神经系统疾病肠内外营养支持ppt课件

神经系统疾病肠内外营养支持与危重病人营养支持指导意见 1 背景 神经系统疾病的伴发营养问题由来已久 无论神经系统发生急骤还是缓慢 神经功能损害局限还是广泛 病情较轻还是危重 凡是出现意识障碍 精神障碍 认知障碍 神经源性 真性或假性 球麻痹 神经源性呕吐 神经源性胃肠功能功能障碍 神经源性呼吸衰竭以及严重并发症的患者均可增加营养风险或发生营养不良 营养不良的发生又可使原发疾病加重 并发症增多 住院时间延长 医疗费用增加和死亡率增高 从而影响预后或结局 2 证据 神经系统疾病的营养支持历史悠久 早在1790年就有脑卒中伴吞咽困难患者鼻胃管喂养的记录 近年来营养支持作为治疗的重要组成部分越来越受到神经科医护人员的重视 2008年我我国一项涉及15098名住院患者营养状况调查显示 神经科具有营养风险的患者比例高达36 6 但接受营养支持的患者仅占到9 2 其中肠内营养2 8 肠外用药6 4 而后者不规范的非混合输注达到69 1 神经科患者规范化营养支持成为急需解决的临床问题 3 解决方法 中华医学会神经病学分会组织相关专家 根据最新循证医学证据 采用牛津推荐意见分级系统 OCEBM 撰写了 神经系统疾病营养支持共识 以希望通过共识的推广工作 加速营养支持的规范化进程 提高患者生存率与生存质量 4 牛津推荐意见分级系统 OCEBM 5 一 神经系统疾病肠内营养支持适应症 脑卒中伴吞咽困难患者推荐肠内营养支持 发病7天内尽早开始喂养 短期 4周内 采用鼻胃管 NGT 喂养 长期 4周后 在有条件情况下采用经皮内镜下胃造口 PEG 喂养 A级推荐 痴呆早期患者推荐加强经口营养支持 C级推荐 痴呆晚期患者推荐管饲喂养 有条件情况下采用经皮内镜下胃造口 B级推荐 其他神经系统疾病伴持续吞咽困难患者 短期 4周内 推荐鼻胃管喂养 长期 4周后 推荐经皮内镜下胃造口喂养 A级推荐 6 昏迷患者的推荐意见 任何原因引起的昏迷患者 短期 4周内 昏迷推荐鼻胃管喂养 长期 4周以后 昏迷 如持续植物状态 推荐经皮内镜下胃造口喂养 D级推荐 7 脑卒中营养支持背景与证据 2005年喂养或普通膳食 FeedorOrdinaryDiet FOOD 试验对脑卒中患者营养支持中的一些关键问题进行了系统研究 这项大型多中心随机对照研究从1996 2003年 历时7年 该试验分为三部分 8 第一部分 急性脑卒中不伴吞咽困难 发病30天内 患者4023例 随机分为普通饮食组和加强营养补充组 每天540kal能量和20g蛋白质 结果加强营养补充组死亡率降低0 7 死亡和不良预后发生率增加0 7 提示营养状况良好且无吞咽困难的急性脑卒中患者无需加强营养补充 9 第二部分 急性脑卒中伴吞咽困难患者859例 随机分为早期 7天内 肠内喂养组和延迟 7天后 肠内喂养组 早期给予必要的肠外碳水化合物 追踪6个月后发现早期肠内喂养患者绝对死亡危险比延迟肠内喂养患者减少5 8 死亡和不良预后减少1 2 提示脑卒中伴吞咽困难患者早期肠内喂养可能减少病死率 但不良预后患者比例增加 从而导致消费金额增加 10 第三部分 急性脑卒中伴吞咽困难患者321例 随机分为经皮内镜下胃造口 PEG 喂养组和鼻胃管 NGT 喂养组 追踪6个月后 发现PEG喂养 117例 患者绝对死亡危险比鼻胃管喂养 115例 的增加了1 0 死亡和不良预后危险增加7 8 由此提示 脑卒中伴吞咽困难患者早期 发病2 3周 进行PEG喂养可能增加预后不良危险 但恢复期脑卒中伴吞咽困难患者的小样本RCT研究提示 PEG比NGT喂养中断少 喂养舒适性好 营养状况改善明显和病死率下降 11 二 神经系统疾病营养支持操作规范共识 1 营养风险筛查2 能量与基本底物供给3 营养途径选择4 营养开始时间5 营养剂型选择6 营养输注管道选择7 营养输注方式8 营养支持监测9 营养支持调整10 营养输注停止 12 1 营养风险筛查 神经系统疾病患者 尤其是伴有吞咽困难患者或危重神经疾病患者进行营养风险筛查 Nutritionriskscreening NRS A级推荐 13 NRS 营养风险筛查 2002 3大部分 营养状况评分 0分 3分 体重指数 BMI 近期体重变化膳食摄入变化疾病严重程度评分 0分 3分 年龄评分 70岁以上为1分3项总评分 营养风险总评分 14 NRS 2002 表1初步评定 15 表2营养状态评分 表示经过循证医学验证 16 2 能量与基本底物供给 轻症 GCS 12分或APACHE 16分 非卧床患者25 35Kal kg d 糖 脂比 7 3 6 4 热氮比 100 150 1轻症 GCS 12分或APACHE 16分 卧床患者20 25Kal kg d 糖 脂比 7 3 6 4 热氮比 100 150 1重症 GCS 12分或APACHE 16分 急性应激期患者20 25Kal kg d 糖 脂比 5 5 热氮比 100 1奥地利临床营养学会 ASPEN 成人肠外肠内营养推荐D级推荐 专家意见 17 18 19 20 3 营养途径选择 首选肠内营养 包括经口和管饲喂养 鼻胃管 鼻肠管和经皮内镜下胃造篓 A级推荐 21 肠内营养生理功能 刺激肠道蠕动刺激胃肠激素分泌改善肠道血液灌注预防应激性溃疡保护胃肠粘膜屏障减少致病菌定植和细菌移位 2004年Gramlich等对856名危重症患者13项肠内肠外营养RCT系统分析 肠内营养能够减少危重患者感染 RR 0 64 95 CI 0 47 0 87 p 0 004 并降低医疗费用 22 4 肠内营养开始时间 发病后7天内尽早开始肠内喂养A级推荐 23 5 肠内营养配方选择 2002年版的国家基本药物目录 模块型 24 要素饮食 要素饮食 elementaldiet 是一种化学精制食物 含有全部人体所需的易于消化吸收的营养成分 包含游离氨基酸 单糖 主要脂肪酸 维生素 无机盐类和微量元素 与水混合后可以形成溶液或较为稳定的悬浮液 它的主要特点是 无需经过消化过程即可直接被肠道吸收和利用 为人体提供热能及营养 适用于严重烧伤及创伤等高代谢 消化道瘘 手术前后需营养支持 非感染性严重腹泻 消化吸收不良等患者 25 非要素饮食 匀浆饮食 采用天然食物经捣碎并搅拌后制成 其成分需经肠道消化后才能被人体吸收利用 且残渣量较大 故适用于肠道功能正常的病人 此种膳食一般包括两类 一类是商品匀浆膳 为无菌的均质液体 成分明确 应用方便 其缺点为营养成分不宜调整 价格较高 另一类是医院营养研究室自制匀浆液 三大营养素及液体量明确 可根据病人实际营养需要情况进行调整营养成分 价格低廉 制备方便 整蛋白为氮源的非要素饮食含牛奶配方 氮源为全奶 脱脂奶或酪蛋白 蛋白质生理价值高 口感好 含乳糖 不宜用于乳糖不耐受症的病人 不含乳糖配方 其氮源为可溶酪蛋白盐 大豆蛋白分离物或鸡蛋清固体 如安素 ensure 是一种以蛋白质为基础的营养液 它特别适用于肠道功能不全的病人 同时安素内的蛋白质分解后也可产生谷氨酰胺 含膳食纤维配方 此类制剂包括添加水果 蔬菜的匀浆膳和以大豆多糖纤维形式添加膳食纤维的非要素膳 适用于葡萄糖不耐受 肾功能衰竭 结肠疾患 便秘或腹泻等病人 26 9种情况的营养制剂选择 胃肠道功能正常患者 首选整蛋白标准配方 D级推荐 有条件时选用含有膳食纤维的整蛋白标准配方 A级推荐 消化或吸收功能障碍患者 选用短肽型或氨基酸型配方 D级推荐 便秘患者 选用含不溶性膳食纤维配方 D级推荐 限制液体入量患者 选用高能量密度配方 D级推荐 糖尿病或血糖增高患者 有条件时选用糖尿病适用型配方 A级推荐 27 高脂血症或血脂增高患者 选用优化脂肪配方 D级推荐 低蛋白血症患者 选用高蛋白配方 B级推荐 糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症患者 选用糖尿病适用型配方或高蛋白配方 缓慢泵注 B级推荐 病情复杂患者 根据临床问题进行营养配方选择 D级推荐 28 膳食纤维配方 概念 碳水化合物 不被小肠消化吸收 在结肠内被全部或部分分解代谢 有利于维持肠道功能 分类 可溶性膳食纤维 增加短链脂肪酸产生 刺激益生菌生长 有助于维持结肠粘膜结构和功能完整 并减少腹泻 不可溶性膳食纤维 增加粪便体积和水分 促进肠道运动 29 糖尿病适用型配方 神经系统疾病合并糖尿病患者或者并发应激性血糖增高患者在有条件的情况下 选用糖尿病适用型配方 糖尿病适用型配方 低糖比例 高脂肪比例 高单不饱和脂肪酸含量 高果糖含量 加入膳食纤维 30 高蛋白配方 重症神经系统疾病并发低蛋白血症患者约占10 7 19 其既可增加感染率和死亡率 又可加重脑损伤程度 近期多项小样本RCT研究发现 危重患者选用高蛋白肠内营养配方能够改善氮平衡 减轻低蛋白血症程度 推测与高蛋白肠内营养配方提供的高氮源量有关 31 氮平衡有以下三种情况 1 氮平衡 摄入氮等于排出氮叫做总氮平衡 这表明体内蛋白质的合成量和分解量处于动态平衡 一般营养正常的健康成年人就属于这种情况 2 正氮平衡 摄入氮大于排出氮叫做正氮平衡 这表明体内蛋白质的合成量大于分解量 生长期的儿童少年 孕妇和恢复期的伤病员等就属于这种情况 所以 在这些人的饮食中 应该尽量多给些含蛋白质丰富的食物 3 负氮平衡 摄入氮小于排出氮叫做负氮平衡 这表明体内蛋白质的合成量小于分解量 慢性消耗性疾病 组织创伤和饥饿等就属于这种情况 蛋白质摄入不足 就会导致身体消瘦 对疾病的抵抗力降低 患者的伤口难以愈合等 当摄入的氨基酸少于消耗的氨基酸时 将出现如营养不良 腰酸背痛 头昏目眩 体弱多病 代谢功能衰退等症状 则称为负氮平衡 即由食物摄入的氮量少于排泄物中的氮量 称为负氮平衡 复方氨维胶囊可用于各种疾病导致的低蛋白血症的辅助治疗 如慢性肝病 肝硬化或肾病所致的低蛋白血症及外科手术后或恶性肿瘤所致的负氮平衡和低蛋白血症的营养补充治疗 32 蛋白质由20种氨基酸组成 蛋白质的营养实质上是氨基酸营养 在20种氨基酸中 有8种必需氨基酸是人体内不能合成的 当食物中缺少这些氨基酸时 正常生长发育就会受到抑制 只有摄入的氨基酸多于消耗的氨基酸 才能使人体正常生长发育 使病人恢复健康 这称为正氮平衡 当摄入的氨基酸少于消耗的氨基酸时 将出现如营养不良 腰酸背痛 头昏目眩 体弱多病 代谢功能衰退等症状 则称为负氮平衡 人体防止机能蜕化变异的重要手段 在于自身保持正氮平衡 临床上对不能经消化道进食 消化吸收障碍 长期消耗性疾病及急需补充营养以增强体质的病人 如肠胃切除 严重外伤 感染 大面积烧伤 手术前准备及手术后加强营养 癌症化放疗以及肝 肾功能衰竭的患者 较多采用氨基酸营养输液 恢复人体正氮平衡 33 氨基酸 Aminoacid 是构成蛋白质 protein 的基本单位 赋予蛋白质特定的分子结构形态 使它的分子具有生化活性 蛋白质是生物体内重要的活性分子 包括催化新陈代谢的酶 两个或两个以上的氨基酸化学聚合成肽 一个蛋白质的原始片段 是蛋白质生成氨基酸的前体 氨基酸 aminoacids 广义上是指既含有一个碱性氨基又含有一个酸性羧基的有机化合物 正如它的名字所说的那样 但一般的氨基酸 则是指构成蛋白质的结构单位 在生物界中 构成天然蛋白质的氨基酸具有其特定的结构特点 即其氨基直接连接在 碳原子上 这种氨基酸被称为 氨基酸 氨基酸是肽和蛋白质的构件分子 在自然界中共有20种 除 氨基酸外 细胞还含有其他氨基酸 氨基酸是构成生命大厦的基本砖石之一 构成蛋白质的氨基酸都是一类含有羧基并在与羧基相连的碳原子下连有氨基的有机化合物 目前自然界中尚未发现蛋白质中有氨基和羧基不连在同一个碳原子上的氨基酸 氨基酸 氨基酸食品 是蛋白质 蛋白质食品 的基本成分 蜂王浆中含有20多种氨基酸 除蛋白氨酸 缬氨酸 异亮氨酸 赖氨酸 苏氨酸 色氨酸 苯丙氨酸等人体本身不能合成 又必需的氨基酸外 还含有丰富的丙氨酸 谷氨酸 天门冬氨酸 甘氨酸 胱氨酸 脯氨酸 酷氨酸 丝氨酸等 科学家分析了蜂王浆 蜂王浆食品 中29种游离氨基酸及其衍生物 脯氨酸含量最高 占总氨基酸含量的58 据分析 氨基酸中的谷氨酸 不仅是人体一种重要的营养成分 而且是治疗肝病 神经系统疾病和精神病的常用药物 对肝病 精神分裂症 神经衰弱均有疗效 34 天然的氨基酸现已经发现的有300多种 其中人体所需的氨基酸约有22种 分非必需氨基酸和必需氨基酸 人体无法自身合成 另有酸性 碱性 中性 杂环分类 是根据其化学性质分类的 必需氨基酸 essentialaminoacid 指人体 或其它脊椎动物 不能合成或合成速度远不适应机体的需要 必需由食物蛋白供给 这些氨基酸称为必需氨基酸 共有10种其作用分别是 氨基酸 赖氨酸 Lysine 促进大脑发育 是肝及胆的组成成分 能促进脂肪代谢 调节松果腺 乳腺 黄体及卵巢 防止细胞退化 色氨酸 Tryptophan 促进胃液及胰液的产生 苯丙氨酸 Phenylalanine 参与消除肾及膀胱功能的损耗 蛋氨酸 又叫甲硫氨酸 Methionine 参与组成血红蛋白 组织与血清 有促进脾脏 胰脏及淋巴的功能 苏氨酸 Threonine 有转变某些氨基酸达到平衡的功能 异亮氨酸 Isoleucine 参与胸腺 脾脏及脑下腺的调节以及代谢 脑下腺属总司令部作用于甲状腺 性腺 亮氨酸 Leucine 作用平衡异亮氨酸 缬氨酸 Valine 作用于黄体 乳腺及卵巢 9 精氨酸 arginine 精氨酸与脱氧胆酸制成的复合制剂 明诺芬 是主治梅毒 病毒性黄疸等病的有效药物 10 组氨酸histidine人体虽能够合成Arg和His 但合成的量通常不能满足正常的需要 因此 这两种氨基酸又被称为半必需氨基酸 非必需氨基酸 nonessentialaminoacid 指人 或其它脊椎动物 自己能由简单的前体合成 不需要从食物中获得的氨基酸 例如甘氨酸 丙氨酸等氨基酸 35 6 肠内营养输注管道选择 短期 4周 首选鼻胃管喂养 A级推荐 不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠管喂养 B级推荐 长期 4周 有条件情况下选择经皮内镜下胃造瘘术 PEG 喂养 A级推荐 36 7 肠内营养输注方式选择 床头持续抬高 30 C级推荐 容量从少到多 首日500ml 尽早 2 5日内 达到全量 D级推荐 速度从慢到快 首日肠内营养输20ml 50ml h 次日80ml 100ml h 约12 24h内输注完毕 D级推荐 有条件情况下 可用营养输注泵控制输注速度 A级推荐 每4h用20 30ml温水冲洗管道 中断输注或给药前后20 30ml温水冲洗管道 A级推荐 37 8 肠内营养支持监测 9项监测指标 体重 每月测量体重1次 D级推荐 消化道症状 每4小时记录恶心 呕吐 腹胀 腹泻 呕血 便血等症状体征1次 D级推荐 喂养管深度 每4小时检查鼻胃管深度1次 正常情况下 从鼻尖到耳垂 再从耳垂到剑突的距离为45 55cm D级推荐 胃残留液 每4小时抽吸胃残留液1次 观察总量 颜色和形状 疑为消化道出血即刻送检 D级推荐 液体出入液量 每天记录液体出入量1次 A级推荐 血清电解质和肾功能 正常患者每周检测1 3次 异常患者至少每天检测1次 D级推荐 38 血糖 血糖增高患者根据血糖变化 调整营养制剂输注速度以及胰岛素输注剂量 A级推荐 胰岛素输注初始每1 2小时检测血糖1次 血糖稳定后每4小时检测血糖1次 D级推荐 血糖正常患者 每周检测血糖1 3次 D级推荐 急性脑卒中患者血糖控制目标 10mmol L D级推荐 危重症患者血糖控制目标 8 3mmol L 注意避免低血糖发生 D级推荐 血糖控制目标110mg 150mg dl或6 1 8 3mmol l血糖下降速度70 110mg 小时为宜 39 不能进食者 血糖监测 对于禁食病人的血糖监测 初测每小时一次 若连续3 4次血糖值在4 4 6 1mmol L之间 改为每4小时一次 对有经胃肠内营养或持续胃肠外营养 血糖监测应以每2小时一次为宜 待血糖连续3 4次维持在4 4 7 7mmol L之间 改为每4小时一次 有糖尿病史者 能进食血糖正常进食者 按常规监测血糖操作血糖2 3 3 3mmol L时 停用胰岛素同时静推30 GS 50 GS20g后 10分钟后重测血糖 40 血脂 危重症患者每周检测血脂1次 缺血性卒中和TIA患者血脂增高时 强化他汀类调脂药物治疗 A级推荐 药物治疗后2周复查 41 血清蛋白 血清蛋白正常患者每周至少检测1次 B级推荐 特别注意前蛋白变化 B级推荐 血清白蛋白 25g L时 可输注人血白蛋白 B级推荐 每次10g 连用3 5天后复查 专家意见 42 9 肠内营养支持调整 呕吐和腹胀 减慢输注速度或 和减少输注总量 寻找原因和对症处理 仍不缓解时改为肠外营养 D级推荐腹泻 稀便 3次 d或稀便 200g d 减慢输注速度或 和减少输注总量 予以等渗营养配方 严格无菌操作 D级推荐 注意抗菌药物相关腹泻的诊断 鉴别诊断和治疗 B级推荐 便秘 0次 3d 加强补充水分 选用含有不可溶性膳食纤维营养配方 必要时予以通便药物 低压灌肠或其他排便措施 D级推荐 43 上消化道出血 隐血试验证实 临时加用质子泵抑制剂 血性胃内容物 100ml时 继续全量全速或全量减速 20 50ml h 喂养 每天检测胃液隐血试验1次 直至2次正常 血性胃内容物 100ml时 暂停喂养 必要时改为肠外营养 D级推荐胃肠动力不全 胃残留液 100ml时 加用胃复安 红霉素等胃动力药物 C级推荐 或暂停喂养 D级推荐 超过24小时仍不能改善时 改为鼻肠管或肠外营养 D级推荐 44 2009年美国肠外肠内营养学会 ASPEN 推荐 胃潴留 250ml时应用胃动力药物 500ml时暂停肠内营养 并对患者胃肠耐受性进行再评价 神经科肠内营养患者特殊 多伴意识障碍 神经性球麻痹和瘫痪卧床 误吸和吸入性肺炎的风险很高 45 10 肠内营养输注停止 停止肠内营养输注 根据吞咽功能评估结果 洼田饮水试验评分 2分时可停止管饲喂养 D级推荐 46 洼田饮水试验 患者端坐 喝下30ml温水 观察所需时间和呛咳情况 注 正常 级 5秒以内 可疑 级 5秒以上 或 级 异常 级 47 48 危重病人营养支持指导意见 草案 1 危重症与营养支持1 1危重病人营养支持目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物 维持组织器官结构与功能 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱 调节免疫功能 增强机体抗病能力 从而影响疾病的发展与转归 这是实现重症病人营养支持的总目标 应该指出 营养支持并不能完全阻止和逆转重症病人严重应激的分解代谢状态和人体组成改变 病人对于补充的蛋白质的保存能力很差 但合理的营养支持 可减少净蛋白的分解及增加合成 改善潜在和已发生的营养不良状态 防治其并发症 49 1 2危重病人营养支持原则 严重应激后机体代谢率明显增高 出现一系列代谢紊乱 体重丢失平均0 5 1 0kg d 机体营养状况迅速下降及发生营养不良 体重丢失 10 是重症病人普遍存在的现象 应激性高糖血症是ICU病人普遍存在的问题 近年来临床研究表明 任何形式的营养支持 EN PN 应配合应用胰岛素控制血糖 严格控制血糖水平 110 150mg dL 可明显改善重症病人的预后 使机械通气时间 住ICU时间 MODS发生率及病死率明显下降 推荐意见1 重症病人常合并代谢紊乱与营养不良 需要给予营养支持 C级 推荐意见2 重症病人的营养支持应尽早开始 B级 推荐意见3 重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力 E级 50 1 3营养支持途径与选择原则 根据营养素补充途径 临床营养支持分为肠外营养支持 parenteralnutrition PN 通过外周或中心静脉途径 与肠内营养营养支持 enteralnutrition EN 通过喂养管经胃肠道途径 两种方法 随着临床营养支持的发展 营养支持方式已由PN为主要的营养供给方式 转变为通过鼻胃 鼻空肠导管或胃 肠造口途径为主的肠内营养支持 EN 有回顾性调查 MICU 显示接受仅有50 左右接受EN的重症病人可达到目标喂养量 25kcal kg day 经胃肠道途径供给营养应是重症病人首先考虑的营养支持途径 EN因为它可获得与肠外营养相似的营养支持效果 并且在全身性感染等并发症发生及费用方面较全肠外营养更具有优势 推荐意见4 只要胃肠道解剖与功能允许 并能安全使用 应积极采用肠内营养支持 B级 推荐意见5 任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足 应考虑肠外营养 或联合应用肠内营养 PN PN EN 51 1 4危重病人能量补充原则 即所谓 允许性 低热卡喂养 其目的在于 避免营养支持相关的并发症 如高血糖 高碳酸血症 淤胆与脂肪沉积等 值得注意的是 对ICU病人来说 营养供给时应考虑到危重机体的器官功能 代谢状态及其对补充营养底物的代谢 利用能力 在肝肾功能受损情况下 营养底物的代谢与排泄均受到限制 供给量超过机体代谢负荷 将加重代谢紊乱与脏器功能损害 肥胖的重症病人应根据其理想体重计算所需能量 对于病程较长 合并感染和创伤的重症病人 病情稳定后的能量补充需要适当的增加 目标喂养可达30 35kcal kg day 否则将难以纠正病人的低蛋白血症 推荐意见6 重症病人急性应激期营养支持应掌握 允许性低热卡 原则 20 25kcal kg day 在应激与代谢状态稳定后 能量供给量需要适当的增加 30 35kcal kg day C级 52 2肠外营养支持 PN 2 1应用指征不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人 应选择完全肠外营养支持 Totalparenteralnutrition TPN 的途径 主要指1 胃肠道功能障碍的重症病人 2 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人 3 存在有尚未控制的腹部情况 存在以下情况时 不宜给予肠外营养支持 早期复苏阶段 血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡 严重肝功能衰竭 肝性脑病 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制 推荐意见1 一旦病人胃肠道可以安全使用时 则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡 D级 53 2 2经肠外补充的主要营养素及其应用原则 碳水化合物 每天需要量 100g 其他乳果糖 山梨醇 木糖醇等亦可作为能量的来源 其代谢过程不需要胰岛素的参予 但代谢后产生乳酸 尿酸 输注量过大将发生乳酸 果糖 山梨醇 或尿酸 木糖醇 血症 严重应激时胰岛素受体与葡萄糖载体 GLUT4 的作用受到抑制 导致其氧化代谢障碍和利用受限 胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点 PN时大量的补充葡萄糖加重血糖升高 糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险 过多热量与葡萄糖的补充 overfeeding 增加CO2的产生 增加呼吸肌做功 肝脏代谢负担和淤胆发生等 特别是对合并有呼吸系统损害重症病人 且葡萄糖供给量对于CO2产生量的影响胜于葡萄糖 脂肪比例 总之 葡萄糖的供给应参考机体糖代谢状态与肝 肺等脏器功能 随着对严重应激后体内代谢状态的认识 降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充 葡萄糖 脂肪保持在60 40 50 50 以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平 已成为重症病人营养支持的重要策略之一 推荐意见2 葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源 一般占非蛋白质热卡的50 60 应根据糖代谢状态进行调整 C级 54 2 2经肠外补充的主要营养素及其应用原则 脂肪乳剂 长链脂肪乳剂 LCT 和中长链混合脂肪乳剂 MCT LCT 是目前临床上常选择的静脉脂肪乳剂类型 6PUFA 其浓度有 10 20 30 LCT提供必需脂肪酸 EFA 由于MCT不依赖肉毒碱转运进入线粒体 有较高氧化利用率 更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成 危重成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量 NPC 的40 50 1 1 5g kg d 高龄及合并脂肪代谢障碍的病人 脂肪乳剂补充量应减少 脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用 才有进一步的节氮作用 此外 脂肪乳剂单位时间输注量对其生理作用亦产生影响 研究表明 脂肪乳剂输注速度 0 12g kg h时 将导致血管收缩的前列腺素 PGF2 TXA2 水平增加 关于脂肪乳剂静脉输注要求 美国CDC推荐指南指出 含脂肪的全营养混合液 totalnutrientsadmixture TNA 应24小时内匀速输注 如脂肪乳剂单瓶输注时 输注时间应 12小时 推荐意见3 脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40 50 摄入量可达1 1 5g kg d 应根据血脂廓清能力进行调整 脂肪乳剂应匀速缓慢输注 B级 55 2 2经肠外补充的主要营养素及其应用原则 一般以氨基酸液作为肠外营养蛋白质补充的来源 静脉输注的氨基酸液 含有各种必需氨基酸 EAA 及非必需氨基酸 NEAA EAA与NEAA的比例为1 1 1 3 鉴于疾病的特点 氨基酸的需要 量与种类 也有差异 临床常用剂型有 为一般营养目的应用的配方为平衡型氨基酸溶液 它不但含有各种必需氨基酸 也含有各种非必需氨基酸 且各种氨基酸间的比例适当 具有较好的蛋白质合成效应 存在全身严重感染病人的研究显示 尽管给予充分的营养支持 仍然不能阻止大量的 持续性的蛋白质丢失 ICU病人人体测量结果提示蛋白质 氨基酸 的需要量供给至少应达到1 2 1 5g kg day 高龄及肾功能异常者可参照血清BUN及BCr变化 重症病人营养支持时的热氮比可降至150 100kcal 1gN 推荐意见4 重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1 2 1 5g kg day 约相当于氮0 20 0 25g kg day 热氮比100 150kcal 1gN B级 56 2 2经肠外补充的主要营养素及其应用原则 水 电解质的补充 营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要 综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定 并根据需要予以调整 CRRT时水 电解质等丢失量较大 应注意监测血电解质 每日常规所需要的电解质主要包括钾 钠 氯 钙 镁 磷 营养支持时应经常监测 微营养素的补充 维生素与微量元素 但目前对于微营养素在重症病人的需要量 生物利用度及补充后的效果尚无更明确的报道 推荐意见5 维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分 创伤 感染及ARDS病人 应适当增加抗氧化维生素 C级 及硒的补充量 B级 57 2 3肠外营养支持途径与选择原则 肠外营养支持途径可选择经中心静脉和经外周静脉营养支持 如提供完整充分营养供给 ICU病人多选择经中心静脉途径 营养液容量 浓度不高 和接受部分肠外营养支持的病人 可采取经外周静脉途径 推荐意见6 经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径 B级 58 3肠内营养支持 EN 3 1肠内营养应用指征肠内营养应用指征 胃肠道功能存在 或部分存在 但不能经口正常摄食的重症病人 应优先考虑给予肠内营养 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症 肠内营养无论是在支持效果 花费 安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养 通常早期肠内营养是指 进入ICU24 48小时内 并且血液动力学稳定 无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养 推荐意见1 重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养 B级 肠内营养的禁忌症 当重症病人出现肠梗阻 肠道缺血时 肠内营养往往造成肠管过度扩张 肠道血运恶化 甚至肠坏死 肠穿孔 严重腹胀或腹腔间室综合症时 肠内营养增加腹腔内压力 高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率 并使呼吸循环等功能进一步恶化 因此 在这些情况下避免使用肠内营养 对于严重腹胀 腹泻 经一般处理无改善的病人 建议暂时停用肠内营养 59 3肠内营养支持 EN 3 2肠内营养途径选择与营养管放置肠内营养的途径根据病人的情况可采用鼻胃管 鼻空肠 经皮内镜下胃造口 percutaneousendoscopicgastrostomy PEG 经皮内镜下空肠造口术 percutaneousendoscopicjejunostomy PEJ 术中胃 空肠造口 或经肠瘘口等途径进行肠内营养 1 经鼻胃管途径 常用于胃肠功能正常 非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的病人 优点是简单 易行 缺点是返流 误吸 鼻窦炎 上呼吸道感染的发生率增加 2 经鼻空肠置管喂养 优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠 使返流与误吸的发生率降低 病人对肠内营养的耐受性增加 但要求在喂养的开始阶段 营养液的渗透压不宜过高 3 经皮内镜下胃造口 PEG PEG是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口 将营养管置入胃腔 优点是去除了鼻管 减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症 可长期留置营养管 适用于昏迷 食道梗阻等长时间不能进食 但胃排空良好的重症病人 4 经皮内镜下空肠造口术 PEJ PEJ在内镜引导下行经皮胃造口 并在内镜引导下 将营养管置入空肠上段 可以在空肠营养的同时行胃腔减压 可长期留置 其优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外 减少了返流与误吸风险 并在喂养的同时可行胃十二指肠减压 尤其适合于有误吸风险 胃动力障碍 十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人 推荐意见2 对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人 宜选择经空肠营养 B级 60 3肠内营养支持 EN 61 3肠内营养支持 EN 3 3肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估重症病人往往合并胃肠动力障碍 头高位可以减少误吸 及其相关肺部感染的可能性 研究发现ICU病人半卧位较平卧位时 呼吸机相关性肺炎的发生率明显下降 5 vs23 p 0 05 经胃营养病人应严密检查胃腔残留量 避免误吸的危险 通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量 如果潴留量 200ml 可维持原速度 如果潴留量 100ml增加输注速度20ml hr 如果残留量 200ml 应暂时停止输注或降低输注速度 在肠内营养输注过程中 以下措施有助增加对肠内营养的耐受性 对肠内营养耐受不良 胃潴留 200ml 呕吐 的病人 可促胃肠动力药物 肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓 使用动力泵控制速度 输注速度逐渐递增 在喂养管末端夹加温器 有助于病人肠内营养的耐受 推荐意见3 重症病人在接受肠内营养 特别经胃 时应采取半卧位 最好达到30 45度 D级 推荐意见4 经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量 E级 62 3肠内营养支持 EN 3 4常用肠内营养的制剂选择不同配方肠内营养制剂的特点及其适用病人 63 3肠内营养支持 EN 重症病人的营养支持 营养制剂的选择 病人能经口进食吗 胃肠是否有功能 肠外营养 无 是 否 否 是 有 否 经口进食 能摄入80 以上的营养 消化吸收功能 预消化配方 肠道功能问题 腹泻便秘 膳食纤维配方 是 高血糖 低糖配方 高血脂 低脂配方 需要限制水的摄入 高热卡配方 标准配方 是 是 是 否 否 64 热氮比k cal g NPC 非蛋白热量 一般由糖和脂肪乳供给N 氮 一般由氨基酸和白蛋白供给N 氮 氨基酸或蛋白 g 6 25NPC N根据不同的代谢应激状态可以在100 200之间浮动 低于100 意味着机体利用氨基酸作为能量来源 高于200 意味着相对过多的非蛋白热卡会转化为脂肪 导致代谢并发症的发生 如肝脏脂肪浸润和高血糖 65 66 67 68 常用肠内营养制剂 69 常用氨基酸 70 常用脂肪乳剂 71 创伤病人 脑外伤 颅脑创伤病人的胃瘫发生率较高一项研究指出 大多数脑外伤病人在一周内均有胃排空延迟 半数以上病人在伤后第二周内仍有胃排空延迟 直至16天后所有病人才能耐受足量肠内营养早期对颅脑创伤病人进行全肠内营养 TEN 有时是困难的 而且应用不当可增加吸入性肺炎的发生 有两项研究证明 对颅脑损伤病人实施肠内和肠外营养在维持血浆白蛋白水平 感染的发生率 氮平衡等方面并没有显著差异 所以 颅脑创伤病人营养支持的时机比营养支持的途径要重要得多 72 创伤病人 脑外伤 推荐意见2 对重度颅脑创伤病人 宜选择经空肠实施肠内营养 C级 虽然颅脑损伤可以导致胃瘫 但对空肠功能似乎没有太大影响 一项随机 对照的临床研究显示 颅脑损伤病人可以较好地耐受空肠营养 在受伤的第3天 空肠内营养的病人可达到的70 目标喂养量 第6天则病人可达到90 的目标喂养量 而胃内喂养的病人第3天仅达到30 第6天达到55 的目标喂养量 73 例1 基本配方 满足成人 70公斤 生理需要 液体量总热卡非蛋白热氮 g 糖 g 脂肪 g ml Kcal 卡 Kcal 20 Intralipid500100010001007 vamin10002509 425 Glucose100010001000250SoluVitN1瓶Vitalipid1支AddamelN1支合计2500225020009 4250100 74 例2 成人 限液 水 1530ml热量 2100kcalNPC1750Kcal氨基酸 N13 5g 11 4 乐凡命750ml 葡萄糖 250g 50 葡萄糖500ml 脂肪 75g 30 脂乳250ml 胰岛素 25 62IU本制剂的糖脂供能比为 4 3 热氮比1 130渗透压1639mOms l 75 例3 适合一般分解代谢的患者 如 胃肠道术后 放疗和化疗患者 创伤及烧伤患者 液体量总热卡非蛋白热氮 g 糖 g 脂肪 g ml Kcal 卡 Kcal 20 Intralipid500100010001008 5 Novamin100035013 525 Glucose100010001000250SoluVitN1瓶Vitalipid1支AddamelN1支Glycophoos1支合计25002350200013 5250100 20 Intralipid英脱利匹特注射液脂肪乳剂8 5 Novamin乐凡命SoluVitN水乐维他Vitalipid维他利匹特1支AddamelN安达美 含多种微量元素1支 76 例4 适合对液体摄入量有限的患者 如 心功能不全 心衰 肺水肿等患者 液体量总热卡非蛋白热氮 g 糖 g 脂肪 g ml Kcal 卡 Kcal 20 Intralipid500100010001007 Novamin10002509 450 Glucose250500500125SoluVitN1瓶Vitalipid1支AddamelN1支Glycophos1支合计1750175015009 4125100 77 例5 适合高分解代谢的患者 如 多发性伤伤 大面积烧伤 脓毒症的患者 液体量总热卡非蛋白热氮 g 糖 g 脂肪 g ml Kcal 卡 Kcal 20 Intralipid7501500150015011 4 Novamin10004601850 Glucose50010001000250SoluVitN1瓶Vitalipid1支AddamelN1支Glycophos1支合计22502960250018250150注 维生素和微量元素可根据患者的实际情况酌情加减 电解质可根据患者的实际情况酌情加减 78 PEG PEJ 79 简介 内镜下经皮胃 肠造瘘术 PercutaneousEndoscopicGastrostomy PEG PercutaneousEndoscopicJejunostomy PEJ 自1980年由Gauderer始用于临床 目前已被广泛接受使用 80 操作简单 快速 15 30分钟 而安全 不需特殊麻醉以及术后并发症低等优点 同时术后易于护理 病人易于接受 痛苦少 81 从营养供给上看 与全静脉营养供给相比 内镜造瘘进行经胃肠供给营养具有易于为人体正常消化道吸收 而且营养物价格低廉 易于广泛使用 因此内镜下经皮胃 肠造瘘术 目前已成为需要长期非经口营养供给病人的首选和主要方法 其缺点是少数病人可出现造瘘口局部感染及呼吸道返流性吸入 82 主要步骤 就是这么容易 83 DPEG 84 PEJ操作方法 85 谢谢 86