生殖道感染ppt课件

女性生殖道感染的现状与对策 1 女性生殖道感染 RTI 定义 体内微生物平衡失调及通过性接触或医疗操作使病原体 病毒 细菌等 由体外进入体内引起的生殖器官的感染包括 性传播感染 内源性感染和医源性感染全球性的重大社会及公共卫生问题影响女性生殖道健康的常见妇科疾病之一 门诊以感染性疾病就诊者占1 2以上 全世界每天1亿多次性生活 36 生殖道感染 2 人群发病率高 50 复发率高 30 危害炎症 阴道炎 宫颈炎 PID生育异常 不孕症 异位妊娠 流产 死胎死产胎儿异常 早产 先天感染及新生儿感染增加艾滋病感染和宫颈癌的发生风险引起全社会广泛关注 女性生殖道感染 RTI 医患双方都很棘手的疾病 3 女性生殖道的自然防御功能 两侧大阴唇自然合拢由于盆底肌的作用 阴道口闭合 阴道前后壁紧贴阴道的自净作用 阴道上皮增生变厚 抵抗病原体入侵能力 阴道上皮中的糖原在乳酸杆菌作用下分解成乳酸 维持阴道正常的酸性环境 pH 4 5 多在3 8 4 4 4 宫颈阴道部表面覆以复层鳞状上皮宫颈内口紧闭 宫颈管粘液栓的作用 防止病原体入侵月经使子宫内膜周期性剥脱 有利于消除宫内感染输卵管粘膜上皮细胞的纤毛向子宫腔方向摆动以及输卵管的蠕动 防止病原体入侵 女性生殖道的自然防御功能 5 女性骨盆正中矢状图 宫颈炎症 外阴及阴道炎症 盆腔炎症 6 女性生殖系统炎症包括 外阴及阴道炎症 1 非特异性外阴炎 2 前庭大腺炎 3 前庭大腺囊肿 4 滴虫阴道炎 5 假丝酵母菌外阴阴道炎 6 细菌性阴道病 7 老年性阴道炎 8 婴幼儿外阴阴道炎 7 女性生殖系统炎症包括 宫颈炎症 1 急性宫颈炎 2 慢性宫颈炎 盆腔炎症疾病 8 阴道炎症 正常阴道菌群 需氧菌 棒状杆菌 非溶血性链球菌 肠球菌 表皮葡萄球菌 兼性厌氧菌 乳杆菌 Lactobacillus 加德纳尔菌 大肠杆菌 厌氧菌 消化球菌 消化链球菌 类杆菌 梭杆菌 动弯杆菌 支原体及念珠菌 阴道与菌群平衡打破 可成为条件致病菌 9 滴虫阴道炎trichomonalvaginitis 10 病因 阴道毛滴虫 生长温度25 40 pH5 2 6 6 pH7 5不生长 11 病因 月经前后阴道pH改变 滴虫易繁殖患者的阴道pH一般在5 0 6 5 多数 6 0寄生于阴道 尿道或尿道旁腺 膀胱 肾盂 男方前列腺常与其他阴道炎并存 12 传播途径直接 间接 13 发病机制 滴虫通过其表面4种蛋白及阿米巴样形态粘附于阴道上皮细胞 释放蛋白酶及 溶血素 细胞溶解 脱落 滴虫可诱导机体产生免疫反应 刺激宿主细胞产生一些细胞因子 导致局部炎症性改变 14 临床表现 阴道分泌物增多脓性 分泌物含白细胞泡沫状 有臭味 无氧酵解碳水化合物产生腐臭气体外阴瘙痒部位 阴道口和外阴 特点稀薄脓性黄绿色泡沫状有臭味 15 临床表现 尿频 尿痛 血尿不孕检查所见 阴道粘膜充血散在出血斑点 草莓样 宫颈后穹隆多量白带带虫者阴道粘膜无改变 16 17 诊断 分泌物中找到滴虫确诊悬滴法 80 90 培养法 98 取材前24 48h避免洗 药 查取材后保暖 及时送检 阴道毛滴虫 18 阴道毛滴虫 染色 19 治疗 1 全身用药2g 单次口服或400mg bid tid 7治疗期间及停药24h内禁饮酒 皮肤潮红 呕吐 腹痛 腹泻等戒酒硫样反应 哺乳期用药 用药期间及用药后24h内不宜哺乳 甲硝唑 20 治疗 2 阴道局部用药甲硝唑阴道泡腾片200mg 每晚1次 7 10天或0 75 甲硝唑凝胶 5g 2次 日 7天3 性伴侣的治疗4 妊娠期滴虫阴道炎治疗 可致胎膜早破 早产 应积极治疗 甲硝唑2g 单次口服 21 5 治愈标准月经后复查白带 3次均阴性为治愈6 顽固病例的治疗 消灭病原体 配偶同治 加大甲硝唑剂量和应用时间 选用替硝唑 治疗 22 假丝酵母菌外阴阴道炎candidalvulvovaginitis 念珠菌阴道炎 23 病因 80 90 为白假丝酵母菌 酸性环境易于生长 为双相菌 酵母相 菌丝相 患者阴道pH在4 0 4 7 常 4 5条件致病菌 酵母相 菌丝相 常见诱因 妊娠 糖尿病 大量应用免疫抑制剂及广谱抗生素其他诱因 胃肠道假丝酵母菌 着紧身化纤内裤 肥胖者 24 传染途径 内源性传染为主 阴道 口腔 肠道 直接传染间接传染 25 发病机制 白假丝酵母菌 粘附宿主细胞 形成菌丝繁殖 释放侵袭性酶类 炎症 糖蛋白 受体 激活补体旁路趋化因子过敏毒素 26 临床表现 外阴瘙痒 灼痛尿频 尿痛 性交痛特征分泌物 白色稠厚呈凝乳或豆渣样检查外阴炎 地图样红斑 水肿 抓痕阴道炎 水肿 红斑 白色膜状物 27 28 诊断 分泌物中找到白假丝酵母菌确诊悬滴法培养法pH测定具有鉴别意义pH4 5 混合感染 10 KOH 70 80 NS 30 50 29 白假丝酵母菌模式图 30 白假丝酵母菌 悬滴法 培养法 31 白假丝酵母菌 染色 32 治疗 1 消除诱因2 局部用药咪康唑栓剂 克霉唑栓剂 制霉菌素栓剂qd3 全身用药首选 氟康唑150mg 顿服伊曲康唑200mg qd 3 5天酮康唑200mg 400mg qd 5天 33 4 复发病例的治疗5 10 复发 机制不明月经前复查分泌物消除诱因检查是否合并其他感染性疾病全身用抗真菌剂 大剂量 长疗程 治疗 34 5 性伴侣治疗6 妊娠合并假丝酵母菌阴道炎的治疗 局部治疗为主 禁用口服唑类药物 克霉唑栓剂制霉菌素栓剂硝酸咪康唑栓剂 治疗 35 老年性阴道炎senilevaginitis 36 病因 见于自然绝经及卵巢去势后妇女原因卵巢功能衰退雌激素水平 上皮细胞内糖原含量 阴道pH值 局部抵抗力 炎症 37 临床表现 分泌物增多外阴瘙痒 烧灼感性交痛检查 稀薄淡黄脓血性 粘膜呈老年性改变充血出血点浅表溃疡积脓 38 诊断 排除其他疾病才能诊断分泌物检查显微镜所见鉴别诊断 基底层细胞白细胞无滴虫无假丝酵母菌 子宫内膜癌 宫颈癌阴道癌 39 治疗 全身用药HRT指南 增加阴道抵抗力 抑制细菌生长 原则 1 乳酸或0 5 醋酸液冲洗qd增加阴道酸度甲硝唑200mg或诺氟沙星100mgqd 7 10天阴道用药 局部用药雌激素软膏 40 细菌性阴道病BacterialVaginosis 41 阴道内菌群失调乳酸杆菌减少 其他细菌大量繁殖 如加德纳尔菌阴道内有大量细菌 临床及病理特征无炎症改变 并非阴道炎 病因 42 临床表现 10 40 无症状 可出现白带增多 有臭味 外阴瘙痒等匀质 稀薄的阴道分泌物阴道无充血 43 诊断 阴道pH 4 5匀质 稀薄的阴道分泌物胺臭味试验阳性线索细胞 20 或乳杆菌 5 两种或以上细菌 6 每高倍光镜下 以上4条中有3条阳性即可临床诊断细菌性阴道病 44 治疗 1 全身用药 甲硝唑400mg Tid 7天or克林霉素300mg Bid 7天2 阴道用药 甲硝唑400mg 7天or2 克林霉素软膏 7天3 性伴侣的治疗4 妊娠期细菌性阴道病的治疗 45 阴道炎的鉴别诊断 46 急性宫颈炎 AcuteCervicitis 47 病因 感染性流产 产褥期感染 宫颈损伤或阴道异物并发感染 48 临床表现 临床表现为急性炎症变化 宫颈充血 水肿 糜烂有粘液脓性分泌物从宫颈管流出可引起外阴瘙痒伴有腰酸及下腹坠痛 49 治疗 针对病原体用药原则 及时 足量 规范 彻底 性伴同治 50 慢性宫颈炎chroniccervicitis 51 宫颈各部示意图 52 病因 急性宫颈炎 分娩 流产或手术损伤 无急性宫颈炎病史卫生不良或雌激素缺乏 慢性宫颈炎 53 病原体 主要 常见 葡萄球菌链球菌大肠埃希菌厌氧菌 淋病奈瑟菌沙眼衣原体单纯疱疹病毒 54 病理 1 宫颈糜烂 cervicalerosion 定义 原因 国外 宫颈阴道部外观呈细颗粒状的红色区 糜烂面被单层柱状上皮覆盖间质透出呈红色 柱状上皮异位 columnarectopy 柱状上皮外翻 columnareversion 55 宫颈糜烂分3型宫颈糜烂分3度 度 度 度 单纯型颗粒型乳突型 56 病理 2 宫颈息肉 cervicalpolyp 中心 结缔组织伴充血水肿炎细胞浸润表面 覆盖单层高柱状上皮 外观 光镜 57 病理 3 宫颈粘膜炎 endocervicitis 病变局限于颈管粘膜及粘膜下组织 宫颈阴道部光滑 外口流脓性分泌物 颈管粘膜增生外突 宫颈口充血发红 宫颈肥大 58 病理 4 宫颈腺囊肿 Nabothcyst 糜烂愈合时 新生鳞状上皮覆盖腺管口或深入腺管 腺管口阻塞腺管周围结缔组织增生或瘢痕形成压迫腺管 腺管变窄甚至阻塞分泌物引流受阻形成囊肿 59 病理 5 宫颈肥大 cervicalhypertrophy 宫颈充血 水肿 腺体和间质增生 或腺体深部粘液潴留形成囊肿宫颈肥大 硬度 但表面多光滑 有时见到宫颈腺囊肿突起 60 临床表现 主要症状阴道分泌物增多尿急 尿频腰骶部疼痛 下腹坠痛不孕 检查宫颈有不同程度 乳白色粘液状淡黄色脓性血性白带 糜烂肥大充血息肉囊肿 61 诊断 容易诊断 但需要明确病原体性传播疾病高危妇女 淋病奈瑟菌 衣原体检查与早期宫颈癌或CIN鉴别阴道B超 宫颈腺囊肿 62 治疗 1 宫颈糜烂 物理治疗原理 糜烂面单层柱状上皮 坏死脱落 由新生的复层鳞状上皮覆盖 创面愈合需3 4周 病变较深者需6 8周注意事项 治疗前常规刮片 急性炎症时禁忌 时间 治疗后排液 出血 创面愈合前禁忌 治疗后颈管狭窄 不孕 感染 63 宫颈锥形切除术 环行电切术 LEEP 手术治疗 药物治疗 局部使用腐蚀剂 中药 64 2 宫颈息肉的治疗 治疗 息肉摘除术 65 治疗 3 宫颈管粘膜炎依培养和药敏结果行全身治疗4 宫颈腺囊肿囊肿大 合并感染 微波 激光 66 盆腔炎性疾病PelvicInflammatoryDisease PID 67 概念 CDC定义 PID指女性上生殖道感染引起的一组疾病包括子宫内膜炎 输卵管炎 输卵管卵巢脓肿 盆腔腹膜炎PID多发生在性活跃期 有月经的妇女 68 盆腔炎发病率 美国每年高达100万人患病 其中约20万人需住院治疗 我国PID患者亦有增加趋势 尚无确切统计数字 大约可达到9 5 14 0 1000 69 PID的高危因素 性活动 不良的性行为下生殖道感染 淋病奈瑟菌性宫颈炎衣原体性宫颈炎细菌性阴道病宫腔内手术操作后感染性卫生不良避孕措施邻近器官炎症直接蔓延 70 PID的后遗病变 一 不孕发生率为20 30 盆腔炎第一次发作 发生率8 13 盆腔炎第三次发作 发生率40 60 71 PID的后遗病变 二 异位妊娠是正常妇女的8 10倍盆腔炎第1次发作时异位妊娠的发生率为6 第2次发作为12 第3次发作为22 72 PID的后遗病变 三 慢性盆腔痛约20 急性盆腔炎发作后遗留慢性盆腔痛慢性盆腔痛常在PID急性发作后的4 8周盆腔炎发作1次时 慢性盆腔痛12 发作3次以上时为67 73 PID的后遗病变 四 盆腔炎反复发作输卵管组织结构破坏局部防御机能减退约25 将再次发作 74 PID病原学 外源性病原体和内源性病原体往往是两者同时合并存在外源性病原体 淋病奈瑟菌 沙眼衣原体及支原体支原体有人型支原体 生殖支原体及解脲支原体三种内源性病原体 原寄居于阴道内的菌群 包括需氧菌及厌氧菌以需氧菌及厌氧菌混合感染多见 75 PID病原学 美国LandersDV 淋球菌和沙眼衣原体分别占53 和31 我国天津200例 淋病奈瑟菌 沙眼衣原体 人型支原体和厌氧菌感染率分别占10 26 47 5 和3 青岛325例 解脲尿原体占41 20 沙眼衣原体占15 60 淋病奈瑟菌占11 10 而混合感染为31 10 2009年我院 革兰阳性菌位于前几位的是 粪肠球菌 链球菌 表皮葡萄球菌 金色葡萄球菌 革兰阴性菌位于前几位的是 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 阴沟肠杆菌 淋病奈瑟菌 76 PID的特征 PID具有盆腔痛 宫颈举痛和发热三联征炎症轻重 感染范围大小 感染的病原体不同 症状和体征差异较大出现一些新的特征 如症状轻微或没有任何症状有泌尿生殖道的症状仅可提示PID 而并不是诊断的必要条件 包括下腹痛 阴道分泌物增多 月经过多 子宫出血 发热 寒战和泌尿道症状等 77 PID诊断 临床症状体征辅助检查超声 阴道分泌物 血常规 CRP 血沉 病原微生物检查 感染性分泌物取材部位 衣原体 淋病奈瑟菌应取宫颈分泌物 盆腔脓肿应取脓肿周边的分泌物 78 PID诊断新标准 1 最低诊断标准 minimumcriteria 宫颈举痛或子宫压痛或附件压痛 79 PID诊断新标准 2 附加标准 Additionalcriteria 体温超过38 3 口表 宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞红细胞沉降率升高C 反应蛋白升高宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性 80 PID诊断新标准 3 特异标准 specificcriteria 子宫内膜活检证实子宫内膜炎阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗 输卵管积液 伴或不伴有盆腔积液或输卵管卵巢肿块腹腔镜检查发现PID征象 81 PID诊断面临的问题 1 临床诊断常不准确诊断有症状的PID的阳性预测值 PPV 为65 90 腹腔镜金标准 部分人群 性活跃的年轻妇女 性病门诊 的PPV高 82 PID诊断面临的问题 2 腹腔镜诊断受限腹腔镜诊断优势 可进行病原学诊断缺点 不容易接受 轻的输卵管炎不敏感 内膜炎无法诊断没有任何单一的病史 体征或实验室检查既敏感又特异 腹腔镜诊断PID标准 输卵管表面明显充血 输卵管壁水肿 输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物 83 PID诊断面临的问题 3 PID诊断延迟 导致后遗症PID症状及体征有时为静止性或隐匿性导致诊断及治疗的延迟 一系列后遗症的产生 84 PID的治疗 治疗目的 消除PID症状和体征 防止后遗症的发生治疗原则 抗生素药物抗感染治疗为主 必要时手术治疗 85 PID的治疗 1 选用抗生素原则 1 经验 初始治疗往往根据经验选择抗生素 2 广谱 CDC 1 所有的治疗方案 选择的抗菌素 都必须对淋病奈瑟菌和沙眼衣原体有效 2 抗菌谱应覆盖厌氧菌 3 及时 应在24 48小时改善症状及体征 4 个体化选择 应综合考虑其有效性 费用 患者依从性和药物敏感性等因素 不是个人的经验医院或科室制定所在医院 地区抗生素耐药抗生素的配伍 育龄妇女 未生育和性活跃宁重视 勿忽视 86 PID的治疗 2 抗生素具体选择 1 针对需氧菌 淋病奈瑟菌等 厌氧菌 广谱青霉素类 氧哌嗪青霉素 阿莫西林或替卡西林头孢菌素类 头孢曲松 菌必治 大观霉素 淋必治 氨基糖苷类 庆大霉素喹诺酮类 环丙沙星 氧氟沙星 左氧氟沙星 此三者 对厌氧菌疗效差 莫西沙星 87 PID的治疗 2 针对厌氧菌 硝基咪唑类 甲硝唑 替硝唑 奥硝唑 3 针对沙眼衣原体 支原体 四环素类 强力霉素大环内酯类 红霉素 阿奇霉素喹诺酮类 莫西沙星 88 PID的治疗 3 抗生素具体方案 1 静脉给药a 静脉给药A方案 第二代头孢菌素或第三代头孢菌素头孢替坦2g 静滴 1次 12h或头孢西丁2g 静滴 1次 6h加用多西环素100mg 口服 1次 12h 14或米诺环素100mg 口服 1次 12h 14或阿奇霉素0 5g 静滴或口服 1次 d 89 PID的治疗 b 静脉给药B方案 克林霉素与氨基糖苷类药物联合克林霉素900mg 静滴 1次 8h加用庆大霉素负荷剂量 2mg kg 静滴 维持剂量 1 5mg kg 1次 8h此方案对以厌氧菌为主的感染疗效较好 常用于治疗输卵管卵巢脓肿临床症状改善后继续静脉给药至少24h后继续口服克林霉素450mg 4次 日 14天或口服多西环素100mg 1次 12h 14天对输卵管卵巢脓肿的患者应用多西环素 或米诺环素或阿奇霉素 加甲硝唑或多西环素 或米诺环素 加克林霉素 90 PID的治疗 c 静脉给药替代方案 1 喹诺酮类药物与甲硝唑氧氟沙星400mg 静滴 次 12小时或左氧氟沙星500mg 静滴 1次 日加用甲硝唑500mg 静滴 每8小时1次莫西沙星400mg 静滴 1次 不用加用甲硝唑 91 PID的治疗 d 静脉给药替代方案 2 青霉素类药物氨苄西林 舒巴坦3g 静滴 1次 6h 加用多西环素100mg 口服 1次 12h或米诺环素100mg 口服 1次 12h或阿奇霉素0 5 静滴或口服 1次 d 92 PID的治疗 2 非静脉给药非静脉药物治疗A方案氧氟沙星400mg 口服 2次 d 或左氧氟沙星500mg 口服 1次 d加用甲硝唑500mg 口服 2次 d 共14d莫西沙星400mg 口服 1次 d 共14d不用加用甲硝唑 93 PID的治疗 非静脉药物治疗B方案头孢曲松250mg肌注 单次给药或头孢西丁2g 肌注 加丙磺舒1g 口服 均单次或其他三代头孢类药物均需加用多西环素100mg 口服 1次 12h 或米诺环素100mg 口服 1次 12h 共14d或阿奇霉素0 5 1次 日 共14d可加用甲硝唑500mg 口服 2次 d 共14d注 B方案中头孢菌素的选择尚不确定 头孢西丁可以更好地覆盖厌氧菌 而头孢曲松可以更好地覆盖淋病奈瑟菌 94 PID的治疗 手术治疗抗生素控制不满意的输卵管卵巢脓肿 TOA 或盆腔脓肿手术指征药物治疗无效 TOA或持续高热脓肿破裂 一旦怀疑脓肿破裂 需立即在抗生素治疗的同时行剖腹探查脓肿持续存在 经药物治疗病情有好转但持续存在 95 PID的治疗 治疗随访药物治疗患者 应在72小时内随诊无好转需进一步检查 必要时手术沙眼衣原体或淋病奈瑟菌感染的PID患者 在治疗结束后4 6周时复查上述病原体 96 PID的治疗 性伴侣的治疗出现症状前60日内接触过的性伴检查和治疗女性PID患者治疗期间应避免无保护屏障 避孕套 的性生活 97 女性生殖道感染诊治面临的问题 1 对某些疾病的认识或概念不清 2 各种原因造成的过度诊断和过度治疗 3 不恰当的治疗 疗程过长或过短 4 感染性分泌物取材部位不合理 如衣原体 淋菌应取宫颈分泌物 BV应取阴道上1 3分泌物 盆腔脓肿应取脓肿周边的分泌物 98 展望 开展全国多中心 规范化 循证医学为目的的临床研究普及 推广各种感染性疾病的诊治规范制定和完善现有的感染性疾病诊治指南最大限度地节约社会资源 保护患者和医生的利益 99 谢谢 100