抗血小板治疗最新进展PPT课件

从2014年AHA/ASA指南更新看 卒中/TIA抗血小板治疗的最新进展,1,目录,2,卒中是人类健康的“第一杀手”！,在我国，每12秒钟就有1位卒中新发患者，每21秒钟就有1人死于卒中 卒中已成为我国第一大致残和致死疾病,3,卒中患者时刻面临着高复发风险,与普通人群相比风险增高,心肌梗死,卒中,57倍,34倍,23 倍,9倍,4倍（仅包括致死性心梗和其他冠心病死亡）,23倍,卒中患者,心梗患者,外周动脉病 患者,4,防治卒中复发的三大基石,所有的动脉粥样硬化性卒中患者，均应该接受“三大药物”的卒中二级预防策略抗血小板、降压和他汀的治疗.,Stroke. 2007;38:1110-1112,5,抗血小板药物：出血和缺血的风险,Risk of Any Event,Ferreiro JL et al. Thromb Haemost. 2010;103:1-8.,High risk of ischemic events,Risk of Any Event,Inhibition of platelet aggregation,“Sweet spot”,High risk of bleeding events,+,Ischemic risk,Bleeding risk,6,目录,7,2014年AHA/ASA指南抗血小板治疗意见 主要针对两类人群进行推荐更新,急性期轻型卒中/TIA 患者,合并重度颅内动脉狭窄（ICAS）的卒中患者,2014 AHA/ASA 卒中/TIA 二级预防指南,Stroke. 2014;45:00-00. DOI: 10.1161/STR.0000000000000024,8,轻型缺血性卒中/TIA患者在发病24h内即可启动 阿司匹林 + 氯吡格雷双联抗血小板治疗， 并持续90天（b类，B级）,AHA/ASA 指南 对于急性期抗血小板治疗的推荐变迁,2014 二级预防 指南5,Stroke. 2003;34:1056 1083; 2. Stroke. 2005;36:916-921; 3. Stroke. 2007;38:1655-1711; 4.Stroke.2013Mar;44(3):870-947 5. Stroke. 2014;45:00-00. DOI: 10.1161/STR.0000000000000024,9,在2014年 AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南中， 为什么轻型缺血性卒中/TIA患者急性期 抗血小板治疗用氯吡格雷+阿司匹林代替了阿司匹林？,10,指南的推荐意见是基于循证研究证据的推荐,MATCH研究1,SPS3研究4,FASTER研究3,CHANCE研究5,1.Lancet 2004; 364: 331337； 2. J Am Coll Cardiol 2007;49:19828； 3. Lancet Neurol 2007;6:961-969； 4. N Engl J Med 2012;367:817-25； 5. N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.,2007,2004,2012,2013,CHARISMA研究2,长期二级预防研究,急性期研究,2014 AHA/ASA 卒中/TIA 二级预防指南引用的双抗临床研究,11,MATCH 、CHARISMA和SPS3研究均提示： 主要终点无差异，双抗治疗组出血风险显著更高,1.Lancet 2004; 364: 331337； 2. J Am Coll Cardiol 2007;49:19828； 3. N Engl J Med 2012;367:817-25,主要终点事件： MATCH缺血性卒中，心梗，心血管死亡或住院 CHARISMA研究心梗，卒中或心血管死亡事件 SPS3研究再发卒中,12,然而，MATCH研究发现 起病7天内双联抗血小板治疗趋向获益,Lancet 2004; 364: 331337,一项随机、双盲、安慰剂对照试验，总计纳入7599例接受过阿司匹林75mg/天治疗且近期发生缺血性卒中/TIA的高危患者，平均随访18个月。研究结果：阿司匹林+氯吡格雷 vs. 氯吡格雷单药治疗缺血性卒中/TIA患者主要终点事件（缺血性卒中，心梗，心血管死亡或住院）无显著性差异，但大出血风险显著增加。,13,14,CHARISMA研究也提示： 在缺血性事件发生30天内双联抗血小板治疗有获益趋势,一项随机、双盲、安慰剂对照注册试验，总计纳入15603例既往有心肌梗死、缺血性卒中/TIA（5年内）或有症状的外周动脉疾病患者，平均随访28个月。研究结果：阿司匹林+氯吡格雷 vs.阿司匹林主要终点事件（心梗，卒中或心血管死亡事件）发生率相当；卒中亚组分析提示，与阿司匹林单药治疗组相比，双抗组主要终点事件发生率无显著降低，但出血风险显著增加。,J Am Coll Cardiol 2007;49:19828,Lancet Neurol 2007;6:961969,FASTER研究：提示轻型卒中/TIA患者在症状发生 24h内接受氯吡格雷+阿司匹林治疗可能获益,3.8%,90天卒中再发风险,一项共纳入392例TIA/轻型卒中患者的随机对照、多因素分析研究，在患者卒中发生24h内分别给予氯吡格雷（起始负荷剂量300mg+之后75mg）+阿司匹林或单用阿司匹林；给予辛伐他汀或安慰剂，随访90天。,P=0.19,FASTER研究因入组过于缓慢而提前终止，但提示对于轻型卒中/TIA患者双抗治疗较单药治疗可能获益，且出血风险不高。,15,小卒中后48h内发生卒中风险最高!,0,5,10,15,20,25,30,35,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,Days,患者比例,小卒中/TIA后48h内发生卒中风险最高应快速诊断、尽早启动抗血小板治疗,4项队列研究，2416例缺血性卒中患者 23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史 17%发生在卒中发作当天 9%发生在卒中发作前一天 43%发生在卒中发作事件的七天内,Neurology 2005; 64: 817-20.,16,CHANCE研究：为氯吡格雷联合阿司匹林 急性期干预轻型卒中/TIA提供了新的循证证据,迄今全球最大规模针对轻型卒中/TIA的随机对照临床研究,N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.,17,CHANCE研究设计,N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.,CHANCE研究的给药方案,该研究为多中心（中国的114家中心）、随机、双盲、安慰剂对照试验 5170例轻型卒中或TIA患者在发病后的24小时内随机分配到氯吡格雷-阿司匹林联用组和安慰剂-阿司匹林对照组 主要研究重点为90天卒中事件（缺血或出血性）,18,主要终点：轻型卒中/TIA患者早期、短期氯吡格雷+阿司匹林vs.单用阿司匹林显著降低3个月卒中复发风险达32%,N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.,主要终点: 3个月新发卒中(缺血性/出血性)风险 氯吡格雷+阿司匹林 vs. 阿司匹林,19,次要终点：轻型卒中/TIA患者早期、短期氯吡格雷+阿司匹林vs. 单用阿司匹林显著降低3个月新发血管事件31%,N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.,新发临床血管事件：缺血性卒中、出血性卒中、心梗或血管性死亡,次要终点: 3个月新发血管事件发生风险 氯吡格雷+阿司匹林 vs. 阿司匹林,3个月发生率,P0.001,20,CHANCE研究提示： 轻型卒中/TIA症状发生后尽早开始双抗治疗可能获益更大,N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.,缺血性事件发生率在症状出现后的最初数小时内最高；无卒中复发生存曲线在最初数天内特别陡峭，在这个期间，不同治疗组的曲线存在显著偏离,21,22,CHANCE研究：轻型卒中/TIA患者早期服用短期 氯吡格雷+阿司匹林并未增加出血风险,N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.,*GUSTO定义的出血,CHANCE研究的双抗治疗组事件发生率更低，且未增加出血风险； MARCH、CHARISMA和SPS 3研究中双抗治疗组主要终点事件无差异，出血风险却显著增加？,Why?,23,MATCH、CHARISMA和SPS 3研究中 双抗治疗未能获得阳性结果可能原因的分析,MATCH、CHARISMA和SPS3研究中入组患者均非卒中急性期入组，且双抗用药时间都超过1年 这与FASTER研究和CHANCE研究差异较大（均急性期入组，且双抗治疗时间不长） 这可能是MACH、CHARISMA和SPS3研究与FASTER和CHANCE研究结果不同的原因,Lancet 2004; 364: 331337； 2. J Am Coll Cardiol 2007;49:19828； 3. N Engl J Med 2012;367:817-25 4. Lancet Neurol 2007;6:961-969； 5. N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.,24,所以，CHANCE研究是2014 AHA/ASA对轻型卒中/TIA患者急性期治疗推荐更新的重要依据,http:/www.gov.cn/xinwen/2014-05/15/content_2679924.htm,25,2014 AHA/ASA 二级预防指南： 关于阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗的展望,CHANCE研究者提到，因为中国的卒中流行病学和二级预防方法与欧美不同，需在其他人群验证CHANCE的治疗方案。 目前在研的双抗研究还有POINT研究（新发TIA和小卒中血小板抑制研究）将继续为这一领域的治疗提供研究证据研究介绍：旨在比较阿司匹林联合氯吡格雷与单用阿司匹林的疗效差异。研究入组患者为发病12小时内的TIA或轻型卒中患者，评价两组患者90天的主要缺血性血管事件风险,2014 AHA/ASA 卒中/TIA 二级预防指南,Stroke. 2014;45:00-00. DOI: 10.1161/STR.0000000000000024,POINT与CHANCE研究不同的是， 入组人群时间更早（12h vs. 24h） 双抗治疗时间更长（90d vs. 21d）,26,正在进行中的POINT研究： 新发TIA和轻型卒中血小板抑制研究,主要研究者：- S. Claiborne Johnston教授，University of California, San Francisco 由美国国立卫生研究院(NIH)发起的随机、双盲、安慰剂对照III期研究 入选人群： 发作12小时内的TIA（ABCD2score4）和轻型卒中患者(NIHSS3) 计划招募4150例 分2组： 氯吡格雷组（+阿司匹林）：氯吡格雷负荷剂量600mg，维持剂量75mg，90d） 安慰剂组（+阿司匹林） 主要终点 90天内新发缺血性血管事件（缺血性卒中、心肌梗死、缺血性血管病变死亡） 次要终点： 单独事件：缺血性卒中，颅内出血，大出血， 联合终点：主要终点和大出血 试验时间： 2009年10月-2016年9月,Platelet-Oriented Inhibition in New TIA and Minor Ischemic Stroke Trial,Form Clinicaltrial.gov,27,小 结,2014年5月，AHA/ASA 颁布新版卒中/TIA 二级预防指南，首次将急性卒中抗血小板治疗推荐意见写入二级预防指南，体现了指南对于卒中/TIA 患者的全程抗血小板治疗的重视 鉴于CHANCE研究的结果，2014新版AHA/ASA二级预防指南更新治疗建议：对于轻型卒中/TIA患者，建议发病24内即可启动阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗 卒中/TIA患者抗血小板治疗还有许多未解决的问题，有待进一步研究,28,谢谢大家！,29,