结肠直肠淋巴流向ppt课件

大肠癌根治术 结肠 直肠淋巴流向 1 淋巴管 淋巴结和分组 分站 大肠淋巴流向基本结构 A 边缘动脉B 主干动脉C 肠系膜上 下动脉起始部D 肛管下部流向腹股沟淋巴结 不伴随动脉的皮下淋巴管A B C 是与结肠上A B C的动脉相对应的直肠动脉 大肠淋巴流向基本结构 1 横结肠左右肝曲附近流向胃大弯 脾门淋巴管 2 从横结肠流向大网膜胃大弯淋巴管 3 从升结肠 降结肠穿过融合筋膜 走向腹膜腔的淋巴管 4 从肠系膜上静脉根部沿门静脉上行的淋巴管 5 沿肠系膜下静脉走向胰腺后面的淋巴管 6 从肠系膜下A主干部穿过后腹膜下筋膜沿腹主A上行的淋巴管 7 融合的乙状结肠系膜流向后腹膜腔 髂动脉周围的淋巴管 8 从直肠侧壁穿过直肠固有筋膜 直接到髂动脉周围的淋巴管 9 从髂内动脉周围通过膀胱侧腔 到髂外动脉周围的淋巴管 10 沿直肠下动脉到髂内动脉周围的淋巴管 11 沿骶正中 骶外动脉上行的淋巴管 12 跨越齿状线 在肠壁内互相吻合的淋巴管 Jamieson对大肠淋巴流向的理解 组别 Jamieson把淋巴结存在位置分为4部分 1 结肠上淋巴结 位于肠壁 常沿肠脂垂分布 2 结肠旁淋巴结 沿着结肠的边缘血管弓和从弓上发出的短直终末血管排列 3 中间淋巴结 位于边缘血管弓和结肠及乙状结肠血管起始部之间 4 主淋巴结 位于血管干根部附近环绕分布 Jamieson对大肠淋巴流向的理解 组别 淋巴结分组依据 并不是单纯根据位置关系的远近 而是根据淋巴管基本走行和动脉并行的关系作为区分组别的基础 但还要考虑对手术技术有较大的影响的地方 根据具体的手术操作 清扫到达部位难易性 清扫以后的效果 更具体地 一个组别淋巴结群以连续同样处理 并发现其术后的效果是一样的 都是区分的条件 Jamieson对大肠淋巴流向的理解 组别 Jamieson对当时进行的3站划分是机械的 以此图的乙状结肠为例 支配动脉几乎机械地分为3部分 结果是淋巴结被均分为3等分 因此各部分分区的界限不明确 划分的范围模糊 尤其主淋巴结 mainnodegroup 淋巴结群的范围不明了 甚至多少有点混乱 Jamieson对大肠淋巴流向的理解 分站 肝曲部 沿结肠中动脉流向的主站淋巴结 一般认为范围从胰腺下缘 结肠中动脉起始部 到肠系膜上动脉起始部附近 实际清扫范围如图 仅在结肠中动脉起始部附近 仅完成临床主淋巴结末梢侧部分的清扫就可以 Jamieson对大肠淋巴流向的理解 分站 降结肠 左结肠动脉在肠系膜下静脉走行水平切断 这个部分主淋巴结在左结肠动脉起始部周围 这个部位没必要扩大清扫范围 把和肠系膜下静脉交叉附近淋巴结作为主淋巴结 Jamieson对大肠淋巴流向的理解 分站 乙状结肠 2条乙状结肠动脉分别在从左结肠动脉 肠系膜下动脉分出部切断 临床上认为这里有这个部位的临床主淋巴结 但乙状结肠的淋巴引流 往往越过乙状结肠的动脉起始部到达腹主动脉旁 因此 可以认为包括动脉的起始部周围到腹主动脉旁的范围概括为解剖学的主淋巴结更为合适 但是考虑到当时外科技术的程度 到达这个部位极其困难 从可以到达的最中枢这个意义上讲 如图所示 定为临床主淋巴结 Jamieson对大肠淋巴流向的理解 分站 直肠上部 肠系膜下动脉在左结肠动脉起始部末梢侧切断 因为认为这个周围为临床主淋巴结 这里也忽略了到腹主动脉旁进而到肠系膜更上方的淋巴引流 是从手术操作的难易 把这个部位定为当时的主淋巴结 小结 用色素注入法根据染色的淋巴结来确定解剖学的主淋巴结 在加以动态观察的基础上 再考虑清扫技术上的难易度 定义临床上主淋巴结的范围 但是不考虑主淋巴结范围有些不明了的问题 Jamieson的3站划分法有划时代的意义 临床上是有价值的 是无可争议的 我们面临的重要的问题是需从现在知识和清扫手技的发展去考虑 哪里是解剖学的主淋巴结 哪里是现在的临床主淋巴结 有时必须再次评价Jamieson的记述 始终贯穿了3组3站的观点 把它应用到结肠 直肠淋巴流向整体的理解上 淋巴结的TNM分类 Jamieson的大肠淋巴流向是3组3站总体的理解和主站淋巴结群模糊不清为特征 但是现在还在不变地继续引用 由UICC进行的TNM分类如下 TNM分类法中淋巴结 N 的分站 N1 结肠上淋巴结 结肠周围淋巴结转移在3个以内 N2 结肠上淋巴结 结肠周围淋巴结转移在4个以上 N3 沿血管干有转移淋巴结 淋巴结的TNM分类 淋巴结的TNM分类 上图本身过于模式化 对血管走行 淋巴结位置等的探讨没任何意义 归纳起来 把结肠上淋巴结和结肠周围淋巴结作为肠管周围主淋巴结群 使本来已经模糊不清的主淋巴结范围更加混乱 因此 把支配动脉根部主干总括在一起是容易理解的 主淋巴结群位于所属淋巴结群最中枢侧 如果没有明确规定主淋巴结群范围 那么与清扫有关的论述将是涣散无中心的 现代主淋巴结群的定义和统一的观点 日本以3站划分和统一为理解原则 分类这个方向的淋巴流向 首先 沿着和肠管并行边缘动脉的结肠周围淋巴结 到达最下一支乙状结肠动脉 即通过Sudeck点的直肠上动脉沿线淋巴结群 即Gerota提出的直肠肛门淋巴结 也作为同一群处理 在解剖学上是正确的 进而 直肠上动脉和直肠中动脉在肠壁内外具有丰富吻合 所以这个动脉沿线的淋巴结也可归纳入同一组 其次 肠系膜上下动脉是从腹主动脉的直接分支 髂内动脉是体壁动脉的内脏支 可以认为 沿肠系膜上下动脉淋巴结上的主淋巴结位于这个动脉的起始部 一般认为 沿髂内动脉淋巴流向解剖学上的的主淋巴结位于和穿透支分歧部的位置 据此 主淋巴结群接纳几个流向有共同主淋巴结群的结肠旁淋巴结群和其与主淋巴结群之间为中间淋巴结群的淋巴液 虚线所表示的是系统之外淋巴流向 包括从结肠肝曲和脾曲走向胃大弯淋巴结的淋巴引流 从肛管走向腹股沟淋巴结的流向 以及膀胱侧腔走向闭孔神经周围淋巴结的淋巴流向 总结临床上的淋巴结群与解剖学上描述的不同点 肠系膜上A淋巴流向主淋巴结位置移向包围结肠中A 右结肠 回结肠动脉各自起始部周围 原来解剖学上淋巴结位置移向末梢侧 这种移动纯粹是清扫手技上的问题 但清扫结果已得到认可 沿髂内A淋巴结流向主淋巴结位置移向中枢 认为是髂总A周围 由于髂内动脉周围清扫 髂总A周围清扫容易 髂内A周围清扫近年取得明显效果 沿骶正中A 骶外侧A淋巴流向是原来系统的淋巴引流 由于这个部位转移频率低 临床作为系统外淋巴结群处理 而膀胱侧腔淋巴引流不沿动脉分布 本来应是系统外淋巴引流 但从其转移频率 清扫难易度来看 临床上作为主淋巴结来处理 小结 基于淋巴解剖基础对淋巴引流进行3组划分 尤其是以其主淋巴结为清扫目标 促进今天清扫手术技术的发展 肠系膜上动脉淋巴流向尚未达到目标 髂内动脉系统已超过目标 肠系膜下动脉正好达到目标