嗜铬细胞瘤切除术的麻醉体会ppt课件

嗜铬细胞瘤切除术的麻醉体会 1 患者 女 37岁 体重42kg 因 头痛2月 入院 查体 HR 95次 min BP 165 105mmHg B超 CT MRI示 右肾上腺占位性病变 大小约4 4cm 5 81cm 5 5cm 腔静脉受压 左肾上腺占位性病变 大小约1 8cm 2 5cm 边界清楚 定位诊断为 双侧嗜铬细胞瘤 ECG示 L G L综合征 血糖 9 29mmol L 果糖 3 07mmol L 基础代谢率高 其余检查正常 临床诊断 双侧嗜铬细胞瘤 2 围手术期的准备口服长效 阻滞剂及 阻滞剂3w后控制HR 80次 分 BP 120 70mmhg 其间行补液扩容 小量输血治疗 术前晚上服安定片 术晨继服长效 阻滞剂 3 麻醉过程入室后于监测ECG spo2 HR 无创血压 右足背动脉穿刺测压 右颈内静脉穿刺测CVP并输液 置尿管监测尿量 咪唑安定 丙泊酚 罗库溴胺 依托咪酯 酚妥拉明 舒芬太尼依次静注诱导插管 插管前BP 140 150 90 97mmhg HR 120次 分 插管后静注舒芬太尼 美托洛尔控制HR 80次 分 BP 130 150 80 112mmhg 术中用丙泊酚 罗库溴胺及七氟烷吸入维持麻醉 术中探查右侧嗜铬细胞瘤时 BP突升250 115mmhg左右 立即给酚妥拉明 泵硝普钠 加深麻醉 控制输液 4 右嗜铬细胞瘤切除后BP降至67 42mmhg左右 随即停泵硝普钠 泵入去甲肾上腺素 减浅麻醉 加快输液 BP 130 150 80 105mmhg 探查左侧嗜铬细胞瘤时 BP再次升至210 140mmhg左右 立即停用去甲肾 静注酚妥拉明 泵入硝普钠加深麻醉 控制输液 左侧嗜铬细胞瘤切除后BP再降至75 78 52 55mmhg 立即停泵硝普钠 泵入去甲肾 减浅麻醉 加快输液 使用麻黄碱 多巴胺升压 补充氢化可的松 BP 145 103mmhg左右 术中间间断测CVP 11 13cmH2O 术毕颈外静脉充盈 给速尿10mg静注 5 手术历时2个半小时 出血400ml 输血400ml 胶体2000ml 晶体3500ml 尿量3000ml 术毕患者清醒 氧合良好 拔气管导管 HR 95次 分 BP 145 102mmhg 停泵去甲肾 送回病房 术后继续补液扩容 补充氢化可的松 继服心得安片 对症支持治疗 BP 100 145 65 102mmhg HR 78 120次 分 术后15天痊愈出院 6 麻醉体会嗜铬细胞瘤是机体嗜铬组织内生长出来的一种分泌儿茶酚胺的肿瘤 分为有功能型和无功能型嗜铬细胞瘤大部分为良性 恶性或有转移者不足10 可见于任何年龄 好发年龄为40 50岁 女性略高于男性无分泌功能的嗜铬细胞瘤多以局部肿块或压迫周围组织才被发现 7 病情常十分凶险围术期或手术中因为挤压肿瘤导致大量的儿茶酚胺分泌引起血液动力学的大幅度波动麻醉管理难度非常大 需要熟练的麻醉技术以及术中管理和判断能力 8 病理生理学改变 以高血压及代谢紊乱为主的临床综合征 临床表现主要决定于激素的分泌方式及所分泌的激素数量及比例嗜铬细胞瘤为自主性分泌 其分泌过程不受神经系统的调节主要合成和分泌大量的儿茶酚胺 比正常高20 50倍 甚至高达140倍 其分泌的激素包括肾上腺素和去甲肾上腺素 以及少量多巴胺 其中去甲肾上腺素与肾上腺素之比为80 20 与正常分泌之比相反 9 高血压 是嗜铬细胞瘤特征性表现 也是最常见的临床症状可能是阵发性 持续性或在持续性高血压的基础之上阵发性加重50 60 的病人为持续性高血压 其中有半数病人呈阵发性加重 40 50 的病人为阵发性高血压 其血压升高的程度往往较严重 10 高血压 病人可于体位改变 压迫腹部 活动或排便时发作三联症 头痛 心悸 出汗 是嗜铬细胞瘤高血压发作时最常见的部分病例出现高血压及低血压交替 其原因主要是儿茶酚胺突然大量分泌又突然终止而造成的 也见于高浓度的儿茶酚胺引起心力衰竭及严重的心律失常 心排血量锐减 11 代谢紊乱 大量的儿茶酚胺分泌 使糖原分解增加 同时抑制胰岛 细胞分泌胰岛素 空腹血糖增加 糖耐量降低和出现尿糖脂肪分解代谢加速 血中游离脂肪酸增加 病人消瘦乏力 少数发生恶液质可见病人发生类似甲状腺功能亢进的症状如基础代谢率上升 中枢神经及交感神经兴奋 氧耗量增加等 发作时伴有大汗 肌颤或发热 12 心脏病变 大量儿茶酚胺引起周围血管收缩 增加心脏后负荷 同时也直接损害心肌心肌的缺血缺氧逐渐加重 出现退行性心肌变性 坏死 弥漫性心肌水肿 心肌纤维变性 称为儿茶酚胺心肌病 严重时可发生左心衰竭和肺水肿心电图及X线检查 大多有不同程度左心肥厚 高电压 ST段T波改变 或心动过速等眼底血管呈高血压病变 视力下降病程较久且严重者 可发生肾血管损害而致肾功能不全 13 麻醉及手术前的评估及准备 术前准备非常重要 没有进行术前全身状态的调整和并发疾病治疗的病人围术期死亡率可高达45 对于术前已经明确诊断的病人 应积极的进行相关疾病的治疗和扩容准备有些病人术前肿瘤处于 静止状态 不分泌或少量分泌激素 麻醉和手术等应激状态下可诱发高血压危象或休克状态 应更加重视 14 一 病情评估 正确病情的评估可使麻醉处理更加积极主动术前可根据病史及临床表现进行必要的检查与试验 并通过实验室检查血和尿中儿茶酚胺及其代谢产物确定肿瘤分泌激素是以去甲肾上腺素或是以肾上腺素为主必要时进行影像学检查或动脉造影等方法进行肿瘤的诊断及定位对于肿瘤对心脏的影响应引起足够的重视 标准导连心电图或心脏彩超检查有助于判断心功能的情况 15 二 术前病情的控制 肾上腺素能受体阻滞剂和 肾上腺素能受体阻滞剂应用纠正低血容量 16 麻醉前用药 术前用药应使病人镇静 消除焦虑 可选用地西泮类药及东莨菪碱阿托品能引起交感神经兴奋 心动过速及严重高血压 因此一般只有在心动过缓伴有低血压时才应用 17 麻醉方法的选择 硬膜外阻滞理论上虽然能抑制术中儿茶酚胺分泌 对机体干扰轻微 术后恢复快 但患者常不能耐受牵拉反应 也不能完全消除患者精神紧张 导致血压波动目前主张以全麻为首选肥胖病人还可以选择复合麻醉 硬膜外加全麻 这样可以减少每一种麻醉的用药量 并达到理想的麻醉效果 有利于麻醉后苏醒及减少并发症的发生 18 全麻诱导 容易诱发高血压 有时甚至发生高血压危象 因此在实施全麻前应准备好降压药 同时应达到足够深度的麻醉 并注意选择对血流动力学影响较小的药物在麻醉前完成有创动脉监测 19 麻醉药物选择 硫喷妥钠 地西泮 咪达唑仑 丙泊酚等均可用于麻醉诱导静注芬太尼2 5 g kg达到一定的麻醉深度气管插管前可静注利多卡因1 5mg kg或直接咽喉部表面麻醉以减轻置入喉镜引起的交感神经反应依托咪酯对肾上腺功能有抑制作用 20 肌松药的选择 维库溴铵无交感神经兴奋作用 无组胺释放 是较为理想的肌松药阿曲库铵 罗库溴铵均成功地用于此类病人琥珀胆碱由于刺激节后交感神经元 并引起肌纤维成束收缩增高腹内压 机械性挤压肿瘤诱发儿茶酚胺释放而不使用 若应用时 应先给予非去极化肌松药进行处理 防止肌颤诱发儿茶酚胺释放 21 麻醉中的监测 危险主要是在麻醉诱导期间 肿瘤处理过程中及肿瘤血运阻断后除常规监测包括无创血压 心率 心电图 呼吸末二氧化碳 尿量外 还应动脉置管直接测定动脉压和中心静脉压 直接动脉压测定应在麻醉诱导前完成 22 如果怀疑病人有儿茶酚胺心肌病 左室功能受累 应置入漂浮导管 Swan Ganz管 测定肺动脉压 肺楔压 能准确地反映左心功能术中呼吸管理 防止发生缺氧和二氧化碳蓄积 缺氧及二氧化碳蓄积可刺激嗜铬细胞瘤分泌儿茶酚胺 术前应更换钠石灰 术中行呼吸末二氧化碳浓度监测或进行血气分析 23 高血压危象的处理 阵发性或持续性血压增高超过250mmHg以上 持续lmin即可称为高血压危象常见于麻醉诱导 体位改变和术中探查分离与压迫肿瘤时并发症 如脑出血 心衰等 心电图出现心动过速 心律失常 严重者可出现心室颤动或心跳骤停甚至死亡麻醉医师应立即提示手术医师暂停手术 静注酚妥拉明 并纠正心律失常 同时严密监测血压的变化 待血压平稳后再通知外科医生开始手术 24 低血压的处理 原因 结扎肿瘤血管或切除肿瘤后以及应用 或 受体阻滞剂的残留作用以及血容量不足等均可造成低血压应提前防范 在结扎血管与切除肿瘤前数分钟就应停用 或 受体阻滞剂 并开始加速补液与输血 以补充血容量结合所监测的中心静脉压 肺小动脉楔压 外周血管阻力 以及心脏指数等血流动力学参数 应用血管活性药物辅助治疗以避免过量液体输入导致肺水肿与心功能衰竭应用去甲肾上腺素或肾上腺素 同时可给予糖皮质激素 尤其是双侧肾上腺切除 使血压恢复正常水平 25 呼吸管理 围麻醉期还应加强呼吸方面的管理 保证充分供氧 避免二氧化碳蓄积等因素可能造成的儿茶酚胺分泌增加手术时可能造成胸膜破裂发生气胸导致缺氧 应在术后注意观察 及时处理 26 麻醉恢复期的管理要点 主要有高血压 低血压和低血糖应继续严密观察血流动力学变化 及时处理 维持循环平稳如果病人病情不稳定 应送ICU监测治疗 直至病人情况稳定 对于双侧肾上腺手术或原因不明的持续低血压 应补充足量的肾上腺皮质激素和葡萄糖 27 术后高血压 大约有50 的病人术后仍有高血压 可持续72h以上原因可能多发是肿瘤没有完全切除 疼痛 低氧及二氧化碳蓄积等处理 对症处理 或静脉注射扩血管药物 28 术后低血压 是病人术后早期死亡的主要原因主要原因 为肿瘤切除后减少了儿茶酚胺的来源 继发动静脉显著扩张和受体对内源性儿茶酚胺的敏感性减低处理 在中心静脉压或肺动脉压监测指导下进行扩充血容量治疗 必要时辅以升压药以维持血液动力学相对稳定 29 术后低血糖 许多病人在术后早期出现低血糖原因 是血浆中儿茶酚胺浓度急剧降低 解除了对胰岛 细胞的抑制作用 血浆胰岛素水平升高 出现了低血糖有时低血糖仅表现为持续性低血压 且对加压药和补液无效 应监测血糖浓度当确认低血糖时应输注葡萄糖液体 30 本例体会须做好 1a良好的术前准备 术前应用肾上腺素能阻滞剂控制高血压 心动过速或心律失常 扩张血管 纠正血容量 防止麻醉诱导 手术刺激时发生高血压危象 预防肿瘤切除后的低血压 使循环系统功能维持稳定 b纠正血容量 防止肿瘤切除后 因儿茶酚胺释放量骤降血管扩张而发生低血压和休克 c术前用药 31 2选择恰当的麻醉方法3麻醉期间的管理a高血压危象的处理 应用 阻滞剂酚妥拉明 硝普钠 硝酸甘油等 必要时可用小剂量的心得安 利多卡因 美托洛尔等纠正血流动力学的变化 b肿瘤切除后的低血压的防治 扩容 小剂量去甲肾等 c掌握手术中的输血输液 在监测CVP 尿量的同时 可逾量输血输液 加强观察颈外静脉充盈情况 听肺部呼吸音 注意保护心脏功能 术中监测血糖 预防肿瘤切除后的低血糖 维持血糖及糖代谢稳态 32 4麻醉后的处理嗜铬细胞瘤的病人麻醉后病情可能很复杂 出现各种严重病状如高血压 心律失常 心功能不全 代谢异常等 麻醉后血流动力学改变常持续到术后 仍应继续严密观察BP CVP HR变化 及时采取有效措施 维持循环功能稳定直至病人恢复正常 对于双侧肾上腺手术的病人或原因不明持续性低血压的病人 应给予足量的肾上腺皮质激素 33 谢谢 34