神经系统解剖定位ppt课件

神经系统定位解剖 1 第一节了解神经系统组成组成 脑 脊髓 神经节和分布全身的神经 2 植物性神经 脊髓 位于椎管 脑神经 脊神经 神经系统 中枢神经 外周神经 脑 位于颅腔 神经系统的划分 3 神经系统的常用术语灰质 由位于脑 脊髓内的神经元胞体和树突组成 因新鲜标本呈暗灰色 脑表面灰质成层分布 称为皮质 白质 由位于脑 脊髓内神经纤维集聚而成 小脑皮质深面的白质称为髓质 4 神经核 脑 脊髓内 形态和功能相似的神经元胞体和树突集聚成的灰质团块 神经节 周围神经中 神经元胞体聚集而成的灰质团块 脊神经节 脑神经节和植物性神经节 5 神经纤维 神经元突起 主要为轴突 髓鞘 神经膜 神经纤维束 脑 脊髓内 行程和功能基本相同的神经纤维积聚而成 神经 周围神经内的神经纤维聚集而成 6 1脊髓 spinalcord 椎管内 呈背 腹稍扁的圆柱状前 与延髓相连 后 延伸至荐骨中部 一 中枢神经系统包括脑和脊髓 7 感觉神经纤维 感觉神经元胞体 运动神经纤维 感觉神经元发出上行纤维束 运动神经元发出下行纤维束 背侧柱联络神经元上行纤维束大脑 脑干中间神经元下行纤维束 8 脊髓的功能 传导功能 感觉神经冲动脊髓白质脑 产生感觉 运动神经冲动 脑 脊髓白质骨骼肌 平滑肌 心肌反射功能 脊髓灰质内存在低级反射中枢如 排尿反射 排便反射 立毛反射 膝跳反射 9 2脑 brain 颅腔内 高级中枢 后接脊髓 大脑小脑间脑脑干 10 1 脑干延髓脑桥中脑 脑室为中脑导水管 连接3 4脑室 背侧 四叠体腹侧 大脑脚 背侧面 第4脑室底壁前部 2对圆丘前丘 接受视束纤维后丘 接受耳蜗神经核纤维 11 2 间脑内有第3脑室丘脑 卵圆形灰质团块 与四叠体间有松果体下丘脑 内分泌器官 视交叉视束灰结节漏斗垂体乳头体 视上核 分泌抗利尿激素 室旁核 分泌催产素 12 3 小脑 cerebellum 略呈球形 皮质 表面 髓质 树 深部 两条近平行纵沟 将小脑分为3部分 蚓部 中央 主管平衡和调节肌紧张 脑半球 两侧 参与调节随意运动 13 4 大脑 cerebrum 亦称端脑后端 大脑横裂 与小脑分开背侧 大脑纵裂 左 右大脑半球 由胼胝体相连 两侧各有一侧脑室 经室间孔与第3脑室相通 14 皮质 表面灰质层背外侧面可分为四叶 额叶 运动区 枕叶 视觉区 颞叶 听觉区 顶叶 一般感觉区 大脑组成 表面凹凸不平 沟 回 以增加皮质面积 15 白质 皮质深面联络纤维 同侧半球各部间的神经纤维连合纤维 主要为胼胝体投射纤维 大脑皮层和皮层下中枢相联系的神经纤维 包括上行 感觉 和下行 运动 都集中通过内囊 16 基底核 皮质下运动中枢尾状核内囊纹状体豆状核 纹状体 维持肌紧张 协调肌肉运动 肌紧张不全 舞蹈病肌紧张过强 帕金森氏病 嗅脑 大脑腹侧面包括嗅球 嗅束 嗅三角 海马 齿状回 其中有些与嗅觉有关 092 17 3脑脊膜 保护 支持 硬膜 硬膜外腔 麻醉脊神经根 脊髓 静脉和脊神经 硬膜下腔 淋巴液 蛛网膜 薄而透明 蛛网膜下腔 脑脊液 软膜 紧贴脊髓 富含血管 毛细血管突入脑室腔 形成脉络丛 产生脑脊液 18 脑脊液 无色透明充满脑室 脊髓中央管和蛛网膜下腔 作用 脑组织渗透压 颅内压稳定脑脊髓免受外力震荡供给脑营养 运出代谢产物 19 二 外周神经系统联系中枢神经与外周器官之间的神经纤维和神经节所组成 神经呈白色带 索 状结构 分为脑神经 脊神经和植物性神经 1 脑神经脑神经是与脑相连的周围神经 共有12对 多数从脑干发出 经颅骨孔出颅腔 书 p159表2 5 20 按功能分 感觉神经 嗅神经 视神经 前庭耳蜗神经 平衡 听觉运动神经 动眼神经 眼球 滑车神经 眼球 外展神经 眼球 副神经 舌下神经混合神经 三叉神经 面神经 舌咽神经 迷走神经 1嗅2视3动眼 4滑5叉6外展 7面8听9舌咽 10迷1副舌下全 21 22 2 脊神经由背根 感觉 和腹根 运动 汇合而成 为混合神经 包括2种纤维成份 感觉纤维 运动纤维 脊神经按发出部位分为 颈神经 8对胸神经腰神经与椎骨数目一致荐神经尾神经 5对 23 分布于躯干的神经主要的有 每个节段的脊髓发出1对脊神经由椎间孔伸出后分为 背侧支 细 脊柱背侧的皮肤和肌肉腹侧支 粗 脊柱腹侧和四肢的皮肤和肌肉 24 分布于前肢的神经 091 25 分布于后肢的神经 26 3 植物性神经 传出 传入 即内脏运动神经 是指分布到内脏器官 血管平滑肌 心肌和腺体上的传出神经 也称自主神经 27 植物性神经与躯体运动神经区别 28 植物性神经节有3类 椎旁节 椎骨两侧 如交感神经干神经节 椎下节 脊柱下方 如肠系膜前 后神经节 终末节 内脏器官壁内或附近 29 根据形态和机能不同 分为交感神经 副交感神经 两者的差别 器官一般受交感和副交感神经的双重支配 30 交感神经中枢 腰荐脊髓灰质外周 交感神经干 神经节和神经丛交感神经干 分颈 胸 腰 荐部交感干神经节 颈前神经节 星状神经节 肠系膜前 后神经节神经丛节后纤维 主要分布在内脏器官 血管 汗腺及竖毛肌等处 31 实线 节前虚线 节后 32 33 交感神经系统 动员器官的潜在功能 使机体适应环境急剧变化 耗能多 副交感神经系统 保护机体 休整恢复 促进消化 积蓄能量以及加强排泄和生殖等功能 34 第二节神经生理 一 神经纤维生理1 神经纤维兴奋的产生 1 静息电位 2 动作电位 3 神经纤维兴奋传导速度 神经纤维直径 直径越大 传导速度越髓鞘 有髓鞘传导快 35 2 神经纤维传导兴奋的特征传导动作电位 完整性 兴奋在同一神经纤维上传导 要求神经纤维结构和功能的完整 切割 撕裂 挤压或有害的理 化刺激 局麻 传导受阻 绝缘性 一条神经干内有无数神经纤维 每条神经纤维彼此绝缘 不能互相传导 双向性 冲动从刺激处 沿着纤维向两端传播 相对不疲劳性 连续电刺激神经数小时至十几小时 仍能传导兴奋 原因 耗能少 不衰减性 在同一条纤维内 不论传导的距离多长 冲动的强度 频率和传导速度相对恒定 36 突触前末梢兴奋 AP 突触前膜去极化 Ca2 内流 突触小泡释放神经递质 兴奋性递质与突触后膜受体结合 抑制性递质与突触后膜受体结合 Na 内流 后膜去极化 Cl 内流 后膜超极化 EPSP IPSP 二 反射中枢生理1 突触突触传递分为 兴奋性突触传递抑制性突触传递 37 神经递质及受体 一 神经递质突触前神经元合成并在末梢处释放 经突触间隙扩散 特异性作用于突触后神经元或效应器细胞上的受体 引导信息从突触前传递到突触后的一些化学物质 二 受体细胞膜或细胞内能与某些化学物质 如递质 激素等 发生特异性结合并诱发生物学效应的特殊生物分子 配体 38 受体部位 产生动作电位的起始部位 传导神经冲动的部位 引起递质释放的部位 39 三 主要的递质和受体系统1 乙酰胆碱及其受体胆碱能神经纤维 在周围神经系统 释放乙酰胆碱作为递质的神经纤维 包括 植物神经节前纤维多数副交感神经的节后纤维少数交感神经节后纤维支配骨骼肌的纤维胆碱能神经元 在中枢神经系统 以乙酰胆碱作为递质的神经元胆碱能受体 与乙酰胆碱结合的受体 40 2 儿茶酚胺及其受体儿茶酚胺类递质包括 肾上腺素 去甲肾上腺素和多巴胺肾上腺素能纤维 神经末梢释放去甲肾上腺素 肾上腺素能神经元 以肾上腺素为递质的神经元 肾上腺素能受体 能与肾上腺素或去甲肾上腺素结合的受体 41 2 中枢传递兴奋的特征1 单向传导 沿一个方向单向传导2 传导延搁 突触传递时间较长3 中枢兴奋的扩散和集中中枢兴奋的集中 不同部位传入中枢的神经冲动 最后集中传递到中枢比较局限的部位 中枢兴奋的扩散 某一部位传入中枢的神经冲动 常常并不只局限于中枢的某个部位发生兴奋 而是兴奋在中枢内由近到远进行广泛传播 42 4 中枢兴奋的总和兴奋在中枢传布需要多个兴奋性突触后电位的总和 才能引发动作电位 包括时间上或空间上的总和 5 中枢兴奋的后作用刺激作用停止后 中枢兴奋并不立即消失 常常会延续一段时间 6 对内外环境变化的敏感性和易疲劳性长时间突触传递 突触小泡内神经递质减少 而影响传递 产生疲劳 43 三 中枢神经系统的感觉机能丘脑是各种感觉冲动进入大脑皮层前的汇集点根据丘脑向大脑皮层投射特征的不同 把感觉投射系统分为两类 一 特异性投射系统 丘脑发出的纤维 投射到大脑皮层的特定区域 具有很高的点对点投射关系 功能 产生特定感觉 激发皮层发出冲动 引发相应的反应 骨骼肌活动 内脏反应和情绪反应 44 二 非特异性投射系统特异投射系统的神经纤维 通过脑干时发出侧支 与脑干网状结构内的神经元形成复杂的神经网络 最后到达丘脑的另一些核群 再由这些核群弥散性地投射到大脑皮层 特点 弥漫性投射到大脑皮层广泛区域 非点对点 45 四 中枢神经对躯体运动调节大脑皮层是调节骨骼肌活动的最高中枢 它是通过锥体系统和锥体外系统来实现的 实验证明 皮质运动区支配对侧骨骼肌 呈现左右交叉关系 46 一 锥体系统一般是指由皮质发出经延髓锥体后行到脊髓的传导束 皮层脊髓束 功能 发动肌肉收缩 调节精细运动 使肢体运动具有合适的强度 保持运动的协调性 47 二 锥体外系统在后行过程中均不经过延髓的锥体 故称为锥体外系 主要功能 调节肌紧张 协调全身各肌肉群运动 以保持正常姿势 家畜锥体外系发达 在协调运动中更为重要 48 大脑皮层 五 条件反射的形成非条件反射 喂食 非条件刺激 条件反射 铃声 条件刺激 条件反射的形成 条件刺激和非条件刺激在大脑皮质中所引起的两个兴奋点之间发生了暂时性神经联系 如果只反复应用条件刺激 而不给予非条件刺激强化 条件反射就会逐渐减弱 最后完全消失 49 影响条件反射形成的因素1 刺激 条件刺激与非条件刺激多次反复紧密结合 条件刺激必须在非条件刺激之前或同时出现 已形成的条件反射经常用非条件刺激加强和巩固2 机体动物健康 大脑皮层清醒 无其它刺激干扰 50 二 理论基础 返回主目录 51 一 中枢神经康复的理论基础中枢神经的可塑性理论可塑性中枢神经的修饰能力其核心为 突触的可塑性 1 二 理论基础 返回主目录 52 二 理论基础 返回主目录 53 a 二 理论基础 返回主目录 54 神经轴突发芽定义 神经轴突发芽是神经系统适应性变化 再生的表现 它是指当神经元的轴突损伤后 受损轴突的残端向靶组织或神经元延伸 或损伤区邻近的正常神经元轴突侧支芽 向靶组织或其他神经元延伸 形成新的突触 意义 神经轴突发芽是中枢神经系统可塑性的重要形态学基础 一般在2 6个月完成 但要出现较理想的功能恢复 则需数月或一年以上时间 研究表明 长期运动训练可以促进神经轴突发芽的进行 b 二 理论基础 返回主目录 55 潜伏通路的启用定义 备用通路 潜伏通路是指在动物或人发育过程中已经形成并存在的 但在机体正常情况下对某一功能不起主要作用或没有发挥作用 处于备用状态 而一旦主要通路无效时才承担主要功能的神经通路 c 二 理论基础 返回主目录 56 失神经过敏定义 是中枢神经损伤后机体通过突触传递有效性改变而代偿丧失功能的一种形式 它是指神经损伤后 失去神经支配的组织或细胞对相应递质敏感性增加的现象 这种敏感性增加的现象与乙酰胆碱受体的分布有关 作用 使失神经后的组织保持一定的兴奋性 使局部对将来的神经再支配易于发生反应 引起组织的自发性活动 减少失神经组织的变性和萎缩 d 二 理论基础 返回主目录 57 学习和记忆学习 是指人和动物获得关于外界知识的神经过程 是对经验作出反应而改变行为的能力 记忆 则是将获得的知识储存并读出的神经过程 是把学习所得的信息加以保存的能力 e 二 理论基础 返回主目录 58 二 理论基础 返回主目录 59 均需大脑皮层参与 二 理论基础 返回主目录 60 学习和记忆过程的实现 学习和记忆过程是通过神经回路中突触的变化而实现的 Hebb最早提出突触修饰学说 即 两个相互连接的神经元同步活动导致它们联系的加强 基本神经机制 突触效率的增强或减弱 数目的增加或减少 二 理论基础 返回主目录 61 成年神经发生定义 成年神经发生指哺乳动物中枢神经损伤后 其前脑室下层 SVI 和海马齿状回颗粒下层 SGI 的神经发生增加 内源性的神经祖 干细胞向损伤区迁移 并产生新的神经细胞 使功能得以部分恢复 成年神经发生是神经干细胞内源性修复的一种 f 二 理论基础 返回主目录 62 细胞移植 g 二 理论基础 返回主目录 63 神经生长因子和免疫因子神经生长因子细胞上的受体神经元神免疫反应对中枢神经系统修复具有双向调节作用 h 调控 结合 二 理论基础 返回主目录 64 药物脑保护剂轴突上离子通道的改变其他损伤区周围组织水肿的消退 侧枝循环的建立 i j k 二 理论基础 返回主目录 65 丰富的环境定义 它是相对于动物和人生存的单调环境而言的 是指具有可操纵的多个物品 社会整合因素刺激与体力活动 或运动 的联合体的特征的环境 2 二 理论基础 返回主目录 66 运动控制理论概述 三层控制运动控制系统 包括神经系统中和运动有关的组织结与实施运动的骨 关节 肌肉组织等 反射运动运动 随意运动中枢系统起主导作用节律性运动控制机构由低级到高级 脊髓脑干大脑皮层小脑基底节 3 二 理论基础 返回主目录 67 主要的四种运动控制理论反射理论 中枢神经系统损伤后 患者可通过反射刺激运动的产生 局限性 它不是行为动作的主要成分 它没能解释感觉刺激缺失时的运动 它不能解释快速运动 它不能解释单一刺激引起的多个反应 意义 为康复治疗提供了一个理论基础 1 二 理论基础 返回主目录 68 分级理论概述 运动控制的三个水平结构虽有等级之分 但在一定程度上也是平行结构 大脑损伤后 大脑具有一定的可塑性和功能重组能力 而且 下位水平的结构也可以承担大脑的部分功能 此外 小脑 脑干和脊髓都有学习和记忆能力 意义 通过检测判断神经缺损情况及神经成熟程度 以此推测预后 另外 还可以应用重建运动控制能力的治疗方法来促进患者功能的改善 2 二 理论基础 返回主目录 69 运动程序理论概念 当由反射引起某些固定的运动模式时 去掉刺激或传入冲动 此时仍有模式化的运动反应这种运动称为中枢性模式化运动 也称为运动程序理论 意义 根据运动程序理论 当患者运动障碍时 可帮助我们分析中枢模式发生器的问题 还是高位运动程序的问题 3 二 理论基础 返回主目录 70 系统理论要义 系统理论要求我们在治疗和评价病人时 不仅要考虑单个系统 而且要考虑各个系统的相互作用 不足 没有考虑与环境的相互作用 4 二 理论基础 返回主目录 71 康复治疗的相关理论基础Bobath神经发育疗法基本观点 中枢神经系统损伤患者常见的运动功能障碍主要是由于大脑高级中枢对低级中枢失去控制 低级中枢原始的反射失去抑制而所致 表现为异常的肌张力 姿势控制的减弱或丧失 异常的协调 异常的运动模式和异常的功能行为 治疗的重点 改变患者的异常姿势和异常运动模式 Bobath技术的主要方法 反射性抑制 RIP 平衡反应训练和本体感受器的刺激等 4 1 二 理论基础 返回主目录 72 Brunnstrom运动疗法Brunnstrom运动功能恢复的七个运动功能恢复阶段 急性发病期 受累肢体软瘫 无主动运动 反射也不能引起运动 运动功能开始恢复 肢体基本的共同运动或共同运动的某些成分以联合反应的形出现 患者能随意引起共同运动 但痉挛达到高峰 出现脱离共同运动的运动组合 开始很困难 逐渐容易 痉挛开始减轻 以分离运动为主 痉挛明显减轻 单关节活动成为可能 协调性接近正常 随着痉挛的消失 患者能进行所有的运动模式 正常的运动功能 2 二 理论基础 返回主目录 73 Brunnstrom运动疗法的中心 促进患者沿着运动功能恢复顺序达到正常运动功能 治疗常用的方法 本体感觉刺激 皮肤刺激诱发肌肉活动等 特点 强调目的性和反复联系 二 理论基础 返回主目录 74 Rood感觉刺激疗法 神经发育学治疗方法中最早的方法四个理论原则 正确使用某种感觉刺激 可以使张力正常化和引出可取的肌肉反应 强调控制性感觉输入 感觉运动控制是以发育为基础的 治疗必须根据患者目前所处的发育水平 逐渐地到更高一级的水平 运动是有目的的活动 通过有目的性的活动引出无意识的希望出现的活动 重复 即练习是运动学习所必须的 Rood治疗方法有三部分组成 即调控性感觉刺激 应用运动控制的发育顺序和有目的性的活动 基本技术 触觉刺激 温度刺激 本体感觉刺激 特殊的感觉刺激等 3 二 理论基础 返回主目录 75 神经肌肉本体感觉促进技术 ProprioceptiveNeuromuscularFacilitation PNF 又称为Kabat Knott Voss技术 概述 PNF技术是一种种通过治疗性锻炼达到改善运动控制 肌力 协调和耐力 最终改善功能的方法 技术要点 多关节 多肌群参与 对角线 螺旋式运动 治疗人员的言语刺激和患者的主动抗阻运动 4 二 理论基础 返回主目录 76 PNF技术的理论原则有 任何人都有尚未开发的潜能 正常的运动发育顺序是由头到尾 由近端到远端 早期的运动行为是受反射活动所控制的 成熟的运动行为通过姿势发射机制得到巩固和维持 运动行为的成长最具有循环趋势 具有以屈肌为主导和以伸肌为主导的交替过程 目的导向活动由来回运动组成 正常的运动和姿势取决于主动肌和拮抗肌之间的平衡与协作 运动行为的发展表现为运动姿势的总体模式的有次序的发展过程 正常的运动发展是有次序的 但并非按部就班 交叉情况时有存在 运动能力的提高有待于运动学习 利用刺激的频率与动作的重复来促进运动学习 增加肌力与耐力 目的导向活动 结合促进技术 用来促进步行的生活自理学习 基本治疗方法 节律性启动 主动肌逆转 拮抗肌逆转 反复牵伸 收缩 放松 保持 放松等 二 理论基础 返回主目录 77 运动再学习方法 MotorRelearningProgram MRP 观点 中枢神经系统损伤后运动功能的恢复过程是患者重新学习运动功能的过程 重心 MRP强调患者的认知能力在治疗中的重要作用 强调训练中应用功能性活动和真实环境 适用范围 基本日常生活活动中的上肢功能 口腔颜面功能 坐位功能 站位功能 起立 坐下和行走七个部分进行相应的训练 5 二 理论基础 返回主目录 78 抗痉挛理论控制痉挛的方法主要集中在通过神经生理学理论指导下的神经生理学方法上 如 持续缓慢牵拉痉挛肌 抑制联合反应和共同运动强化等 6 二 理论基础 返回主目录 79 运动想象 MotorImagery 疗法概念 是指运动活动在内心反复地模拟 训练 而不伴有明显地身体活动 理论基础 心理 神经 肌肉理论 Psychoneuromusculartheory PM理论 7 二 理论基础 返回主目录 80 部分减重步行训练疗法强制性运动疗法治疗措施 在健侧使用连指手套并训练瘫痪侧手 只训练瘫痪侧手 对患侧手进行强化的物理治疗 包括水疗 神经生理学促进技术和任务实践 每天进行5小时 连续10天 9 8 二 理论基础 返回主目录 81 主动性 操作性 肌电生物反馈疗法 active operativeEMG BF 10 二 理论基础 返回主目录 82 功能性电刺激 FES 概念 是指用低频脉冲电流作用于丧失功能的器官或肢体 以代替或纠正其功能的一种治疗方法 称为功能性电刺激疗法 适用范围 它主要应用于上运动神经元损伤时 下运动神经元是完好并且通路存在 有应急功能 但因失去上运动神经元的信号 不能产生肌肉的正常运动 这时给予适当的电刺激即可产生相应的肌肉收缩 补偿丧失的肢体运动 同时也刺激传入神经 经脊髓投射到高级中枢 促进肢体功能及心理状态的恢复 11 二 理论基础 返回主目录 83 双侧训练概念 通过双侧肢体协调匹配效应 同时使用健肢 从而促进患肢功能的恢复 传统疗法中药治疗和针灸治疗等 12 13 二 理论基础 返回主目录 84 二 周围神经康复的理论基础概述 终末再生神经膜细胞周围神经损伤 神经功能失用 轴索断裂 神经断裂 修复方法 1 外科修复2 组织工程学建构 神经再生桥接物 支持细胞 如神经膜细胞 神经因子和细胞外基质等 二 理论基础 返回主目录 85 3 基因治疗基因治疗中较常用的是基因修饰 它是将有功能的目的基因导入发病灶的细胞 或导入其它类型的相关细胞 使目的基因的产物大量表达 已达到治疗的目的 二 理论基础 返回主目录 86 4 康复治疗的相关理论 1 低 中频电刺激疗 2 感觉功能训练 3 肌力训练肌力训练在可触及肌肉收缩时即可进行 4 作业疗法作它是康复治疗的重要手段之一 二 理论基础 返回主目录 87 三 病史与体检 病史 1 头痛2 疼痛部位 性质 规律 3 抽搐4 瘫痪发病的急缓 部位 程度 症状5 麻木6 视力障碍7 眩晕8 其它 脑神经障碍内脏障碍言语障碍意识障碍精神障碍etc 返回主目录 88 体格检查 一般检查1 一般情况2 意识状态嗜睡昏睡昏迷浅昏迷深昏迷 1 三 病史与体检 返回主目录 89 3 脑膜刺激征 1 颈强直 2 Kernig征 阳性表现为伸膝受限 并伴有疼痛与屈肌痉挛 3 Brudzinski征 阳性表现为两侧髋关节和膝关节屈曲 三 病史与体检 返回主目录 90 4 头部和颈部 1 头颅 2 面部 五官 3 颈部颈部的姿势与运动5 躯干及四肢 1 胸部 2 腹部 3 背部 4 四肢 三 病史与体检 返回主目录 91 脑神经检查1 嗅神经检查时须两侧鼻孔分开试验2 视神经视力 视野和眼底3 动眼 滑车和外展神经 1 眼睑 2 瞳孔 3 眼球运动 2 三 病史与体检 返回主目录 瞳孔大小瞳孔对光反射 92 4 三叉神经 1 运动功能三叉神经感觉和面神经运动支病变 均可使角膜反射消失 2 感觉功能 3 角膜反射三叉神经感觉和面神经运动支病变 均可使角膜反射消失 4 下颌反射双侧皮质延髓束病变时反应亢进 三 病史与体检 返回主目录 93 5 面神经 1 运动功能中枢性损害时 只出现病灶对侧下半部面肌瘫痪 上半部面肌因受两侧皮质运动区支配 皱眉及闭眼动作不受影响 2 味觉面神经损害时舌前2 3味觉丧失 三 病史与体检 返回主目录 94 6 耳蜗神经和前庭神经 1 耳蜗神经主要检查听力 2 前庭神经 三 病史与体检 返回主目录 95 7 舌咽 迷走神经 1 运动有无发音嘶哑和鼻音 有无饮水呛咳和吞咽困难 2 感觉两侧软腭和咽后壁 3 咽反射舌咽及迷走神经损害时 患侧咽反射减退或消失 三 病史与体检 返回主目录 96 8 副神经副神经为单纯运动神经 支配胸锁乳突肌和斜方肌 一侧瘫痪现象提示核性或核下性病变 或者肌病 9 舌下神经一侧麻痹时伸舌偏向麻痹侧 双侧麻痹时舌部不能动作 核下性病变可见肌束颤动 核上性病变有同侧舌肌萎缩 三 病史与体检 返回主目录 97 运动系统检查 一 肌肉体积和外观 二 肌张力1 肌张力减低见于 肌源性疾患 进行性肌营养不良 肌炎等 周围神经病变 吉兰 巴雷症 多神经炎或单神经炎等 后根 后索疾患 脊髓痨 脊髓疾患如前角灰质炎 小脑疾患等 2 肌张力增高见于 锥体束病变 脑出血等锥体外系病变 帕金森病 脑干病变如炎症 脱髓鞘等 3 三 病史与体检 返回主目录 98 三 肌力 指肌肉的收缩力量Lovett分级法 四 共济运动协调作用的障碍称为共济失调 主要见于小脑半球本身病变或其与对侧额叶皮质间的联系损害 前庭功能障碍 脊髓后索病变以及周围神经疾病 检查方法1 指鼻试验2 轮替动作试验3 跟膝胫试验4 反跳试验5 平衡性共济失调试验 Romberg征 无撑坐起试验 三 病史与体检 返回主目录 99 五 不自主运动 六 姿势和步态观察平卧 站立和行走的异常常见的步态异常 1 痉挛性偏瘫步态 划圈步态 主要由于一侧锥体束损害引起 见于脑卒中等脑性偏瘫 2 痉挛性截瘫步态 剪刀步态 主要见于先天性痉挛性截瘫和脑性瘫痪等病人 3 共济失调步态 醉汉步态 主要见于小脑半球 前庭病变活或深感觉障碍 4 慌张步态 主要见于震颤麻痹 5 跨阈步态 主要见于腓总神经麻痹 三 病史与体检 返回主目录 100 感觉系统检查 一 感觉检查1 浅感觉 1 触觉 2 痛觉 3 温度觉2 深感觉 1 运动觉 2 位置觉 3 振动觉 4 压觉3 复合感觉 1 触觉定位觉 2 两点辨别觉 3 形体觉 4 三 病史与体检 返回主目录 101 二 感觉障碍的类型1 周围神经型2 后根型3 脊髓型4 脑干型5 丘脑型6 内囊型7 皮质型 三 病史与体检 返回主目录 102 反射系统检查 一 深反射1 肱二头肌反射 C5 6 肌皮神经 2 肱三头肌反射 C6 7 桡神经 3 桡反射 C5 6 桡神经 桡骨膜反射4 膝反射 L2 4 股神经 5 踝反射 S1 2 胫神经 又称跟腿反射 5 三 病史与体检 返回主目录 103 二 浅反射1 腹壁反射 T7 12 肋间神经 2 提睾反射 L1 2 生殖股神经 3 跖反射 S1 2 胫神经 4 肛门反射 S4 5 肛尾神经 三 病史与体检 返回主目录 104 三 病理反射1 Babinski征2 Chaddock征3 Oppenheim征4 Gordon征5 Sch effer征6 Gonda征以上六种测试 方法虽然不同 但阳性结果表现一致 临床意义相同 一般情况下 在锥体束损害时较易引出Babinski征 但在表现可疑时应测试其余几种以协助诊断 7 Hoffmann征8 Rossolimo征9 阵挛阵挛是在深反射亢进时 用一持续力量使被检查的肌肉处于紧张状态 则该深反射涉及的肌肉就会发生节律性收缩 称为阵挛 见于锥体束损害 1 髌阵挛 2 踝阵挛 三 病史与体检 返回主目录 105 6 语言障碍检查 一 发音困难系指神经系统器质性疾病引起的发音不清而用词正确 与发音清楚用词不正确的失语不同 发音困难由下列病变引起 1 肌肉病变常见于肌营养不良症 重症肌无力 2 下运动神经元病变常见于运动神经元疾病 延髓空洞症 格林 巴利综合征以及颅后窝肿瘤等 3 上运动神经元 皮质延髓束 疾病常见于脑血管病 脑性瘫痪 假性球麻痹 多发性硬化等 4 锥体外系统疾病常见于震颤麻痹 舞蹈病 肝豆状核变性等 5 小脑疾病 三 病史与体检 返回主目录 106 二 失语症概念 指神志清楚 意识正常 发音和构音没有障碍的情况下 大脑皮质言语功能区发生的病变而使说话 听话 阅读和书写能力残缺或丧失 分类 1 运动性失语又称表达性失语或Broca失语 由左侧额下回后端的盖部及三角部皮质即语言运动中枢病变引起 2 感觉性失语又称听觉性失语或wernicke失语 常由左侧颞上回后部病变引起 3 命名性失语又称遗忘性失语 由左侧颞中及颞下回后部病变引起 三 病史与体检 返回主目录 107 检查 1 语言表达能力检查 自发谈话 回答问题 复述 2 语言理解能力检查主要是要求患者执行口头指令和单词的听辨认 3 书面文字理解能力检查4 书写能力检查 自发书写 听写 抄写 三 病史与体检 返回主目录 108 三 失用症定义 失用症又称为运用不能症 指大脑局部损害致大脑高级功能障碍而产生的症状 是一种后天已经掌握的技能的运用障碍 主要见于左侧顶叶缘上回 胼胝体和额叶病变 分类 双侧性失用 一侧性肢体失用 节段性失用 选择性失用 三 病史与体检 返回主目录 109 失用症检查 指令完成能力 动作模仿能力 实物使用能力 ADL能力 做想象的动作能力 空间思维能力 三 病史与体检 返回主目录 110 四 失认症 分类 后天性认识障碍 视觉失认多见于双侧后枕叶病变 听觉失认见于两侧听觉联络皮质尤其是优势半球 左侧 颞叶的损害 触觉失认见于两侧大脑半球顶叶角回 缘上回的病变 体像障碍见于非优势侧 右侧 顶叶病变 诊断 自体部位和偏身失认多见于右侧顶叶病变 Gerstmann综合征多见于优势侧角回 缘上回病变 疾病感缺失 偏瘫漠视与偏瘫失认见于右侧半球的Rolando后区损害 单侧视空间忽视病灶多位于右侧大脑半球顶枕部 三 病史与体检 返回主目录 111 四 影像学检查 常用检查1 头颅平片和脊柱平片2 计算机体层扫描 computertomography CT a 头部CT扫描b 脊柱 脊髓CT扫描头部CT平扫脊柱 脊髓CT平扫头部CT增强扫描脊柱 脊髓增强扫描头部CTA扫描 CT血管造影脊柱 脊髓造影CT扫描头部三维立体重建成像 1 返回主目录 112 四 影像学检查 返回主目录 113 4 脑血管造影和脊髓血管造影术a 数字减影血管造影b 脊髓造影和脊髓血管造影脊髓造影 椎管造影 脊髓血管造影 四 影像学检查 返回主目录 114 CT MRI在神经康复中的应用CT在神经康复中常见疾病的诊断价值1 头部CT扫描的诊断要点 1 正常结构的改变 2 病理改变 部位 密度 边界 3 造影剂强化反应 2 1 四 影像学检查 返回主目录 115 2 颅内肿瘤的CT表现 颅内肿瘤的首选方法常见脑肿瘤的CT表现如下 1 胶质瘤 2 脑膜瘤 3 转移性肿瘤 四 影像学检查 返回主目录 116 胶质瘤 低密度或等密度为主低等混合密度病灶 病灶较大形态以不规则形为多见 四 影像学检查 返回主目录 117 四 影像学检查 返回主目录 118 脑膜瘤 特征 等或高密度 增强后多呈均匀明显强化 四 影像学检查 返回主目录 119 四 影像学检查 返回主目录 120 3 脑血管疾病的CT表现脑卒中出血性缺血性脑动脉瘤脑动静脉畸形烟雾病 四 影像学检查 返回主目录 121 脑出血急性期的CT表现有四种情况 脑实质或脑室内血肿 呈高密度块影 CT值为60 80Hu 其形态视所在部位纤维结构而呈球形 卵圆形 长条形或不规则形 血肿周围狭窄的低密度影 提示血肿周围的水肿带 少数为血肿穿破脑室 脑脊液渗漏至血肿周围所致 血肿与水肿引起的占位效应 如脑室受压变形 中线结构移位等 血块堵塞脑脊液循环引起的脑积水 脑出血 四 影像学检查 返回主目录 122 四 影像学检查 返回主目录 123 脑梗死 CT特征 阻塞血管供应区出现低密度影 与脑出血引起的高密度影形成鲜明对照 四 影像学检查 返回主目录 124 四 影像学检查 返回主目录 125 脑动脉瘤 CT表现 动脉瘤本身的形态动脉瘤破裂出血 动脉瘤引起脑血管痉挛脑水肿脑水肿CT显示为等密度影 造影剂强化时无中心增强 但不能出现囊壁的环状增强 注 CT显示的是动脉瘤全形 而脑血管造影显示的是动脉瘤内腔 两者在形态上完全不相同 四 影像学检查 返回主目录 126 四 影像学检查 返回主目录 127 脑动静脉畸形 CT时观察 病灶周围变化并发出血CT表现 病灶周围的低密度影 邻近脑室扩大 皮质萎缩 脑沟增宽等等 四 影像学检查 返回主目录 128 四 影像学检查 返回主目录 129 烟雾病 四 影像学检查 返回主目录 130 4 颅脑损伤的CT表现CT最有用的是颅底 眼眶及鼻窦的骨折 从骨折处进入颅腔0 5ml空气也能被发现 四 影像学检查 返回主目录 131 5 颅内炎症的CT表现颅内炎症 脑炎 脑膜炎 脑脓肿及脑室炎 脑炎在CT上表现为界限不清的低密度影或均匀混合密度影 当炎症局限化时 将成为界限清楚的脓肿 并在造影剂强化时出现环状增强影 四 影像学检查 返回主目录 132 6 脱髓鞘疾病的CT表现特征 白质低密度改变 但无占位表现 7 脑变性疾病的CT表现第一类脑变性病 大脑萎缩 包括Alzheimer病等 第二类脑变性病 小脑及脑干萎缩 如Marie共济失调症 遗传性痉挛性共济失调症 第三类脑变性病 局限性皮质萎缩 如单侧脑萎缩 多发性梗死性痴呆等 第四类变性病 基底节萎缩 如帕金森 Parkinson 病 肝豆状核变性 Wilson病 亨廷顿 Huntington 第五类脑变性病 脑白质损害 四 影像学检查 返回主目录 133 8 脊髓疾病的CT表现a 髓内肿瘤胶质瘤血管母细胞瘤等密度灶 静脉注射造影剂后常不增强 诊断较难 室管膜瘤常多发脂肪瘤之CT值甚为特征不难诊断 b 髓外硬膜下肿瘤神经纤维瘤特征椎间孔扩大肿瘤呈哑铃状 四 影像学检查 返回主目录 134 c 髓外硬膜外肿瘤原发者以淋巴源性肿瘤为多见 CT显示为密度不均匀块影 d 椎间盘病变椎间盘突出时 椎间盘后缘呈现凸面 后突者凸面自中央突向椎管 侧突者常自一侧凸向椎管 e 脊髓空洞症脊髓膨胀 增粗 呈圆形 其中央可见圆形低密度空腔 占据脊髓的1 3或1 2脊髓呈扁平形 提示空腔萎陷 脊髓异常缩小 空腔也很小 脊髓粗细正常 其中央可见空腔 四 影像学检查 返回主目录 135 MRI对神经康复中常见疾病的诊断价值1 正常颅脑结构的MRI表现2 MRI对颅内病变的诊断价值颅内很多疾病有脑水肿 MRI对组织内水含量特别敏感3 脑肿瘤的MRI表现 1 星形胶质瘤最常见 2 脑膜瘤 3 转移性肿瘤 2 四 影像学检查 返回主目录 136 4 感染性疾病的MRI表现 1 脑脓肿位置多表浅 好发于灰 白质交界区 病灶局限但水肿明显 脓肿壁增强后呈均匀连续环形强化 近期复查病灶缩小及追溯感染史有助于诊断 2 瘤样脑炎是脑部炎症性病变的一种特殊类型 以脑内单发炎性肿块为主 四 影像学检查 返回主目录 137 5 脑血管病的MRI表现 1 脑出血急性期脑出血CT检查为最佳 MRI也可 病灶特征 急性脑出血病灶在MRI上因其是含氧血红蛋白 DHB 或脱氧血红蛋白 DHB 表现为略长T1 略长T2或略短T2信号 有一定的占位效应 四 影像学检查 返回主目录 138 2 脑梗死脑缺血 脑梗死的MRI影像特点 1 病变发现早 在缺血发生后6小时2 脑干 小脑病变能及时发现3 脑内小缺血性病灶发现率高4 脑组织病变程度的区分5 对再通期少量出血敏感6 增强扫描 梗死发生3 7天至4 6周在MRI上均可见到不同程度的强化 呈脑回状强化 四 影像学检查 返回主目录 139 3 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血起病较急 患者危重 因MRI检查时间较长 不宜进行MRI检查 4 动静脉畸形MRA和DSA可明确诊断 四 影像学检查 返回主目录 140 6 脑外伤的MRI表现 1 脑挫伤局限性或弥漫性脑水肿 2 脑内血肿 四 影像学检查 返回主目录 141 7 多发性硬化症的MRI表现8 MRI对脊髓病变的诊断价值 1 硬膜外肿瘤和肿瘤样病变最常见的硬膜外肿瘤为恶性肿瘤 以转移瘤最多见 大多位于硬膜外腔的后方或侧后方 2 硬膜下髓外肿瘤占椎管内肿瘤的60 绝大部分为良性肿瘤 以神经鞘瘤 神经纤维瘤和脊膜瘤最多见 3 髓内肿瘤90 95 为胶质瘤 MR扫描可直接显示肿瘤部位 星形细胞瘤占髓内胶质瘤的30 是成人第二位常见髓内肿瘤 是儿童最常见的髓内肿瘤 室管膜瘤室管膜瘤占脊髓内胶质瘤的60 占马尾 终丝区原发肿瘤的90 为成人最常见的髓内肿瘤 4 脊髓外伤MR多断面 多回波技术成像在显示脊髓受压 髓内病变 外伤性椎间盘病变和椎管内出血 神经根等软组织损伤方面明显优于CT 5 脊髓脱髓鞘性疾病多发性硬化首选MRI急性散发性脊髓炎急性横贯性脊髓炎 ATM 又称急性横贯性脊髓病 为多种原因引起的临床症候群 四 影像学检查 返回主目录 142 五 彩色经颅多普勒超声 在临床康复中 彩色经颅多普勒 TCD 超声主要用于下列疾病的辅助检测 1 颅外血管狭窄或闭塞2 颅内血管狭窄或闭塞3 动静脉畸形和动静脉瘘4 脑血管痉挛5 脑动脉血流中微栓子的监测6 颅内压增高和脑死亡 返回主目录 143 六 放射性核素检查 一 单光子发射计算机体层扫描 singlephotonemissioncomputerizedtomographySPECT 原理 是利用发射 光子的核素成像的放射性同位素体层显像技术 是将常用的99mTc标记的放射性药物如99mTc 六甲基丙烯胺胯 99mTc HM PAO 注入血液循环 它可通过正常的血脑屏障 快速进入脑组织 在脑内的分布与局部脑血流量成正比 并在血流丰富的脑组织中 发射单光子 然后利用断层扫描和影像重建 构成矢状 冠状及任意方位的断面 或三维立体像 返回主目录 144 临床意义 了解脑血流和脑代谢颅内占位性病变 esp 脑膜瘤及血管丰富的或恶性度高的脑瘤 六 放射性核素检查 返回主目录 145 二 正电子发射计算机体层扫描 positronemissiontomography PET 原理 利用 衰变核素成像的放射性同位素体层成像技术 是近年应用于临床的一种无创性的探索人脑生化过程的技术 六 放射性核素检查 返回主目录 146 PET检查的临床意义 1 脑肿瘤2 癫痫病灶的定位3 帕金森病早期诊断4 各种痴呆的鉴别Esp 血管性痴呆和Alzheimer病 AD 的鉴别5 有助于可逆性脑缺血和不可逆组织损伤的鉴别6 脑功能的研究 六 放射性核素检查 返回主目录 147 七 神经电生理检查 概述 神经肌肉的生物电活动是神经肌肉电生理检查的基础 返回主目录 148 肌电图正常肌电图1 电静息神经支配正常的肌肉在完全松弛状态下无肌电活动 肌电图呈一条平线 称电静息 2 插入电位3 正常运动单位电位一个运动单位实上是几个或几十个亚运动单位电活动的总和 4 不同程度用力收缩的运动单位电位 1 混合型 2 干扰电位肌电的募集 recruitment 现象 1 A 七 神经电生理检查 返回主目录 149 异常肌电图1 插入电位的异常 1 插入电位的减弱或消失失用性肌萎缩重症进行性肌萎缩 2 插入电位的延长及诱发电位神经肌肉萎缩 尤其是神经疾病 B 七 神经电生理检查 返回主目录 150 2 放松时的异常电位 1 肌纤维颤动电位 纤颤波 2 正相尖波 正尖波 失神经电位 3 肌束颤动电位 束颤波 为一组肌肉纤维不自主收缩产生的肌肉动作电位 单纯束颤电位 复合束颤电位 4 肌强直电位其频率与振幅可有一阵大 一阵小的特点 这是各类强直性肌病所特有的一种电位 5 群放电位为节律性 阵发性放电见于肌阵挛 震颤等情况 七 神经电生理检查 返回主目录 151 3 轻度用力时的异常电位 1 长时限运动单位电位陂幅增高 但也可正常 见于 各种运动神经元病 发生侧芽的神经病 慢性神经根病或神经病 神经病的后遗症以及慢性肌炎 2 短时限运动单位电位 3 多相电位增加 七 神经电生理检查 返回主目录 152 4 最大用力时的异常电位干扰不全 混合型 孤立型运动单位电位见于 各种严重的神经病或肌肉疾病 干扰过度 常见于某些肌肉疾病 正常情况下最大用力时肌电图为干扰型 七 神经电生理检查 返回主目录 153 神经传导与神经反射检查神经传导测定1 运动神经传导测定运动神经传导速度 MCV 运动神经传导速度测定需要刺激神经干的两点 用两点刺激的潜伏期差除以两点之间的距离 在传导速度测定上主要呈现三种结果 波幅明显下降而潜伏期正常或接近正常 主要病变在轴索 波幅正常而潜伏期明显延长 主要病变在髓鞘 无反应 可能是神经离断或者完全性传导阻滞 区别 神经的脱髓鞘 传导减慢 轴索损害 波幅明显下降 2 A 七 神经电生理检查 返回主目录 154 2 感觉神经传导速度对周围神经疾患有很大的诊断意义 可以了解 病损部位 是单根或是多发 病情严重程度 病损性质 即脱髓鞘或轴索退变 3 神经重复电刺激重复刺激主要用于检查重症肌无力的诊断 七 神经电生理检查 返回主目录 155 神经反射检查1 M波和F波 F反应 2 H反射3 眨眼反射 B 七 神经电生理检查 返回主目录 156 诱发电位躯体感觉诱发电位躯体感觉诱发电位 SEP 是指刺激躯体神经时在中枢记录的神经电位 通常是指从头顶记录到的头皮SEP 也包括从脊髓记录的SSEP 1 检查方法2 临床应用 1 周围神经病 臂丛神经损伤的鉴别诊断 损伤部位在节前抑或节后 颈或腰骶神经根病的诊断 间接测算病损周围神经的感觉传导速度 2 脊髓病变 对脊髓外伤有辅助诊断意义 可判断损伤程度 范围和预后 3 脑干 丘脑和大脑半球病变 取决于病损部位是否累及有关通路 4 中枢脱髓鞘病 多发性硬化 5 昏迷预后及脑死亡诊断 6 脊柱和脊髓部位手术中监护 颅后窝手术监护 3 A 七 神经电生理检查 返回主目录 157 运动诱发电位是诊断中枢运动功能障碍性疾病一种直接和敏感的方法1 检查方法2 检查指标起始潜伏期和波幅中枢运动传导时间 简称CMCT 3 临床应用特别是测定锥体束 皮质脊髓束 的传导功能 目前的主要应用范围 多发性硬化 运动神经元病 脑梗死后偏瘫 肝脑变性 枕大孔区病变 吉兰 巴雷综合征 亚急性脊髓联合变性 脊髓型颈椎病 一侧大脑半球萎缩 中枢运动通路重组和功能代偿研究 等 B 七 神经电生理检查 返回主目录 158 视觉诱发电位1 检查方法2 临床意义视觉诱发电位异常 脱髓鞘疾病 视神经炎和多发性硬化等 阳性率极高 轴索变性 C 七 神经电生理检查 返回主目录 159 脑干听觉诱发电位 BAEP 测定听神经和脑干部分听传导路径的功能 1 检查方法2 临床意义定位不定性 D 七 神经电生理检查 返回主目录 160 电刺激式电诊断 4 七 神经电生理检查 返回主目录 161 部分变性反应 无变性反应 完全变性反应 绝对变性反应 正常曲线 部分失神经曲线 完全失神经曲线 直流 感应电诊断 强度 时间曲线检查 七 神经电生理检查 返回主目录 162