痛风病预防及治疗ppt课件

王者之病 病中之王 痛风治疗 谁主沉浮 1 你若安好 便是晴天 西乐葆 你就是痛风患者的四月天 辉瑞 西乐葆 邓太友 2 认识痛风 3 一般情况 风湿性疾病 代谢性疾病嘌呤代谢异常导致血尿酸增高原发性痛风 占95 继发性痛风 占5 男女之比为10 20 140 50岁是发病高峰30岁以前男性及绝经期前妇女罕有发生 20 1 4 痛风 是一个标志 帝王将相病才子佳人病酒肉病富贵病 皇上 这有个家伙说咱容易患痛风 痛风 功成名就 5 哪些人更有患病资格 肥胖 达官贵族 应酬族男性嗜食酒肉血尿酸水平与教育程度 经济收入 社会地位呈明显正相关高血压 动脉硬化 冠心病或脑血管病 糖尿病 尤其是 型 与高尿酸血症有相近的易感基因绝经 6 哪些人没有患病资格 特别消瘦的人 7 哪些人没有患病资格 虽然胖 但特别穷的人 8 哪些人没有患病资格 特别潦倒的老外 9 哪些人没有患病资格 重体力劳动者 10 哪些人没有患病资格 绝经前妇女 11 哪些人没有患病资格 12 发病机制 先决条件和标志 高尿酸血症尿酸的来源 嘌呤代谢的终末产物嘌呤的的来源 细胞分解的核酸其他嘌呤类化合物食物中的嘌呤 占尿酸来源的80 占尿酸来源的20 13 发病机制 高尿酸血症成因 遗传因素 酶异常致尿酸合成增加 10 肾小管分泌尿酸减少 达80 90 小管吸收增多 少 肾小球滤过减少后天因素 饮食 嗜食酒肉 生活习性 体力活动过少 人体每天大约产生750mg尿酸 80 由自身合成 20 来自食物 这些尿酸2 3经肾排泄 1 3经肠道排泄 相当重要 14 尿酸溶解度极低 过饱和会在关节肾和组织中沉积一词 就有凝结 滴的意思哺乳动物不患此病 虎 狮 熊有尿酸酶 分解尿酸为水溶性尿囊素灵长类动物如猩猩 猿 猴没有尿酸酶灵长类进化过程中尿酸渐高 其意义可能是尿酸是一种有害活性物质的有效清除剂 尿酸过低易导致早衰及自身免疫性疾病 有研究认为 尿酸 胆红素 维生素C构成人体三类主要抗氧化剂 发病机制 gout 15 三大主要临床表现 急性痛风性关节炎痛风性肾病痛风结节 16 急性痛风性关节炎 痛风的象征 灯红酒绿之后 夜深人静之时其快如风 其痛如割关节表现 夜间发作 红肿热痛 皮肤静脉怒张伴随症状 全身不适 畏寒发热 85 单关节起病 表现1 17 受累关节的分布 第一跖趾关节60 90 跖趾关节11 7 掌指 指间关节8 9 踝关节8 7 膝关节3 9 腕关节2 8 其他 不禁止 表现1 18 何以第一跖趾关节好发 关节周围血管少 PH值低第一跖趾关节承受压力大局部温度低 何以酒后易发 啤酒含有丰富的嘌呤乙醇代谢产生乳酸 何以男性多见 雄激素使磷脂膜对尿酸结晶有易感性雌激素正好相反 促进肾脏排泄尿酸 19 痛风结节 痛风石 除中枢神经系统外均可见到 血尿酸 600 mol L 显现率近100 血尿酸 540 mol L 极少出现好发部位 外耳 尺骨鹰嘴少发部位 指 掌 脚特征 数个淡黄或白色圆形结节小米 鸡蛋质地与大小有关 表现2 20 还是痛风石 21 痛风性肾病 临床20 40 尸检100 1 慢性尿酸盐肾病尿酸盐沉积于髓质闭塞管腔小管细胞变性坏死周围有各种炎症细胞浸润 间质性肾炎间质纤维化肾萎缩尿毒症 表现早期肾小管损害晚期肾小球损害 表现3 22 2 急性痛风肾病急性肾衰肾小管水平的梗阻见于继发性痛风血尿酸水平更高 多 640 mol L 表现3 23 3 尿石症 尿路阴性结石正常人发生率 0 01 原发痛风 20 25 继发痛风 35 40 纯尿酸结石 可透X ray可有血尿 绞痛 表现3 24 痛风相关检查 血尿酸 正常范围男性 150 350 mol L更年期前女性 100 300高尿酸血症男性 420 mol L 7mg dl 女性 357 mol L 6mg dl 血清饱和度 420 420 理论上应有析出 但只有一部分发病 同志 高尿酸血症可不等同于痛风哦 25 痛风相关检查 血尿酸增高男 420 mol L 女 357 mol L 注 餐后血尿酸比空腹血尿酸大约高100 mol L 对怀疑痛风 但空腹血尿酸正常者 应查餐后血尿酸 尿尿酸增高或正常正常 3 57mmol 24h 超过有价值血WBC增高 核左移 血沉增快尿常规化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含有尿酸盐结晶 26 尿酸盐结晶 27 X ray特征晚期关节面骨端皮质穿凿样 蜂窝状 圆形骨质透亮缺损 28 诊断 中老年肥胖男性干部或知识分子较高的修养不凡的谈吐夜间突然发作血尿酸水平增高注意 在急性发作期 由于血尿酸形成尿酸盐结晶沉积于关节以及炎症因子促进尿酸经肾排泄 因此 血尿酸也可以不高 可在急性期过后再复查 29 鉴别诊断 30 类风湿性关节炎 中年 女性多见四肢小关节梭形肿胀及晨僵尿酸正常RA阳性 梭形肿胀 31 化脓性及创伤性关节炎 病史细菌培养可阳性囊液检查无结晶尿酸水平正常 32 与假性痛风的鉴别 痛风假性痛风性别95 男性60 男性年龄中老年老年发病急性可急或渐进疼痛程度剧烈较重持续时间数天至2周数天数周受累关节第一跖趾关节大关节 膝 腕 血尿酸升高正常X线骨呈穿凿样软骨钙化滑液结晶尿酸盐焦磷酸钙或磷灰石 33 银屑病关节炎 非对称性关节炎指 趾 间 掌指 跖趾关节炎残毁性关节炎型甲改变 顶针样凹陷 甲下角化过度 34 治疗 饮食治疗抗痛风药物 35 饮食治疗 佛家饮食 多进碱性食品白菜 胡萝卜碳酸饮料 阿米陀佛 吃素保佑你 36 间歇期及慢性期的治疗 宗旨1 控制尿酸在正常水平 所有痛风患者 血尿酸均应控制在360以下 有痛风石患者 血尿酸应控制在300以下 以有助于尿酸石的溶解 2 防治 保护已损害的脏器功能 药物抑制尿酸合成促进尿酸排泄 37 急性发作的治疗 本期不行降尿酸治疗尿酸迅速波动可导致关节炎加重血尿酸突然下降 尿酸盐结晶表面溶解 释放 会导致二次痛风 转移性关节炎 半岛台温馨提示 本期痛死也不降尿酸有违者注意楼房安全 38 控制急性炎症 急性发作的治疗 NSAIDs 禁用阿司匹林 十分有效 但剂量要大 消炎痛50mgtid 双氯芬酸钠150mg tid 布洛芬800mg tid 依托考昔120mg qd 塞来昔布400mg秋水仙碱 0 5mg 片 特效止疼药 副作用大 曾作首选 1片 2 4h至缓解或出现腹泻维持量 1片 tid糖皮质激素 效果立竿见影 但停药后症状易复发 39 急性发作治疗的药物选择 NSAIDs秋水仙碱糖皮质激素 1天后疗效下降疗效 毒性比值狭窄 80 有腹泻 肝肾毒性不少见静脉应用有致命毒性单纯NSAIDs足可控制目前已主张不作为首选 40 EULAR EuropeanLeagueAgainstRheumatism 欧洲抗风湿病联盟 ACR AmericanCollegeofRheumatology 美国风湿病学会 3E theMultinationalEvidence ExchangeandExpertiseInitiative 多国证据 交流和专业小组 中华医学会风湿病学会 中华内科杂志 2016 55 11 892 9 RichetteP etal AnnRheumDis 2017Jan 76 1 29 42 GrafSW etal IntJRheumDis 2015Mar 18 3 341 51 SiveraF etal AnnRheumDis2014 73 328 335 KhannaD etal ArthritisCareRes Hoboken 2012Oct 64 10 1447 61 NSAID是各大指南一致推荐的痛风急性发作的治疗药物 指南推荐 治疗 41 指南推荐 预防 中华医学会风湿病学会 中华内科杂志 2016 55 11 892 9 RichetteP etal AnnRheumDis 2017Jan 76 1 29 42 GrafSW etal IntJRheumDis 2015Mar 18 3 341 51 SiveraF etal AnnRheumDis2014 73 328 335 KhannaD etal ArthritisCareRes Hoboken 2012Oct 64 10 1447 61 KhannaD etal ArthritisCareRes Hoboken 2012Oct 64 10 1431 46 NSAID是权威指南推荐的用于预防痛风急性发作的药物 42 1天后疗效下降疗效 毒性比值狭窄 80 有腹泻 肝肾毒性较常见静脉应用有致命毒性单纯NSAIDs足可控制目前已主张不作为首选 新观点新观点新观点NEW 重新审视秋水仙碱 1天后疗效下降疗效 毒性比值狭窄 80 有腹泻 肝肾毒性不少见静脉应用有致命毒性单纯NSAIDs足可控制目前已主张不作为首选 43 NSAIDs如何选择 给我一个理由 44 1天后疗效下降疗效 毒性比值狭窄 80 有腹泻 肝肾毒性不少见静脉应用有致命毒性单纯NSAIDs足可控制目前已主张不作为首选 AGA的治疗目标 快速缓解疼痛1 预防并发症2 预防复发2 1 NeogiT NEnglJMed 2011Feb3 364 5 443 52 2 WilsonL SaseenJJ Pharmacotherapy 2016Aug 36 8 906 22 45 1 DougadosMetal AnnRheumDis2011 70 249 512 CheungRetal ClinTher 2007 29Suppl 2498 510 3 GimbelJS etal ClinTher 2001 23 228 241 4 C O BinghamIII etal Rheumatology2007 46 496 507 5 K Malmstrometal ClinTher 2004May 26 5 667 79 6 恒扬 说明书 修改日期 2011年05月20日 7 安康信 说明书 修改日期 2014年10月22日 8 西乐葆 说明书 修改日期 2016年11月4日 西乐葆可采用灵活的给药方案 依据患者对药物的反应或疼痛耐受性 可选选择OD或BID方案 此种做法使得患者仅得到他需要的剂量 起效时间 46 ASAS NSAIDs等效剂量 DougadosMetal AnnRheumDis2011 70 249 51 等效剂量源于对ASAS 脊柱关节炎评估 组员的问卷调查 评价每个NSAID与150mg双氯酚酸的疗效对比 47 Nsaids快速缓解疼痛 NoNSAIDwasmoreeffectivethananother WhilethecoxibswereaseffectiveasconventionalNSAID basedon3trials theyhadasaferGIprofile http www cochrane org about us vanDurmeCM etal CochraneDatabaseSystRev 2014Sep16 9 CD010120 48 花生四烯酸 胃肠道肾血小板 发炎部位巨噬细胞滑膜细胞内皮细胞 传统NSAID 前列腺素 前列腺素 COX 2选择性抑制剂的机理 COX 2选择性抑制剂 COX 1 基础性 COX 2 诱导性 49 长期服用NSAIDs病人胃 十二指肠损伤发生率 50 塞来昔布与传统NSAID对比对健康志愿者胃粘膜的损伤 人数79名分组塞来昔布 布洛芬布洛芬 塞来昔布疗程短程结果溃疡发生率 塞来昔布2 6 布洛芬17 9 P 0 0056 交叉RCT的内窥镜结果 ClinGastroenterolHepatol 2004Apr 2 4 290 5 研究一 51 52 塞来昔布 对老年人胃粘膜的影响 研究对象及分组 年龄 66岁 开始服用非选择性NSAIDs 5 391例双氯芬酸 米索前列醇 5 087例罗非昔布 14 583例塞来昔布 18 908例对照组 随机选择没有服用NSAIDs者100 000例 MamdaniM etal BMJ2002 325 624 9 加拿大政府组织的研究 研究二 53 塞来昔布 上消化道出血的危险性与对照组相似 时间 天 住院患者 0 0 05 0 10 0 15 0 20 0 25 0 30 0 35 0 60 120 180 240 295 比率 95 CI 安慰剂组1 0 罗非昔布1 9 1 3 2 8 西乐葆1 0 0 7 1 6 双氯芬酸 米索前列醇3 0 1 7 5 6 传统NSAIDs4 0 2 3 6 9 在服用处方NSAIDs药物的老年人中 因上消化道出血入院的风险估计值 调整后 MamdaniM etal BMJ2002 325 624 9 研究二 天 54 有胃肠病史者服用COX 2抑制剂及传统NSAIDs的上消化道出血风险性 1 2 3 4 塞来昔布 罗非昔布 传统NSAIDs 对照组 无胃肠病史 n 2 906 消化道病史组n 780 上述均为上消化道出血病人在出血前30天内服用塞来昔布 罗非昔布或传统NSAID的风险性 AlimentPharmacoTher2004 19 7 817 25 研究三 55 西乐葆用于急性痛风发作治疗和预防的优势 缓解急性疼痛 预防炎症复发 不亚于其他NSAIDs药物预防胃肠道并发症 胃肠道安全性绝对优于其他NSAIDs药物 最佳选择 56 小结 经济飞速发展 喝酒已经换碗鸡虾鱼肉不断 痛风纷纷涌现记住我的方案 治疗其实好办不怕溃疡出血 就怕视而不见两粒西乐葆 痛风我最好家中常备西乐葆 痛风不往医院 跑 最后 给大家做个小结 57 58