,经高级生命支持后仍无循环、呼吸 致死性损伤或疾病、经各种救治措施无效 终末性疾病：癌症晚期、重要器官慢性功能衰竭、高龄生命终结 有不做CPR遗嘱、家庭成员同意,.,心肺复苏终止指标,病人已恢复自主呼吸和心跳。 确定病人已死亡。 心肺复苏进行30分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。,.,总 结,1、转变观念：CAB代替ABC 2、非专业施救者的单纯胸外按压 3、高质量的心肺复苏 4、早除颤（心脏原因致心脏骤停者） 5、监测呼出二氧化碳 6、早施亚低温 7、综合的心脏骤停后治疗,.,呼吸囊检测程序-举例,面罩检测：面罩充盈程度适宜，无破损 储氧袋检测：接输氧管开大流量，储氧袋是否鼓起；关闭气体，挤压储氧袋，检查气体是否从活塞边缘泄漏. 皮囊弹性回缩：反复挤压看扩张和收缩情况，一般呼吸囊的容量为1.5-2L. 气密性：用一手指封闭病人阀端口，用力挤压无漏气，提示皮囊的紧密性和活阀的安装正确.,.,除颤仪检测程序-举例,打开除颤仪 电量调至50J，充电，电极板处于原位 单纯按心前区电击钮，应不放电 单纯按胸骨电击钮，应不放电 按同步键，同时按两个电击钮，应不放电 关闭同步键，同时按电击钮，放电后走纸打印显示（TEST OK）,.,谢谢,.,
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