生理学凝血和抗凝血平衡紊乱ppt课件

第十二章凝血与抗凝血平衡紊乱 1 凝血与抗凝血的平衡 血管痉挛 血小板血栓形成 纤维蛋白凝块形成 抗凝血系统 纤溶系统 凝血系统 抗凝 凝血 纤溶 止血的过程 2 Waterhouse Friderichsensyndrome 3 第一节凝血系统功能异常 一 凝血系统的激活 凝血因子 组织和血浆中直接参加凝血过程的各种物质 F 纤维蛋白原 F 凝血酶原 组织因子 TF Ca2 4 内源性凝血系统 a 胶原 a a a PL Ca2 a PL Ca2 a 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白单体 交联纤维蛋白凝块 Ca2 1 2 3 因子激活物 凝血酶原激活物 XIII XIIIa Ca2 5 外源性凝血系统 a PL Ca2 a 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白单体 交联纤维蛋白凝块 a a TF a复合物 6 凝血系统 1 因子FX激活成FXa凝血酶原激活物的形成2 凝血酶原 FII 激活成凝血酶 FIIa 凝血酶的形成3 纤维蛋白原 Fbg 转变成纤维蛋白 Fbn 纤维蛋白的形成 共同凝血途径的三个阶段 7 二 凝血因子的异常 1 遗传性血浆凝血因子缺乏血友病 血管性假血友病2 获得性血浆凝血因子减少VitK缺乏或严重肝病导致凝血因子合成减少 与出血倾向有关的凝血因子异常 与血栓倾向有关的凝血因子异常 凝血和抗凝成分因子基因的改变 病理因素下的凝血因子浓度增加均能引起血栓 8 与凝血因子异常相关的疾病 1 血友病 是一组由于遗传性凝血酶原激活物生成障碍造成的出血性疾病 包括 血友病A 缺乏症 血友病B 缺乏症 血友病C 缺乏症 血友病A是典型的性染色体 X染色体 隐性遗传疾病表现 内出血 创伤后出血不止 9 第二节抗凝系统和纤溶系统功能异常 抗凝血系统 纤溶系统 凝血系统 抗凝 凝血 纤溶 10 一 抗凝系统功能异常 细胞抗凝系统单核巨噬细胞系统对凝血因子 组织因子 凝血酶原激活物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬 清除作用 体液抗凝系统丝氨酸蛋白酶抑制物类蛋白酶类组织因子途径抑制物 抗凝系统的组成 11 1 丝氨酸蛋白酶抑制物类 以抗凝血酶 为代表可灭活F a F a F a a a等凝血酶与血管内皮细胞表面肝素样物质结合 继而被AT 灭活 12 2 血栓调节蛋白 蛋白C系统 内皮细胞 蛋白C 激活的蛋白C APC 凝血酶 灭活F a F a 蛋白S 血栓调节蛋白TM 凝血酶 13 3 组织因子途径抑制物 肝素 TFPI F a TFPI复合物 F a TFPI F a TF四合体 tissuefactorpathwayinhibitor 14 抗凝系统功能异常相关疾病 抗凝血酶 减少或缺乏与血栓形成倾向 获得性缺乏 合成减少 丢失消耗增多 E 肠道吸收蛋白障碍 肝脏功能障碍 外服雌激素 肾病患者丢失AT 15 一 AT 缺乏与血栓倾向 遗传性缺乏 AT 缺乏 异常症通常可产生反复性 家族性深部静脉血栓症 AT 基因位于1号染色体 约19Kb 由于遗传因素引起的AT 基因变异 可导致AT 缺乏 异常症的发生 16 二 蛋白C和蛋白S缺乏与血栓形成倾向 获得性缺乏 VitK缺乏或应用VitK拮抗剂等严重肝病 肝硬化等口服避孕药 妊娠等情况 PC和PS缺乏的原因 17 二 纤溶系统功能异常 纤溶酶原 纤溶酶 纤溶酶原激活物 降解纤维蛋白 水解凝血酶 凝血因子 纤溶抑制物 PAI 1等 内源性凝血时PK被F a分解产生K外源性凝血时产生的tPA和uPA 纤溶系统激活机制 18 二 纤溶系统功能异常 纤溶系统激活机制 纤溶系统的功能 主要功能是使纤维蛋白凝块溶解 保证血流通畅 另外 也参与组织的修复和血管的再生等 19 二 纤溶系统功能异常 纤溶因子的异常 纤溶功能亢进引起的出血倾向 1 获得性纤溶功能亢进 器官严重损伤时释放大量纤溶酶原激活物 如子宫等 某些恶性肿瘤可释放大量tPA入血 肝功障碍时合成PAI 1减少及tPA灭活减少 DIC时可产生继发性纤溶亢进 溶栓疗法时 溶栓药物等可引起纤溶亢进 2 遗传性纤溶亢进 20 二 纤溶系统功能异常 纤溶因子的异常 纤溶功能降低与血栓形成倾向 1 遗传性原因所致纤溶功能低下PAI 1基因多态性改变 2 获得性血浆纤溶活性降低血栓前状态 动 静脉血栓形成性疾病 高脂血症 缺血性中风及口服避孕药等患者往往有tPA降低及PAI 1增高等纤溶功能降低 21 第三节血管 血细胞的异常 血管及各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过程中发挥重要作用 22 一 血管的异常 血管内皮细胞的抗凝作用 VEC正常时不表达TF生成PGI2 NO 及ADP酶等扩血管物质 抑制PLT聚集产生tPA uPA等纤溶酶原激活物 促进纤溶抗凝作用产生TFPI表达TM表达肝素样物质 23 一 血管的异常 血管的异常 血管内皮细胞的损伤血液中的各种变化可直接刺激内皮细胞引起反应 TF和TFPI tPA PAI 1 ADP酶和PGI2等物质 血管壁结构的损伤 1 获得性血管损伤 型 型超敏反应导致血管损伤 2 先天性血管壁异常遗传性出血性毛细血管扩张症 单纯性紫癜 24 二 血细胞的异常 血小板在凝血中的作用 血小板在凝血中的作用及其异常 血小板异常 血小板减少血小板增多 血小板功能异常 25 1 血小板在凝血中的作用 血小板参与凝血过程粘附 adhesion 血管内皮损伤 内皮下胶原暴露 血小板与胶原结合 被胶原 凝血酶ADP TXA2 PAF激活 26 血小板参与凝血过程 聚集 aggregation 血小板相互之间的结合静息时无聚集刺激时聚集伸出伪足 同时血小板脱颗粒 27 血小板参与凝血过程 释放 release 致密颗粒释放ADP 5 HT 颗粒释放纤维蛋白原 纤维连接蛋白等粘附性蛋白产生蛋白激酶C TXA2等收缩 constrict 血管收缩 使血凝块硬化 止血过程更加牢固吸附 adsorption 悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面 28 2 血小板数量异常 1 血小板减少少于100 109 L生成障碍 再障破坏或消耗增多 紫癜等分布异常 脾功能异常等 29 2 血小板数量异常 多于400 109 L原发性增多慢性粒细胞白血病 真性红细胞增多症 早期骨髓纤维化 原发性血小板增多症等继发性增多急性感染 溶血等 某些癌症病人 2 血小板增多 30 二 白细胞异常 激活的白细胞分泌炎性细胞因子 使内皮细胞 单核细胞等释放大量组织因子 启动凝血系统白细胞激活的酶类可损伤血管基底膜和基质急性白血病早期40 患者可有出血倾向 白细胞增多时阻塞毛细血管 导致微循环障碍 31 三 红细胞异常 红细胞数量的增多使血液粘滞度增高红细胞释放ADP增多促进血小板的聚集红细胞的大量破坏可发生DIC 32 第四节弥散性血管内凝血 弥散性血管内凝血 disseminatedintravascularcoagulation DIC 是指在某些致病因子作用下 大量促凝物质入血 凝血因子和血小板被激活 凝血酶增加 引起血管内微血栓形成 高凝状态 同时又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板或继发纤溶亢进 低凝状态 使机体止凝血功能障碍 从而出现出血 贫血 休克甚至多器官功能障碍的病理过程 33 概念 微血管病性溶血性贫血 34 DIC凝血与抗凝的变化过程 35 DIC的本质是什么 凝血功能异常 血液凝固性先升高 表现为微血栓形成 再转变为血液凝固性降低 表现为出血 36 一 DIC的原因和发病机制 37 二 DIC的发病机制 组织因子释放 启动外源性凝血系统 创伤 烧伤 大手术 产科意外肿瘤组织坏死 白血病细胞破坏 38 组织组织因子活性 mg 肝脏10肌肉20脑50肺脏50胎盘2000 问 为什么产妇容易发生DIC 39 常见于 1 产科意外 约占DIC病例的8 6 20 见于 羊水栓塞 胎盘早剥 宫内死胎等其中羊水栓塞最为常见 2 外科手术及外伤 约占12 7 15 见于 胃 肠 肾脏 胆道等手术 大面积烧伤挤压综合征3 肿瘤组织大量破坏 约占20 28 3 多发生于癌肿晚期 临床表现以慢性型为主 可见于前列腺 肺 肾 乳腺 胰腺 胆道等癌肿 以广泛转移者诱发DIC 4 感染性疾病 40 DIC的发病机制 损伤的VEC释放TF 启动外源性凝血系统胶原暴露 激活F 启动内源性凝血系统VEC的抗凝降低 TM PC和HS AT TFPI产生tPA减少 PAI 1增多 纤溶活性降低NO PGI2 ADP酶产生减少 抑制PLT粘附 聚集的功能降低 血管内皮细胞损伤 凝血 抗凝调控失调 41 DIC的发病机制 RBC破坏 释放大量ADP 促进血小板粘附 聚集WBC破坏释放TF样物质 WBC受刺激表达TFPLT激活 粘附 聚集 促进凝血 血细胞的大量破坏 血小板被激活 42 DIC的发病机制 急性坏死性胰腺炎 胰蛋白酶入血激活凝血酶原蛇毒 蜂毒激活F F 等 促进DIC发生肿瘤细胞分泌促凝物质 激活F 羊水中含有组织因子样物质内毒素刺激VEC表达TF 损伤VEC 促凝物质释放入血 43 严重感染引起DIC的发病机制 1 2 3 4 感染时产生的细胞因子作用于内皮细胞可使TF表达增加 而同时又可使内皮细胞上的TM HS 抗凝血 的表达明显减少内毒素可损伤血管内皮细胞 同时释放血小板激活剂 促进血小板的活化 聚集 白细胞激活可释放炎症介质 损伤血管内皮细胞 抗凝作用减弱 细胞因子可使血管内皮细胞产生tPA减少 而PAI 1产生增多 血栓无法溶解 44 二 影响DIC发生发展的因素 吞噬 清除血液中的凝血酶 纤维蛋白原等促凝物清除纤溶酶 FDP 内毒素等坏死组织 细菌等 封闭 其功能全身性Schwartzman反应 单核巨噬细胞系统功能受损 45 影响DIC发生发展的因素 蛋白C AT 纤溶酶原等合成减少凝血因子的灭活障碍病毒等引起肝细胞坏死 释放TF 肝功能严重障碍 46 影响DIC发生发展的因素 孕妇3周始血小板 凝血因子增多 抗凝物质降低 妊娠末期最明显酸中毒时1 VEC受损 启动凝血途径2 VEC受损 肝素抗凝减弱 凝血活性和血小板聚集活性增高 血液的高凝状态 47 影响DIC发生发展的因素 休克导致微循环障碍巨大血管瘤时微血管血流缓慢 出现涡流低血容量时 肝肾无法清除凝血因子和纤溶产物6 氨基乙酸 纤溶抑制剂 微循环障碍 48 三 DIC的分期 49 四 DIC的功能代谢变化 皮肤瘀斑 紫癜呕血 黑便咯血 血尿 鼻出血和阴道出血 出血 50 出血 DIC出血 腹主动脉瘤 51 52 四 DIC的功能代谢变化 1 凝血物质被消耗而减少2 纤溶系统激活3 FDP形成纤溶酶水解纤维蛋白原 Fbg 和纤维蛋白 Fbn 产生的各种片段 通称为纤维蛋白 原 降解产物 FDP 功能为妨碍纤维蛋白单体聚合 抗凝血酶 降低血小板的粘附 聚集和释放 加重出血倾向 出血的机制 53 四 DIC的功能代谢变化 3P 试验 鱼精蛋白副凝血试验鱼精蛋白与FDP结合 使原本与FDP结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固 DIC患者 3P 试验阳性 D 二聚体检查反映继发性纤溶亢进的重要指标 凝血酶 Fbg Fbn 纤溶酶 纤维蛋白多聚体 D 二聚体 FDP在DIC诊断中的意义 54 55 二 器官功能障碍 56 器官功能障碍 DIC时 器官功能障碍主要由于局部微血栓大量形成 肺 呼吸功能障碍肾 肾功能障碍心 心泵功能障碍肾上腺皮质出血坏死 57 58 三 休克 DIC是通过启动休克的3个始动环节引起休克的 59 四 贫血 微血管病性溶血性贫血 红细胞碎片 60 裂体细胞 裂体细胞 裂体细胞 61 RBC悬挂在纤维蛋白索上 扫描电镜 左 2000 右 5200 62 五 DIC防治的病理生理学基础 1 防治原发病2 改善微循环 早期 3 建立新的凝血纤溶间的动态平衡抗凝治疗补充凝血因子抗纤溶治疗 63 课后练习 64 课后练习 胶原 a PL Ca2 PL Ca2 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白单体 交联纤维蛋白凝块 Ca2 1 2 3 因子激活物 凝血酶原激活物 XIII XIIIa Ca2 65 填空题 影响DIC发生发展的因素有 DIC的发展过程可以分为 等三期 肝功能严重障碍 血液的高凝状态 高凝期 继发性纤溶亢进期 微循环障碍 66 单选题 严重组织损伤引起DIC的主要机制是 A 凝血因子 入血 D 血小板受损 C 凝血因子 被激活 B 凝血因子 被激活 引起DIC最常见原因是 A 创伤及手术 D 感染性疾病 C 肿瘤性疾病 B 妇产科疾病 D 二聚体检查阳性表明患者处于 A 高凝期 D 有潜在发生DIC的可能 C 继发性纤溶亢进期 B 消耗性低凝期 67 典型病例 患者 女 29岁 因胎盘早期剥离急诊入院 妊娠8个多月 昏迷 牙关紧闭 手足强直 眼球结膜有出血斑 身体多处有瘀点 瘀斑 消化道出血 血尿 血压 80 50mmHg 脉搏95次 分 细数 尿少 实验室检查 括号内是正常值 Hb70g L 110 150 RBC2 7 1012 L 3 5 5 0 12 L 外周血见裂体细胞 血小板85 109 L 100 300 109 L 纤维蛋白原1 78g L 2 4g L 凝血酶原时间20 9秒 12 14秒 鱼精蛋白副凝试验 3P试验 阳性 阴性 尿蛋白 RBC 4h后复查血小板75 109 L 纤维蛋白原1 6g L 诊断 胎盘早期剥离弥散性血管内凝血休克 68