护理基础--病情观察word文档

护理基础-病情观察意义：病情观察是临床护理工作中的一项重要内容。通过观察，护士能及时发现病人的病情变化，了解病人的情形反应，提供及时的医疗救治和护理，促进病人今早康复，并为危重病人赢得抢救机会。方法：护士可通过视诊、触诊、听诊、叩诊、嗅觉等从各个层面和不同角度了解病人的信息。内容：（1）一般病情观察、饮食与营养：饮食在疾病中占重要地位，对疾病的诊断也起到一定作用。因为，护士应注意观察病人的食欲、食量、进食后反应、饮食习惯以及有无特殊嗜好或偏食等现象。营养状况可根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育等情况进行综合判断。、面容与表情：通常表现为痛苦、忧虑、疲惫或烦躁等。某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性的面容与表情，如：1、急性病容：面色潮红、兴奋不安，鼻翼煽动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，常见于大叶性肺炎、疟疾等急性热病的病人。2、慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，常见于恶性肿瘤晚期。、慢性肝病、结核病等慢性消耗性疾病的病人。3、病危面容：表现面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，常见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。4、二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病的病人。5、贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型的贫血病人。、体位：指个体在卧位时所处的状态，可分为主动体位、被动体位、强迫体位三种。如：昏迷或极度衰竭的病人呈被动卧位；胆石症、肠绞痛的病人，在腹痛发作时，常辗转反侧，坐卧不宁；心肺功能不全患者常采取强迫坐位也称端坐呼吸。、姿势与步态：姿势即举止的状态。病人突然出现步态改变，可能是病情变化的征兆之一，如高血压病人突然出现跛行，则提示有发现脑血管意外、偏瘫的可能。、睡眠：注意观察睡眠的形态、时间，有无难以入睡、失眠，梦游或睡眠中易醒等现象。、皮肤与粘膜：主要应观察其颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。、呕吐：是胃内容物或一部分小肠内容物经口排出体外的一种复杂反射动作。剧烈而频繁的呕吐可引起水电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍等。应注意观察1、时间：妊娠呕吐常发生在清晨；幽门梗阻呕吐常发生在夜晚或凌晨。2、方式：喷射状呕吐，不伴恶心，常见于脑肿瘤、脑出血、脑膜炎等颅内压升高的病人消化道引起的呕吐为反射性呕吐。3、性状：一般呕吐物为含有消化液及食物。幽门梗阻时，呕吐物常为宿食；高位小肠梗阻者，呕吐物常伴胆汁；霍乱、副霍乱病人的呕吐物为米泔水样。4、量：成人胃内容约为 300ml，如呕吐物超过胃内容物，应考虑有无幽门梗阻或其他异常情况；神经官能症呕吐量不多，吐后可再进食。5、颜色：急性大出血时，呕吐物为鲜红色；陈旧性出现或慢性出血，呈咖啡色；胆汁反流胃内时，呈黄绿色：胃内容物滞留胃内时间较长时，呈暗灰色。6、气味：普通呕吐物呈酸味；胃内出血者呈碱味；含有大量胆汁时呈苦味；幽门梗阻病人呕吐物呈腐臭味；肠梗阻时呈粪臭味；有机磷农药中毒常带大蒜味。7、伴随症状：呕吐伴腹痛、腹泻常见于急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛，常见于颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤，常提示前庭功能障碍。、排泄物：包括汗液、痰液、粪、尿等，应注意观察其性状、量、色、味、次数等。（2）生命体征：、体温的变化：T 突然升高多见于急性感染；持续高热或超高热表示病情严重；T 过低多见于休克或危重衰竭的病人，T 持续不升提示病情危重。 、脉搏的变化：观察脉搏时应注意脉率、节律、强弱等是否正常，如出现脉缓、脉速、期前收缩、脉搏短绌、细脉、奇脉等表示病情发生变化。、血压的变化：测血压时，要注意观察收缩压、舒张压的脉压差是否正常，如收缩压持续高于 180mmHg 或舒张压持续高于 110mmHg 表示病人为重度高血压，可能出现脑溢血；如收缩压持续低于 70mmHg 或脉压差低于 20mmHg 多见于休克。 、呼吸的变化：观察呼吸时，要注意呼吸的频率、节律、性质、深浅度及呼吸音等是否正常。如出现叹息样呼吸、点头呼吸、潮式呼吸、毕奥氏呼吸等表示病情危重。、脉搏氧饱和度：是利用脉搏氧饱和度仪测得病人的血氧饱和程度，从而间接判断病人的氧供情况。正常值 96%-100%。（3）中心静脉压：是指胸腔内上、下腔静脉的压力。与静脉张力和右心功能有关，不能反应左心功能。正常值：5-12cmH2O；小鱼 2-5cmH2O 表示右心房充盈不佳或血容量不足；大于 15-20cmH2O 表示右心功能不良。（4）意识状态：意识障碍：表现为病人对自身及外界环境的认识与记忆、思维、定向力、知觉、情感等精神活动的不懂程度的议异常改变。嗜睡：病人处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的缓慢回答问题，刺激去除后又很快入睡。意识模糊：病人表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉，躁动不安、谵妄。昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后又马上进入熟睡。浅昏迷：病人意识大部分丧失，无自主运动，对光、声刺激无反应，对疼痛刺激可有痛苦表情和躲避反应。中度昏迷：病人对周围事物及各种刺激无反应，但压眶时可有痛苦表情，角膜减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。深昏迷：病人意识完全丧失，对各种刺激无反应。全身肌肉松弛，肢体呈迟缓状态，深浅反射均消失，可出现血压下降，大小便失禁或尿潴留。瞳孔：注意两侧瞳孔的性状、对成性、大小及对光反射。瞳孔的大小、对称性：正常瞳孔直径约 25mm。2mm 称为瞳孔缩小，1mm为针尖样瞳孔。双侧瞳孔缩小，见于有机磷、异丙嗪、吗啡中毒；单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期。瞳孔直径大于 5mm 为瞳孔散大。双侧瞳孔散大常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类中毒或濒死状态；一侧散大固定，常提示同侧颅内病变所致的小脑幕裂孔疝发生。瞳孔对光性：消失提示危重或深昏迷。