降钙素原的快速检测及临床应用PPT课件

降钙素原的快速检测及临床应用,临床细菌感染/脓毒血症的挑战,急诊科 怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断重症监护室（ICU） 脓毒血症的诊断、治疗效果监测等儿科/新生儿科 不明原因发热的患儿、疑似感染的鉴别诊断呼吸科 呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使用的管理外科病房 手术后是否发生细菌感染的监测.血液科 是否感染引起的发热、白细胞异常的鉴别诊断风湿免疫科 自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断肿瘤科 放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断,2,细菌感染、病毒感染的鉴别诊断脓毒血症的早期诊断、死亡风险评估细菌感染/脓毒血症严重程度的判断细菌感染/脓毒血症治疗效果监测治疗策略的调整（协助管理抗生素的使用）,细菌感染/脓毒血症:对临床医生的挑战,几乎威胁所有临床科室,3,脓毒症的定义,ACCP/SCCM Consensus Conference 1992“Sepsis is the Systemic Inflammatory Response caused by an infection”“脓毒症 是由感染引起的全身炎症反应综合症(SIRS)”,ACCP: American College of Chest Physicians 美国胸科学会 SCCM:Society of Critical Care Medicine 危重症监护医学学会,感染,全身炎症 反应综合征,脓毒血症,严重脓毒血症,4,Chest 1992; 101: 1644-55,脓毒症的发展,脓毒症是一种进行性的疾病!,Systemic Inflammatory Response Syndrome 全身炎症反应综合征（满足以下2个或以上条件）体温 38 or 90/min呼吸急促 20min or HRventilation (CO2 12,000 or 10% 未成熟中性白细胞,5,脓毒症的发展 定义*,全身炎症反应综合征 (SIRS) 重度的外伤、烧伤、出血性休克或感染 脓毒症（sepsis）SIRS + 感染 重度脓毒症（severe sepsis）Sepsis + 器官功能不全 脓毒性休克（sepsis shock）Sepsis or severe sepsis + 低血压 多器官功能障碍综合征 (MODS),* Consensus Conference: Am. College of Chest Physicians/ Soc. Of Crit. Care Medicine (ACCP/SCCM),6,死亡率随病程发展而增加,Rangel-Frausto et al, JAMA 1995,器官机能障碍数量: 0 to 1 15% 2 33 to 50% 3 或更多 70%,Angus, Crit.Care Med. 2001 Moerer et al., Int.Care Med. 2002,病程的严重性,SIRS,脓毒症,严重 脓毒症,脓毒 性休克,死亡率,早期ICU介入 改善生存机会:死亡率 出现脓毒症后到ICU 47.5% 出现脓毒症前到ICU 37.4%,死亡率,7,SIRS/脓毒症/重度脓毒症/脓毒性休克 时间相关性疾病,感染/外伤 SIRS 脓毒症 重度脓毒症/ 脓毒性休克,28 天死亡率 10% 20% 40% 高达 80%,全身炎症反应综合征,SIRS + 感染,脓毒症 + 器官功能不全,局部炎症,8,脓毒症 正确诊断和治疗推迟1小时，死亡率增加7.6%,Kumar A., et al.Crit Care Med.2006,9,10,脓毒症 由感染或高度疑似感染引起的SIRS,脓毒症患者主要分布在急诊科和ICU 脓毒症的发病率急剧上升，28天死亡率高达80% 脓毒症的死亡率与及时诊断正确治疗的时间密切相关 目前的诊断标准主要依据临床症状和体征，缺少一定的特异性 血细菌培养至少需要48-72小时，超过40%的假阴性 IL-6和PCT的出现为脓毒症更早更准确的诊断提供依据,11,培 养,鉴定及药敏,报 告,高特异性生物标记物 对脓毒症的快速诊断,降钙素原 Procalcitonin (PCT),12,WBC 白细胞计数 Endotoxin 内毒素 IL-6 白介素-6 IL-10 白介素-10 TNF 肿瘤坏死因子 Procalcitonin 降钙素原 CRP C反应蛋白 Protein C HMG-1 sTREM-1 ,临床常选择的实验室指标,13,诊断上的困难,SIRS 的表征非常不特异， 而且很多非脓毒症的病人也会出现该表征 脓毒症: 缺乏特异的临床病状 微生物学上对感染的检测通常是阴性， 或需要较长时间才获得结果 微生物培养需时，不一定能反映全身炎症的主体反应或器官机能障碍的出现,过度使用抗生素使用抗生素疗程过长,病人: 抗生素耐药, 医院内感染. 医院: 病人留院，抗生素成本,14,Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25, 26, 2000.,对脓毒症的诊断、预后及治疗监测 各生物学指标的评估性能,诊断,预后,监测,无论是对脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测 PCT都体现出最优异的性能,15,16,17,降钙素原 PCT,血清降钙素(CT)的前肽物质分子量：14.5 kDa由116个氨基酸组成的糖蛋白质无激素活性,11号染色体上 的单拷贝基因,转录,甲状腺滤泡细胞,降钙素原前体,内源多肽酶,降钙素原 PCT,分解,细胞内特殊蛋白酶,降钙素,正常情况下,18,Linscheid P, et al Crit Care Med 04; 32: 1715-21 Endocrinology 03; 144: 5578-84 146: 2699-708,在病毒感染时，IFN-(-干扰素)大量产生，将会抑制PCT的激活及产生因此，病毒感染时，PCT的浓度将会保持在较低的水平,Bacterial Infection (e.g.Endotoxin),19,PCT浓度会随着细菌感染情况升高 而病毒感染却受到产生的-干扰素抑制,20,21,在一次内毒素刺激的人体试验中 不同的标志物的动力学变化,Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519,快速、高特异性的增长在脓毒症情况下，3-6 小时即可检测到其水平的 增长快速衰减 半衰期约20-24 小时 ， 可以快速反映治疗效果,在疾病监测方面，PCT有着自然的优势!,22,PCT与其他炎症反应因子,在对感染程度严重性的判断上，PCT比IL-6、IL-8能更好的区分脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克，有着更好的分析效果,Impact of guiding ATB duration by PCT levels on ATB consumption in pts with severe sepsis and no proven source and pathogen.,在脓毒血症患者进入重症监护病房当天，进行血清降钙素原（PCT）、白介素6（IL-6）和白介素8（IL-8）的检测结果进行的比较分析Use of Procalcitonin level as part of a decision tree to discontinue antibiotics when started empirically in the ICU in hemodynamically stable patients with no site of infection identified,23,All kind of hospitalized patients 12 studies,AUC PCT AUC CRP (p 0.05),PCT 集合的灵敏度：88集合的特异性：81 CRP 集合的灵敏度：75集合的特异性：67,24,PCT与其他炎症反应因子,PCT,IL-6,CRP,PCT比传统的CRP、IL-6等炎性指标，有着更好的ROC曲线下分析，体现出更具优势的诊断灵敏度和特异性,Mller et al., CCM 2000,lactates,Muller et al.,Circulation 2004,在传染性心内膜炎的早期诊断上，PCT体现出比CRP更好的诊断灵敏度和特异性,1-,CRP：特异性低，仅仅是急性时相反应标志物 PCT：公认的细菌感染的生物标志物,25,细菌感染/脓毒症的鉴别诊断,降钙素原 Procalcitonin (PCT),提高细菌感染/脓毒症诊断的准确性,26,Harbarth S. Am J Respir Crit Care Med 2001,CRP, IL6 or IL8没有这样的临床改善价值 PCT (AUC 0.92), CRP (AUC 0.76), IL-6 (AUC 0.75), IL-8 (AUC 0.71),临床诊断模式： 体温 心率 血压白细胞计数,临床使用PCT的诊断模型,临床未使用PCT的诊断模型,将PCT综合考虑进临床诊断中 可以改善临床对细菌感染/脓毒症诊断的准确性,27,M Hatherill et al. Arch Dis Child 1999; 81:417-21,AUC PCTAll Pat. 0.9636 Months 0.92,Sepsis diagnosis in pediatric ICU 儿科ICU中脓毒症的诊断,175 Children (PICU),PCT 0.96,CRP 0.83,WCC 0.51,对各年龄段、处于危急状态的儿科脓毒症患者,PCT比CRP、WBC有着更好的诊断优势,28,在急诊科，MEDS Score、PCT与CRP 在对脓毒血症患者预后的价值评估 李建璋; 陈世英; 薛博仁 台大急诊医学部; 台大检验医学部,急诊科，按照SIRS诊断标准，怀疑有感染因素存在的患者进入急诊科后2小时内收集静脉血液样本VIDAS PCT进行PCT浓度检测,Shock 2008; 29: 322-327,29,PCT是否能准确区分菌血症与非菌血症?,P0.001 PCT,P= 0.029 CRP,P= 0.510 WBC,Mean area AUC in previous studies of 0.78 (95% CI 073083),PCT比CRP、WBC体现出更 好的诊断准确性,30,Correlation with sepsis clinical severity PCT与脓毒症严重程度的相关性,全定量PCT检测的临床优势,31,The MEDS (Mortality for Emergency Department Sepsis) scoring system (急诊科)脓毒症死亡率预测评分系统,Sharpirpo et al. Crit Care Med. 2003; 31: 670-675,32,MEDS Score、PCT、CRP 对脓毒症患者预后评估价值,33,Combine PCT and MEDS Improves Mortality Prediction PCT与MEDS评分系统联合运用可提高预后评估准确性,34,35,PCT可用于中枢神经系统感染诊断,当血清， 细菌性脑膜炎的阳性预测值为100%;阴性预测值为93%是中枢神经系统细菌感染的可靠指标,36,37,CRP 在很多的情况下非特异的升高,CRP - high sensitivity, but low(er) specificity,38,小儿细菌性与病毒性感染各种临床指标的差异（共59例样本），其中脑脊液细胞计数、脑脊液蛋白定量和C反应蛋白在二者均有重叠，只有PCT在细菌性与病毒性脑膜炎的指标差异巨大。,39,研究结果表明，细菌感染的肺炎患儿血清中PCT水平明显增高，经有效抗生素治疗后，PCT迅速下降，症状明显改善；而病毒感染的肺炎患儿血清中PCT水平正常或轻度升高，对抗生素治疗疗效不佳。所以，PCT的检测，再结合CRP、WBC、GR的检测，对区别肺炎患儿是细菌感染还是病毒感染，判断是否应选用抗生素治疗的一项参考指标4。,40,新生儿的PCT参考范围,在刚出生的前两天PCT值有一个生理学的增长。因此，适用于早产儿和新生儿的参考范围不同 在刚出生的前两天内参考范围在几小时即发生改变。但是，在刚出生的48小时内，患有早期脓毒症的新生儿的PCT值也明显高于健康的新生儿。 成年人的参考范围从出生后3天起适用。,新生儿的正常范围（覆盖所有测量值的95）,脓毒症新生儿 Vs 健康的新生儿,41,降钙素原(PCT)对婴幼儿重症肺炎诊治的价值. 方法 将60例重症肺炎患儿随机分为PCT指导治疗组及对照组各30例,采用全自动快速半定量法测定PCT,半定量法的低限值为0.5 ng/ml,选择2 ng/ml作为区分细菌性和非细菌重症肺炎的临界值,即2 ng/ml为PCT(+).PCT指导治疗组根据动态PCT结果调整抗生素用药.采用单盲法. 结果 PCT作为辅助指标对细菌性重症肺炎和非细菌性肺炎的鉴别诊断相比于传统的血白细胞、C-反应蛋白检测具有更高的灵敏性和特异性(X2=21.23,P0.01).两组经统计学比较,在退热天数及病情恢复天数上差异无统计学意义(P0.05),而在抗生素使用时间和使用率上,PCT组明显低于对照组(P0.001).结论 在婴幼儿重症肺炎时,PCT对早期诊断、预后判断、疗效评估和指导合理应用抗生素方面有价值.,42,新生儿科的应用,新生儿科100%可以应用(呼吸窘迫,黄疸,感染) 对败血症的诊断: 出生48h之内的新生儿敏感性；特异性； 出生h之外的新生儿敏感性；特异性！ 新生儿败血症诊断标准列入非特异性检查第三项,43,对于患自身免疫性疾病患者， PCT检测有助于患者严重感染的早期诊断,对于患自身免疫性疾病患者，PCT值大于0.5,表明其伴有细菌感染，灵敏度100%，特异性84%。 其它指标皆非特异性升高: CRP, IL-6,新蝶呤 15% 特异性 儿童stills疾病,44,Diagnosis of bacterial infection in febrile patients withmalignant diseases differentiation from other cause of inflammation 对某些恶性疾病患者的发热是否由于细菌感染引起的早期诊断,Schttrumpf S. et al., CID 2006, 43:468-473,感染引起药物引起肿瘤引起,PCT,CRP,45,PCT differentiates fever due to bacterial infections from other causes in neutropenia leukemia patients 对嗜中性白细胞减少症的患者，PCT可以很好的区分出细菌感染引起的发热,Febrile,bacterial infection,Febrile, viral infection,Febrile, no infection,Afebrile, no infection,PCT,P0.001,bacterial /viral infection: PCT 2ng/ml,Sensitivity: 96.5% Specificity: 97%,Hatzistilianou M. et al., , Clin Invest Med Vol 30, no 2, April 2007,Uninfected patients With/without fever: PCT 0.3 ng/ml,2,CRP and IL-6 do not differentiate bacterial infection from other causes of fever in neutropenic leukemia patients CRP和IL-6没有这种临床效果,46,术前常规使用,PCT0.5,脓毒症,感染灶明确,是手术指针 如:阑尾炎;急性胰腺炎;烧伤结痂;尿路畸形;,47,此类患者一般在48-72小时以内，PCT血清浓度会明显 上升，但是72小时以后、如果患者没有出现细菌性感 染，那么PCT血清浓度会急剧下降。因此，对于此类患者是否出现细菌感染的监测，一般 采用在48小时左右先进行一次PCT检测，然后在72小时 以后（第4天或第5天）再检测一次PCT浓度，如果PCT 呈现进行性降低，再一定程度可说明患者并没有出现感染 迹象，但是如果患者在以后仍出现持续性发热等感染症 状，建议每隔12天可进行PCT监测。,外科术后、大面积创伤、烧伤等 患者血清PCT浓度变化,48,降钙素原 Procalcitonin (PCT),细菌感染/脓毒症严重程度判断脓毒症治疗效果监测及预后评估,49,接下篇,