病例对照研究ppt课件

Ch4Researchmethodsofepidemiology Case ControlStudy 1 实例1 吸烟与肺癌 Doll和Hill于1950年报道了他们应用病例对照研究的方法研究了吸烟与肺癌的关系 研究对象包括 709例肺癌病例637例肠癌病例709例非肺癌对照病例 2 肺癌病例对照研究吸烟史比较 病例组的吸烟率 688 709 97 0 对照组的吸烟率 650 709 91 7 OR 688 59 650 21 2 97 3 肺癌病例对照研究吸烟史比较 男性 病例组的吸烟率 647 649 99 7 对照组的吸烟率 622 649 95 8 OR 647 27 622 2 14 04 4 肺癌病例对照研究吸烟史比较 女性 病例组的吸烟率 41 60 68 3 对照组的吸烟率 28 60 46 7 OR 41 32 28 19 2 47 5 Clinicalepidemiology Thinkingofcase controlstudyE casesE E controlsE 回顾性的收集暴露资料 由果探因 6 原理 以现在确诊的患有某特定疾病的病人为病例 不患有该病 但具有可比性的个体为对照 调查他们过去对各种可能的危险因素的暴露与否及暴露程度 通过比较暴露比差异 在估计各种偏倚对研究结果的影响之后 推断这些因素作为病因的可能性 Clinicalepidemiology 7 暴露exposure包括研究对象曾经接触过某些因素 或具备某些特征 或处于某种状态 这些因素或状态即为暴露因素 它可以是有害的 也可以是有益的 也叫研究变量 researchvariance Clinicalepidemiology 8 Characteristicofcase controlstudy 观察性研究observation设立对照组setupcontrol回顾性的 由果到因的研究retrospective Clinicalepidemiology 9 应用领域applicationarea1 调查疾病病因 检验病因假设2 研究药物毒副作用 ADR 3 探讨影响疾病预后的因素 prognosticfactor Clinicalepidemiology 10 实例2 关于女青年阴道腺癌 adenocarcinomavagina 的病因研究三间分布的特征提示有特异性病因存在将确诊的8例阴道腺癌患者组成病例组给每一病例配以4个对照 共32人组成对照组主要回顾性地调查母亲们的妊娠史经统计分析发现 母亲怀孕期使用雌激素 己烯雌酚 Diethylstilbestrol DES 与其女儿青春期发生阴道腺癌有显著联系 从而提示了病因线索 11 研究背景 美国波士顿Vincent纪念医院妇产科医生Herbst在发现 1966 1969年收治7例阴道腺癌患者 均为15岁 22岁女青年 通常阴道癌占女性生殖系统癌的2 阴道腺癌仅占阴道癌的5 10 非常罕见 而这7例全是腺癌 过去年龄均大于25岁 而这7例全在15岁 22岁之间 12 Herbst对阴道腺癌危险因素进行探索7例病人加上另一个医院的 例阴道腺癌患者作为病例组每个病人配4个对照 共32个对照调查员用标准调查表对病例 对照与她们的母亲进行了调查 经统计学处理后的主要结果见下表 研究步骤 13 阴道腺癌病例与对照的母亲主要暴露因素的比较 研究结果 在比较的因素中 只有三个因素有显著差别母亲怀孕期间使用过DES治疗 P 0 00001 母亲以前流产史 P 0 01 此次怀孕阴道出血史 P 0 05 因有后两个因素存在才使用己烯雌酚治疗做出结论 母亲在妊娠早期服用DES使她们在子宫中的女儿以后发生阴道腺癌的危险性增加 阴道腺癌 adenocarcinomavagina 乙烯雌酚 DES 15 临床流行病学 设计design研究对象病例组对照组暴露非暴露暴露非暴露acbd 16 Source partiallyadaptedfromWHO 1993 a b c d ExposureoddsamongcasesD1 a no exposedcases b no unexposedcases ExposureoddsamongcontrolsD0 c no exposedcontrols d no unexposedcontrols Exposureoddsratio casesvs controls a b c d shouldberepresentativeofsourcepopulation notethatcanddshouldbeappropriaterepresentationofR1andR0asshownonpreviousslide 17 研究对象的选择case 对疾病的规定 统一诊断标准 对病人其他特征的规定 限制 病例类型 新发病例 现患病例及死亡病例 control 充分考虑与病例的可比性排除隐性病例 潜伏期病例未患与研究因素或研究疾病相关的其它疾病 Clinicalepidemiology 18 casecontrol特定人群中所有病人该人群中的随机样本某抽样人群中的所有病人该抽样人群的子样本该人群中几所医院病人该几所医院的其他病例个别医院诊断病人同医院其他病例抽样或与病人同社区居民抽样以上任何方法选择病人配偶 同事同胞 其他亲属 Clinicalepidemiology 19 病例与对照的匹配 matching 匹配的含义 应用限制选入的方法 使对照与病例在某些特征或混杂因素上保持一致 匹配的目的 控制混杂因素 增强可比性提高研究效率匹配的类型 category individualmatching匹配的比例数 视病例选择的难易程度而定常用1 1匹配匹配因素的数量 一般3 5个为宜避免 匹配过头 overmatching Clinicalepidemiology 20 匹配注意事项慎重选择匹配因素可疑病因不能作为匹配因素匹配的因素不宜过多 避免发生 匹配过度 overmatching 增加工作的难度 Clinicalepidemiology 21 混杂因素 confoundingfactor 混杂因素是既与研究因素有关 又与研究结局有关的非研究因素 它的存在可影响研究因素与结局的真实联系 或夸大或缩小 从而使研究结果产生偏倚 混杂因素 age 暴露因素疾病 oralcontracptive myocardialinfarction Clinicalepidemiology 22 样本量的确定主观因素 检验的显著性水平对检验结果认可的把握度客观因素 人群中暴露者的比例估计暴露造成的相对危险度 Clinicalepidemiology 23 样本含量的估算方法查表法公式法 近似公式 Clinicalepidemiology 24 Analysisofdata基本整理表 ECaseControlTotal成组资料 aba b cdc dTotala cb da b c d NControl1 1配对资料CaseE E TotalE a f11 b f10 a bE c f01 d f00 c dTotala cb da b c d N Clinicalepidemiology 25 一 成组病例对照研究资料分析1 均衡性比较 前提 2 暴露率比较病例组暴露率 a a c 对照组暴露率 b b d 若两组暴露率差异具有统计学显著性 则提示疾病与暴露有联系 四格表X2检验 3 估计联系强度比值比 oddsratio OR值 OR ad bcOR95 CI Clinicalepidemiology 26 二 1 1配对病例对照研究资料分析1 比较暴露比例若b f10 和c f01 间的差异具有统计学显著性 则提示疾病与暴露有联系 配对X2检验 2 估计联系强度OR b cOR95 CI Clinicalepidemiology 27 OR值的意义在病例对照研究中 由于不能获得发病率资料 因此不能计算相对危险度 只能用OR值来估计RR值 OR 1 表示暴露与疾病呈正联系 暴露为危险因素 OR 1 表示暴露与疾病呈负联系 暴露为保护因素 OR 1 表示暴露与疾病无联系 Clinicalepidemiology 28 三 分层分析stratificationanalysis分层分析即根据研究对象是否具有混杂因素或程度轻重进行分层 其目的是有效控制混杂因素及其作用 例如 吸烟 性格类型与冠心病的关系研究冠心病CHD性格类型吸烟charactertypesmoking Clinicalepidemiology 29 吸烟在性格类型与冠心病关系中的混杂作用冠心病吸烟不吸烟合计A型B型A型B型A型B型有16834104517879无1893854233243271合计3577264278429350OR 0 99OR 0 96OR 2 51性格类型在吸烟与冠心病关系中的影响冠心病A型性格B型性格合计吸烟不吸吸烟不吸吸烟不吸有16810344520255无1895438233227287合计3576472278429350OR 4 8OR 4 6OR 4 6 Clinicalepidemiology 30 混杂效应与交互效应confounding reciprocation interaction1 概念由于某些非研究因素 变量 的存在 改变了研究因素与疾病之间的真实联系 从而引起的偏倚 称为混杂或 和交互效应 能够引起混杂效应的因素称为混杂因素 能够引起交互效应的因素称为交互因素 Clinicalepidemiology 31 2 产生混杂的条件 可疑的混杂因素F与所研究的疾病D之间有联系 而且这种关系在研究因素E不存在的情况下 也能表现出来 ORDF E 1 可疑的混杂因素F与研究因素E有联系 而且这种联系在非病例中也能表现出来 OREF D 1 上述二条件改变了研究因素E与研究疾病D联系的真实性 cOR aOR Clinicalepidemiology 32 3 产生交互的条件 可疑的因素F与所研究的疾病D之间有联系 但这种联系可随研究因素E的有无或多少而发生变化 ORDF E1 ORDF E0 可疑的因素F与研究因素E有联系 而且这种联系在非病例中也能表现出来 OREF D 1 上述二条件改变了研究因素E与研究疾病D联系的真实性 cOR aOR Clinicalepidemiology 33 混杂的控制设计阶段 限制研究对象的某些特征将对照与病例进行匹配分析阶段 分层分析 标化分析 多因素分析 Clinicalepidemiology 34 四 分级分析rankinganalysis分级分析即根据研究对象暴露水平的不同而分级 分别计算各个暴露水平下的OR值 最后检验OR值变化与暴露水平间是否存在一定趋势 从而推断二者间是否有剂量反应关系 例如 吸烟量与肺癌关系的研究研究吸烟量 支 日 对象01 56 1011 20 20合计肺癌1822314257170对照4448352419170OR值1 122 164 287 33 Clinicalepidemiology 35 Advantage Disadvantage 优点 适用于少 罕 见病的研究 适用于有较长潜伏期疾病的研究 容易组织和实施 省力 省钱 省时 医德问题少 对病人无害 便于研究药物的毒副作用 可同时调查多种因素与一种疾病的关系 尤其适用于病因未明疾病的病因探索 Clinicalepidemiology 36 缺点 易产生各种偏倚 包括选择性偏倚 信息偏倚和混杂偏倚 不能确定人群中疾病的发病率 只能用OR值估计RR值 先果后因的研究 不能确证暴露与疾病的因果关系 Clinicalepidemiology 37 临床流行病学 巢式病例对照研究 nestedcasecontrolstudy 指在一个明确确定的队列人群中实施的病例对照研究 是病例对照研究的一种特殊形式 例如 感染者孕妇支原体不良妊娠结局 非感染者以出现不良妊娠结局者为病例 无不良妊娠结局者为对照 按病例对照研究的分析方式进行资料处理 从而获得支原体感染与不良妊娠结局之间的关系 38 病例交叉研究 case crossoverstudy 可认为是配对病例对照研究的一个特例 用于估计某种暴露因子 如喝咖啡 对在随后的效应期内 如疾病发作前一个小时 发生某种罕见的 急性发作性疾病 如心肌梗塞 的短时效应 所有的研究对象均为新发现的该病病例 以自身作为对照 比较病例在疾病发作前短时期 如一小时 内的暴露与其既往 如上周同一时间或上一年度 对同一因素的暴露史 Clinicalepidemiology 39 病例 病例研究 case casestudy 病例 病例研究的基本特征是仅用病例作为研究对象 是一种测定交互作用的高效率的设计 应用病例 病例设计来估计交互作用 所需样本量小 精确度也相应提高 同时也避免了由于选择对照而可能产生的选择偏倚 其缺点是不能估计主效应因素 基因 环境 与疾病的关系 Clinicalepidemiology 40 病例对照研究文献的评价原则1 研究目的是否与病例对照研究的用途相符 2 研究设计是何种病例对照研究 3 是否说明病例与对照的来源 诊断标准及选取方法 样本量及代表性如何 4 若为配对研究 是否说明匹配条件 匹配因素的选择是否合理 5 资料收集内容是否完整 可靠 所用指标是否恰当 6 统计分析意义如何 是否反映出联系强度 7 是否考虑到研究中存在的偏倚问题及解决办法 8 研究结论是否客观可信 Clinicalepidemiology 41