中国甲状腺疾病诊治指南ppt课件

中国甲状腺疾病诊治指南 前言 甲状腺疾病是内分泌系统的常见疾病甲状腺疾病的规范化诊治是国际国内趋势制定 指南 有利于规范和提高我国甲状腺疾病的临床诊治水平 促进国人健康2005年10月开始编撰 指南 17位内分泌专家 2位核医学专家 2 前言 指南 分六部分 甲状腺疾病实验室及辅助检查甲状腺功能亢进症甲状腺功能减退症碘缺乏病甲状腺炎甲状腺结节和甲状腺良恶性肿瘤 第1部分 3 前言 原则 实用性公认性先进性时效性 4 甲状腺疾病实验室及辅助检查甲状腺功能亢进症甲状腺功能减退症 5 甲状腺疾病实验室及辅助检查 共11项内容一 血清甲状腺激素测定 TT4TT3FT3FT4 二 血清促甲状腺激素 TSH 测定三 甲状腺自身抗体测定 TPOAbTgAbTRAb 四 甲状腺球蛋白测定五 降钙素 calcitonin CT 测定 6 甲状腺疾病实验室及辅助检查 六 尿碘测定七 TRH刺激试验八 甲状腺细针穿刺和细胞学检查 FNAC 九 甲状腺超声十 甲状腺核素检查甲状腺摄131I功能检查甲状腺核素静态显像甲状腺肿瘤核素显像甲状腺正电子发射断层显像 PET 十一 CT和MRI 7 血清甲状腺激素测定 TT4TT3FT3FT4 甲状腺素 T4 全部由甲状腺合成三碘甲状腺原氨酸 T3 20 直接来自甲状腺 80 在外周组织中由T4而来 T3是甲状腺激素在组织实现生物作用的活性形式 循环中的T4仅有0 02 为游离状态 FT4 循环中的T3约0 3 为游离状态 FT3 结合型甲状腺激素是激素的储存和运输形式 游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分 直接反应甲状腺的功能状态 8 血清甲状腺激素测定 TT4TT3FT3FT4 正常成人血清TT464 154nmol L正常成人血清TT31 2 2 9nmol L正常成人血清FT49 25pmol L正常成人血清FT32 1 5 4pmol L不同方法及实验室测定结果差异较大 各地 各实验室应建立自己的参考值范围 目前大多数临床实验室测定的FT4和FT3所采用的方法并非直接测定游离激素 测定结果在某种程度上仍受甲状腺激素结合蛋白浓度的影响 称为 游离激素估计值 9 血清甲状腺激素测定 TT4TT3FT3FT4 血清TT4 TT3测定是反映甲状腺功能状态的最佳指标 一般情况下 甲亢 甲减时两者呈平行变化 轻型甲亢 早期甲亢 甲亢治疗后复发TT3敏感 甲减时TT4敏感凡能影响TBG水平变化的因素均可影响TT4和TT3的测定结果 10 血清甲状腺激素测定 TT4TT3FT3FT4 TT4和TT3的测定仍然是判断甲状腺功能的主要指标 11 血清促甲状腺激素 TSH 测定 12 血清促甲状腺激素 TSH 测定 TSH的正常参考值范围0 3 5 0mU L转换为对数后呈正态分布经严格筛选的甲状腺功能正常志愿者0 4 2 5mU L我国大样本 前瞻性研究1 0 1 9mU L是TSH的最安全范围 13 血清促甲状腺激素 TSH 测定 各实验室如何确定TSH的正常值范围 美国临床生化学会 NACB 120名经严格筛选的正常人 1 甲状腺自身抗体阴性 2 无甲状腺疾病的个人史和家族史 3 未触及甲状腺肿 4 未服用除雌激素外的药物当地碘营养状态 14 血清促甲状腺激素 TSH 测定 TSH测定的临床应用 诊断甲亢和甲减 sTSH是首选指标 诊断亚临床甲状腺功能异常 亚临床甲亢 亚临床甲减 监测原发性甲减L T4替代治疗TSH目标值0 2 2 0mU L老年人TSH目标值0 5 3 0mU L 15 血清促甲状腺激素 TSH 测定 监测分化型甲状腺癌L T4抑制治疗抑制肿瘤复发的TSH目标值低危患者0 1 0 5mU L高危患者 0 1mU L 对甲状腺功能正常的病态综合征 ESS 0 02 10mU L 16 血清促甲状腺激素 TSH 测定 中枢性甲减 垂体性和下丘脑性 FT4低TSH正常或轻度增高 应怀疑中枢性甲减 不适当TSH分泌综合征 垂体TSH瘤和甲状腺激素抵抗综合征 的诊断甲状腺激素水平升高 TSH正常或增高 17 甲状腺自身抗体测定 TPOAbTgAbTRAb 18 甲状腺自身抗体测定 甲状腺过氧化物酶抗体 TPOAb TPOAb是以前的甲状腺微粒体抗体 TMAb 的主要成分 是一组针对不同抗原决定簇的多克隆抗体 以IgG为主 主要用于诊断自身免疫性甲状腺疾病 TPOAb对于甲状腺细胞具有细胞毒性作用 引起甲状腺功能低下 传统的不敏感的 半定量的TMAb测定已被淘汰 19 甲状腺自身抗体测定 甲状腺过氧化物酶抗体 TPOAb TPOAb的临床应用 诊断自身免疫性甲状腺疾病 自身免疫性甲状腺炎 Graves病 TPOAb阳性是干扰素 IL 2或锂治疗期间出现甲减的危险因素 TPOAb阳性是胺碘酮治疗期间出现甲功异常的危险因素 TPOAb阳性是Down综合征患者出现甲减的危险因素 TPOAb阳性是妊娠期间出现甲功异常或产后甲状腺炎的危险因素 TPOAb阳性是流产和体外受精失败的危险因素 20 甲状腺自身抗体测定 甲状腺球蛋白抗体 TgAb TgAb是一组针对甲状腺球蛋白 Tg 不同抗原决定簇的多克隆抗体 以IgG为主 也有IgA和IgM抗体 一般认为TgAb对甲状腺无损伤作用 21 甲状腺自身抗体测定 甲状腺球蛋白抗体 TgAb TgAb测定的临床作用 自身免疫性甲状腺疾病的诊断 分化型甲状腺癌 血清TgAb测定主要作用为血清Tg测定的辅助检查 血清中存在低水平的TgAb可干扰Tg的测定 Tg测定要同时测定TgAb 22 甲状腺自身抗体测定 TSH受体抗体 TRAb TRAb阳性提示存在针对TSH受体的自身抗体 但是不能说明该抗体具有什么功能 Graves病患者存在TRAb一般视为TSAb 甲状腺刺激抗体 TSAb 甲亢甲状腺刺激阻断抗体 TSBAb 甲减个别自身免疫性甲状腺疾病患者可以出现TSAb和TSBAb交替出现的现象 临床表现甲亢和甲减的交替变化 23 甲状腺自身抗体测定 TSH受体抗体 TRAb 测定TRAb采用放射受体分析法TSAb和TSBAb测定采用生物分析法 通常仅用于科研 目前TRAb检测方法的敏感性 特异性均不够理想 对预测Graves病缓解的敏感性和特异性均不高 24 甲状腺自身抗体测定 TSH受体抗体 TRAb TRAb测定的临床应用 初发Graves病60 90 阳性 甲功正常的Graves眼病可以阳性 预测抗甲状腺药物治疗后复发TRAb阳性预测复发的特异性和敏感性约为50 对于有Graves病或病史的妊娠妇女 有助于预测胎儿或新生儿甲亢发生的可能性 25 甲状腺球蛋白测定 甲状腺球蛋白 Tg 由甲状腺滤泡上皮细胞分泌 是甲状腺激素合成和储存的载体 Tg水平升高与以下三个因素有关 甲状腺肿 甲状腺组织炎症和损伤 TSH HCG TRAb对甲状腺刺激 26 甲状腺球蛋白测定 甲状腺组织体积 TSH水平与血清Tg浓度的关系 27 甲状腺球蛋白测定 血清Tg测定的临床应用 1 非肿瘤性疾病 评估甲状腺炎的活动性 炎症活动期血清Tg增高 诊断口服外源甲状腺激素所致的甲状腺毒症 血清Tg不增高 2 分化型甲状腺癌作为DTC的肿瘤标志物 监测其复发 具有很高的敏感性和特异性 前提是TgAb阴性 28 甲状腺球蛋白测定 Tg不能作为DTC的诊断指标DTC患者接受甲状腺近全切和131I治疗后 血清Tg应当不能测到 如果在随访中Tg增高 说明原肿瘤治疗不彻底或者复发 手术后有三种情况说明肿瘤切除不彻底或肿瘤复发 在基础状态下可测到Tg 或原为阴性变成阳性 停用甲状腺激素替代后Tg增高 外源性TSH刺激后Tg升高达到2ug L以上 29 降钙素 calcitonin CT 测定 CT是甲状腺髓样癌 MTC 最重要的肿瘤标志物 与肿瘤大小呈阳性相关 RET原癌基因突变与本病有关 也是MTC的标志物正常基础血清CT值 10ng L激发试验 五肽胃泌素激发试验或钙激发试验 30 降钙素 calcitonin CT 测定 激发试验的意义 当基础CT仅轻度增高 100ng L 时 术前证实MTC诊断 在RET重排突变体阳性携带者发现C细胞病 术前监测RET阳性儿童 术后监测肿瘤复发 无法进行遗传学检查时 31 降钙素 calcitonin CT 测定 血清CT测定的临床应用 主要作为MTC的肿瘤标志物 诊断MTC及进行MTC术后随访监测 如果基础和激发后CT水平均测不出 才能排除存在残留肿瘤组织或复发的可能性 鉴于多发性内分泌腺瘤病 MEN II型90 以上合并MTC 且为主要死亡原因 主张对所有嗜铬细胞瘤患者常规监测血清CT 以排除MTC和MENII型的可能性 32 降钙素 calcitonin CT 测定 MTC以外疾病也可以引起CT增高 包括 小细胞肺癌 支气管和肠道类癌和所有神经内分泌肿瘤 良性C细胞增生 见于自身免疫性甲状腺疾病 分化型甲状腺癌 其它疾病 肾病 严重肾功能不全 高胃酸血症 高钙血症 急性肺炎 局部或全身性脓毒血症 33 尿碘 UI 测定 碘是甲状腺合成甲状腺激素的主要原料之一 甲状腺池8 10mg细胞外液池150ug动态平衡过量的碘经肾脏排出 测定UI水平可评估机体碘的摄入量 国际上规定采用学龄儿童的尿碘反映地区的碘营养状态 34 TRH刺激试验 原理 基于下丘脑 垂体 甲状腺轴的负反馈调节机制 主要用于中枢性甲减病变位置 下丘脑或垂体 的确定 试验方法 TRH200 400ug5分钟内静脉注射 分别于注射前和注射后15min 30 60 120min采血进行TSH测定 正常情况 TSH在注射后20 30 in达到高峰 达到10 30mU L 平均增加12mU L 2 3小时返回基线水平 35 TRH刺激试验 结果 甲亢时 TSH无分泌 呈现一条低平曲线 原发性甲减 呈现高平曲线 中枢性甲减 下丘脑性甲减TSH分泌曲线呈现高峰延缓出现 出现在注射后的60 90min 并持续高分泌状态至120min 垂体性甲减TSH反应迟钝 呈现一条低平曲线 增高小于2倍或者增加 4 0mU L 垂体TSH肿瘤 TSH分泌不增加 36 甲状腺细针穿刺和细胞学检查 FNAC FNAC检查是一种简单 易行 准确性高的检查方法 主要用于甲状腺结节的鉴别诊断 分辨良恶性 另外 对诊断慢性淋巴细胞性甲状腺炎和亚急性甲状腺炎也有很高的特异性 FNAC细胞学检查的关键在于穿刺取材和阅片 22 25 针头10 20ml注射器FNAC涂片的质量要求 在2个不同的涂片上 至少含6组以上质量好的滤泡细胞群 每群至少有10 20个细胞 37 甲状腺细针穿刺和细胞学检查 FNAC FNAC的检查结果 良性病变70 恶性病变5 10 疑似恶性病变 因为标本取材不满意而不能诊断5 15 操作者经验不足 抽吸物太少 肿物太小 存在囊变重复操作 超声引导 38 甲状腺细针穿刺和细胞学检查 FNAC 超声检查指导下FNAC的指征 触诊不满意的小结节 对囊性和实体性的混合性结节 为确保在实质性部分取样FNAC的并发症 局部疼痛 出血 感染 误入气管或血管 暂时性喉返神经麻痹和晕厥 39 甲状腺超声检查 临床应用 测量甲状腺的体积 结节的数量 大小和分布 甲状腺结节的物理性状 囊 实性 包膜 发现一些临床不易触摸到的小结节实体性结节有微小钙化 低回声和丰富血管 则可能为恶性结节 甲状腺癌患者术前 术后复查 颈淋巴结有无肿大 眼球后超声检查早期发现眼外肌肥大 协助诊断Graves眼病和观察其病程进展 40 甲状腺核素检查甲状腺吸131碘试验 原理和方法 碘是甲状腺合成甲状腺激素的主要原料之一 碘能被甲状腺摄取和浓聚 被摄取的量和摄取速度直接与甲状腺功能状态有关 受检者空腹口服131I 碘化钠2 5 Ci 利用131I能发射 光子的特点 用甲功仪测量服用131I后3 6 24h时的甲状腺部位的计数率 并按公式计算不同时间点的甲状腺摄131I率 将结果与参考值比较 即可得知甲状腺的功能状态 41 甲状腺核素检查甲状腺吸131碘试验 影响甲状腺摄131I的因素 甲状腺功能状态抑制摄131I的因素 含碘的药物和食物 含溴的药物 甲状腺激素 抗甲状腺药物 过氯酸盐 肾上腺皮质激素 避孕药等 增加摄131I的因素 机体缺碘状态 抗甲状腺药物停药后反跳 甲状腺激素停药后甲状腺功能反跳 试验前停服上述食物和药物1 6周 42 甲状腺核素检查甲状腺吸131碘试验 参考值 各地区摄131I率的参考值差异较大 主要是水 土壤 空气中的含碘量以及测量仪器和具体测量方法不同直接影响测量结果 我们的参考值 3h6h24h5 20 10 30 15 40 43 甲状腺核素检查甲状腺吸131碘试验 临床应用价值 1 甲亢131I治疗前 测定最高摄131I率和有效半减期 估算131I治疗剂量 2 鉴别甲状腺功能亢进和破坏性甲状腺毒症 如亚急性甲状腺炎 产后甲状腺炎等 所致的高甲状腺激素血症 分离现象3 非毒性甲状腺肿与Graves病鉴别 44 甲状腺核素检查甲状腺核素静态显像 原理 131I 131碘 123I 123碘 99mTc 99m锝 方法 45 甲状腺核素检查甲状腺核素静态显像 临床应用 1 诊断异位甲状腺及确定颈部结节与甲状腺的关系2 甲状腺结节功能的判断和良 恶性鉴别热结节温结节凉冷结节3 功能性甲状腺癌转移灶的诊断和定位4 亚急性甲状腺炎的辅助诊断5 甲状腺估重6 甲状腺缺如或发育不良的诊断 46 甲状腺核素检查甲状腺亲肿瘤核素显像 在甲状腺静态显像显示肿瘤部位为核素分布稀疏区或缺损区 可再注射亲肿瘤显像剂 如上述区域出现核素填充现象 视为亲肿瘤显像阳性 提示该肿瘤恶性病变的可能性大 201Tl 99mTc MIBI阳性提示分化型甲状腺癌 特异性80 90 99mTc V DMSA阳性提示甲状腺髓样癌灵敏度 80 特异性100 99mTc 奥曲肽和131I MIBG可用于甲状腺髓样癌诊断 47 甲状腺核素检查甲状腺正电子发射断层显像 PET 原理 不主张常规使用PET检查诊断原发甲状腺癌 尤其是分化好的甲状腺滤泡癌和甲状腺乳头状癌 但对未分化癌 髓样癌 PET检查有意义 PET在甲状腺癌术后复发和转移灶的检测可作为131I全身显像的补充 适用于 Tg升高131I全身显像阴性 甲状腺髓样癌CT升高转移灶探测 131I全身显像已发现肿瘤复发或转移 PET有可能发现更多的转移灶 48 CT和MRI 甲状腺及其与周围组织器官的关系甲状腺结节的鉴别诊断甲状腺癌时 了解病变的范围 侵犯 淋巴转移等胸腔内甲状腺甲状腺和非甲状腺源性纵隔肿瘤眼眶CT MRI 眼外肌肿大情况排除球后肿瘤 49 甲状腺功能亢进症 50 甲状腺功能亢进症 一 概念二 病因三 临床表现四 实验室检查五 诊断和鉴别诊断六 治疗七 甲状腺危象八 浸润性突眼 51 甲状腺功能亢进症 九 碘甲亢十 T3型甲亢T4型甲亢十一 亚临床甲亢十二 甲状腺毒症性心脏病十三 妊娠与甲亢十四 新生儿甲亢 52 甲状腺功能亢进症概念 甲状腺毒症 thyrotoxicosis 是指血循环中甲状腺激素过多 引起以神经 循环 消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征 由于甲状腺腺体本身功能亢进 合成和分泌甲状腺激素增加所致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症 hyperthyroidism 甲亢 53 甲状腺功能亢进症概念 由于甲状腺滤泡被炎症 例如亚急性甲状腺炎 安静型甲状腺炎 产后甲状腺炎等 破坏 滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺毒症称为破坏性甲状腺毒症 destructivethyrotoxicosis 该症的甲状腺本身功能并不亢进 54 甲状腺功能亢进症病因 Graves病 结节性甲状腺肿伴甲亢 毒性多结节性甲状腺肿 甲状腺自主性高功能腺瘤 碘甲亢 垂体性甲亢 HCG相关性甲亢 其中以Graves病最为常见 占所有甲亢的85 左右 55 甲状腺功能亢进症临床表现 临床表现主要由循环中甲状腺激素过多引起 其症状和体征的严重程度与病史长短 激素升高的程度和年龄等因素相关 症状 易激动 烦躁失眠 心悸 乏力 怕热 多汗 消瘦 食欲亢进 大便次数增多 腹泻 月经少 周期性麻痹 甲状腺肌病 重症肌无力 淡漠型甲亢 56 甲状腺功能亢进症临床表现 体征 甲状腺肿大心血管系统表现胫前粘液性水肿眼征单纯性突眼浸润性突眼 57 甲状腺功能亢进症实验室检查 血清TSH和甲状腺激素甲状腺自身抗体甲状腺摄131I试验甲状腺核素静态显像 58 甲状腺功能亢进症诊断和鉴别诊断 Graves病的诊断标准 临床甲亢症状和体征 甲状腺弥漫性肿大 触诊和B超证实 少数病例可无甲状腺肿大 血清TSH浓度降低 甲状腺激素浓度升高 眼球突出和其它浸润性眼征 胫前粘液性水肿 甲状腺受体抗体 TRAb或TSAb 阳性以上标准 为诊断必备条件 为诊断辅助条件 59 甲状腺功能亢进症诊断和鉴别诊断 高功能腺瘤或多结节性甲状腺肿伴甲亢除有甲亢临床表现外 触诊甲状腺有单结节或多结节 甲状腺静态显像 有功能的结节为 热 结节 周围和对侧甲状腺组织受抑制或者不显像 鉴别诊断 破坏性甲状腺毒症 亚急性甲状腺炎 安静型甲状腺炎 碘甲亢 外源性激素性甲亢使用雌激素或妊娠导致的TT3 TT4升高甲状腺激素抵抗综合征使用糖皮质激素 严重全身性疾病和垂体病变均可引起TSH降低Graves病合并桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎甲亢期 60 甲状腺功能亢进症治疗 一般性治疗 休息 营养 镇静 受体阻滞剂抗甲状腺药物治疗131碘治疗甲状腺次全切除手术 61 甲状腺功能亢进症治疗 ATD 131I 手术三种甲亢治疗方法各有利弊ATD治疗可以保留甲状腺功能 但疗程长 治愈率低 复发率高 131I 甲状腺次全切除通过破坏甲状腺组织来减少甲状腺激素的合成和分泌 疗程短 治愈率高 复发率低 但甲减的发生率高 62 甲状腺功能亢进症治疗 抗甲状腺药物 antithyroiddrugs ATD 甲巯咪唑 MMI 丙基硫氧嘧啶 PTU ATD治疗Graves病的缓解率30 70 平均50 ATD适应证 病情轻 甲状腺轻 中度肿大的甲亢病人 年龄在20岁以下 妊娠甲亢 年老体弱或合并严重心 肝 肾疾病不能耐受手术者 131I 手术前准备 63 甲状腺功能亢进症治疗 治疗方法MMI30 45mg d日三 一次PTU300 450mg d日三次控制 减量 维持三阶段总疗程1 1 5年减量速度 维持剂量和总疗程有个体差异 根据临床实际掌握 近年来提倡MMI小量法 即MMI15 30mg d 效果同40mg d 64 甲状腺功能亢进症治疗 治疗中监测甲状腺激素水平 但不能以TSH作为治疗目标 TSH变化滞后于甲状腺激素水平4 6周 阻断 替代治疗法 block replaceregimens 在提高缓解率方面尚未得到循证医学证实停药时甲状腺缩小及TSAb阴性者 缓解率高 相反缓解率低 复发多发生在停药3 6个月内 治疗中有甲减或甲状腺增大 可加用甲状腺素 65 甲状腺功能亢进症治疗 ATD的副作用 皮疹 白细胞减少 粒细胞缺乏 中毒性肝病和血管炎 MMI的副作用是剂量依赖性的PTU的副作用是非剂量依赖性的皮疹和瘙痒的发生率10 抗组胺药纠正 严重时停药 防止发生剥脱性皮炎 白细胞减少 一般不停药 减少ATD剂量 加用升白药 66 甲状腺功能亢进症治疗 粒细胞缺乏症 外周血中性粒细胞绝对计数 0 5 109 L 是ATD的严重并发症 MMI和PTU发生几率相同 0 3 左右 多数发生在ATD最初治疗的90天内或再次用药的1 2个月内 也可发生在服药的任何时间 临床表现 发热 咽痛 全身不适等 严重者出现败血症 死亡率高 定期检查白细胞 67 甲状腺功能亢进症治疗 出现发热 咽痛要立即检查白细胞 中性粒细胞计数小于1 5 109 L 应立即停药 G CSFPTU和MMI都可以引起本症 两者有交叉反应 一种药物引起本症 不能换另一药物继续治疗 68 甲状腺功能亢进症治疗 中毒性肝病的发生率0 1 0 2 多发生在用药后3周内 表现为变态反应性肝炎 转氨酶显著上升 肝穿可见片状肝细胞坏死 死亡率高达25 30 PTU引起的中毒性肝病与PTU引起的转氨酶升高的鉴别 甲亢本身也有转氨酶增高 基础肝功能MMI导致的胆汁淤积性肝病 停药后可完全恢复 69 甲状腺功能亢进症治疗 血管炎罕见PTU多于MMI抗中性粒细胞胞浆抗体 ANCA 血管炎主要发生在亚洲人 与PTU有关 ANCA血管炎 中年女性多见急性肾功能异常 关节炎 皮肤溃疡 血管炎性皮疹 鼻炎 咯血停药多数可以恢复 少数激素 环磷酰胺 血透治疗 70 甲状腺功能亢进症治疗 131碘治疗60多年历史 现已成为美国治疗成人甲亢的首选治疗方法 安全简便 费用低廉 有效率95 临床治愈率85 以上 复发率小于1 不增加甲状腺癌 白血病机率 不影响生育 遗传 可以比较安全地用于治疗合并心 肝 血液疾病的重症患者 我国专家对年龄的适应症比较慎重 71 甲状腺功能亢进症治疗 在美国等北美国家对20岁以下的甲亢患者用131I治疗已经屡有报道英国对10岁以上的甲亢儿童 特别是具有甲状腺肿大和 或 对ATD治疗依从性差者 也用131I治疗 72 甲状腺功能亢进症治疗 131I治疗适应证 25岁以上 Graves甲亢伴甲状腺II度肿大以上 ATD治疗失败或过敏 甲亢术后复发 甲亢性心脏病或甲亢伴有其他病因的心脏病 甲亢合并白细胞和 或 血小板减少或全血细胞减少 老年甲亢 甲亢合并糖尿病 毒性多结节性甲状腺肿 自主功能性甲状腺结节合并甲亢 73 甲状腺功能亢进症治疗 131I治疗相对适应证 青少年和儿童甲亢 用ATD治疗失败 拒绝手术或有手术禁忌症 甲亢合并肝 肾等脏器功能损害 浸润性突眼 对轻度和稳定期的中 重度浸润性突眼可单用131I治疗甲亢 对进展期患者 可在131I治疗前后加用强的松 131I治疗禁忌证妊娠和哺乳期妇女 74 甲状腺功能亢进症治疗 131I治疗甲亢的主要并发症是甲减 甲减是131I治疗甲亢难以避免的结果 选择131I治疗甲亢主要是权衡甲亢与甲减的利弊关系 发生甲减后 可用L T4替代治疗 使甲功恢复正常 病人可正常生活 工作和学习 育龄妇女可以妊娠和分娩 知情同意问题 75 甲状腺功能亢进症治疗 手术治愈率95 复发率0 6 9 8 适应证 中 重度甲亢长期药物治疗无效或不佳 停药后复发 甲状腺较大 结节性甲状腺肿伴甲亢 对周围脏器有压迫或胸骨后甲状腺肿 疑似与甲状腺癌并存 儿童甲亢ATD效果差 妊娠ATD不佳 中期可考虑手术 76 甲状腺功能亢进症治疗 术式 一侧全切 另侧次全切两侧次全切手术并发症 甲减 甲状旁腺功能减退 喉返神经损伤随着131I应用的增多 手术治疗的在减少 77 甲状腺功能亢进症治疗 碘剂碘剂的主要作用是抑制甲状腺激素从甲状腺释放适应证 甲状腺次全切除前的准备 甲状腺危象 严重的甲状腺毒症心脏病 甲亢患者接受急诊外科手术 78 甲状腺功能亢进症治疗 锂制剂碳酸锂可抑制甲状腺激素分泌主要用于对ATD和碘剂都过敏者 临时控制甲状腺毒症 抑制作用随时间延长而逐渐消失 300 500mg每8小时1次 79 甲状腺功能亢进症治疗 地塞米松2mg每6小时1次抑制甲状腺激素分泌和外周T4转变为T3PTU 碘剂 地塞米松三者同时给与严重的甲状腺毒症患者 可使血清T4在24 48小时内恢复正常 80 甲状腺功能亢进症治疗 受体阻断剂从受体部位阻断儿茶酚胺的作用 减轻甲状腺毒症的症状抑制外周T4向T3转换独立机制阻断甲状腺激素对心肌的直接作用对严重心动过速导致的心功能不全有效 81 甲状腺功能亢进症治疗 哮喘和COPD禁用甲亢妊娠禁用传导阻滞和充血性心衰禁用有 受体阻断剂禁忌症的患者可以使用钙通道阻断剂 82 甲状腺功能亢进症甲状腺危象 甲亢危象诱因 感染 手术 创伤 精神刺激等临床表现 高热 过高热 大汗 心动过速 140次 分以上 烦躁 焦虑不安 谵妄 恶心 呕吐 腹泻 心衰 休克 昏迷 死亡率20 以上 83 甲状腺功能亢进症甲状腺危象 治疗 PTU碘剂激素 84 甲状腺功能亢进症浸润性突眼 突眼度超过18mm 眼外肌受累症状 眼内异物感 胀痛 畏光 流泪 斜视 视力下降体征 眼睑肿胀 结膜充血水肿 眼球活动受限 眼球固定 眼睑闭合不全 角膜外露 角膜溃疡 全眼炎 失明 甲亢与GO发生的顺序关系 43 同时 44 甲亢先于GO 5 仅有突眼而无甲亢症状 85 甲状腺功能亢进症浸润性突眼 甲功正常的GO单眼受累的占GO的10 20 少数见于桥本甲状腺炎 86 甲状腺功能亢进症浸润性突眼 治疗 一般治疗激素治疗球后外放射ATD L T4眼眶减压术戒烟 87 甲状腺功能亢进症浸润性突眼 Graves甲亢合并浸润性突眼在选择甲亢治疗方法时应注意对突眼的影响临床流行病学证据没有发现甲状腺次全切除和131I破坏甲状腺对浸润性突眼的正面和负面影响 131I治疗不会诱发新的眼病 对稳定的浸润性突眼也无不良影响 活动性突眼有可能加重 可用激素保护 88 甲状腺功能亢进症碘甲亢 Connolly在澳大利亚首次报告碘甲亢 食盐加碘后甲亢发病率从50 10万上升到130 10万 碘甲亢发生于碘缺乏地区补碘后 或服用含碘药物 使用碘造影剂 碘消毒剂后 补碘后甲亢发病率增加 3 5年后发病率下降到基线水平 89 甲状腺功能亢进症碘甲亢 我国学者认为在轻度碘缺乏地区 尿碘中位数50 100ug L 补碘不会引起甲亢发病率增加 适量补碘不能增加普通人群的Graves的发病率 碘甲亢呈自限性 临床症状较轻 老年人多见 碘甲亢的发生与补碘前该地区碘缺乏的程度有关 其发病机制可能是由于碘缺乏导致的甲状腺自主功能结节在接受增加的碘原料后合成甲状腺激素的功能增强 90 甲状腺功能亢进症碘甲亢 胺碘酮含碘37 2 它引起的甲状腺毒症分为两个类型 I型碘甲亢 甲状腺合成甲状腺激素增加II型碘导致的甲状腺细胞的损伤 甲状腺滤泡破坏 甲状腺漏出 两型均存在高甲状腺激素血症区别在于 131I摄取率 I型正常 II型低下或被抑制 血清IL 6 I型正常或者轻度增加 II型明显增加 彩超 I型 甲状腺血流正常或增加II型 无血流显示 91 甲状腺功能亢进症碘甲亢 治疗 MMI与过氯酸钾合并治疗效果好 II型给与强的松40mg d 92 甲状腺功能亢进症T3 T4甲亢 T3型甲亢 Graves病 毒性结节性甲状腺肿和自主高功能性腺瘤都可发生T3型甲亢 老年人多见T3型甲亢停用ATD后缓解率高于典型甲亢患者 93 甲状腺功能亢进症T3 T4甲亢 T4型甲亢 一种情况是发生在碘甲亢 大约1 3碘甲亢的T3正常 另一种情况发生在甲亢伴其它严重性疾病 94 甲状腺功能亢进症亚临床甲亢 亚临床甲亢 TSH水平低于正常值下限 而TT3 TT4在正常范围 不伴或伴有轻微的甲亢症状 持续性亚临床甲亢的原因包括外源性甲状腺激素替代 甲状腺自主功能腺瘤 结节性甲状腺肿 Graves病等 TSH部分抑制0 1 0 4mIU LTSH完全抑制 0 1mIU L 95 甲状腺功能亢进症亚临床甲亢 亚临床甲亢的不良结果 1 发展为临床甲亢 2 对心血管的影响 3 骨质疏松 4 老年性痴呆 96 甲状腺功能亢进症亚临床甲亢 治疗 原则上是对完全TSH抑制者给予ATD或病因治疗 部分TSH抑制者不予处理 观察TSH变化 97 甲状腺功能亢进症甲状腺毒症性心脏病 甲状腺毒症对心脏的3个作用 1 增强心脏 受体对儿茶酚胺的敏感性 2 直接作用于心肌收缩蛋白 增强心肌的正性肌力作用 3 继发于甲状腺激素的外周血管扩张 阻力下降 心脏输出量代偿性增加 98 甲状腺功能亢进症甲状腺毒症性心脏病 上述作用导致心动过速 心脏排出量增加 心房纤颤和心力衰竭 高心脏排出量型心力衰竭心脏泵衰竭甲亢患者10 15 有心房纤颤 心衰时 30 50 与心房纤颤并存 99 甲状腺功能亢进症甲状腺毒症性心脏病 治疗 立即给予足量ATD 控制甲状腺功能正常 给予 受体阻滞剂 经上述措施控制甲状腺毒症后 尽早给予大剂量的131I破坏甲状腺组织 131I治疗后两周恢复ATD治疗 131I治疗后12个月内 调整ATD剂量 甲功正常 出现131I后甲减 尽量小剂量L T4控制TSH正常 100 甲状腺功能亢进症妊娠与甲亢 妊娠一过性甲状腺毒症妊娠Graves病甲亢与怀孕甲亢未控制 建议不要怀孕正接受ATD治疗 TT3TT4正常 停ATD或小剂量ATD 可以怀孕如果为妊娠期间发现甲亢 选择继续妊娠 则首选ATD治疗 或在妊娠4 6个月期间手术治疗 101 甲状腺功能亢进症妊娠与甲亢 妊娠期的ATD治疗PTU首选妊娠期间禁止合并使用L T4 受体阻滞剂慎用哺乳期的ATD治疗哺乳期ATD的应用对后代安全母亲应在哺乳完毕后 服用ATD 之后间隔3 4小时再进行下一次哺乳 PTU首选 102 甲状腺功能亢进症妊娠与甲亢 妊娠与131I治疗妊娠和哺乳期妇女禁用131I治疗甲亢 育龄妇女行131I治疗前一定确定未孕 治疗后6个月内避孕 103 甲状腺功能亢进症新生儿甲亢 本病的患病率为1 1000 2 1000Graves病妊娠 新生儿甲亢的发生率5 6 新生儿甲亢呈一过性 随着抗体消失 疾病自发性缓解 临床病程一般在3 12周 胎儿甲亢治疗 孕妇ATD治疗可以控制胎儿甲亢 开始剂量PTU150 300mg d1 2周减量 控制胎音 140次 分分娩前PTU减至75 100mg d 104 甲状腺功能亢进症新生儿甲亢 新生儿甲亢一般在出生后数天发作 表现 易激惹 皮肤潮红 高血压 体重增加缓慢 甲状腺肿大 突眼 心动过速 黄疸 心衰 治疗 尽快降低新生儿体内甲状腺激素浓度 MMI0 5 1 0mg Kg dPTU5 10mg Kg d每8小时1次 心得安1 2mg d 减慢心率和缓解症状 Lugol碘溶液 每8小时1滴 相当于8mg碘 如果上述治疗在24 36小时效果不显著 可增加50 剂量 并给予激素 105 甲状腺功能减退症 106 甲状腺功能减退症概述 甲状腺功能减退症 hypothyroidism 甲减 是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征 患病率1 女性多于男性随年龄增加患病率上升 107 甲状腺功能减退症分类 根据病变发生的部位分类 1 原发性甲减95 原因 自身免疫 手术 131I占90 2 中枢性甲减 下丘脑 垂体病变TRH TSH 原因 垂体照射 垂体大腺瘤 颅咽管瘤 产后大出血 3 甲状腺激素抵抗综合征原因 由于甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的综合征 108 甲状腺功能减退症分类 根据病变的原因分类 药物性甲减 手术后甲减 131I治疗后甲减 特发性甲减 垂体或下丘脑肿瘤术后甲减根据甲减的程度分类 临床甲减亚临床甲减 109 甲状腺功能减退症诊断 病史甲状腺手术 甲亢131I治疗 Graves病 桥本甲状腺炎临床表现发病隐匿 病程长 不少患者缺乏特异症状和体征 代谢降低 交感神经兴奋性下降畏寒 乏力 手足肿胀感 嗜睡 记忆力减退 少汗 关节疼痛 体重增加 便秘 月经紊乱 月经过多 不孕等 110 甲状腺功能减退症诊断 体格检查 表情呆滞 反应迟钝 声音嘶哑 听力下降 面色苍白 颜面和 或眼睑浮肿 唇厚舌大 皮肤干燥 粗糙 脱皮屑 浮肿毛发稀疏干燥跟腱反射时间延长 脉率缓慢胫前粘液性水肿心包积液 心衰粘液性水肿昏迷 111 甲状腺功能减退症诊断 实验室诊断 TSH TT4 FT4是诊断甲减的第一线指标 TSH TT4 FT4 TSH TT4 FT4 程度与病情程度相关TT3 FT3早期正常 晚期下降TPO AbTgAb 112 甲状腺功能减退症诊断 其它检查 轻中度贫血 血清胆固醇 心肌酶谱可升高 部分病人PRL升高 碟鞍扩大甲减的诊断思路 113 114 甲状腺功能减退症治疗 治疗目标 临床甲减症状和体征消失 TSH TT4 FT4维持在正常范围内 TSH 3 0mU L中枢性甲减治疗目标 TT4 FT4维持在正常范围内 剂量 依病情 年龄 体重 个体差异而不同 每天1次 方法 小量起步 逐渐加量 饭前服用 115 甲状腺功能减退症治疗 监测指标 重建下丘脑 垂体 甲状腺轴需4 6周每隔4 6周测定甲功 并调整用药至目标治疗达标后 需要6 12个月复查甲功1次预防 碘超足量 碘过量201 300ug L 300ug L导致自身免疫性甲状腺炎 亚临床甲减发病增加 维持碘摄入量在尿碘100 200ug L安全范围是防治甲减的基础措施 特别是具有遗传背景 甲状腺自身抗体阳性和亚临床甲减等易感人群尤其重要 116 甲状腺功能减退症亚临床甲减 患病率4 10 美国4 8 5 中国0 91 6 05 随年龄增长 女性多见 60岁的妇女中患病率可达20 一般不具有特异症状和体征 117 甲状腺功能减退症亚临床甲减 亚临床甲减诊断主要依赖实验室 首先要排除其它原因导致的TSH升高的情况 1 TSH测定干扰 抗TSH抗体存在时的假TSH测定值升高 2 低T3综合征恢复期 3 中枢性甲减 4 肾功能不全 5 糖皮质激素缺乏 6 生理适应 118 甲状腺功能减退症亚临床甲减 亚临床甲减的危害 1 血脂异常及其导致的动脉粥样硬化 2 发展为临床甲减 3 妊娠亚临床甲减对后代智力的影响治疗问题ATAAACETESTSH 10mU LL T4治疗TSH4 10mU L不进行L T4治疗 定期监测TSH变化 119 甲状腺功能减退症妊娠与甲减 临床甲减患者生育能力减低 妊娠期母体甲减与妊娠高血压 胎盘剥离 自发性流产 胎儿窘迫 早产以及低出生体重儿有关 亚临床甲减的妊娠并发症尚无足够的临床资料治疗 L T4TSH0 3 2 5mU L早达标美国AACE主张对妊娠妇女做TSH常规筛查 以及时发现和治疗临床甲减和亚临床甲减 也有人主张对可能甲减的高危人群做妊娠前的筛查 120 甲状腺功能减退症妊娠与甲减 可能甲减的高危人群 1 甲状腺疾病个人史 家族史 2 甲状腺肿 手术 131I治疗史 3 TSH升高或者甲状腺自身抗体阳性 4 有自身免疫性疾病个人史 家族史 如SLE RA 1型DM 121 甲状腺功能减退症粘液性水肿昏迷 是一罕见的危及生命的重症 持续的甲状腺功能减退进一步恶化所致 老年人多见 常由并发症诱发临床表现 嗜睡 精神异常 木僵 昏迷 皮肤苍白 低体温 心动过缓 呼衰 心衰等预后差 死亡率20 122 甲状腺功能减退症粘液性水肿昏迷 治疗 1 去除诱因 2 补充甲状腺激素 3 保温 4 辅助呼吸 5 输血 6 激素 7 其它支持疗法 123 甲状腺功能减退症中枢性甲减 中枢性甲减是由于垂体TSH或下丘脑TRH合成和分泌不足而导致的甲状腺激素合成减少 典型表现 TSH减低 TT4减低20 TSH可以正常或轻度升高原因 垂体 下丘脑发育不全颅咽管瘤 垂体大腺瘤 垂体手术 照射 头部损伤 席汉综合征 淋巴细胞性垂体炎多巴胺抑制垂体功能 124 甲状腺功能减退症中枢性甲减 中枢性甲减与原发性甲减的鉴别 TSH减低TSH升高当中枢性甲减 主要是下丘脑甲减 表现为TSH正常或轻度升高时 需做TRH刺激试验鉴别下丘脑甲减 TRH刺激后TSH分泌高峰延缓出现 高峰在注射后60 90min 并持续高分泌状态至120min 垂体性甲减 TRH刺激后TSH反应迟钝 低平曲线 125 甲状腺功能减退症甲状腺激素抵抗综合征 病因 3号染色体编码甲状腺受体 链的基因点突变 导致T3与受体结合障碍 甲状腺激素生物活性减低 突变发生率是1 50000 分三个亚型 1 全身型甲状腺激素抵抗综合征 GRTH 2 垂体选择性甲状腺激素抵抗综合征 PRTH 3 外周组织选择性甲状腺激素抵抗综合征 perRTH 126 甲状腺功能减退症甲状腺激素抵抗综合征 GRTH的临床表现 甲状腺肿 生长缓慢 发育延迟 注意力不集中 好动 静息时心动过速缺乏甲减表现 为增高的甲状腺激素代偿75 有家族史 常热色体显性遗传TT4 TT3 FT4 FT3增高 轻度 2 3倍增高 TSH增高或正常 127 甲状腺功能减退症甲状腺激素抵抗综合征 GRTH与垂体TSH瘤的鉴别 1 TRH刺激试验GRTH增高 TSH瘤无反应 2 T3抑制试验 GRTH的TSH下降 TSH瘤TSH不被抑制 3 GRTH血清 亚单位与TSH摩尔浓度比例 1 4 垂体MRI检查 GRTH无异常 TSH瘤存在垂体瘤 128 甲状腺功能减退症甲状腺激素抵抗综合征 PRTH临床表现 轻度甲亢本病的外周T3受体正常 仅垂体的T3受体选择性缺陷T3T4增高TSH增高或正常perRTH实验室检查结果取决于垂体和外周组织对甲状腺激素的不敏感程度和代偿程度 GRTH和PRTH的实验室结果都可以出现 TRH刺激试验反应正常 T3抑制试验可以抑制 临床有甲减表现 129 甲状腺功能减退症甲状腺功能正常的病态综合征 低T3综合征 非甲状腺疾病综合征非甲状腺疾病 严重疾病 饥饿导致的循环甲状腺激素水平减低 机体的一种保护反应 临床无甲减表现TT3降低 rT3增高 FT4TT4正常或轻度增高 TSH正常 严重低T3 T4综合征恢复期可见TSH一过性增高不需要甲状腺激素替代治疗 130 甲状腺功能减退症新生儿甲减 发病率1 4000原因 甲状腺发育不良 75 甲状腺激素合成异常 10 下丘脑 垂体性TSH缺乏 5 一过性甲减 10 我国实行对新生儿甲减的常规筛查制度足跟血TSH 试纸法 是可靠的筛查方法可疑病例的标准 TSH20 25mU L可疑病例进一步测定血清TSHT4诊断标准 新生儿1 4周内TSH 7mU LTT4 84nmol L采血时间 产后 天内 131 甲状腺功能减退症新生儿甲减 治疗原则 早期诊断足量治疗L T4起始剂量10 15ug Kg d治疗目标 使血清TT4水平尽快达到正常范围 并维持在新生儿正常值的上1 3范围 达标后测FT4 使FT4正常值上1 3范围 血清TSH一般不作为治疗的目标值 一过性新生儿甲减治疗一般维持2 3年发育异常需长期服药 132