声导抗测试ppt课件

声导抗测试 静态导抗测试鼓室导纳测试镫骨肌反射咽鼓管功能检查 1 一 概述 临床上常用 声导抗测试 作为中耳声阻抗 声导纳测试或二者的通用术语 基本测试包括以下几个方面 1 静态导抗测试 2 鼓室导纳测试 3 镫骨肌反射 4 咽鼓管功能检查 2 二 声导抗测试的基本过程 临床声导抗测试仪结构中 较直观重要的是探头 内有3根小管 外接耳塞 如图所示 第一根是发声管第二根小管连接麦克风 监测鼓膜反射回耳道的声音第三根小管与小型气压泵和压力计相连 1 2 3 3 第一根发声管将振荡器发出的具有一定频率和强度的探测音 主要为226Hz低频音或1000Hz的高频探测音 标准强度为85dBHL 通过密闭的外耳道传导至鼓膜 探测声到达鼓膜后 一部分穿透鼓膜泄漏到中耳 另一部分通过鼓膜反射回外耳道 如图所示 通过第二根小管连接麦克风接收 麦克风将接收到的声音转换为电信号具体的值并显示出来 以前是通过电表计显示出来 同时 气压泵加压或减压后的气体通过第三根小管输入值外耳道 可调节外耳道压力 仪器设置为在 400mmH2O范围内变动 一般采用 200mmH2O范围内变动 探测声到达鼓膜后 一部分穿透鼓膜泄漏到中耳 另一部分通过鼓膜反射回外耳道 4 重要概念 正常中耳情况下 当外耳道压力为0时 鼓膜活动度最好 第一根管子发出的探测声到达鼓膜后 穿透鼓膜泄漏到中耳声音部分多 等效的容积也大 而通过鼓膜反射回外耳道的部分声音就少 通过第二根小管麦克风接受到的声音小 转换为电信号具体的值小 仪器并显示出来值 因为是取倒数后就变高 即鼓室压图中的峰压点 5 当通过压力泵改变外耳道的压力 使鼓膜的活动度也发生相应的改变 当外耳道压力增加到 200dapa时 鼓膜活动度减为测试时最小 探测声到达鼓膜后 穿透鼓膜泄漏到中耳声音部分最少 等效的容积也最小 而通过鼓膜反射回外耳道的部分声音就最多 麦克风接受到的声音能量最大 转换为电信号具体的值最大 仪器并显示出来值 因为是取倒数后就变最低 即鼓室压图中的在 200dapa处最低点 当外耳道压力由 200dapa逐渐减少时 鼓膜活动度逐渐增加 探测声到达鼓膜后 穿透鼓膜泄漏到中耳声音部分逐渐增加 等效的容积也相应逐渐增加 而通过鼓膜反射回外耳道的部分声音就逐渐减少 麦克风接收到的声音能量逐渐减少 转换为电信号具体的值逐渐减少 仪器并显示出来值 因为是取倒数后就逐渐增加 即鼓室压图中逐渐上升支 最终达到外耳道压力为0dapa时 鼓膜活动度最大 鼓室压达到最大峰压点 同理下降支过程和上升支相似 通常鼓室压图变化值以声顺值表示 6 当鼓膜增厚 中耳积液 或听骨链固定时 导致中耳的质量和弹性因素增加 鼓膜活动度受限 则即使气压泵调节外耳道压力后 穿透鼓膜泄漏到中耳声音部分变化幅度极小 等效的容积也无明显变化 从而测得的中耳顺应性也变小 鼓室压图表现为平坦的B型或As型 当咽鼓管功能不良 致中耳腔为负压时 如 180dapa 此时 只有当外耳道压力为 180dapa是 鼓膜活动度最佳 获得最大声顺值 因此 鼓室压图峰压点就位于 180dapa点 7 静态导抗测试 01 鼓室导纳测试 02 镫骨肌反射 03 咽鼓管功能检查 04 三 声导抗测试基本内容 8 9 补偿静态声导纳测试 在探头端处测出的声导纳为密闭外耳道和中耳系统的复合声导纳 如右图 为了避免在临床测试过程中因耳塞探头放置深浅不同所致的声导纳值的误差 因此需要从中把外耳道容积 ECV 减去 从而主要反映鼓膜平面的声导纳值 这一声导纳值即称之为补偿静态声导纳 外耳道口测试平面的声导纳图 包括密闭外耳道和中耳系统的复合声导纳 10 目前 我们在临床上所见到的声导抗图为补偿静态声导纳图 如图 补偿静态 峰压点 声导纳值 中耳系统的声导纳值 测量面声导纳 耳道容积 补偿静态声导纳图 11 峰压点静态声顺值 在正常的声导抗图形中 可以看到在0daPa附近有一峰值 该峰值代表中耳的最大顺应性 主要由通过Cmax C 200两个值来决定 如图即当给外耳道施加压力为200mmH2O时 此时鼓膜最僵硬 中耳顺应性最低当外耳道压力为0mmH2O 此时鼓膜最柔顺 中耳顺应性最大 峰压点静态声顺值 Cmax C 200 临床测试过程中主要看峰压点处的最大声顺值 峰压点静态声顺值 12 13 声导抗测试中 另外一个重要的一个测试项目是 鼓室导纳 测试 也就是我们常说的 鼓室图 或 导抗图 鼓室导纳测试是指通过改变外耳道压力的同时观测声导纳 Ya 声导 Ga 声纳 Ba 的改变 及其相互之间的关系的测试 并将测试所得的结果 记录成横坐标为外耳道压力 纵坐标为声导纳的鼓室导纳图 如图所示 正常鼓压导抗图 外耳道压力与声顺的变化示意图 鼓室导纳测试 鼓室图 是临床耳鼻喉科最常见的一个测试项目 也是耳鼻喉科医生或从事听力学医师最需要了解的一个临床测试 临床医生和听力师可从以下几个方面正确识别声导抗图 14 声顺值 SC 声顺 即鼓膜的顺应性 反应了中耳传音系统对声音的传导和接纳能力 代表中耳传音系统的活动度 或劲度 的大小 右图为临床常见正常的鼓室导抗图形 中耳的顺应性SC值正常范围 成人为0 3 1 6ml 容积单位 儿童0 2 0 9ml 声顺值代表中耳传音系统的活动度 劲度 大小 当 15 1 如中耳顺应性变小 成人SC值 0 3ml 或婴幼儿童SC值 0 2ml 表示中耳的活动度小 劲度大 中耳腔为高阻抗型 多见于以下疾病 耳硬化症 粘连性中耳炎 听骨链固定 鼓室硬化 咽鼓管阻塞 中耳积液 胶耳或中耳肿瘤 结合相关病史可初步诊断 根据中耳顺应性 能为临床提供很多有价值的信息 如果测得的 中耳积液 耳硬化症 16 2 如中耳的顺应性变大 成人SC值 1 6ml 或婴幼儿童SC值 0 9ml表示中耳的活动性好 劲度小 中耳腔为低阻抗型 多见于 鼓膜萎缩松弛 较大的愈合性穿孔 听骨链中断或咽鼓管异常开放 外伤性听骨链中断 鼓膜愈合性穿孔 见愈合膜 17 外耳道容积 ECV 声导抗测试中 当测试人员的失误 如测试时探头与外耳道壁相贴 可导致测试结果呈 B 型曲线 常与分泌性中耳炎或慢性化脓性中耳炎并鼓膜穿孔的鼓室图相混淆 因此通过外耳道容积的大小 见下图 临床医师或听力检测人员 除了可以判断结果的准确性外 还可以进一步分析可能的中耳病变 外耳道物理容积 为外耳道与中耳容积之和成人正常约为1 0 1 5ml儿童约为0 7 1 0ml成人大于2 0ml甚至更大者应考虑为鼓膜穿孔小于0 5ml者多是外耳道耵聍 耵聍堵塞探头或探头被外耳道壁封闭 18 另外通过外耳道容积 可以发现不易看到的小穿孔 并判断分泌性中耳炎时留置的通气管是否通畅 分泌性中耳炎鼓膜置管后 当鼓膜通气管通畅时 声导抗测试的外耳道容积常超出2 0ml当通气管被外耳道内异物或耵聍堵塞时 此时测试的外耳道容积常在正常范围 19 峰压值 MEP 峰压值是指声顺值最大处与压力轴所对应的点 见下图所示 峰压值正常范围为 100 50dapa当峰压值 100dapa表示鼓室压为负压 主要见于咽鼓管功能不良或分泌性中耳炎的早期当峰压值 50dapa 表示鼓室压为正压 主要见于急性中耳炎早期 听力正常或感音神经性听力损失患者 峰压值正常的鼓室压图主要见于听力正常或感音神经性听力损失患者 峰压值为负压的声导抗图 主要见于咽鼓管功能不良 及分泌性中耳炎的早期 20 鼓室图的梯度 GRAD 鼓室图的梯度 是指声顺峰两侧各50daPa所切割一段曲线的高度G与最大声顺峰高度C之比的百分数 如右图 鼓室图梯度 正常值约为40 当鼓室积液或粘连可降至15 以下 听骨链中断或鼓膜萎缩可超过80 当鼓室积液或粘连时可降至15 以下 甚至测不出 21 鼓室图的宽度 TW 鼓室图宽度为 声顺峰两侧半高度处所包含的压力范围daPa数 如右图 鼓室图宽度增加 表示中耳存在病变 在鼓室积液或粘连时则可加至200daPa以上而在听骨链中断或鼓膜萎缩变薄时则可降至50daPa以下 正常鼓室图宽度 成人约为50 100daPa儿童约为50 150daPa 22 鼓室图是属于声导抗测试中的一种 目的是为了提供中耳和咽鼓管功能的相关信息 传统上主要是采用Liden Jerger的分型标准 包括A型 Ad型 As型 B型和C型 临床上常用的声导抗测试的探测音为226Hz的低频和1000Hz的高频探测音 1997年美国言语 语言听力协会的听力筛查指南中指出 对于大于7个月及以上的婴幼儿童及成人 一般可采用226Hz的探测音进行鼓室导抗测试 主要测量反应的是鼓室的劲度声导抗部分 而对于小于7个月的婴儿 需要采用1000Hz频率的探测音 测试了解患儿中耳的质量声导抗成分 226Hz探测音 主要是按照Liden Jerger的分型标准 根据TPP 峰压点 及Ytm 补偿静态声顺值 下图是采用的低频226Hz探测音测试所得的鼓室图的分型及其所对应的常见耳科疾病 鼓室导抗图形分类 23 24 25 A型 单峰型 峰压值 0daPa左右 100 50daPa 峰补偿静态声导纳 0 3 1 6mmh2o 见于正常耳及感音神经聋耳 26 Ad型 超限型 峰压值 0daPa左右 100 50daPa 峰补偿静态声导纳 1 6mmh2o 声顺峰极高 峰压点正常 表示鼓膜异常松弛 多见于鼓膜 听骨链活动度过大 如鼓膜愈合性穿孔 听骨链中断等 27 As型 低峰型 峰压值 0daPa左右 100 50daPa 峰补偿静态声导纳 0 3mmh2o 声顺峰较低 峰压点正常 多见于鼓膜 听骨链活动度过小 中耳存在轻度僵硬病变 可见于早期耳硬化症 鼓室硬化症 听骨链固定或鼓膜重度增厚及瘢痕 中耳积液 镫骨固定等 28 B型 平坦型 峰压值 无 峰补偿静态声导纳 无峰 见于鼓室积液 鼓膜大穿孔 耵聍栓塞或者探头被外耳道壁封堵 分泌性中耳炎 粘连性中耳炎 鼓膜穿孔 先天听骨固定 或中耳通气管通畅 29 C型 负压型 峰压值 100daPa 峰补偿静态声导纳 0 3 1 6mmho 代表鼓室负压 见于咽鼓管功能不良 鼓室积液 多见于中耳负压的情况 如咽鼓管功能障碍 早期分泌性中耳炎等 30 直线型 此时外耳道容积通常也很大 7 0ml 表示鼓膜穿孔 代 31 1000Hz探测音 参照Liden Jerger分型法 根据鼓室导抗图峰的有无 个数等在新生儿1000Hz探测音鼓室图中 单峰型为惟一被公认为代表了正常中耳功能的图形 而其他类型尚不能认为是正常的 32 几种特殊耳部疾病的鼓室曲线图 正常的鼓室曲线图 两侧基本是光滑 且大致对称的 如图所示 鼓室图的曲线受中耳共振频率 中耳腔异常血管的跳动 呼吸频率 鼓室肌肉异常收缩等影响 正常鼓室曲线图 两侧基本光滑对称 33 中耳的共振频率正常在1000 1200Hz 因此当用高频1000Hz探测音进行测试时 可出现双切迹W型的鼓室曲线 如图而用低频226Hz探测音测试时 由于低频探测音距共振频率较远 一般不出现共振现象 高频1000Hz探测音进行测试时 可出现双切迹W型的鼓室曲线 200 150 100 50050100150200 34 新生儿和低龄婴儿采用高频探测音 1000Hz 进行测试时鼓室压图形可有以下四种类型 35 一 鼓室血管异常搏动 表现为低平鼓室导抗曲线上附加小的节律性波动 多见于鼓室血管性肿物如肿瘤尚小 加压才与鼓膜接触 则正压侧有波动 负压侧不明显 如图所示 如肿瘤较大 已触及鼓膜 声顺峰处 即鼓室图波峰处 波动明显 加压后鼓膜变硬 波动可能消失 36 1 颈静脉球体瘤患者的鼓室曲线图 颈静脉球瘤是指起源于颈静脉球体外膜以及沿迷走神经耳支和舌咽神经鼓室支等部位分布的副神经节肿瘤 临床症状主要表现为 搏动性耳鸣 进行性听力下降和耳内 胀满感 压迫同侧颈部血管可使耳鸣短暂减弱或消失 耳内镜示 肿瘤早期可见鼓膜完整 但呈深红色或蓝色 逐渐向外隆起 声导抗测试可见 在鼓室曲线图两侧 接近峰值处可见波浪状不规则的曲线 37 2 颈静脉球高位患者的鼓室曲线图 颈静脉球是颅内乙状窦和颈内静脉连接处的球形膨大 位于岩部下面的颈静脉窝内 高低 内外位置均有一定变化 颈静脉球高位是一种先天血管变异 鼓膜显示为蓝色 即蓝鼓膜 38 二 咽鼓管异常开放症患者鼓室曲线图 咽鼓管咽口正常处于关闭状态 只在吞咽 呵欠 张大口和擤鼻等动作时方作瞬息开放 进行鼓室内气体交换 如咽口肌肉麻痹 萎缩 可使咽口经常处于开放状态而产生症状 低音频率的耳鸣 与呼吸频率同步 听别人说话不清 听自己说话过响 耳镜 随呼吸而出现内陷和外突的扇动状态 鼓室图示 鼓膜声顺值增大 鼓室压曲线为超限形 可见到呼吸时波浪形压力曲线 39 三 振动性耳鸣患者 鼓膜张肌阵挛 鼓室曲线图 鼓膜张肌阵挛患者常出现为 持续鸣叫 剧烈疼痛的颤搐 每隔几秒抽搐的症状 耳镜检查示 鼓膜以不规则的方式脉动和颤搐 鼓室内无异常 常误诊外耳道炎或中耳炎 声导抗测试显示 不规则的锯齿状波 如图 40 41 声导抗测试中另外一个最为常规的临床测试项目是声反射测试 也即镫骨肌反射测试 当人耳受到足够大强度的声音刺激时 双侧镫骨肌收缩 镫骨足板离开前庭窗 以保护内耳 避免其受损伤 这是一种保护性反射 较长时间的持续刺激声使声反射的幅度明显减少的现象称为声反射衰减 42 较长时间的持续刺激声使声反射的幅度明显减少的现象称为声反射衰减 多出现于蜗后病变 测试方法为刺激时程10s 刺激声强度为声反射阈上10dB 于5s内 声反射幅度减少50 者为阳性 Jerger 由于2kHz 4kHz部分正常耳也可出现声反射衰减 所以常规检查多采用0 5kHz 1kHz纯音的对侧连续声进行测试 43 镫骨肌的收缩将牵动镫骨运动 镫骨的运动带动听骨链和鼓膜朝内耳方向运动 从而当中耳功能正常时使鼓膜和听骨链的劲度增加 探测声穿透鼓膜的声能量减少 而通过鼓膜反射回耳道的声能增加 这种微小的变化可以由声导抗仪的外耳道探头记录曲线变化而显示出来 表现为中耳的顺应性 声顺 发生微小的变化 如图1a所示 当我们通过外耳道给予时长1秒钟的强声 就能引起镫骨肌产生将近1秒钟时长的收缩 鼓膜也会产生相应1秒钟的向内耳方向的运动 中耳的顺应性 声顺 也会发生1秒钟时长的微小变化 所以在外耳道可记录到约1秒钟时长的图形变化 如图1b所示 即一定强度的强声刺激耳朵后 可引起中耳腔内双侧镫骨肌反射性收缩 44 指可重复的引起镫骨肌收缩 使声导抗发生变化的最小声刺激强度正常ART在纯音听阈70 95dB同侧耳较交叉ART约低3 12dB宽带噪声比纯音ART低20 25dB 45 声反射的规律 除了声反射的上述现象外 声反射还存在一定规律 即随着刺激声音强度的增加 镫骨肌收缩强度增强 记录的切迹幅值也越大 声反射阈值测定 根据声反射规律 此时可通过记录到声导抗发生的微小变化来判断 如图2所示 正常声反射阈值在纯音听阈上70 95dBHL 下图3为声反射阈值正确判别示意图 图1不同刺激声强度 上图 产生的声反射 下图 声反射阈是引起声反射的最小刺激声强 这里为93dB 在大于此强度时 声反射幅度随刺激声强度的升高而增大 图2声发射阈值判断示意图 随刺激声强度增加 幅值增加 随刺激强度减少 幅值减少 最后消失 最后记录到声反射值的最小刺激声强度即为镫骨肌反射阈值 图2中声反射阈值为85dBHL 46 通过继续增加声强观察偏移变化有助于进一步明确声反射阈 一般以幅值超过一格 即0 02作为声反射引出与否的标准 正确的声反射阈值测定示意图 在声反射测定过程中 可以从中等强度90dBHL开始 未引出 增加强度至引出 如引出 降低强度至未引出 在测试过程中 通过逐步降低 或升高 测试强度 一般按5dB的强度进行调整 通过观察波形随声强变化后的幅值变化情况 即幅值超过一格 来判断声发射阈值 在声反射测定中 由于声反射最敏感的频率为1000Hz 因此在临床上常规选取1000Hz的纯音作为声反射测试的刺激声 声反射阈值的正常范围为80 100dBHL 47 不正确的声发射测试及识别过程示意图 判定要点 1 1秒相对应时长的凹陷切迹 2 增加5dB刺激声 切迹深度 幅值 增加 刺激声减少5dB后 幅值减少或消失 3 重复性 同一刺激声强度 幅值保持不变 如图示例 48 镫骨肌反射消失或异常有以下4种情况 1 中耳病变 如分泌性中耳炎 耳硬化症 鼓膜增厚等 2 听力损失 当听力损失超过一定值 刺激声强度被损失部分衰减了 无法引起镫骨肌收缩 3 反射弧 反射弧不健全 不完整 如反射弧上的占位病变 面神经 听神经等 4 测试问题 耳塞安放 测试状态 如 头动 吞咽 哭闹等 如果反射阈提高 即高于95dBHL 则可能有轻度传音障碍或听力损失重 如果声反射消失 可以支持中耳的病变 如儿童常见的分泌性中耳炎诊断 但应排除以下四种情况 1 声刺激强度不够 2 测试耳听力损失超过40dB 3 声反射弧通路上某个部位存在病变 4 测试方面的问题 49 较长时间的持续刺激声使声反射的幅度明显减少的现象称为声反射衰减 多出现于蜗后病变 测试方法为刺激时程10s 刺激声强度为声反射阈上10dB 于5s内 声反射幅度减少50 者为阳性 Jerger 由于2kHz 4kHz部分正常耳也可出现声反射衰减 所以常规检查多采用0 5kHz 1kHz纯音的对侧连续声进行测试 50 声反射的临床应用 A 鼓室功能正常指标声反射存在 可以除外传音性聋 但ART应小于95dB 反射阈提高可能有轻度传音障碍声发射引不出 提示中耳病变应除外 声刺激不够 刺激耳听力损失超过40dB 反射弧病变 如面瘫 外耳道压力未调好 51 同侧声反射与交叉声反射对比 52 B 响度重振的客观测试正常声反射阈在听阈上75 95dB耳蜗病变时由于响度异常增长 声反射阈的感觉级 SL 明显降低纯音听阈与声反射阈之差 60dB 表示有重振现象 为耳蜗病变的指征感觉级 SL 声反射阈与听阈的差值 53 C 声反射对耳蜗及蜗后病变的鉴别耳蜗病变 因有重振关系 听阈虽提高 声反射仍可在正常水平引出 反射阈感觉级缩小 听力如不低于85dB 多能引出反射蜗后病变 声反射阈随听力损失而提高 但感觉级 SL 仍正常 轻度耳聋 30dB 声反射就难引出 所以以蜗后病变时声反射多消失 或有衰减现象 54 耳蜗性聋声反射阈感觉级 SL 缩小 重振 蜗后病变时声反射阈提高而感觉级 SL 正常听阈声反射阈声反射阈感觉级dB HL dB HL dB SL 正常耳08585耳蜗性聋308585蜗后性聋3011585 55 500Hz或1000Hz声反射阈上10dB 持续刺激10秒 正常镫骨肌反射保持在稳定水平 无衰减蜗后病变因听适应异常 镫骨肌收缩很快衰减 通常以衰减到原始幅度一般的时程为半衰期 短于5秒出现幅值的下降 则为声反射衰减阳性 为蜗后病变指征 声反射衰减测试 声反射衰减阳性的判断 主要是根据声反射衰减的半衰期 声反射衰减中半衰期 是指声反射振幅减少至50 的时程 如上图6所示 如果半衰期小于5秒 则为声反射衰减阳性 蜗性病变 蜗后病变 56 声反射衰减阳性辨别示意图 对于声反射衰减阳性的判断 主要根据以下2种指标 1 根据5s 秒 处声反射幅值的情况 如果在5s处声反射的幅值低于初始值得50 则为声反射阳性 2 根据幅值降至初始值50 所需时间 如果幅值降低至初始值50 时所用的时间小于5s 则为声反射阳性 57 58 咽鼓管的解剖示意图 59 该测试方法主要分三步完成 第一步 进行常规的鼓室导纳测试 获得第 条鼓室导纳图 如下图2中显示 第二步 测试结束后 嘱受试者捏鼻鼓气 做吹张动作 如果咽鼓管通畅的话 则气压通过上述动作 进入到中耳腔内 导致中耳腔内气压高压外界大气压 0dapa 此时进行第二条鼓室导纳测试 可以看到导纳图向右侧偏移 也即向正压方向移动 如图2中的曲线 第三步 此时嘱受试者做数次吞咽动作 中耳通过咽鼓管将气体向鼻咽部溢出 中耳气压调节到正常的大气压水平 0dapa 此时 快速进行第三次声导纳测试 可以看到导纳图向左侧移位 也即向0dapa方向移动 部分患者 在测试时 做吞咽动作或回吸动作 而向负压方向移动 如图在吞咽后出现在 20dapa 如图2中的曲线 所示 咽鼓管功能正常的话 声导纳图中2次曲线的峰压点一般偏移超过10 15dapa 如果峰压点移动 10 15dapa或根本不动 则提示咽鼓管功能障碍 60 咽鼓管功能正常的咽鼓管鼓室测量曲线图 当做Valsalva法咽鼓管吹张时 鼓室内压力增加 鼓膜向外膨出 鼓膜紧张度增加 导致其声顺下将 曲线幅值突然向下偏转 重复吞咽时 声顺逐步恢复正常 曲线回到基线水平 61 咽鼓管阻塞的咽鼓管鼓室测量曲线图 当咽鼓管阻塞 但尚可以通过Valsalva法将其吹张时 此时仍然可以看到声顺幅值的瞬间下降 但当嘱患者开始做吞咽动作时 由于咽鼓管阻塞导致功能不良 不能及时将鼓室内的气压进行调节 测试时可以看到咽鼓管鼓室测量曲线不能回复到基线水平 当咽鼓管完全阻塞 通过Valsalva法仍无法将其被动吹张时 此时可以看到 在整个测试过程中 没有看到声顺幅值的下降 声顺值只是在基线水平上下飘动 Valsalva法吹时 Valsalva法吹时 咽鼓管阻塞 咽鼓管完全全阻塞 62 咽鼓管异常开放的鼓室咽鼓管鼓室测量曲线图 在吹张前 声顺幅值即在基线上出现室颤波 幅值在基线水平上下不规则飘动 当做Valsalva法吹时 可以看到明显的声顺幅值的下降 但下降的幅值要低于咽鼓管功能正常者 不待吞咽 声顺即很快回复到基线水平处 Valsalva法吹时 前 后 63 用以评估鼓膜穿孔的咽鼓管功能 正 负压平衡试验法主要是利用声导抗仪的气泵压力系统检查咽鼓管平衡正 负压的功能 适用于鼓膜穿孔但鼓室干燥者 主要包括正压试验和负压试验 64 正压试验 65 咽鼓管功能正常的正压平衡测量法示意图 利用声导抗仪的气泵压力系统向外耳道内持续加压 此时外耳道 鼓室内出现正压 当正压上升至某一数值而不再上升 反而下降时 此时压力计所指示的压力值称为开放压 openpressure O 如图中O所示位置 表示鼓室内的气体压力达到此值时 可突然冲开咽鼓管软骨段 向鼻咽部溢出 以后压力逐渐下降 当压力下降到某一数值而不再继续下降时 此压力即称为关闭压 closepressure C 如图中C所示位置 表示此时咽鼓管软骨段由于其自身的弹性作用而自行关闭 关闭压正常在 100daPa附近 这一关闭压具有非常重要的作用 对防止鼻咽部逆流有重要意义 如果过低表示关闭功能差 为异常开放或半开放状态 当嘱患者做数次吞咽动作后 如图中 S 处位置所示 此时正常的咽鼓管可以对鼓室内气压进行调节 当压力降至0dapa时 提示咽鼓管调节鼓室内外气压的功能良好 如图所示 66 咽鼓管功能紊乱的正压平衡测量法示意图 如果咽鼓管功能异常的话 则即使做数次吞咽动作后 其压力仍不能降低至0dapa处 出现一定的残余压 如图所示 通过正压平衡测量法中的相关数值的变化 可以初步评估鼓膜穿孔患者的咽鼓管功能状态 如开放压小于250mmH2O 示咽鼓管通畅 如果开放压 O 过高或咽鼓管不能开放时 示咽鼓管内有阻塞性病变 如粘稠的分泌物潴留 息肉 肉芽或胆脂瘤堵塞鼓口或官腔 以及疤痕狭窄或闭锁等 如开放压 O 位于250mmH2O 360mmH2O表示有轻度的狭窄 如开放压 O 大于360mmH2O以上者 提示咽鼓管完全阻塞或闭锁 67 负压试验 68 咽鼓管功能正常的负压平衡测试示意图 利用声导抗仪的气泵压力系统向外耳道内持续减压 此时外耳道 鼓室内出现负压 达到一定的负压值时 由于负压吸引 管壁塌陷 压力不再进一步下降 当做数次吞咽动作后 咽鼓管于每次吞咽时软骨段开放 空气从鼻咽部进入鼓室 负压逐渐变小 回升至0dapa处 如果咽鼓管功能良好 则压力回到 100dapa以内 如果压力回升到 200 100mmH20提示咽鼓管功能尚可 69 咽鼓管功能不良的负压平衡测试示意图 如果吞咽数次后负压仍保持不变或出现残余压 RP 则提示咽鼓管功能不良 长期鼓膜穿孔的慢性中耳炎患者 常引发咽鼓管功能不良 进而出现耳闷等不适症状 另一方面 毒素渗透内耳 引起内耳功能紊乱 同样可出现耳闷不适 70 总之 值得注意的是 由于鼓室曲线图优先反映鼓膜的情况 因此鼓膜的病变 如鼓膜增厚 钙化或弹性减退等 测出的鼓室曲线图可能表现为As型或B型曲线图 从而会掩盖中耳听骨链等的病变 如镫骨底板硬化 鼓室粘连 中耳积液等 相反 如果鼓膜萎缩变薄 或鼓膜愈合性穿孔 则获得的鼓室曲线图表现出声顺异常增高的Ad型曲线 从而掩盖听骨链中断等异常病变 因此 在临床上 耳鼻喉科医师及听力师仍需综合病史 体格检查及辅助检查进行耳部疾病的综合诊断和评估 从而做出正确的诊断和治疗 71 谢谢您的聆听 72