糖尿病病例评比ppt课件

病例分享 1 病例资料 2 体格检查 3 实验室检查 4 辅助检查 5 入院诊断 6 糖尿病诊断标准 症状 随机血糖 11 1mmol L或FPG 7 0mmol L或OGTT中2hPG 11 1mmol L症状不典型者 需另一天再次证实 7 鉴别诊断 1 1型糖尿病 该患中年发病 症状不典型 无酮症倾向 既往应用口服降糖药有效 考虑1型糖尿病可能性不大 必要时可行胰岛素相关抗体检测 以明确诊断 2 甲状腺功能亢进症 该患空腹 餐后2小时血糖升高想 甲功正常 暂除外甲亢引发血糖异常 故此病可除外 3 继发性糖尿病 该患无库欣综合征 肢端肥大症 嗜铬细胞瘤等相关内分泌疾病表现 此次病程中也可除外肝源性 胰源性 应激 药物等疾病 暂除外 4 其他原因所致的尿糖阳性 该患肾功正常 无胃肠道手术史 非孕龄期妇女 暂可除外 8 1型糖尿病 遗传缺陷 人第6对染色体的HLA抗原异常病毒感染诱发自身免疫性反应有胰岛B细胞自身抗体如谷氨酸脱羧酶抗体 GAD65 胰岛细胞抗体 ICA 损伤人体胰岛分泌胰岛素B细胞 B细胞破坏的程度很大的不同 婴儿和青少年破坏迅速 而成年人则缓慢 9 2型糖尿病 约占糖尿病患者总数的95 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是其发病基础多见于成年人 起病比较缓慢 病情较轻体型较肥胖 较少自发性酮症多数患者不需胰岛素控制血糖 10 11 预后评估 1 老年女性 病情中等 2 入院后给予糖尿病教育 糖尿病饮食 适当增加体育锻炼 胰岛素替代联合口服降糖药 有望缓解病情进展 3 老年女性 积极控制血糖有望1 2周病情好转 血糖控制不佳 可引发急慢性并发症 12 急性并发症包括 酮症酸中毒 高渗高血糖综合症 乳酸性酸中毒 慢性并发症 糖尿病并发症 13 原则 早期治疗 长期治疗 综合治疗 治疗措施个体化 治疗目标 使血糖达到或接近正常水平 纠正代谢紊乱 消除糖尿病症状 防止或延缓并发症 方案 五套马车 饮食 运动 药物 糖尿病教育 自我血糖血测 治疗原则 目标 方案 14 药物治疗 糖尿病教育 血糖监测 医学营养治疗 运动疗法 战胜糖尿病的五架马车 15 糖尿病教育 认识糖尿病是终生疾病了解糖尿病基本知识和治疗控制要求良好生活方式配合饮食 运动和药物治疗学会测定尿糖 血糖学会胰岛素注射方法 16 饮食疗法 一 算出标准体重 标准体重 kg 身高 cm 105 计算总热量 总热量 每公斤体重热量 标准体重每日每公斤体重热量休息 25 30卡轻体力 30 35卡中体力 35 40卡重体力 40卡以上 17 三种物质的分配 蛋白质 0 8 1 2g kg 日脂肪占总热量30 35 碳水化合物占总热量50 60 三餐分配 早1 5 中2 5 晚2 5或1 3 1 3 1 3或1 7 2 7 2 7 2 7提倡食用青菜 豆类 块根类 粗谷物 含糖成分低水果 饮食疗法 二 18 患者体重70kg 身高160cm 标准体重为160 105 55kg 每日每公斤休息时热量总需要量25 30kcal kg 故该患每日需要总热量约为1650kcal 60 为碳水化合物 1g 4kcal 故需要碳水化合物60 X1650kcal 4 247g蛋白质需要每日0 8 1 2g kg 故需要蛋白质1 2X70 84g30 为脂肪 1g 9kcal 故脂肪需要 30 X1650kcal 9 55g合理分配 1 5 2 5 2 5 或1 3 1 3 1 3 19 饭后1小时开始糖尿病患者的运动强度为最大运动强度 200 年龄 X 60 70 运动时应保持心率 170 年龄 量力而行 持之以恒 运动疗法 20 21 药物根据作用机制分类及可能的联合 磺脲格列柰 促进受损胰腺分泌胰岛素 延缓胃肠道碳水化合物的吸收 改善外周组织的胰岛素抵抗 阿卡波糖 噻唑烷二酮二甲双胍 胰岛素 注 根据作用机制不同 常用的降糖药分为胰岛素 胰岛素促泌剂 胰岛素增敏剂和糖苷酶抑制剂四大类 Joslin糖尿病学 14版 补充胰岛素 22 药物治疗方案 该患经生活干预 口服长期降糖药等联合治疗血糖未达标体重未见明显下降 无明显急 慢性并发症 空腹血糖 餐后血糖均明显升高 考虑患者胰岛 细胞功能明显减退 拟予胰岛素替代治疗 首选中长效胰岛素 每日1 2次 禁用胰岛素促泌剂 应用甘精胰岛素10iu每日1次睡前皮下注射综合治疗 改善微循环 银杏达莫注射液20ml日1次静点 降压 氯沙坦50mg日1次口服 降脂 瑞舒伐他汀钙胶囊5mg日1次口服 纠正离子紊乱 氯化钾缓释片1 0日2次口服 23 治疗经过 24 治疗经过 25 治疗经过 26 治疗经过 27 甘精胰岛素10iu日一次睡前皮下 28 注 因餐后血糖控制不佳 于4月7日起加用阿卡波糖50mg 餐时嚼服 但出现低血糖反应 故8日起换用普通胰岛素6iu 三餐前皮下注射 血糖控制较理想 但患者拒绝每日多次应用胰岛素 从13日起改为二甲双胍0 25g三餐时口服 后期血糖控制较理想 治疗方案持续至出院 29 注 因餐后血糖控制不佳 于4月7日起加用阿卡波糖50mg 餐时嚼服 但出现低血糖反应 故8日起换用普通胰岛素6iu 三餐前皮下注射 血糖控制较理想 但患者拒绝每日多次应用胰岛素 从13日起改为二甲双胍0 25g三餐时口服 后期血糖控制较理想 治疗方案持续至出院 30 注 因餐后血糖控制不佳 于4月7日起加用阿卡波糖50mg 餐时嚼服 但出现低血糖反应 故8日起换用普通胰岛素6iu 三餐前皮下注射 血糖控制较理想 但患者拒绝每日多次应用胰岛素 从13日起改为二甲双胍0 25g三餐时口服 后期血糖控制较理想 治疗方案持续至出院 31 32 治疗结果评价 本例患者单用甘精胰岛素 餐后血糖很高 整体血糖控制情况不好 基础胰岛素加用口服药或者短效胰岛素 同时控制空腹和餐后血糖 是一种简便有效的治疗策略 符合指南推荐 本患者当时餐后血糖很高 加用短效胰岛素 阿卡波糖 去除葡萄糖毒性之后 血糖容易控制 但间断出现午后 夜间低血糖为减轻患者思想负担 减少低血糖反应引发严重事件 故换用甘精胰岛素联合二甲双胍降糖治疗 患者肥胖加用二甲双胍是一种常用的治疗策略 患者目前胰岛素总量至每日10iu 三餐加用二甲双胍0 25g 血糖控制达标 空腹 7mmol l 餐后 10mmol L 我们的目标是一针甘精胰岛素加口服药控制血糖 患者自我感觉良好 33 指南建议 不同作用机制的药物联合 2007年AACE指南 不同作用机制的降糖药物联合更有利 2007年中国指南 由于不同种类口服降糖药物作用的环节不同 在临床上常常需要口服药联合治疗 2008年ADA EASD共识 不同作用机制的降糖药物联合可达到最大的协同作用 34 中国2型糖尿病防治指南 2型糖尿病危险因素的控制目标 TC总胆固醇TG甘油三脂HDL C高密度脂蛋白胆固醇LDL C低密度脂蛋白胆固醇 35 出院医嘱 1 糖尿病教饮食 适当运动 胰岛素替代治疗 甘精胰岛素注射液单位10u日1次睡前皮下注射 联合二甲双胍0 25h三餐餐时口服 服用此药期间注意定期复查尿常规 肾功 如出现酮症酸中毒 肝及肾功能不全 肺功能不全 心力衰竭 急性心肌梗死 严重感染和外伤 重大手术以及临床有低血压和缺氧情况及时停用 2 注意监测血糖 根据血糖情况调整胰岛素剂量 出院后注意随身携带糖块 饼干 巧克力等食品 如出现饥饿 颤动 乏力 大汗 视物模糊等低血糖症状 请及时补充食物 提供能量 3 氯沙坦50mg日1次口服 服用此药期间定期监测血压 肾功 肝功 离子 如出现血钾 5 5mmol l 出现肝 肾损害 应停药后及时就诊 4 瑞舒伐他汀5mg日1次睡前口服 3个月复查肝功 血脂 控制甘油三酯 1 5mmol l 低密度脂蛋白 2 6mmol l 5 控制血糖达标 理想下 空腹血糖4 4 6 1mmol l 非空腹血糖4 4 8 0mmol l 糖化血红蛋白 6 5 2 3个月后复查指标 6 病情变化及不适随诊 36 谢谢 37