肾移植的内科处理ppt课件

肾移植的内科处理 肾移植是治疗终末期尿毒症的最好方法之一 至今全球有超过60万人作肾移植术 我国肾移植 从90年代后 每年2000 6000例 至今已超过50000例 一年存活率88 92 1 供 受者选择 一 受者选择 原则上不可逆性终末期尿毒症 Ccr80g L 心脏无明显扩大 心胸比率 0 6 无慢性感染 无溃疡 无活动性肝炎 2 3 原发病慢性肾小球肾炎痛风肾病慢性肾盂肾炎梗阻性肾病糖尿病肾病先天性多裹肾狼疮性肾炎原发性高草酸尿症遗传性肾炎结节性多动脉炎 3 4 伴随全身性疾病心脏病变 心衰 冠心消化性疾病胆石合并感染HbsAg阳性恶性肿瘤治疗后最少数2年无复发 5 绝对反指征转移性恶性肿瘤慢性呼吸衰竭 慢支炎肺气肿活动性肝炎 肝硬化严重脑血管病和未纠正冠心病慢性感染治疗无效HIV阳性某些凝血机制障碍神经精神异常 4 二 供肾的选择1 活体供肾 好HLA配型健康状态好精神症状正常两个正常肾脏18 60岁自愿者供左肾 未孕女性用右肾 5 优点 功能缺血时间短 有遗传因素 充分时间准备缺点 有一定风险 受者原发病复发多 6 2 尸体供肾 年龄50岁以下 意外死亡 单纯脑瘤 无其他疾病 死亡前情况 关系到供肾质量问题 休克 肾缺血 肾功能损害 缺血时间 温缺血及冷缺血 越短越好 优点 量相对多缺点 缺血时间长 无血缘关系 时间仓促 7 三 供 受者配型1 血型2 淋巴细胞毒性交叉试验 CDC 3 受体群体反应性抗体 PRA 4 混合淋巴细胞毒性交叉试验5 好HLA配型 8 四 供者检查1 肝炎病毒 肝功能2 肾功能 血清 活检 3 巨细胞病毒 CMV 4 HIV 梅毒 9 术前准备 一 输血问题二 移植前手术1 肾石梗阻合并感染2 顽固性肾孟肾炎3 肾肿瘤4 巨大的多囊肾病5 下尿路畸形 三 术前透析1 血透2 腹透 10 四 手术 11 12 术中处理 1 入液量 2 肾动脉端端吻合者 开放血管时收缩血压在120mmHg以上 动脉硬化作端侧吻合 原有高血压 收缩压要在150mmHg 3 术后尿少 静脉液注多巴胺 0 3 0 5 g kg min 2 4天 使球前 球后血管阻力 GFR 肾血流量 13 4 静脉滴注恬尔心 术后0 12mg kg h 2 3天 后改口服务90 180mg 日 肾灌注 GFR ATN 环孢素 CsA 血浓度 5 开放前用速尿 100 200mg 静脉 20 甘露醇250 2500静滴肌苷2g静脉6 用端侧吻合者 5 Soda150 250mg静滴 14 免疫抑制剂使用 15 一 皮质类固醇为广谱非特异性免疫抑制剂1 作用机理 阻止炎症因子反应 合成和抑制其释放趋化因子 中性粒细胞 嗜酸性粒细胞 血小板活化因子 淋巴因子 血管扩张因子 PGE2 PGI2 组织胺 缓激肽 对淋巴细胞作用 降低血中T B淋巴细胞数量 使血中淋巴细胞重新分布或溶解 抑制T细胞对同种抗原的反应 改变细胞表面结构 抑制巨噬细胞释放IL 1 16 2 用法 手术期间及术后1 2天共三次 甲基强地松龙 MP 0 5 1 0g静脉滴注 以后用强地松30mg d 1 2个月减至20mg d 3个月用15mg d 6个月用10mg d 一年用5 7 5mg d 3 用途 预防和治疗急性排斥 急性排斥 MP治疗75 80 逆转 4 副反应 感染 糖尿 高血压 高血脂 骨病 17 二 硫唑嘌呤 Azathioprne AzA 1 作用机理 AzA6 MP6硫代次黄嘌呤核苷酸整合入DNA中干扰细胞内嘌呤核苷合成和代谢抑制细胞增殖 AzA阻止IL 2产生 肝酶 酶 18 2 用法 3 4mg kg d 术前一天服 3天后改2mg kg d 一年后用1mg kg d 3 用途 预防急性排斥4 副反应 肝毒性 骨髓抑制 19 三 环孢素A Cyclosporine CsA CsA是一种从多霉菌中分离得到的环状11肽 具有免疫抑制作用 1 作用机理 对T细胞 TH TC 作用 复合物 抑制了细胞内神经碱钙 钙调蛋白 的活性 阻止IL 2蛋白的合成抑制T淋巴细胞合成和释放IL 2 对B细胞作用 阻止B细胞增生 诱导 促进B细胞程序化死亡 CsA Ca 胞浆蛋白异构酶 Cyclophilin 结合 20 作用机理 CsA与环孢亲合素结合形成复合物 后者作用在钙调蛋白 抑制活化T细胞核因子 NF ATc 的去磷酸化 使其不能进入细胞核 影响IL 2转录 21 2 用法 口服给药 术日开始10 6mg kg d 分二次服 12小时一次 3 7天后根据血浓度调节剂量 谷值浓度 1 3个月300 150ng ml3 6个月150 130ng ml6 12个月130 120ng ml1 2年120 100ng ml 22 剂量估计 1 3个月10 6mg kd d3 6个月8 5mg kg d6 9个月7 4mg kg d9 12个月5 3mg kg d12个月后3 2mg kg d 静脉给药 2 4mg kg d稀释于250 500ml生理盐水静脉滴注 用4 24小时 23 3 用途 预防急性排斥最近有根据表明CsA有可能会引起慢性移植肾肾病 现主张CsA用量要适当减少 4 副反应 肾毒性 汗毛增多 牙龈增生 肝毒性 高血压 高尿酸 神经毒性 引起慢性移植肾肾病 24 四 霉酚酯酸 MMF骁悉 骁悉是由青霉素属真菌产生的具有抗代谢的霉酚酸半合成物 MMF口服后产生有生物活性霉酚酸 MPA 后者是一种强的免疫抑制物 25 1 作用机理 通过非竞争性 可逆转性抑制次黄嘌呤单磷酸脱氢酶而抑制次黄嘌呤单磷酸鸟嘌呤的转换 后者是细胞分裂嘌呤合成中必不可少的成分 T细胞 B细胞在嘌呤合成中主要依靠这一途径 抑制T细胞分化 增长 26 淋巴细胞的GMP合成 27 28 抑制抗体的形成及血管平滑肌增殖 有预防慢性排斥作用 2 用法 1 2g d 分二次或三次口服 3 用途 预防和治疗急性排斥和慢性排斥 4 副反应 胃肠道反应 骨髓抑制 29 五 多克隆抗淋巴细胞抗体抗胸腺细胞球蛋白 ATG 或抗淋巴细胞球蛋白 ALG 1 作用机理 与血循环中T B细胞形成复合物 被网状内皮系统吞噬 30 2 用法 ATG2 4mg kg d 7 14天 ALG15 30mg kg d 3 用途 预防和治疗急性排斥 约80 逆转 治疗对大剂量激素治疗无效的急性排斥4 副反应 寒战 发热 血白细胞减少 过敏 感染 31 六 单克隆抗体OKT31 作用机理 TCR CD3复合物与MHC抗原分子结合而识别相应抗原 并活化T细胞 TCR作用识别抗原 CD3功能将识别抗原信号传入细胞内使T细胞活化 发挥作用 封闭TCR或CD3 均可防止T细胞活化 增殖 与T细胞结合被清除 与T细胞结合使其表面抗原成份改变 变为免疫无反应淋巴细胞 导致T细胞程度化裂解死亡 32 33 2 用法 5mg d iv3 应用 预防急性排斥 抗排斥治疗 第一次80 100 逆转 对激素无效的急性排斥 80 可逆转4 副反应 发热 寒战 腹泻 急性肺水肿 感染 尤其CMV感染 34 七 抗白细胞介素 2受体 IL 2R 抗体是一种单克隆抗体的免疫抑制药1 作用机理 它与IL 2R结合 抑制正常IL 2与IL 2R结合而阻断细胞分化增殖 起免疫抑制作用 35 2 用法 Zenapax 赛尼哌 1mg kgiv15 0 9 Nal50ml Simulect 舒莱 20mgiv20 30 0 9Nal50ml3 用途 预防急性排斥4 副反应 36 八 FK506 Tacrolimus他克莫司 Prograf普乐可复 1984年从链霉菌属提取的大环内脂类化合物 是一种强效免疫抑制剂 1 作用机理 抑制依赖IL 2的T细胞的激活FK506与胞浆蛋白称FK结合蛋白 12 FKBP 12 结合形成称为FK506 FKBP12复合物 再竞争性结合钙调磷酸酶 Cakineurin 抑制IL 2基因的转录及合成 从而抑制T细胞增殖 直接抑制钙依赖性的B细胞的增殖 37 38 39 抑制IL1 IL3 4 6 7 8 10及IFN 的表达Fk506和TGF 1受体具有同样结合部位 Fk506通过竞争结合 干扰TGF 1的表达 使TGF 1产生减少 TGF 1 内皮细胞增殖平滑肌细胞增生促进纤维化 慢性移植肾肾病发生 40 2 用法 0 15 0 3mg kg d 分二次口服 0 05 0 1mg kg d静脉滴注2 4天改口服 血浓度12 5 g ml3 用途 预防急性排斥 治疗顽固性急性排斥4 副反应 肾毒性 神经毒性 高血糖 41 九 雷帕霉素其结构与FK506相似 是一种新型免疫抑制 作用机理 药物进入细胞后与相应的免疫亲和蛋白 FkBP12结合成Rapa FkBP复合物 再与哺乳类雷帕霉素靶蛋白 mTOR 结合 而抑制IL 2 IL 2R结合后 启动DNA合成信号的传递过程 从而阻断细胞周期的G1 S相交处 阻止细胞增殖 RPM阻断CD28共刺激信号传递起免疫作用 42 雷帕霉素作用机制 TOR 雷帕霉素靶蛋白 43 雷帕霉素的作用机制 44 用法 术后即服6mg d2mg d血谷值浓度12 6ng ml用途 预防急性排斥副反应 高脂血症50 高血压消化道症状感染 45 十 其他 15 Deoxsypergualin DSG Mizoribine 咪唑里宾 BrequinarSodun 布喹那 Leflunomide 来氟米特 单克隆抗体 WT32 抗CD3 BMA031 单核C受体Fe T10BP IA 31 Tc受体 链 SDZCHH380 CD7 MT412 CD4 BIRRI 细胞间粒附分子 1 ICAM 1 即CD54 等 46 47 免疫抑制剂配伍 1 48 2 免疫抑制剂疗法的效果 12个月 49 3 常见免疫抑制剂及其毒性 以目前的临经验为基础 50 4 具体用法新三联 CsA FK506 Pred MMFCsA FK506 RaPa PredRaPa MMF Pred旧三联 CsA Pred AzA高危因素 在三联基础上加OKT3 7 14天 ATG ALG 7 14天 IL 2R抗体 2 5次 作诱导治疗 肝功能异常 用FK506代替CsA 糖尿病 慎用FK506 高血脂 慎用Rapa 51 排异的诊断和治疗 排异反应是供受者组织相容性不一 受体免疫系统识别供抗体原后发生一系列的细胞和体液免疫反应 现仍没有理想的防治方法 早发现 早治疗 根据排斥发生时间 临床表现 对移植肾损害程度和预后 把排斥反应分为四种类型 52 一 超急排斥原因 预先存在抗体 有过器官移植 反复输全血 多次妊娠 感染等 血型不相容 供肾缺血时间过长 灌注压过高 保存不佳临床表现 移植肾恢复血循环后几分钟至48小时内发生 血循环恢复后无肾功能 肾呈暗红 质软 无尿 血尿 后期发生 突然无尿 血尿 肾痛 畏寒 发热 高血压 53 病理 早期 肾小球和小管周围毛细血管内大量中性白细胞积聚 后期 血管内有血栓形成血管炎 管壁纤维性坏死 管腔内有大量纤维蛋白 血小板聚集形成血栓 血管腔阻塞 肾体质源坏死 间质水肿 大量中性粒细胞 淋巴细胞 巨噬细胞浸润 治疗 切除移植肾预防 54 二 加速排斥原因 预先存在抗体 体液免疫和细胞免疫 临床表现 术后肾功能逐渐恢复 3 5天内突然出现发热 尿少 肾胀痛 压痛 肾功能恶化 血压升高 病理 肾肿大 大量炎症细胞浸润 小动脉血栓 管壁纤维性坏死 可有肾实质出血 治疗 MP OKT3 ATG ALG 免疫吸附预防 55 三 急性排斥原因 免疫抑制剂不足 感染 创伤等 细胞免疫与体液免疫 临床表现 术后5 6天后发生 突然发热 无感染 移植肾肿大 痛 全身不适 腹胀 胃纳差 关节酸痛 尿少 减少原来30 以上 体重增加1 5kg d以上 肾功能减退 血压升高 B超肾增大 血流下降 阻力指数升高 56 病理 细胞性排斥 肾苍白 呈 大白肾 外观肿大 中性粒细胞 淋巴细胞 单核细胞浸润 间质水肿 可有肾小管坏死 血管性排斥 肾大 出血点呈 大彩肾 外观 小动脉内膜炎 纤维性坏死 泡沫细胞形成 血管腔狭窄 血栓 间质有炎症细胞 治疗 MP ALG ATG OKT3 免疫吸附预防 57 四 慢性移植肾肾病 慢性排异 原因 免疫因素 急性排斥次数 程度频度 HLA错配非免疫因素 供肾质量 缺血 再灌注损伤 CMV感染 CsA毒性作用 高血压 高血脂 供 受者不匹配 58 慢性排异免疫因素急排发生时间 60天急排 移植肾慢性肾病53 3 60天急性 AR 17 3 次数 1次ARCR 20 1次AR以上CR80 无AR半寿期16 9年有AR3 9年损伤程度 Banff分级1年存活率I级100 II级86 III级0 59 慢性排异非免疫因素 血缺 再灌注损伤 上调体液免疫和细胞免疫反应 中性粒细胞在内膜下大量积聚 排斥加重 血管阻塞 ICAM 1水平增加 受损伤血管内皮细胞表达MHCII 60 CMV感染 破坏移植肾的上皮细胞和血管内皮细胞 VEC 并表达高水平ICAM I分子高脂血症 脂代谢紊乱 优其LDL 在受损的内皮细胞表面沉积形成钙化灶 A硬化表现 61 高血压 高血压 肾小球纤维化和硬化 血管紧张素II TGF 1产生 细胞介质 肾小球毛细血管血压 组织损伤 MMF CsA 肾小球旁体肾素合成 62 免疫抑制毒性作用 CsA 肾血管收缩Ca 内流 小A平滑肌收缩系膜细胞过度收缩入球小A收缩 肾血流 损伤VEC 63 肾单位量对移植肾效果有明显影响 肾功能单位减少引起肾超滤 导致肾小球硬化 肾重量 g 体重 kg 3 5Cr 供 受者间体重相差 30kg 供肾与受肾匹配 64 临床表现 术后3 6个月后发生尿蛋白 血尿高血压 肾功能慢慢减退 贫血病理 肾大小正常或缩小 A平滑肌增生 纤维化 内膜增厚狭窄 闭塞 洋葱皮样改变 小球增生 基质增多 基底膜增厚 新月体形 间质纤维化治疗 减少CsA量 加MMF 对症治疗预防 合理使用免疫抑制 好HLA配型 好的供肾质量 65 一 血肌酐及内生肌酐清除率 Ccr 连续2天Ccr 0 2mg dl 17 7 mol L 应警惕有急排可能 连续2天Cr 0 3mg dl 26 5 mol L 或一天Cr 0 5mg dl 44 2 mol L 或连续2天Cr 基础值25 Ccr相对下降 排斥反应的实验检查 66 二 C 反应蛋白 C RP 正常 1 2 3 4 排斥 1 2 3 4 排斥 1 2 3 4 67 三 T细胞亚群检测CD4 CD8 1 3 1 3 1四 尿IL 2和IL 2R测定正常或移植后稳定者 尿IL 2 IL 2R很低或无 急排 尿IL 2R IL 2R 逆转 恢复正常急排 尿IL 2 68 五 TNF由免疫活性细胞产生排斥时 TNF 阳性率65 排斥逆转 恢复正常 六 彩色超声波七 肾活检 69 一 感染容易感染 病情凶猛 表现不典型 1 病毒感染 CMV感染 术后2 4个月 发病高峰期 一般表现 发热 多汗 消瘦 白细胞减少 呼吸道 干咳 呼吸困难 低氧血症ARDS 消化道 消化道出血 肝功能损害 神经 头痛 昏迷 眼 视网膜炎 可失明 治疗用 丙氧鸟苷 Gancyclovir 或膦钾酸钠 Foscavir 病毒性肝炎 乙肝和丙肝炎 并发症 70 2 细菌感染 G 杆菌 绿脓杆菌 厌氧菌 耐药的金葡菌 呼吸道感染 尿路感染 伤口感染 71 二 心血管系统1 高血压2 冠心三 血液系统1 AzA2 MMF四 内分泌和代谢1 糖尿病2 高尿酸 五 消化系统1 溃疡病2 出血3 穿孔六 恶性肿瘤七 肾炎复发 72 谢谢 73 74 75 76 77 78 79 80