社区精神疾病相关情况ppt课件

社区精神疾病相关情况识别和处理 1 前言 我国的精神卫生事业自建国初期起逐渐形成了由卫生 民政 公安共同参与和管理的格局 管理体系不完善法律法规并不完善 2 精神卫生工作原则遵循 预防为主 防治结合 广泛覆盖 重点干预 依法管理 对于重性精神病的管理尤其应以预防为主 将隐患消除在萌芽中 出了事情再去处理 其人力 物力 财力的消耗及社会影响造成的损失 远远大于早期预防的付出 不利于创建和谐社会 3 培训内容精神疾病基本知识精神疾病相关法律法规及其解释社区中精神疾病患者常见危急状态的应对 4 精神疾病基本知识 1 什么是精神障碍 精神疾病是一个临床概念 世界卫生组织 WHO 推荐称之为 精神障碍 所指是 表现出思维 情绪 行为等方面的异常 导致个人主观痛苦和 或社会功能损害 并达到临床诊断标准 的任何精神方面的问题 其中严重者有精神分裂症等 轻型者如神经症 即神经官能症 人格障碍 乃至严重的失眠症等 都属于精神疾病的范畴 精神疾病概念的三个基本要素 临床症状 导致个人主观痛苦 社会功能损害 5 2 什么是精神病 精神病又称 重性精神病 是一类严重的精神疾病 主要表现出幻觉 妄想 严重的精神运动性兴奋 如哭笑无常 乱喊乱叫 冲动毁物 打人骂人等 严重的精神运动抑制 如不吃不喝 不语不动 等症状 精神运动性兴奋或抑制可以是幻觉 妄想支配的结果 也可能找不出任何原因 最常见的精神病有精神分裂症 偏执性精神病等 虽然只占精神疾病的一小部分 但由于病情严重 对患者自己 他人乃至社会产生危害行为的可能性要大于其他精神障碍 因此应及早识别和处理 6 3 什么是幻觉 幻觉是指没有客观事物实际存在的情况下 患者却感知到了该事物的存在 如同真实的事物一样清楚 幻觉可以涉及所有感觉器官 常见的幻觉有 1 幻听 是最常见的幻觉 听到的内容多数不利于本人 如议论他不好 命令他去做不愿意做的事情 甚至辱骂恐吓他 声音有熟悉者的也有陌生人的 幻听经常影响患者的行为 特别是命令性的幻听 以命令的口吻让患者去做事情 如命令患者去杀人 或者自杀 和评论性幻听 如评价患者人品 做某事对错等 往往会导致产生凶杀 伤害 自伤自杀等严重后果 7 2 幻视 一般都是见到陌生人像 动物等 严重脑部疾病或躯体疾病导致意识障碍时常出现幻觉 内容以小动物 魔鬼等多见 3 幻嗅 闻到特别难闻的气味 可因此产生被人下毒的被害妄想并导致危害后果 4 幻味 吃食物时 体验到十分难吃的怪味 而别人吃不出来这种味道 5 幻触 体验到皮肤上被外界事物刺激的感觉 如各种刺痛 蚂蚁爬等 8 4 什么是妄想 妄想是病态的 坚信不移的荒谬想法 是对事物作出的病态推理和判断 病人往往从日常生活的普通事情出发 推断出完全荒谬的 与事实不符合的结果 而且坚信不移 无法说服 如别人吐一口痰 或者关门声重一点 他就坚持认为别人有意针对自己 甚至是想害他 这些想法和一般敏感多疑的区别在于其一旦出现就坚信不移 无法用讲事实摆道理来予以说服 有的病人没有任何诱因也无须推断 突然产生荒谬离奇的妄想 如毫无理由地认为第三次世界大战已经爆发 类似的妄想往往是精神分裂症的表现 9 人的思想十分复杂 并非 思想古怪 就是妄想 妄想必须同时满足以下四个条件 1 妄想是病态的信念 妄想信念无事实根据 但患者坚信不疑 不可理喻 因此对于妄想不要企图去说服 应当以理解他的痛苦感受为前提 慢慢劝说他接受医疗 2 妄想都与自己有关 妄想内容涉及患者本人 总是与个人利益有关 3 妄想是个人独有的 妄想内容不能为他人所接受和分享 这一点和迷信 邪教信念是明显不同的 后两者是多人共享的信念 不属于妄想范畴 4 妄想内容因文化背景和个人经历有所差异 常具有时代色彩 10 5 最易引起危害行为的妄想有哪些 被害妄想 事实依据严重不足 或根本没有事实依据地认定某人或者某些人形成团伙 采用各种手段迫害他 这些手段包括跟踪 监视 下毒 制造车祸等 患者可能采取 先下手为强 的报复行为 还自认为是 正当防卫 嫉妒妄想 坚信自己的配偶和异性有不正当关系 范围可以涉及任何异性 如某患者认为妻子不仅和单位男领导和男同事有不正当关系 甚至与邻居 马路上路过的男人都有关系 尽管采取跟踪 监视 检查等手段均无法确证 但他仍然坚信不移 因此采取严重的家庭内暴力折磨配偶 逼迫其承认子虚乌有的不正当关系 甚至发生杀人行为 11 6 什么是精神运动性兴奋 指整个精神活动的增强 特别是随意动作和言语明显增多 包括协调与不协调性精神运动性兴奋 精神运动性兴奋时精神活动整体处于异常亢奋状态 突出表现在言语和行为上 言语多而乱 语不成句 答非所问 自言自语等 动作和行为无目的 乱打乱闹 冲动 毁物 伤人 或者哭笑无常 动作古怪 无法理解 精神运动性兴奋一般 闹 得比较凶 但其行为目的性不强 出现危害行为的后果不一定比幻觉 妄想支配下的行为更严重 12 7 在社区容易引起危害行为的精神疾病有哪些 引起危害行为最常见的精神疾病是精神分裂症 此外躁狂症和严重的抑郁症 饮酒 吸毒 尤其是苯丙胺类毒品如冰毒 摇头丸等 所致的精神疾病 脑外伤或脑部疾病导致的精神疾病 急性短暂精神病性障碍等也不少见 需要特别指出的是 抑郁症不仅自杀率高 出现暴力和凶杀行为的可能性也比较高 而且由于经常被忽视而具有很大的危险性 如产后抑郁症出现杀婴行为 有的患者认为自己死后 孩子及家人将活不下去 不如把他们 一起带走 因此先杀死他们然后自己再自杀 13 8 什么是精神分裂症 精神分裂症是一组病因不明的严重精神病 多起病于青壮年 15 35岁发病者占80 以上 常缓慢起病 具有思维 情感 行为等多方面障碍 及精神活动不协调 通常意识清楚 智能良好 有的病人在病程中可出现认知功能损害 病程常迁延 较难痊愈 但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态 14 常见的临床类型 1 偏执型精神分裂症 也叫妄想型 以妄想或 和幻觉为主要表现 2 青春型精神分裂症 以紊乱的言语和行为即所谓 青春性精神兴奋 为主要表现 患者常语不成句 答非所问 乱打乱闹 哭笑无常 动作古怪 冲动毁物 以 乱 为主 此类型的发病年龄在15 25岁 有时出现追逐异性等 性色彩 的表现 3 未分化型 缺乏某一特定类型的典型特征 症状表现呈多样性 4 单纯型 紧张型和残留型 比较少见 5 精神分裂症后抑郁 首先出现精神分裂症的表现 在病情稳定后逐渐出现典型抑郁症的表现 15 9 容易出现暴力行为的精神分裂症是哪些类型 1 偏执型 妄想型 常在命令性幻听和被害妄想 嫉妒妄想的支配下发生暴力和凶杀行为 需要指出的是 由于患者意识清楚 其行为往往具有明确的目标 如幻听命令他去打 杀某人 或者他决定要报复 迫害 他的人 有些患者在行为前还可能有周密的准备过程 这些都是潜在的巨大危险 2 青春型 在15 25岁内发病 引人注目的表现是 乱 和 闹 并可能出现性欲亢进 赤身露体 追逐异性等行为 其行为较少有 预谋 往往以短暂的突发性冲动暴力行为为主 同样难以预料 此外某些慢性单纯型或残留型精神分裂症患者由于人格衰退 情感淡漠 对潜在受害者缺乏同情心 可能在受激惹的情况下 如家人逼迫其服药或就诊等 出现严重的暴力攻击行为 且有时手段非常残忍 16 10什么是情感性精神病 情感性精神病又称 心境障碍 是以显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾病 包括 双向障碍 抑郁症 躁狂症等 主要表现为 三高 或 三低 症状 三高 情感高涨 思维奔逸 意志行为增强 三低 情感低落 思维迟缓 意志行为减弱 17 1 躁狂症 核心表现是持续一周以上的没有明显原因的兴高采烈心情 对任何事情都过分感兴趣 精力过分旺盛 活动过多 睡眠很少 自信心暴涨 话多而且言辞夸大 遇到批评和挫折即大发雷霆 拳脚相加 和精神分裂症不同的是 躁狂症的冲动行为往往有一定 警察效应 即患者对自己的行为有一定程度的认识和控制 在强力权威面前有所收敛和控制 因此较少出现严重的暴力行为 而以扰乱治安的行为多见 18 抑郁症 核心表现是持续两周以上的 超出一般沮丧的明显心情不好 一天中极少有能够好起来的时候 单纯心情不好不等于抑郁症 抑郁症是一个临床综合征 包括对任何事情都不感兴趣 易疲劳 精力不足 活动显著减少 失眠早醒 缺乏自信 自责自罪 感到无助无望 甚至出现自杀想法和行为等表现 真正的抑郁不能通过改变环境 自我调整 旁人安慰等方法来缓解 以上方法可能会有短时的 想通了 好点了 的效果 但很快又陷入抑郁不能自拔 因为它不是 意志品质不坚强 而是大脑内部确实有神经物质的紊乱 这种紊乱不是靠自我克制所能纠正的 必须经过药物治疗才能根本好转 19 抑郁症的 扩大性自杀 抑郁症的自杀容易被重视 而杀人却容易被忽视 抑郁症病人杀人的对象多为亲属 老人和儿童 邻居和熟人 反抗能力较弱的 杀人的动机多数认为自杀后 老人和孩子没有人照顾 不如一起去死 于是杀人后自杀 有的患者在极度烦躁 焦虑的心情下 因为外界很普通的言语刺激而突然激怒地杀人 因此要特别注意避免言语刺激 批评和开玩笑是不可取的 曾有一位某市检察院的干部在严重的抑郁焦虑状态下 因为某同事的一句玩笑刺激而突然激怒 枪杀数位同事后立即自杀 20 11 癫痫属于精神疾病吗 癫痫俗称 羊角疯 是一种大脑神经疾病 大脑皮层异常放电造成患者突然意识丧失 牙关紧咬 僵直倒地 随之手足躯体抽动 可有口吐白沫和大小便失禁 一般几分钟停止 然后疲乏思睡 清醒后全然不记得刚刚发生地事情 如果癫痫经常发作且多年不愈 出现精神症状后就称为 癫痫性精神障碍 可以出现各种精神症状 如幻觉 妄想 躁狂 抑郁等 可类似精神分裂症或躁狂 抑郁症 潜在危险性最大的是 癫痫性人格改变 患者的性格变得极为暴戾 在很小的刺激下暴怒 下手很重 而且不顾后果 发作后多有自责和悔恨 但遇到刺激又照例暴怒发作 21 12 精神病的 病因 有哪些 多数精神病的病因不明 病因相对明确的有上述 脑器质性精神病 和 酒所致精神病 等少数几类 而精神分裂症 躁狂症和抑郁症等 均病因不明 所谓 遗传 和 精神刺激 是重要的发病基础或诱发因素 不是明确的病因 也就是说 遗传和精神刺激与精神分裂症等没有必然的因果关系 以精神分裂症为例 父母子女间遗传的可能性大约在10 20 左右 当然 遗传因素 精神刺激 个人性格是精神病发病的重要影响因素 在不能改变遗传因素时 锻炼个人性格对精神刺激的承受能力有利于减少发病的可能性 22 精神疾病相关法律法规及其解释 中华人民共和国人民警察法 1995年2月28日实施 第十四条公安机关的人民警察对严重危害公共安全或者他人人身安全的精神病人 可以采取保护性约束措施 需要送往指定的单位 场所加以监护的 应当报请县级以上人民政府公安机关批准 并及时通知其监护人 23 解释 警察在处理有危害行为的精神病人时具有一定范围的处置权 一般有以下两种情况 1 应患者家属之报告和请求送患者住院 此时患者一般在家里出现严重的危害行为而监护人或家属无法送其住院 此时警察可以介入 协助家属送患者住院 在此过程中 特别注意必须征求监护人同意 而且应以第一监护人为最大决定权者 2 在公共场合发现 或接报发现正在实施危害行为的人 如有家属在场 并称其有精神疾病 则按上述 1 的方法和程序处理 如无家属在场 在不能判断其是否患精神病的情况下 则首先要按照正常人正在实施违法行为处理 迅速予以有效控制 如果在处置中怀疑其有精神问题 或者家属赶来提出其有精神疾病 则建议按以下程序处理 24 其人的行为仅造成一般治安管理问题 属于公安机关可以直接决定处理的范畴 则送入精神专科门诊进行紧急会诊 判断其是否有精神疾病 如果门诊不能作出诊断 则可紧急住院观察 但一般应在72小时之内作出明确诊断和处理 此期间应尽最大可能通知监护人前来 无论是门诊当即作出诊断 或是观察72小时后作出诊断 如果医生诊断是精神病 并应当住院治疗者 则应按照治安管理处罚条例的有关规定 责令其监护人严加看管和治疗 此时应当协助其家属送患者住院治疗 监护人应当签字同意 如果监护人不同意 则应强调监护人要对可能的严重后果负责 如果诊断不是重性精神病 或属于具有民事行为能力且不需要住院治疗的精神疾病 如人格障碍等 则应视同正常人 按照相应法律规定予以处理 25 其人的行为造成触犯刑法且按正常人的情况就应当起诉的严重后果 则应按照 中华人民共和国刑法 第18条的规定 向有精神疾病鉴定资格的鉴定机构提出司法精神病鉴定申请 然后做相应的处理 26 2 中华人民共和国刑法 第十八条 精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成危害结果 经法定程序鉴定确认的 不负刑事责任 但是应当责令他的家属或者监护人严加看管和医疗 在必要的时候 由政府强制医疗 间歇性的精神病人在精神正常的时候犯罪 应当负刑事责任 尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人犯罪的 应当负刑事责任 但是可以从轻或者减轻处罚 醉酒的人犯罪 应当负刑事责任 27 解释 刑法第18条是目前精神疾病司法鉴定的法律依据 是精神病人责任能力判定的原则性标准 1 精神病人 刑法所指 精神病人 除在上述精神病基本知识部分所列的疾病之外 还包括比较严重的精神发育迟滞 俗称 呆傻 但是不包括一般人格障碍 以及醉酒 吸毒等情况下出现的类似精神疾病表现的情况 28 2 辨认能力 对事物的物理属性和道德法律意义的认识能力 此处强调的是 实质性的辨认能力 以精神分裂症患者为例 患者意识清楚 能准确辨认出他的侵害对象的体貌特征 时间地点也很清楚 但是 他坚信对方是迫害他的主谋 在这一点上他完全丧失正确地判断和认识能力 此为 丧失实质性辨认能力 3 控制能力 对自己行为的主动控制能力 辨认能力存在的患者 也可能丧失控制能力 比如躁狂患者 29 4 法定程序 指精神疾病司法鉴定程序 5 看管和治疗 这是监护人的义务和责任 6 强制医疗 是政府部门的职责 决定权在政府机构 执行单位是政府指定的医疗机构 30 目前最严重的问题是 通过鉴定属于精神病人且不负刑事责任后 许多地方将患者一放了之 造成很大的社会不安定因素和隐患 患者再次伤人杀人的案例屡见不鲜 这是不应当发生的事情 患者已经出现过暴力行为 即使不负刑事责任 但为了社会的安定团结和辖区的治安稳定 应当责令患者家属送其住院 如果家属不履行监护职责 应当告知其要负相应的法律责任 必要的时候 由政府强制医疗 强制医疗可以不取得患者和家属的同意 但是要告知理由 我国目前的现实情况是 家属一般都愿意送患者住院 但有些家庭无力承担治疗费用 这的确是个现实问题 但是对于危害严重的患者 政府部门应当要为这类患者的强制治疗买单 否则可能要为将来更严重的后果买更大的单 31 3 中华人民共和国民法通则 中的有关条款第十三条 不能辨认自己行为的精神病人是无民事行为能力人 由他的法定代理人代理民事活动 不能完全辨认自己行为的精神病人是限制民事行为能力人 可以进行与他的精神健康状况相适应的民事活动 其他民事活动由他的法定代理人代理 或者征得他的法定代理人的同意 32 第十七条 无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人 由下列人员担任监护人 1 配偶 2 父母 3 成年子女 4 其他近亲属 5 关系密切的其他亲属 朋友愿意承担监护责任 经精神病人的所在单位或者住所地的居民委员会 村民委员会同意的 对担任监护人有争议的 由精神病人的所在单位或者住所地的居民委员会 村民委员会在近亲属中指定 对指定不服提起诉讼的 由人民法院裁决 没有第一款规定的监护人的 由精神病人的所在单位或者住所地的居民委员会 村民委员会或者民政部门担任监护人 33 第十九条精神病人的利害关系人 可以向人民法院申请宣告精神病人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人 被人民法院宣告为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的 根据他健康恢复的状况 经本人或者利害关系人申请 人民法院可以宣告他为限制民事行为能力人或者完全民事行为能力人 34 4 中华人民共和国治安管理处罚法 2006年3月1日施行 第十三条精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候违反治安管理的 不予处罚 但是应当责令其监护人严加看管和治疗 间歇性的精神病人在精神正常的时候违反治安管理的 应当给予处罚 35 第三十一条精神疾病患者或者疑似精神疾病患者有伤害自身 危害他人或者危害社会行为的 其监护人 近亲属 所在单位 住所地居民委员会 村民委员会或者事发地公安部门应当将其送至精神卫生医疗机构 其他单位和个人发现的 应当向其住所地居民委员会 村民委员会或者事发地公安部门报告 经两名以上精神科执业医师 其中一名具有精神科主治医师以上职称 诊断认为必须住院观察的 精神卫生医疗机构应当对精神疾病患者或者疑似精神疾病患者实施紧急住院观察 同时通知其监护人或者近亲属 精神卫生医疗机构应当在实施紧急住院观察后的七十二小时内 作出诊断结论 36 第三十四条医疗机构发现住院治疗的精神疾病患者擅自离院的 应当立即寻找 并通知其监护人或者近亲属 精神疾病患者行踪不明的 医疗机构应当在二十四小时内报告所在地公安部门 精神疾病患者的监护人 近亲属或者公安部门发现擅自离院的精神疾病患者 应当通知其住院治疗的医疗机构 并协助将其送回 37 11 监护人应当履行哪些职责 根据 民法通则 的规定 监护人的职责包括以下三个方面 1 保护被监护人的人身权益 即监护人应当保护被监护人的身体健康 照顾被监护人的日常生活 保护被监护人的人身权益不受侵犯 对未成年的被监护人进行管教 2 保护被监护人的财产及其他合法权益 对被监护人的合法财产应当妥善保管 对被监护人的合法收入依法加以保护 非为被监护人的利益 监护人不得利用或处分其财产 38 3 代理被监护人参加民事活动和民事诉讼活动 监护人是被监护人的法定代理人 代理被监护人行使民事权利 履行民事义务 当被监护人的合法权益受到侵害时 监护人有权代理被监护人提起民事诉讼 当被监护人造成他人损害时 监护人承担民事责任 监护人的监护权受法律保护 监护人不履行监护职责或者侵犯被监护人的合法权益 应当承担相应的法律责任 39 12 监护人不履行监护职责 或者侵害了被监护人的合法权益的 应如何处理 监护人不履行监护职责 或者侵害了被监护人的合法权益 民法通则 第十六条 第十七条规定的其他有监护资格的人或者单位向人民法院起诉要求监护人承担民事责任的 按照普通程序审理 要求变更监护关系的 按照特别程序审理 既要求承担民事责任 又要求变更监护关系的 分别审理 40 四 社区中精神疾病患者常见危急状态的应对 1 基本原则人民警察和居委会 村委会 干部 在应对和处理社区中的精神病人时 应做到 依法办事 积极作为 尽早识别 有效处理 由于精神疾病的特殊性 患者多不承认自己有病 不愿就医 因此往往需要监护人劝说 强迫 或是由公安机关强制其就医 由于广泛存在的对精神疾病的歧视 患者和家属又不愿意公开自己的疾病 因此在一定程度上存在隐瞒和拖延就医的情况 社区民警和居民委员会 村民委员会 有关人员在处理或协助处理有关情况时 应首先做到依法办事 在熟悉有关法律的前提下积极作为 各个地方精神卫生条例相继出台 为精神疾病患者的管理提供了法律依据 尚未出台精神卫生条例的地方 应在刑法和民法的有关规定的框架下 参考其他地方的精神卫生相关法规来处理有关情况 同时应了解精神疾病的基本知识 以便早期识别 有效处理 41 为了创建和谐社会社区 民警 居 村 委会 家属 精神卫生服务机构和人员应通力合作 积极主动地为患者服务 在不同层面上建立规范的 可互相交流的患者管理档案 对于重点患者安排专人定期追踪随访 目前我国正在推行的精神疾病病案管理人 就是专门管理和追踪患者的人员 如果社区发现疑似精神病人时 民警和居委会应积极与其家属或单位取得联系 动员其就医 并及时和 病案管理人 建立联系 以便长期追踪观察 当发现正在进行危险行为的患者时 更应积极作为 及时与监护人或家属联系 按照合法程序送其紧急观察或住院治疗 42 精神病患者病情缓解 回归社区后 家属和患者本人一般不愿意让外人知道有关患病情况 增加了管理和监督的难度 如何在遵守法律的前提下积极作为 早期预防和控制精神疾病患者出现严重的危害性行为 在保护患者合法权益的同时维护社会的稳定 是摆在我们每一个人面前的难题 43 2 如何判断和管理社区中有潜在危害的精神病患者暴力攻击等危害行为在精神疾病患者中发生的比率总体上和普通人群差不多 但确实有某些类型的精神疾病患者在某些特定的情形下 具有比一般人群高出很多的危险行为发生率 因此了解预测和判断社区中患者的潜在危害性 对于有效管理这类患者具有极为重要的意义 家属 社区民警 社区精神卫生工作人员等需要经常与患者接触的人员 在经过一定训练并具备了某些专业知识以后 可以识别患者是否表现出暴力等危险性倾向 但确切预测其危险行为何时何地发生仍然是十分困难的事情 我们应当尽最大努力 通常可以采用一定的评估技巧来预测患者的短期潜在暴力危险 44 1 观察外表与举止与患者接触的最初几分钟通常就足以发现大量有关此人潜在暴力攻击的信息 必须留心观察患者的行为变化 这些变化可能就是加剧激越情绪或导致攻击行为的迹象 只有在与其接触的过程中尽早识别这些迹象 才有可能在其动手之前采取措施防范 有可能马上就要发生的暴力攻击通常具有以下一些征象 外表 处于酒精或成瘾物质的作用影响之中或者中毒状态 尤其对年轻男性更须加以注意 怪异的 蓬乱的 或肮脏的外表 携带有凶器或可能用作凶器的物品 如粗绳 玻璃瓶 棍棒等 45 动作和姿势 来回踱步 情绪激动 脚尖不停地点击地板 不能安静地坐下 紧握双拳或下颌 难以控制地运动 敌意的面部表情伴以持久的目光接触 与其交谈期间动作逐渐增多 常常站起身或越走越近 46 情感反应 愤怒 易激惹 脾气急 焦虑 紧张 忧伤 不安 情绪不能自我控制 言语表现 提高嗓门或讲话含混不清 嘲讽 辱骂 诅咒或威胁性的言语内容 给人感受恐惧 愤怒 焦虑 挫折 不安 试图回避 47 2 尽可能了解历史资料掌握患者的其他信息也对判断和管理潜在危害行为具有重要意义 男性发生暴力攻击的比例较女性高10倍左右 青年男性高于中老年男性 而女性中 则是中年女性较年轻女性高 通常未婚者 工作和居住不稳定者 有儿童期被虐待 或长期目睹家庭暴力 的历史者也都较易发生暴力行为 是否有暴力或冲动行为史或犯罪记录 例如经常打架 毁坏财物 粗野驾车 强奸 伤害罪等等 既往暴力行为史越严重则今后越可能有暴力行为 如果曾因伤害罪被判入狱 则其拘禁时间长短也是暴力行为严重性的一个指标 48 是否存在可能降低自控能力的其他因素 如是否患有精神或躯体疾病 尤其需要注意精神病性障碍 智力低下 人格障碍或器质性人格改变 额叶综合征或颞叶癫痫综合征等 是否有除暴力或药物滥用以外的其他冲动行为的历史 如是否有冲动性小偷小摸 商店行窃 轻率的性行为 贪食 挥霍钱财 自杀企图或自杀威胁等 49 与目前潜在暴力行为之间关系最为密切的 是过去的暴力行为史 而成长于崇尚暴力或暴力程度较高的环境 平时接触的伙伴群体偏好暴力 有能够接触到的武器和明确的受害者等等 也都可能增高暴力行为的风险 不过 预示暴力行为的最重要的因素还是行为的动机 应评估暴力意图的强烈程度以及与之相联系的行动计划 例如 用主动式言语陈述的意图 我要 比用被动式言语的陈述 我被 一般威胁更严重 重要的是区分其暴力意图强弱水平之间的细微差别 例如 我想杀了他 如果张某某再到我家附近来 我要一刀捅了他 显然最后一句话的危险更大 50 对预测有潜在危险性的患者 进一步就是要加强管理与监测 在社区 首先要强调家属 或监护人 的责任 对于居委会相关人员和社区民警来说 要注意以下方面 1 对于存在 一定危险 的患者 应当与病案管理员和专科医院保持联系 不定期地和他们讨论平时在社区或家庭中观察到的情况 并共同对患者的暴力危险进行评估 要制定长期访视计划 重点监督其是否遵医嘱服药和去医院随访 有条件的社区可以开设 日托康复站 工疗站 等福利性质的社区康复机构 将这类患者集中起来开展康复治疗和加以看护管理 51 2 对于存在 明显危险 的患者 特别要注意掌握他们以前伤害自己或他人的感受 探询其是否有某一具体企图 如杀人 纵火 的妄想等 如果患者的危险行为明显与特定精神症状 如命令性患听或被害妄想等 相联系 则应当加强对这类症状的定期随访和及时控制 如果是与特定的被害人 如患者的母亲 相联系 则应重点加强对该被害人应对患者症状和行为的培训 提高其防范技巧 如果是与特定的发病季节 如春 秋季 有关 则每到这种季节 都应增加访视和与医院联系的频度 必要时通过加大药物剂量等措施来加以防范 总之 针对性的采取管理与防范措施 往往可以起到事半功倍的效果 52 3 如何识别有自杀危险的精神疾病患者自杀者在实施自杀行为之前通常会有一些先兆表现 最常见的预兆包括 最近曾经企图自杀过 有明确的自杀计划 最近家庭中有人自杀 对生活失去兴趣 近一段时期常常感觉无助绝望 53 突然有饮酒吸毒 卤莽驾驶等 破罐子破摔 行为 生活习惯改变如早醒 不修边幅等 最近面临重大的失落 如失去亲人朋友 失去工作 婚姻破裂 重大财产损失等 把珍贵或有纪念意义的物品送人 情绪不稳定 常提到与死亡有关的话题或在言谈中常表示希望自己死掉等 54 一些行为或语言线索 如严重的忧郁情绪 食欲下降 体重减轻 入睡困难或早醒 感觉无望或自责自罪等 突然的行为改变 包括变得易激动 好攻击 焦虑 多疑 自私 常做白日梦甚至有幻觉出现等 都提示有自杀可能 而自杀未遂则是最明显且直接的自杀前预兆 任何一次的自杀企图都是自杀者向外界求助的讯号 不应随便将其误解成是为了获得他人的注意而采取的策略 否则随之而来的可能是更致命的尝试 55 4 社区中精神疾病患者的危害行为是如何分级的目前我国对社区中患者的危害行为按照5级分类和管理 I级 威胁性言语或姿态 但无实质性打砸行为 II级 偶尔的 每月1次以下 针对财物或人的打砸行为 未造成严重后果 或在公共场合的一般性扰乱治安的行为 如喊叫 露体 怪异行为与动作等 III级 频繁的 每月1次以上 针对财物或人的打砸行为 未造成严重后果 或频繁地明显扰乱公共治安的行为 IV级 频繁的 每月1次以上 针对财物或人的打砸行为 造成1次以上严重后果 如财产严重损失 或人员受伤等 或造成重大社会影响的公共治安问题的行为 V级 任何严重暴力行为 如重大伤害 杀人 纵火 爆炸等 56 5 如何应对公共场合正在出现危险行为的精神疾病患者 对于正在公共场合发生暴力攻击等危险行为的精神疾病患者 应当有一套科学的应对技巧 1 一般的安全技巧在遇到有潜在危险行为的患者时 最要紧的就是要随时保证个人的安全 57 以下的技巧对于加强个人安全是很重要的 决不要麻痹大意攻击爆发可在半秒内发生 因此有必要一直注意观察你认为可能有潜在危险倾向的精神疾病患者 但是要避免直接的目光对视 不要走在此人的前头 并且要站在其拳头触及的距离以外 在任何时候都要考虑个人安全 让患者保持讲话如果患者在滔滔不绝地说话 则注意不要随便打断其谈话 如果必须要打断的话 也应注意保持冷静和镇定 点到为止 不要罗嗦重复 58 仔细发现愤怒的迹象应密切注意前面提到的一些愤怒和行将爆发的迹象 如面孔变红 嗓门提高 瞪视或眯缝双目注视你 以及身体肌肉紧张甚至颤抖等 不要逞英雄除非你是警察 否则不要试图靠自己一人去制服患者 无论在何处都应寻求他人帮助 暂时身边无人时 则宁可离患者稍远些 同时严密监视其一举一动 总之要考虑安全第一 59 对待患者持有的凶器如果你是居委会工作人员 则决不要试图解除有凶器的施暴者的武装 如果此人声称身上有凶器 应当相信他的话并马上离开 如果你怀疑此人可能携带有武器 也应离开 即便你是警察 如果你不能安全地将此人约束起来 则宁可离开其所在的房间 车辆 大楼等场所 同时要通知你的同伴或其他人员注意安全 并立即召集其他警察或保安 60 如果你不是警察而又处于该患者的凶器威胁之下不能逃离 则应 安静地等待 可能的话尝试得到帮助 尽量避免与攻击者格斗 采取一种被动和非威胁性的身体姿势 如双手摊开放于身体两侧 手心朝前 身体呈45 角度弯向攻击者 尽量减少目光接触 61 作出屈服的姿态 准备好必要时能迅速地自我保护 遵照其指令行事 尽量不要使他心烦 可以讲一些必要的话 目的是使患者能不停地说话或专注于说话而非行动 如果患者开始安静下来 则要小心谨慎地选择时机建议其将武器放下 如果他不同意 不要企图抓住武器 宁可拖延时间直到帮助者到来 如果不能得到帮助 则用同情的口吻与其交谈 以便减少暴力攻击的危险 62 如果攻击开始了 要利用周围的物体和家具作为遮挡 一旦有机会 就要立即设法逃跑 这里需要强调的是 并没有一个一成不变的应对方式 社区工作人员和警察应该运用其专业经验选择最适合的行动计划 须牢记的要点就是 不要与攻击者争论 不要单人与攻击者格斗 63 2 干预和治疗措施下面简述一些用于消除潜在危险的策略 如果一种策略不管用或当时看来明显不适合 应继续下一步策略 重要的是要一直注意观察精神疾病患者的反应并采取相应的策略 64 注意个人空间和身体姿势 与有攻击倾向的人尽量减少目光接触 直接的目光接触是具有对抗性的 允许患者有足够的个人空间 有心理或精神疾病的人在激惹状态时需要的个人空间比一般人发怒时需要的空间更大 如果患者处于紧张状态 则你的双手要能让他看得见 且最好摊开放在身体两侧 掌心面向求询者 这样会令其相信你没有悄悄拿着武器 尽量保持开放的身体姿势 即不要交叉着双腿 不要双手臂抱在胸前 因为这种姿势象征着不愿意向他人公开自己的想法 65 如果你是坐着的 在需要站起来说话或做事时 要站在患者侧面与之呈三角形的位置 这样可以显得不太对抗 如果患者是坐着的 你不要站着和他讲话 尤其不要站在离他很近的位置与其说话 这样会使你显得具有威胁性 朝患者面前移动可能让他感到是一种威胁 因此当攻击危险逐步增大时 应保持你们之间的距离 如一定要移动的话 应后退或移向一边 66 一般的接触技巧同有暴力倾向的患者接触容易使人感到厌烦和挫折 因此 注意适当的技巧尤其重要 你应当 保持对患者的尊重 保持镇静和耐心 努力从患者所谈的想法中发现有意义的东西并认可他的感受 因为这种感受即便不适当或不合理 但对他来说是真实的 允许患者有自由谈论其所关心的事物的机会 用点头或 是的 请接着讲 等短语来向其表示你对其谈话的关心与鼓励 67 用口头或身体语言表示出你随时随地愿意给予帮助 说话应沉着 缓慢且清晰 但要用正常的语调和语音 提高声音将会增加对方的恐惧和敌意 还要避免所讲的话听起来带指责性和侮辱性 如果暴力危险在增长 应减少目光接触 不要将患者对自己的批评甚至辱骂当回事 辱骂的言辞可能是他能够在当时表达其情感的唯一方式 68 在有条件的情况下 可以给患者提供适当的点心或饮料 例如冷饮料 这样不会在被扔出来时造成烫伤 以表达一种替患者着想并准备用友好的方式与其进行合作的愿望 如果你想多听患者的反馈 应使用开放式的问题 如 怎么 何时 为何 什么 等等 而在你想要获得对问题的直接答案时则可用封闭式的提问以获得 是 或 否 的回答 如 你是否 你有没有 等等 尽量诚实地对待患者 不要承诺你无法保证的东西 69 提供支持性的反馈对于那些激怒状态下 眼看将要出现暴力攻击行为的患者 支持性的反馈有助于消除正在产生的暴力威胁 所谓支持性的反馈 就是密切注意对方的非言语的线索并将你对这些线索的印象反馈给对方 70 下面是如何使用 支持性的反馈 技巧的一些例子 你看起来有点激动 能否告诉我 为什么你感到激动 我或许可以设法帮助你 我可以理解你现在非常愤怒 请告诉我有什么想让我帮助你的吗 我可以理解你对某些事非常烦恼 请告诉我是什么令你如此烦恼 71 支持性的反馈技术应当从与患者开始接触面谈时就运用 甚至在其没有潜在暴力的时候也常常会有用 开放式的提问比单调的 是 或 否 的答案更能鼓励对方说出其思考的问题和要求 但是 有时这种方法也可能惹火烧身并更加激怒患者 如果发生这种反应 则要改用别的技术如设置限制或加以约束等 72 努力为患者提供选择如果患者感到他们不能控制其处境 攻击性就会增大 允许其做一些选择有助于减轻其不满 例如 你可对患者说 我能理解你对你耳朵里听到的声音感到非常不安和激动 我可以送你去环境安静的医院休息几天 当然如果你不希望我用这种方式帮助你 那么你可以去找其他人帮助 或者你自己去医院咨询咨询 选择权在你 你看怎么做 73 设定限制如果患者是在寻求你帮助的过程中出现情绪失控 则通过对特定的处境设定限制 你可以澄清自己的要求 许多施暴者都会努力试图不让自己变得具有攻击性 因此 设定清楚的限制实际就是向其表明了 你不会对攻击忍气吞声而且你将会帮助其保持安静 这种限制有助于减少患者对失控的焦虑 设定限制尤其在患者处于情绪激动中时更有效 因为这样就使得设定限制具有了合理性 74 下面是一些设定限制的例子 我理解你现在非常愤怒 而且鉴于你今晚的处境 你的愤怒还是有一定道理的 我很愿意帮助你 但如果你发脾气的话我将无能为力 首要的是 我希望你坐下 这样你才可能告诉我要我如何帮助你 看起来你对某件事十分厌烦 我看得出你好象要动手打人 我有点害怕你可能会对我动手 我要请保安过来站在这里保护我们 75 我很愿意帮助你 但如果你对我大声叫喊的话我就无法帮你了 要么你停止叫喊 平静地与我交谈 要么我就不得不离开 直到你冷静下来 有些患者常常会考验你设定的限制 在这种情况下通常有必要坚定地重申限制 如果你在设定限制时向其指出了违反限制的后果 而他还是没有遵守限制 那你就应照章办事 如给予约束 叫警察或保安 或者离开 76 当来访者的攻击行为是精神病性症状所致时 药物治疗是有效的 如果对方不同意治疗 并且处于行为紊乱或兴奋躁动状态 就应考虑强制性将其送入精神卫生专科医院治疗 当患者家人无法或者不愿意强制送患者去医院时 公安机关应当协助他们 如果患者的危险行为已经发生甚至造成了后果 则必须由公安机关强制送精神病专科医院治疗 77 6 如何应对有自杀危险的精神疾病患者 首先 试图帮助自杀者的人员应当与自杀者建立起良好 相互信任的关系 采用倾听策略 随时表现出对对方的担心 但不要对其自杀想法和行为表示震惊 也不要与其辩论自杀是对还是错 不要承诺为其保守自杀企图的秘密 78 鼓励自杀者在产生自杀想法时主动找专业人员如精神科医生寻求帮助 同时推迟实施自杀行为的冲动 要淡化其突如其来的问题 鼓励他相信一切都会逐渐转好的观点 有条不紊地逐步解决问题 如果认为自杀危险随时可能发生 则应让该患者处于他人守护之下 如果确定患者有高度的自伤或自杀危险且不愿接受帮助时 应当对其实施非自愿医疗 79 家属和社区应尽可能妥善保管可能用于自杀的工具 处理有关的生活事件 安排专人陪伴有自杀意念的患者 也可以借助于一些社会资源如危机干预热线 患者工作单位等提供支持和帮助 不同等级的自杀风险应采用不同的干预措施 对于高自杀风险患者 应采用紧急住院措施 对于中等风险患者 可考虑住院 定期门诊随访 经常复核治疗方案 保持与患者密切联系等干预方法 而对于低自杀风险者 则可继续其目前的治疗方案加以观察 需要注意的是 许多人会在似乎已经恢复正常情绪 变得坚强起来时突然自杀 因此对于已明显解决了高危危机后的自杀者 仍须密切加以关注 同时确保自杀未遂者获得了持续的帮助 80 8 在协助家属护送精神疾病患者治疗的过程中应当注意哪些事项 对于没有出台地方精神卫生条例的地方 警察如何协助患者家属强迫患者住院 目前主要依据中华人民共和国警察法 刑法 民法中的相关条款 及相关地方法律规定来处理 首先要明确的问题是 谁能决定患者住院 患者 家属 监护人 民警 医生等在决定患者住院过程中的地位和作用 依法办事是前提 积极作为是原则 可参阅本书第三节 精神疾病相关的法律法规及其解释 的有关内容 81 精神疾病患者住院分自愿住院和非自愿住院两大类 我国目前的实际情况是多数患者属于非自愿住院 即需要违背患者意愿而令其住院 非自愿住院一般分为 医疗保护住院 和 强制住院 两种 前者的决定权在监护人 后者的决定权在政府有关部门 主要是公安机关和法院 对于医疗保护住院 医生和警察个人都没有最后决定权 82 医疗保护住院的条件是 患有精神疾病 目前病情严重 而且可能 或者已经对自身和他人做出危险行为 不住院则不能得到有效治疗 患者不承认有病 并且拒绝住院 需要强迫才能令其住院 以上 项需要医生作出判断并提出住院建议 然后由监护人作出决定 由家属送住院 当家属无法 无力送患者住院 请求警察协助时 警察应当积极作为 同时要明确此类住院的决定权在监护人 当家属之间意见不一致时 可提醒监护人的序列 第一监护人的意见具有决定权 如果同为第一监护人的意见不一致 如父母对于送子 女住院存在分歧 最好待他们意见一致后介入 83 警察介入时的基本步骤是 1 请家属出示任何能够证明患者确实患有精神疾病且需要住院治疗的资料 如诊断证明 病历本 住院证 医生签字的病情说明等 并询问需要民警介入的理由 2 家属决定送患者住院 并需要让警察协助的书面签字 3 合理运用患者对警察的信任 劝说患者配合 多数不听从家属劝说的患者能够听从和配合警察的工作 4 如因情况紧急家属不能提供病情证明 或需要警察介入协助的目的是第一次送患者去作出诊断 这种情况下 家属的简要书面说明和签字必不可少 5 如判断患者具有相当危险性或潜在危险性 警察应在征求患者家属同意后 将此患者列入长期监控对象的范畴 告知属地派出所 居 村 委会 病案管理员等 进行动态的监管 84 另外一种情形是 因为严重的家庭内暴力 或者在单位 学校有针对他人的暴力而疑似精神疾病 需要警察 110 紧急介入送入精神病院观察 当事人不同意 而且可能没有监护人或家属的同意 如老家在外地的职工或学生 此种情况下为了维护社会治安 保护人民的人身安全 警察介入并协助家人 单位 学校等送其住精神病院观察 是符合法律精神的 称为 紧急观察住院 85 国内外有关紧急观察的期限是72小时 医院必须在72小时内作出临床判断 主要解决两个问题 该人是否患有精神疾病 该人的精神疾病是否适合继续住院治疗单位 学校要做的事情是 尽快取得监护人的口头同意 尽快联系监护人或家属亲自前来处理有关事宜 86 10 医院收治的危害社会的精神病人如何出院 我国至今尚没有关于危害社会精神病人的出院手续的法律法规 已经出台地方精神卫生条例的地方有相应的规定 一些地方也有专门的地方行政法规 危害社会精神病人主要在安康医院进行强制治疗 目前 我国共有25家安康医院 分布在18个省市自治区 形成 安康系统 各安康医院对于危害社会精神病人的出院手续的规定也不尽一致 但都遵循的基本原则是 经过监护治疗后 病情已缓解 稳定或痊愈 具备院外监护条件 在正式出院前出试两次 且出试期间 适应良好 由医院对其精神状态作出鉴定 经市公安局批准 通知其监护人或家属领回 87 谢谢大家 88