透过指南看儿童哮喘治疗药物的定位ppt课件

透过指南看儿童哮喘治疗药物的定位Pediatricasthmamanagementdrug BePositionedbyGuidelines 1 1991专家小组报告 EPR 发行哮喘诊断与治疗指南 1997EPR 2发行 21世纪以来GINA指南每年更新 2007NAEPP EPR 3 1 2008中国 儿童支气管哮喘诊断与防治指南 2 2014GINA指南修订版5雾化共识修订版6 2015GINA指南更新版7 2012ICON4 国内外哮喘指南不断出现 各有侧重 部分内容不尽相同 2006GINA指南修订版 1995年第一部GINA出版 对于不同指南推荐药物的使用 如何综合评价并合理应用到临床是临床医师的挑战 2011年 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识3 1JAllergyClinImmunol2007 120 S94 138 2中华儿科杂志 2008 46 10 745 753 3临床儿科杂志 2011 29 1 86 91 4Allergy2012 DOI 10 1111 j 1398 9995 2012 02865 x 5GINA2014 6临床儿科杂志 2014 32 6 504 511 7GINA2015 2 内容 3 不同指南对于支气管哮喘的定义略有差异 但均定义为慢性炎症 哮喘是一种异质性疾病 通常表现为慢性气道炎症 根据呼吸道症状史如喘息 气短 胸闷和咳嗽来确诊 这些症状可随时间变化 且强度也有所不同 可同时伴有呼气性气流受限 支气管哮喘是由多种细胞 包括炎性细胞 嗜酸性粒细胞 肥大细胞 T淋巴细胞 中性粒细胞等 气道结构细胞 气道平滑肌细胞和上皮细胞等 和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病 12015GINA2中华医学会儿科学分会呼吸学组 儿童支气管哮喘诊断与防治指南 中华儿科杂志 2008 46 10 745 753 4 支气管哮喘的分期 中华医学会儿科学分会呼吸学组 儿童支气管哮喘诊断与防治指南 中华儿科杂志 2008 46 10 745 753 5 中国儿童哮喘指南 急性发作严重度分级 中华医学会儿科学分会呼吸学组 儿童支气管哮喘诊断与防治指南 中华儿科杂志 2008 46 10 745 753 急性发作严重度分级的意义 应对哮喘急性发作病情作出正确评估 以便给予及时有效的紧急治疗 6 2015年GINA 哮喘急性发作的分级 2015GINA 7 中国儿童哮喘指南 哮喘维持期严重程度分级 中华医学会儿科学分会呼吸学组 儿童支气管哮喘诊断与防治指南 中华儿科杂志 2008 46 10 745 753 哮喘严重程度分级的意义 主要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按哮喘规范治疗的患儿 作为制定起始维持期治疗方案 决定起始治疗级别的依据 8 2015年GINA 哮喘维持期严重程度分级 GINA关于哮喘严重程度的分级 主要用于规律使用哮喘控制药物的患儿 作为决定维持期升 降级治疗方案的依据 对于缺乏ICS等控制治疗药物的低收入国家 仍然采用WHO制定的未进行控制治疗的 未治疗严重哮喘 的定义 2015GINA 哮喘的严重程度分级是通过能够控制症状与急性发作的最低治疗级别的回顾性分析决定的 哮喘严重程度是动态的 可能会在数月或数年后发生变化 9 中国儿童哮喘指南 哮喘维持期控制水平分级 中华医学会儿科学分会呼吸学组 儿童支气管哮喘诊断与防治指南 中华儿科杂志 2008 46 10 745 753 哮喘控制水平分级的意义 用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达到哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制 10 2015年GINA 哮喘维持期控制水平评估的改变更加简单且易操作同时更严格 2015GINA 11 根据控制水平调整维持期治疗方案 升 降级治疗 起始治疗 根据病情严重程度分级 选择治疗方案 每1 3个月评价治疗效果 调整药物使用 维持至少3个月 治疗方案可考虑降级 直至确定维持哮喘控制的最小剂量 可考虑升级治疗以达到控制 升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术 遵循用药方案的情况 变应原回避和其他触发因素等情况 升级或越级治疗直至达到控制 中华医学会儿科学分会呼吸学组 儿童支气管哮喘诊断与防治指南 中华儿科杂志 2008 46 10 745 753 控制 部分控制 未控制 12 儿童哮喘的常用治疗药物 12015GINA2中华医学会儿科学分会呼吸学组 儿童支气管哮喘诊断与防治指南 中华儿科杂志 2008 46 10 745 753 13 如何评价 这些药物在哮喘不同病程中的定位如何 14 内容 15 2015年GINA 儿童哮喘急性发作的管理 5岁及以下 2015GINA 需要紧急医疗关注的情况 父母 照看者应该知道出现下面的情况时需要立即治疗 患儿出现急性的虚弱症状患儿症状不能通过吸入支气管扩张剂迅速缓解使用SABA缓解症状的间歇时间越来越短对于小于1岁的患儿 在几小时之内需要反复使用SABA缓解症状 16 2015年GINA 儿童哮喘急性发作的初始家庭管理 1GINA2015 2顺尔宁说明书 但GINA2015同时注明 对于已使用ICS LTRA或联合用药的儿童 急性期间或急性期后应继续使用控制药物 17 2015年GINA 哮喘急性发作的医院管理 2015GINA 18 ICS 急性发作的医院管理 19 1Devidayal etal EfficacyofnebulizedbudesondecomparedtooralprednisoloneinacutebronchialasthmaActaPaediatr 1999 88 8 835 40 2MatthewsEE etal Nebulizedbudesonideversusoralsteroidinsevereexacerbationsofchildhoodasthma ActaPaediatr 1999 88 841 3 3ChenAH etal Effectsofnebulizedhigh dosebudesonideonmoderate to severeacuteexacerbationofasthmainchildren Arandomized double blind placebo controlledstudy Respirology 2013 18 47 52 产品使用请参考中国批准的产品说明书 起始剂量 严重哮喘期或减少口服糖皮质激素时的剂量 成人 一次1 2mg 一天二次 儿童 一次0 5 1mg 一天二次 支气管哮喘急性发作使用雾化吸入激素的不同方案 20 2014年雾化共识 雾化布地奈德在儿童支气管哮喘急性发作期的推荐方案 申昆玲 等 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识 2014年修订版 临床儿科杂志 2014 32 6 504 511 1 2 7 21 临床计分标准 ChenAH etal Effectsofnebulizedhigh dosebudesonideonmoderate to severeacuteexacerbationofasthmainchildren Arandomized double blind placebo controlledstudy Respirology 2013 18 47 52 22 研究结论 高剂量雾化吸入布地奈德联合短效支扩剂治疗可使中重度哮喘急性发作的患儿得到显著改善在非危及生命的哮喘患儿急性发作时 可采用高剂量雾化吸入ICS作为一线治疗方案 ChenAH etal Effectsofnebulizedhigh dosebudesonideonmoderate to severeacuteexacerbationofasthmainchildren Arandomized double blind placebo controlledstudy Respirology 2013 18 47 52 23 LTRA 急性发作的医院管理 24 孟鲁司特中国说明书禁止用于哮喘急性期的治疗 孟鲁斯特钠说明书 25 茶碱不作为儿童哮喘急性期的首选用药 具舒张气道平滑肌 强心 利尿 扩张冠状动脉等作用一般不作为首选用药适用于对最大剂量支气管扩张药物和糖皮质激素治疗无反应的重度哮喘使用时应在ECG监测下使用 中华医学会儿科学分会呼吸学组 儿童支气管哮喘诊断与防治指南 中华儿科杂志 2008 46 10 745 753 26 内容 27 2015GINA对5岁及以下儿童哮喘维持期治疗方案推荐 2015GINA 28 2015GINA对6岁以上儿童哮喘维持期治疗方案推荐 2015GINA 对于6 11岁儿童 不推荐应用茶碱 在Step3首选中等剂量ICS 对于处方了布地奈德 福莫特罗或者应用倍氯米松 福莫特罗维持缓解治疗的患者 噻托溴铵 软雾吸入器 被表明用于疾病发作史的病人的附加治疗 不可以用于 18岁儿童 29 2015GINA 5岁及以下儿童哮喘维持期长期管理中 治疗药物地位的重要变化 2015GINA 30 ICS 维持期治疗 31 中国儿童哮喘指南 ICS在哮喘维持期长期控制药物中的定位 中华医学会儿科学分会呼吸学组 儿童支气管哮喘诊断与防治指南 中华儿科杂志 2008 46 10 745 753 ICS是哮喘长期控制的首选药物 可 有效控制哮喘症状改善生命质量改善肺功能减轻气道炎症和气道高反应性减少哮喘发作降低哮喘死亡率 32 2014年雾化共识 雾化吸入布地奈德在儿童哮喘维持期治疗的推荐方案 1 1 30 1 1 90 0 5 1 90 0 25 1 360 申昆玲 等 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识 2014年修订版 临床儿科杂志 2014 32 6 504 511 33 LTRA 维持期治疗 34 GINA更新 白三烯受体拮抗剂的不同定位 5岁以下 2015GINA 明确列出 LTRA作为二级和三级治疗的次选方案 2012GINA 并未区分ICS与LTRA 任选一种作为控制治疗 治疗阶梯 降级 升级 第一级 第二级 第三级 第四级 第五级 按需使用短效 2受体激动剂 所有儿童 第一级 第二级 第三级 第四级 每日低剂量ICS 低剂量ICS加倍 LTRA间歇性ICS 低剂量ICS LTRA 继续使用控制药物 由专家评估 联用LTRA增加ICS剂量联用间歇性ICS 首选控制药物 其他控制药物 缓解治疗 2012GINA2015GINA 35 中国儿童哮喘指南 白三烯调节剂在儿童哮喘维持期治疗中的定位 可单独应用于轻度持续哮喘的治疗单独应用的疗效不如ICS尤其适用于无法应用或不愿使用ICS 或伴过敏性鼻炎的患儿可部分用于运动诱发性支气管痉挛 中华医学会儿科学分会呼吸学组 儿童支气管哮喘诊断与防治指南 中华儿科杂志 2008 46 10 745 753 36 在间歇性喘息患儿 孟鲁司特在降低住院率 减少泼尼松的使用疗程和无症状缓解天数三个疗效指标上与安慰剂组无差异 与安慰剂相比 常规LTRA治疗可中度缓解持续性哮喘患儿的症状和减少口服激素的需求 在病毒导致的复发性喘息患儿中 与安慰剂相比 常规LTRA治疗可改善哮喘的一些预后指标 但不能降低住院率 减少泼尼松的使用疗程和无症状缓解天数 证据级别 A 2015GINA 2015GINA 37 孟鲁司特用于治疗间歇性哮喘患儿并不能降低住院率 减少泼尼松的使用疗程和无症状缓解天数 BisgaardH ZielenS Garcia GarciaML etal Montelukastreducesasthmaexacerbationsin2 to5 year oldchildrenwithintermittentasthma AmJRespirCritCareMed 2005 171 315 22 一项为期12个月的双盲 平行对照的多中心研究将2 5岁间歇性哮喘发作的患儿随机分入孟鲁司特治疗组 265例 和安慰剂组 257例 主要观察终点为患儿的哮喘急性发作次数 次要终点为口服和吸入糖皮质激素的疗程数 哮喘发作持续时间 无哮喘症状天数比例等 结果表明 孟鲁司特用于治疗复发性喘息患儿并不能降低住院率 减少泼尼松的使用疗程和无症状缓解天数 38 孟鲁司特首选的哮喘表型 阿司匹林诱发哮喘 aspirin inducedasthma AIA 杨树升 等 中国呼吸与危重监护杂志 2012 11 5 448 451 由于应用某些药物而引起哮喘发作 称为药物诱发哮喘 drug inducedasthma DIA 包括无哮喘病史的患者应用某些药物后引起哮喘发作以及哮喘患者由于应用某些药物而诱发哮喘发作或使哮喘加剧 最常见的是阿司匹林诱发哮喘 aspirin inducedasthma AIA AIA的典型临床表现为 在服用阿司匹林等药物10 120min后 出现严重的哮喘发作 39 其他药物 维持期治疗 40 ICS联合LABA用于儿童哮喘的长期管理 主要用于经中等剂量吸入糖皮质激素仍无法完全控制的 5岁儿童哮喘的联合治疗福莫特罗起效迅速 按需用于治疗急性哮喘发作ICS与LABA联合应用具有协同抗炎和平喘作用 适用于中重度哮喘鉴于临床有效性和安全性的考虑 不应单独使用LABA 中华医学会儿科学分会呼吸学组 儿童支气管哮喘诊断与防治指南 中华儿科杂志 2008 46 10 745 753 41 茶碱用于儿童哮喘的长期管理 茶碱与糖皮质激素联合用于中重度哮喘的长期控制尤其适用于预防夜间哮喘发作和夜间咳嗽最好用缓释 或控释 茶碱 以维持昼夜稳定的血药浓度其副作用较多 过量使用可致抽搐 昏迷 死亡应尽量避免与大环内酯类抗生素 甲氰米胍 喹诺酮及酮替芬同时使用 中华医学会儿科学分会呼吸学组 儿童支气管哮喘诊断与防治指南 中华儿科杂志 2008 46 10 745 753 42 抗IgE抗体用于儿童哮喘的长期管理 对IgE介导的过敏性哮喘具有较好的效果由于价格昂贵 仅适用于血清IgE明显升高 吸入糖皮质激素无法控制的12岁以上重度持续性过敏性哮喘患儿 中华医学会儿科学分会呼吸学组 儿童支气管哮喘诊断与防治指南 中华儿科杂志 2008 46 10 745 753 43 儿童哮喘控制药物的临床定位 1GINA2015 2中华医学会儿科学分会呼吸学组 儿童支气管哮喘诊断与防治指南 中华儿科杂志 2008 46 10 745 753 44 谢谢 45