胎儿窘迫与监护ppt课件

胎儿窘迫与胎儿监护 1 胎儿窘迫 2 定义 由于胎儿缺氧对其健康甚至生命产生威胁的情况为胎儿窘迫可发生于产前 亦可发生于产间可能为急性缺氧亦可能为慢性缺氧 3 病因 1 母体本身疾病 心脏病尤其是有青紫型的心脏病严重的贫血或多量失血的情况呼吸系统的疾病 如 哮喘 肺炎等高热 大量用镇静剂 或麻醉等 4 病因 1 母体本身疾病 平卧低血压综合征主动或被动吸烟处于高原环境过度紧张 5 病因 1 母体本身疾病 子宫 胎盘功能不全 妊娠合并症或并发高血压 过期妊娠 前置胎盘 胎盘早剥 糖尿病 妊娠合并肾脏疾病等 6 病因 2 胎盘异常子宫 胎盘供血异常 如有强直性或过频的子宫收缩 子宫张力过大如 多胎 羊水过多等导致胎盘供血异常胎盘本身的异常 胎盘血管瘤 胎盘囊肿减少胎盘的血流交换面积 绒毛膜羊膜炎 胎盘老化 胎盘梗塞等 7 病因 3 脐带的异常 脐带脱垂脐带绕颈脐带真结单合子双胎脐带相互缠绕 8 病因 4 胎儿异常染色体异常 先天性心脏病等5 产程异常如第二产程过长 胎头于盆底受压时间过长 9 临床表现 急性缺氧 胎心或 和羊水异常 进一步发展至严重的情况可导致胎儿死亡 10 临床表现 慢性缺氧 由于胎盘功能不足引起胎儿生长受限 胎动减少 羊水减少 羊水或 和胎心异常 进一步可发生胎儿代谢性酸中毒 胎脑受损 甚至胎死宫内 11 检查所见 听诊异常 持续FHR 160次 分或 120次 分破膜或用羊膜镜检查发现羊水中有胎粪污染 12 检查所见 胎心监护 可见有 胎心基线持续高于160次 分或低于120次 分 胎心率无加速存在或有严重的可变减速或晚减速 延长减速 正玄型胎心率存在 13 诊断 1 急性胎儿窘迫 异常的胎心率或 和异常的羊水 伴有胎儿头皮血气分析异常 PH40 45mmHg BE 10 14 诊断 2 慢性胎儿窘迫 胎儿生长受限 为不对称性 特别是伴有羊水过少或胎心监护有自发减速时 情况严重 胎动减少 当胎动 4次 时为胎动警告征象 胎心率或 和羊水异常 15 诊断 2 慢性胎儿窘迫综合生物物理评分3胎盘功能测定 24小时雌三醇 10mg 16 处理 产前期 宫内复苏 吸氧 左侧卧位 静脉输液检查原因 针对病因治疗密切监护 无应力试验 宫缩应力试验 超声 脐血流测定S D 综合生物物理评分等 17 处理 产前期 羊膜腔穿刺 了解胎肺成熟度 震荡试验 卵磷脂 鞘磷脂比值的测定 磷脂酰甘油的测定 刺激胎肺成熟 地塞米松6mg im2次 日 共4次 2日 病情可等 有可能从阴道分娩者 可促宫颈成熟 如使用前列腺素栓剂等病情严重 胎儿有存活可能 需及时剖宫产 18 处理 临产分娩期 宫颈开全 立即阴道助产证实胎儿有缺氧引起的代谢性酸中毒 需立即结束分娩无酸中毒存在 可行宫内复苏 若不见好转 也需立即剖宫产结束分娩所有胎儿窘迫的分娩需做好充分的人力 物力的新生儿复苏准备 19 胎儿监护 20 胎心的监测的历史 1818年 第一次听到胎心 1838年 使用胎儿听诊器19世纪60年代 开始EFM1980 近半数以上的产妇在分娩中采用连续电子胎心监护 CEFM 21 胎心监护的目标 证实有胎儿窘迫及时采取措施 以逆转对胎儿产生永久性的损伤或死亡 22 胎心监护方法 听诊 胎心听诊 潜伏期 1次 1 2h 活跃期 1次 30分 异常 频繁听诊 持续1分钟 23 胎心监护方法 听诊 间隔连续听诊5秒 子宫放松时听诊 连续2分或至下次UC开始 潜伏期1次 30 60分 活跃期1次 15 30分 二程1次 5 10分 听2 3次UC 如有异常 次数 所得FHR结果乘12 记录 连线即成为胎心听诊图 24 胎心监护方法 听诊 胎动时连续听30秒 加速 15次 分 持续 15秒正常UC高峰后听30秒观察减速 持续存在为OCT阳性 25 胎心监护方法 胎心监护仪 间接法 胎心 超声换能器发射超声波 穿透组织至活动物体 胎心 表面 再为组织表面反射回至换能器 变为电子信号 以图形展示出胎心率 26 胎心监护方法 胎心监护仪 宫缩 换能器为压敏装置 宫缩时腹壁压力改变 传至压力换能器 压力变化转为电子信号 描绘为图 27 胎心监护方法 胎心监护仪 直接法 胎心 经宫颈 宫口开大 破膜 将螺旋电极直接置于胎儿先露部检测来源于胎心的电子信号 二次QRS复合波的间期时间 秒 以60秒除以 则得出FHR 结果绘制于图 反应出短期可变性 28 胎心监护方法 胎心监护仪 宫缩 以宫内压导管 IUPC 破膜后置羊膜腔 宫内压通过羊水的传导至充满水宫内压导管 压力换能器 转换压力测量为电子信号 将连续压力读数显示在子宫活动的图纸上 29 图形解释 评估子宫活动 正常频率 40 60秒 2 3分 多为40 60秒 5 6分收缩过频 10分内 6次宫缩 持续2个10分钟 宫缩过长 持续时间 90秒或为成对宫缩 30 图形解释 评估子宫活动 高张收缩 宫缩间基础张力 20mmHg 正常为10 正常的宫内压为30 80mmHg 二程有时可大于80mmHg 31 产前试验 目标 1 证实胎儿处于危险中 防止永久性损伤或死亡2 证实为健康的胎儿 避免不必要的干预 32 开始时间 从32 34周32W前开始可能防止更多胎儿死亡 但32W前胎儿死于胎盘功能不全并不多见因假阳性率高 过早开始 有 不必要干涉的可能 医源性早产发生 33 胎动计数 延长缺乏胎动可为胎死的征兆1h 日 10次 h 10次 h 再测1h 连续 10次 h 需进一步评估30分 2 3次 日 4次 30分 进一步评估经济 可靠 方便 34 宫缩应力试验 CST 机制 胎盘功能不足 宫缩应力下FHR发生LD解释 阴性 10分钟3次UC无LD 不满意 3次UC或不能显示好FHR 可疑 如有延长减速或VD或LD发生少于一半的宫缩 上述二种情况需重复试验至少10分钟 阳性 一半以上有LD 35 宫缩应力试验 CST 试验的优点 敏感缺点 可疑结果率高 常需重复 增加花费及时间试验的禁忌 早产 前置胎盘 血管前置 宫颈机能不全 多胎 前次剖宫产史 子宫疤痕 36 无应力试验 NST 胎动伴有FHR加速是NST的基础有反应型 10 20分有二次加速 15bpm 15秒Boehm1986 NST减少胎儿死亡率3倍Freeman1982 1542例 每周一次 假阳性率1 9 1000 37 无应力试验 NST Manning1983 总结9个临床试验 NST平均假阴性率6 4 1000在评估NST时除看有无反应外 FHR其他表现如 基线 可变性 减速等的评估 可改善试验敏感性 可变性减少 无加速并自然宫缩后有LD是不良的征象 38 无应力试验 NST Ohelan1984 239例过期妊娠33 VD 有反应型NST伴有VD时 羊水粪染 因胎窘CS同于无反应型者 NST有FHR减速不管为有无反应型 均应考虑分娩FGR羊水少伴有NST有减速时 胎儿死亡率高 需及时分娩 39 无应力试验 NST 1999美国妇产科学会 伴VD不重复 30秒不表明胎儿受损 也不需产科干预重复出现VD 20分至少3次 CS 减速 1分钟预后差 40 无应力试验 NST NST的假阳性率平均为50 NST优点 方便 省钱及省时缺点 假阳性率高 较高的假阴性率 41 声音刺激试验 VAS 可改变胎儿的状况 从安静睡眠期到活跃睡眠期可缩短NST的时间使NST的无反应型从12 6 降至6 1 回顾性 14 降至9 前瞻性 42 声音刺激试验 1986Smith提出方法 用电子人工喉在1米80赫兹频率的空气中 产生声压82分贝 置于母腹部以胎儿头部1 3秒 43 声音刺激试验 结果 VAS后FHR加速表明胎儿良好在VAS后仍无反应 围产预后差 易发生产时胎儿窘迫 低Apgar评分 FGR 44 声音刺激试验 人工电子喉是否会有损胎儿的听力 分娩时宫内基线声音水平达88分贝 羊水减弱声音的振动及其强度 VAS产生90分贝的声压到胎耳仅40分贝 45 头皮刺激试验 1984Clark 刺激胎儿头皮FHR加速 pH 7 19无加速反应 39 Ph 7 19 46 综合生物物理评分 BPP 1980 1985Manning提出 评估5项指标NST FM FT FR AF8 10分为正常 6分可疑 次日重复 6分 增加围产病率及死亡率12 620例中 假阴性率0 6 1000 47 综合生物物理评分 生物物理变数正常 2分 异常 0分 呼吸运动30分至少一次 30秒R30分缺乏 30秒的R 大胎动30分至少3次身体运动30分钟最多2次运动 张力至少一次肢体或躯干伸曲缺乏胎动或很慢的肢体手的握 松或躯干伸曲手的握 松 NST有反应30分钟至少2次30分钟 2次加速或加速小加速 大于15次 分于15次 分 羊水定量至少 2公分无羊水或 2公分 48 综合生物物理评分 优点 敏感 假阴性率低限制 超声技术 费时 49 多普勒测脐血流 测量S D血流比率及阻力指数来评估A血流至少需评估3 5个波形严重FGR舒张期血流缺乏或逆转围产死亡率 舒张期血流缺乏 死亡率10 逆转 死亡率33 不能替代传统的胎儿监测方法 50 其他方法 经皮脐血穿刺 cordocentesis 超声指引下 靠胎盘2cm脐带穿刺取血 换血 评估用药水平或直接用药 查抗体等 51 其他方法 羊水穿刺 早孕 遗传核型晚孕 胎肺成熟度 表面活性物质L S 2RDS发生低 1 5 1 9过度阶段 3 肺成熟 52 产间胎儿监护 53 连续胎儿电子监护的指征 产妇临产需行30分钟入室试验连续监护见以下指征 高血压 糖尿病 心脏病 血红蛋白病 严重的贫血 甲亢 自身免疫病 肾脏疾病 引产或加强宫缩 产程延长 阻滞麻醉 尤其是刚给药及最大剂量用药时 宫缩异常 54 连续胎儿电子监护的指征 胎儿原因 多胎妊娠宫内发育受限早产 小于37周 臀位Rh同种免疫羊水粪染 55 胎心率基线 正常为120 160bpm早孕160 分 孕周 FHR 约1bpm w 基线需持续10分钟 观察2个10分 56 胎心率基线 心动过缓 FHR 120 分100 120 分伴其他图形正常时 正常可见母用 受体阻断剂 低温 甲低 或胎心传导阻滞 有传导阻滞时需做FUCG 57 胎心率基线 心动过缓 其他原因传导阻滞有 病毒感染 如CMV感染 母抗 Ro 抗 SSA 抗体通过胎盘有损胎儿的传导系统先天性原因引起的心动过缓为非急剧的变化 勿需要紧急干预 而FHR急剧 为减速需及时处理 58 胎心率基线 心动过速 胎儿迷走张力 而交感张力 母发热 感染 母甲亢 用 受体兴奋剂 阿托品 胎儿贫血或胎儿缺氧胎心动过速伴节律不齐可为阵发性室上性心动过速 房颤 房扑 室性心动过速性的心率失常 59 胎心率图形 正弦型 一致振幅5 15bpm 一致频率2 5个周期 分 无短期可变性 无加速病理机制不清 常有低氧血症及胎儿贫血 Rh溶血 母儿输血 绒毛膜羊膜炎 胎儿感染或用麻醉药等情况 为令人担心图形 需立即评估 60 胎心率图形 可变性 胎儿自主神经交感与付交感神经相互作用产生FHR可变性胎儿主A弓压力感受器据血压变化 在颈A体的化学感受器检测氧及二氧化氮波动 调节迷走张力每分钟3 5个周期波动的基础上是否存在着一跳一跳短期可变性来判断迷走张力 61 胎心率图形 可变性 长期可变性 1分钟FHR摆动变化正常可变性 长 短期可变性均存在 1分钟有3 5个摆动 且短期可变性在6 25bpm间 表明在胎儿的中枢及心脏传导系统之间有良好的迷走联系 无酸中毒存在 62 胎心率图形 可变性 可变性增加 若 25bpm 代表胎儿过度自主神经反应 偶由于胎儿处于低氧血症早期阶段 儿茶酚胺释放 所致 需认真地评估FHR图形以作出判断 63 胎心率图形 可变性 可变性减少 3 5bpm 或消失反映胎儿中枢神经系统活动 见于胎儿睡眠或用镇静药 持续的可变性 为胎儿酸中毒信号 尤其是若伴有FHR其他异常时 64 胎心率失常 急剧的胎心率上 下波动 见于 室上性心率失常 除非有心衰 水肿儿 否则临产时无意义 产后消失室性心率失常罕见传导缺陷 完全性传导阻滞 65 FHR周期变化 加速 90 胎动有加速 儿茶酚胺释放及心脏的迷走刺激 所致 至孕32周 胎儿加速约15 40次 h 反映胎儿正常氧合 66 FHR周期变化 加速 频率及振幅因睡眠 用药 镇静 MgSO4 安定 巴比妥 阿托品等 早产或胎儿酸中毒 声音或头皮刺激 胎动及FHR加速 若无加速 疑低氧血症 尤其是伴其他FHR异常 67 FHR周期变化 减速 早减速 与宫缩一致的减速 有如在镜中 很少 100bpm 系胎头受压 引起一过性颅压升高 反射性的迷走张力 FHR 常在宫口开大于4 6cm时发生 不影响预后 68 FHR周期变化 减速 可变减速 VD 与UC无一致关系 急剧FHR 为特点 脐带受压有关 宫缩脐带受压时 脐V先受压 V回流 血容量 反射性FHR 脐带进一步受压 脐A闭锁 切断胎盘循环 胎儿周缘阻力急剧地 胎儿BP 压力感受器为介导的迷走兴奋 FHR 形成 shoulder 征 69 FHR周期变化 减速 VD 脐带受压缺氧 化学感受器兴奋 迷走张力 FHR 迷走张力最大时 特发性室性心率失常 FHR常在60 70bpm间 脐带受压缓缓解 整个过程逆转 在减速末期 可发生一过性的心动过速 70 FHR周期变化 减速 VD 轻度 FHR下降 30秒 70bpm中度 FHR下降持续30 60秒 80bpm重度 FHR下降 60秒 70bpm 71 FHR周期变化 减速 VD 孤立的VD无临床意义重复 严重的VD 在减速间 胎儿血液循环不足以恢复 胎儿低氧血症 高碳酸血症 呼酸 组织低灌注时间延长 代酸 甚死亡 72 FHR周期变化 减速 VD 重度VD持续需除外脐带脱垂其他原因 脐带绕颈 子宫破裂 胎盘早剥 子宫张力过高 收缩过频 73 FHR周期变化 减速 延长减速 FHR减速 2分 30bpm不良征兆 在宫缩后较晚时候发生 恢复慢 变异性差 基线心动过速 缺少加速 或 shoulder 若同存VD严重性 重复发作 74 FHR周期变化 减速 晚减速 LD 宫缩后一致减速 于宫缩高峰后开始 在宫缩终止后结束 由于胎盘功能不良 宫缩时子宫胎盘灌注 胎儿氧分压 75 FHR周期变化 减速 LD 胎儿pO2 15 18mmHg阈值引起压力及化学感受器反射 初血流再分布 肢体及内脏血管收缩 血流重点供给脑 心肌及肾上腺 周缘血管收缩阻力 反射性FHR减速 76 FHR周期变化 减速 LD反复低氧血症 1h 心肌受损FHR减速 低灌注 组织从有氧 无氧代谢 产生乳酸及丙酮酸 胎盘积累于胎儿 代酸 窒息甚至死亡 77 FHR周期变化 减速 LDFHR其他图形中存在孤立的LD图形 无临床意义反复出现时 需及时评估较小 浅的LD易忽视 却有临床意义 在基线上画一条直线可看出 78 FHR周期变化 减速 LD原因 胎盘功能 使胎盘输送氧 因胎儿需要 胎盘所供 子宫高涨收缩 或过频收缩 催产素不当 子宫破裂 胎盘早剥 母高血压 79 FHR周期变化 减速 LD原因母心搏出量不足 心脏病 低血容量 平卧低血压综合征 区域麻醉 用交感阻断剂感染母低氧血症 呼吸停止 心脏病 肺疾 母携氧能力减少 贫血 血红蛋白病 发热 胎儿代谢及耗氧 80 胎儿头皮血气分析 方法pH7 25临产可继续 pH7 2 7 24 30分钟后重复 pH 7 2迅速再重复并立即分娩单次 有创性认为必要性不大头皮血乳酸浓度测定 1999 81 产间胎儿血氧饱和度 以胎儿脉氧仪所测的A氧饱和临界阈值定义 高于胎儿酸 碱正常时的动脉血氧饱和度 该值 代酸或不良新生儿预后动物及人类研究 临界阈值为30 82 产间胎儿血氧饱和度 德国多中心报道 FHR图形可疑时 同时F Spo2及胎儿头皮血各400例F Spo2正常 31 60 头皮血气每10分减少0 002F Spo2 30 胎儿酸中毒的发生明显 每10分减少0 02F Spo2 60 胎儿头皮血pH无明显变化 83 产间胎儿血氧饱和度 多元回归分析表明 低F Spo2持续时间是酸中毒发生的预告低F Spo2 15分 1 2病例头皮pH 低F Spo2 15分全部病例pH减少低F Spo2 10分钟 无头皮血 0 05 低氧血症持续时间及严重程度是胎儿代酸发生的重要决定因素 84 产间胎儿血氧饱和度 Bloom等129例临产时母无并发症的胎儿 评估135 345F Spo2结果好的胎儿中53 至少一次F Spo2 30 低F Spo2从10秒延长至超过9分 不良胎儿预后的发生率 结论 一过性低F Spo2很常见 低于其阈值2分钟可预告胎儿不良预后 85 产间胎儿血氧饱和度 产间血氧饱和度 FPO 是否降低CS 95 98前瞻性RCT USA9个中心 502 508 FHR不正常时分二组 单用胎心监护或监护 FPOFPO 可疑胎心图型的CS率 并不降低总CS率 FPO组难产率 86 产间胎儿血氧饱和度 FDA 适应 可疑FHR图形 破膜 36周后 单胎头位禁忌 前置胎盘 严重异常图形需立即分娩者 或与图形无关需立即分娩者 警告 母HIV感染 活动性生殖道HIV 乙肝感染处理 可疑图形但宫缩间F Spo2回到 30 临产继续 若UC间F Spo2低于30 或信号不能获得 需干预 学 87 产间胎儿血氧饱和度 尚需进一步探讨 小于36周 阈值 多胎 仅第一儿可用 臀位 相应F Spo2低 88 胎儿心电图 胎儿缺氧 ST及PR间期改变2400妊娠 监测ST变化与常规监护相比 胎儿预后无改变 但因胎儿窘迫的CS 89 STAN STAnalysis 当胎儿缺氧时 肾上腺素分泌增加 心肌能量分解 糖元异生导致细胞内钾离子的释放 使T波上升 T波的高度反应K离子的浓度及无氧代谢的程度 90 STAN 胎儿缺氧 无氧代谢 ST T T QRS 代表有完整的防御能力ST T 负相或双相ST段 表明不完善的防御及衰竭 91 STAN 普利茅斯随机对照试验 合格对象 CTG 2164例CTG ST 2228例 92 STAN 普利茅斯随机对照试验 减少60 的代谢性酸中毒减少26 由于胎儿窘迫的手术产率 93 STAN 对异常的CTG记录有能力提供合适的干预对可疑的CTG记录可不行不必要的干预此法目前在欧洲多个国家研究 94 异常胎心率图形的处理 改变监护方法评估产妇生命体征 T BP P 阴道检查 检查有无脐带脱垂 阴道流血 胎头迅速下降和宫颈扩张 停催产素声刺激或头皮刺激 95 异常胎心率图形的处理 查头皮血pH或测定胎儿血氧饱和度改变产妇体位给氧 6 10L min 静脉补液宫缩抑制药物羊膜腔内输液 以减轻由于脐带受压导致的减速 并稀释粘稠胎粪准备尽快分娩 96 异常胎心率图形的处理 据临床情况 考虑下列因素 图形好转 稳定还是恶化 如果不纠正 情况缓慢恶化导致突然失代偿 还是迅速改变 胎儿储备功能 是足月儿 低危儿 还是具有危险因素存在 如生长受限 过期 高血压 吸烟和胎心及羊水情况异常 97 异常胎心率图形的处理 图形失代偿 阴道助娩是否可能 经产妇还是在临产初期的初产妇 需估计缺氧的危险程度和一旦需终止是否可以快速分娩 98 图形分析 发生时间基线基线可变性下降振幅恢复速度 恢复后是否失代偿加速有无宫缩高峰与减速开始的时间 99 胎儿监测的意义 敏感 假阳性率高 胎儿窘迫CS FHR分析 BPPS可改进预告的准确度尚未能证实哪一种方法优于其他监护可降低胎儿死亡7倍低危妊娠的意义 100 101