头部讲课ppt课件

主要内容 1 剂量规划 1病灶体积 病灶体积对伽玛刀治疗后的副反应直接相关 一般来讲 病灶体积小 病灶接触脑组织的体积亦小 在实施处方剂量范围内 可选择高剂量 病灶体积大 实施的治疗剂量相应降低 2 剂量规划 2病灶的性质 病灶的病理性质不同对伽玛刀的反应也不同 良性肿瘤实施周边剂量偏低 恶性肿瘤需要较高的放射剂量才能控制肿瘤生长 AVM的闭合率对放射剂量有直接依赖性 病灶周围剂量高 AVM的闭合快 闭合率高 3 剂量规划 3病灶所处的部位 病灶位于非功能区脑组织 伽玛刀治疗后即使产生一些脑损伤 患者可能不出现临床症状 这些部位可选择处方剂量范围内的高剂量 但是 如果病灶比邻重要功能区或敏感的颅神经 要注意控制放射剂量 4 剂量规划 4剂量计划因素 在相同的治疗剂量情况下 治疗靶区包含正常脑组织较多 治疗后容易引起副反应 在制订治疗计划时 尽量做到所设计的等剂量曲线与所治疗病灶的边缘基本吻合一致 5 剂量规划 5颅神经和脑干的耐受剂量 伽玛刀治疗时 要特别注意颅神经和脑干所受到的辐射 视神经 视交叉视束的安全耐受剂量为 9Gy 面神经的安全耐受剂量为 13Gy 海绵窦神经的安全耐受剂量为 15Gy 脑干的安全的耐受剂量为12Gy 但当脑干受到辐射的体积非常小 脑干可接受15Gy的放射剂量 6 AVM 中小型AVM 直径 2 5cm 的周边处方剂量为18 25Gy 当AVM体积较大时 如 10cm3 照射剂量适当降低 听神经瘤 治疗中小型肿瘤周边剂量为12 14Gy 平均周边剂量13Gy 7 脑转移瘤 小的单发转移瘤 肿瘤周边剂量可高达25Gy 但多数情况下 肿瘤的周边剂量为18 25Gy 垂体瘤 垂体瘤分为高功能性腺瘤和无功能性腺瘤 高功能腺瘤 ACTH PRL GH 周边剂量20 30Gy 无功能腺瘤周边剂量为14 20Gy 8 三叉神经痛 伽玛刀治疗的中心剂量为70 90Gy 脑膜瘤 周边剂量13 16Gy 平均为14Gy左右 胶质瘤 根据肿瘤大小及部位 周边剂量为12 18Gy 9 主要内容 10 脑转移瘤是指源于中枢神经系统以外肿瘤细胞转移到脑组织的颅内常见恶性肿瘤 以肺癌 胃肠道癌和乳腺癌脑转移瘤最常见 脑转移瘤 11 脑转移瘤 患者王某 男 右肺癌多发脑转移 50 剂量线18Gy 头伽治疗前 头伽治疗后7月 12 脑转移瘤 患者王某 男 右肺癌多发脑转移 50 剂量线8Gy 40 剂量线8 5Gy 头伽治疗前 头伽治疗后7月 13 脑转移瘤 头伽治疗前 头伽治疗后7月 患者王某 男 右肺癌多发脑转移 50 剂量线14Gy 14 脑转移瘤 患者常某 男 右肺中分化腺癌多发脑转移 55 剂量线15Gy 头伽治疗前 头伽治疗后5月 15 患者常某 男 右肺中分化腺癌多发脑转移 45 剂量线7Gy 50 剂量线7Gy 头伽治疗前 头伽治疗后5月 脑转移瘤 16 主要内容 17 星形细胞瘤 毛细胞型星形细胞瘤 室管膜下星形细胞瘤 WHO 级 弥漫性星形细胞瘤 WHO 级 间变性星形细胞瘤 WHO 级 胶质母细胞瘤 WHO 脑胶质瘤 18 头伽治疗前 星形细胞瘤 患者车某 男 星形细胞瘤术后WHO1级 45 剂量线13Gy 头伽治疗后4月 19 患者薛某 男 室管膜瘤 40 10Gy 50 5Gy 室管膜瘤 头伽治疗前 头伽治疗后4月余 20 脑膜瘤 伽玛刀治疗脑膜瘤的适应征在适应征掌握方面要考虑到病变的大小 部位 与周围重要组织的关系 周围脑组织的移位和水肿以及既往治疗过程等情况 具体适应证为 1肿瘤直径小于3cm 无明显的神经系统体征及颅内增高 患者无意手术 2年龄偏大 体质较弱 全身情况较差 不能耐受麻醉 手术或者手术有禁忌证者 3病变位于颅底 矢状窦旁或者松果体区 累及动脉 脑神经或长入静脉窦 手术风险较大 4多发性脑膜瘤或手术后残留 复发性肿瘤 21 脑膜瘤 患者孟某 女 以 确诊脑膜瘤4年 双上肢麻木3月 入院 50 剂量线15Gy 22 主要内容 23 垂体的位置垂体在胚胎学上起源于内胚层 位于颅底垂体窝内 上面覆盖脑膜组织 形成鞍膈 垂体柄从鞍膈中央通过 垂体腺瘤 24 垂体的毗邻垂体前下为蝶窦 蝶窦下方为鼻咽部 垂体前上为鞍膈 鞍膈上方有视交叉池及池内的视神经及视交叉 蝶鞍的外侧壁为海绵窦 海绵窦内有颈内动脉及 颅神经走行 解剖及病理生理 25 解剖及病理生理 26 解剖及病理生理 27 垂体的分部垂体 解剖及病理生理 腺垂体 神经垂体 远侧部 结节部 中间部 神经部 漏斗 垂体前叶分泌GH PRL ACTH TSH等 垂体后叶分泌ADH OXT 28 下丘脑位于垂体的上方 有垂体柄将下丘脑正中隆起与垂体相连 下丘脑可分泌多种释放激素 因子 和抑制激素 因子 影响垂体的功能 解剖及病理生理 29 解剖及病理生理 30 正常垂体常规T1WI T2WI上 正常垂体前叶组织表现为与大脑皮质相同的信号强度 垂体后叶组织表现为短T1等T2信号 与脂肪组织表现近似 但T1高信号在脂肪抑制序列不受影响 影像学表现 31 影像学表现 32 垂体MRI常规增强扫描时 由于扫描速度较慢 采集时机难以把握 通常微腺瘤与正常垂体强化近一致 垂体MRI动态增强扫描 dynamicMRimaging DMRI 由于其快速扫描能力 能较好的反映垂体血供变化情况 很好的区分肿瘤与正常垂体 从而提高微腺瘤的检出率 影像学表现 33 MRI强化顺序 漏斗部首先强化 接着垂体后叶和海绵窦几乎同时强化 随后为垂体柄强化 最后为前叶强化 影像学表现 34 大多数垂体微腺瘤的对比峰值出现在15s时 提示DMRI在15s内最有价值 因此早期增强扫描能获得最有价值的图像 同时也采集了增强中期 3min 5min 及后期 5min 的图像 能较全面了解垂体瘤强化的过程 从而提高病灶的检出率 是MR检查垂体微腺瘤的最好方法 影像学表现 35 在动态增强扫描中 增强早期 30s 120s 肿瘤信号低于正常垂体 中期 3min 5min 肿瘤亦增强 与正常垂体不能分辨 延迟扫描 30min 正常垂体信号逐渐减低 肿瘤则保持相对高信号 影像学表现 36 立体定向放射外科 伽玛刀适应证 1 术后残留或复发的垂体腺瘤 肿瘤与视束 视交叉间距大于3 5mm 2 各种类型垂体腺瘤 无明显视力视野障碍者 3 年老或伴有内科疾病不能耐受手术者 4 药物治疗无效 不能耐受药物治疗的副反应或不愿手术的微腺瘤患者 诊断与治疗 37 立体定向放射外科 伽玛刀剂量规划 1 无分泌功能垂体腺瘤 在保证视路受照剂量低于8 10Gy情况下 尽可能的照射肿瘤 给予12 15Gy的周边剂量即可控制肿瘤的生长 诊断与治疗 38 立体定向放射外科 伽玛刀剂量规划 2 功能性垂体腺瘤 PRL腺瘤 周边剂量30Gy以上的伽玛刀治疗可以获得较好的肿瘤生长控制和激素水平的正常化 GH腺瘤 周边剂量25 30Gy 可使患者肢端肥大症状改善 高血压和糖尿病得到控制 ACTH腺瘤 周边剂量30Gy以上可获得较理想的疗效 诊断与治疗 39 立体定向放射外科 伽玛刀剂量规划需注意的问题1 在保护重要结构的前提下 尽可能提高周边剂量 2 选择合适的准直器 对微腺瘤只选择4mm及8mm准直器 对大腺瘤仅在肿瘤中心和底部选择14mm准直器 一般少用18mm准直器 诊断与治疗 40 立体定向放射外科 伽玛刀剂量规划需注意的问题3 等剂量曲线 应选择较高的等剂量曲线 最常用的是50 等剂量曲线 4 术后残留灶的治疗时机 一般在术后3月 术区的解剖关系才变得清晰而适应于伽玛刀剂量计划的设计 诊断与治疗 41 立体定向放射外科 伽玛刀伽玛刀治疗后的并发症近期并发症 指急性放射反应 发生在治疗后即刻及数小时内 常见表现有 头痛 头晕 恶心 呕吐 面色苍白 出汗等 对症处理后一般在24小时内恢复正常 远期并发症 包括视通路损害 海绵窦内脑神经损害 垂体功能低下等 诊断与治疗 42 立体定向放射外科 伽玛刀伽玛刀治疗后的远期并发症1 视通路损害 目前广泛采用的标准是视通路受照射剂量应限制在8 10Gy 为确保视通路绝对安全 其所受剂量不应大于8Gy 2 海绵窦内脑神经损害 海绵窦内脑神经的耐受剂量为18 20Gy 颈内动脉直径受照射部分不超过50 诊断与治疗 43 立体定向放射外科 伽玛刀伽玛刀治疗后的远期并发症3 垂体功能低下 文献报导伽玛刀治疗垂体瘤后 垂体功能低下的发生率为10 30 当垂体柄受较高剂量照射时 垂体功能低下发生明显高于其他 4 瘤卒中 囊变坏死 伽玛刀治疗3 6月内 肿瘤内可发生出血或坏死囊性变 病人出现头痛 视物模糊 若出血量少可予以激素对症治疗 症状多数缓解 若出血量大 压迫视交叉 出现视力急剧下降 需急诊手术处理 诊断与治疗 44 垂体腺瘤 头伽治疗前 头伽治疗后7月余 患者李某 男 垂体腺瘤 45 垂体腺瘤 头伽治疗前 头伽治疗后7月余 患者李某 男 垂体腺瘤 46 主要内容 47 血管畸形 AVM治疗时 对靶区范围的选定曾进行过不同的尝试 早期 曾将畸形血管巢以及供血动脉和引流静脉一起作为靶区进行治疗 之后 对于较大型的AVM 由于无法在一次放射外科治疗时将整个畸形团囊括在靶区范围内 有将靶区仅局限在供血动脉上 尽管这两种不同的治疗方法均取得了一定的疗效 但前者产生并发症的机会明显增加 而后一种方法虽然降低了并发症的出现 但畸形血管团的完全闭塞率也明显降低 48 AVM 患者 岳某 男 50 剂量线16Gy 49 AVM 50 海绵状血管瘤 国内外的临床经验报道 同样体积和部位的脑海绵状血管畸形 使用和脑动静脉血管畸形相同的辐射剂量治疗后 出现放射性损伤 局部脑水肿等并发症的机会明显增多 提示畸形相脑海绵状血管畸形是一种特殊类型的血管畸形 目前普遍认为 立体定向放射治疗可以用于治疗脑内深部反复出血的闹海绵状血管畸形 从而避免手术切除的神经功能障碍和风险 51 海绵状血管瘤 患者闫某 男 以 发作性头晕 头痛 肢体抽搐10余天 入院50 剂量线14Gy 52 主要内容 53 原发性三叉神经痛原因和发病机制 1 周围性病因学说 在半月节到桥脑之间的后根部分 有以下病变 机械性压迫或牵拉三叉神经根 主要是临近的血管压迫三叉神经根 动脉硬化引起的三叉神经供血不足 多发性硬化或自发性脱髓鞘疾病 家族性三叉神经痛 多数临床资料表明血管压迫三叉神经根是原发性三叉神经痛的主要原因 2 中枢性病因学说 三叉神经的阵发性提示一种感觉性癫痫样放电 放电部位可能在三叉神经脊束核内或中枢其他部位 三叉神经痛的突然发作 持续时间短暂 有扳机点 抗癫痫治疗有效 加之在疼痛发作时中脑处记录到局灶性癫痫样放电均支持中枢性病因学说 54 2继发性三叉神经痛 小脑桥脑角肿瘤常见上皮样囊肿 胆脂瘤 其次为三叉神经鞘瘤 脑膜瘤 听神经瘤等 可直接刺激三叉神经后根或半月节 亦可因推移血管压迫三叉神经进脑干段 而导致三叉神经痛 55 三叉神经痛 患者叶某 女 右侧三叉神经痛9年 右侧三叉神经前内侧可见血管压迫 56 开心工作 工作开心 谢谢 57