抗菌药物合理应用讲座ppt课件

基层医疗机构 抗菌药物常见不良反应 及药物合理应用,1,内 容,抗菌药物临床应用现状 基层对抗菌药物应用的误区 抗菌药物的不合理使用 抗菌药物不良反应及预防 抗菌药物的合理应用,2,一、抗菌药物应用现状,抗菌药物的临床地位：感染的治疗与预防涉及临床各个科室品种多、消耗量大,3,不合理用药的结果,不合理用药现象的普遍存在，导致:药品不良反应的发生ADRs (占到1/3)医药资源浪费和医药费用增加增加真菌感染发生率诱导细菌产生耐药 不合理用药- -是细菌产生耐药性的重要原因。,4,抗感染面临的挑战,革兰阳性菌： MRSA，MRSE VRE PRSP 革兰阴性菌： 产ESBL和AmpC的肠杆菌科细菌 多药耐药(MDR)铜绿假单胞菌 泛耐药(PDR）鲍曼不动杆菌 NDM-1超级细菌,面对 上百种 抗菌药物,?,5,目前导致患者发病及死亡的重要原因 -“ESKAPE”耐药,Enterococcus faecium屎肠球菌 Staphylococcus aureus金黄色葡萄球菌 Klebsiella pneumoniae肺炎克雷伯菌 Acinetobacter baumannii鲍氏不动杆菌 Pseudomonas aeruginosa绿脓杆菌 Enterobacter species肠产气杆菌属,6,全球性的问题 使发病率、死亡率、医疗成本增加 医院和社区均可发生 2011年4.7号世界卫生日 No action today, no cure tomorrow. 2012年“健康有益长寿 ”,细 菌 耐 药,7,抗微生物药物,抗生素类,化学合成 抗菌药物,抗病 毒药,抗寄 生虫病,抗麻 风药,抗结 核病药,具有抗菌 药物作用 的中药制 剂,B-内酰胺类,氨基糖 甙类,四环 素类,酰胺 醇类,多肽类,大环内 酯类,抗真 菌类,林可霉 素类,磺胺类,呋喃类,硝咪 唑类,喹喏酮 类,青霉素类,头孢菌素,碳青霉 烯类,单环B- 内酰胺类,头霉素类,氧头孢类,青霉 素G,耐酶 青霉素,广谱青 霉素类,第一代 头孢菌素,第二代 头孢菌素,第三代 头孢菌素,第四代 头孢菌素,8,二、基层抗菌药物临床应用误区及分析,1、发（烧）热使用抗菌药物。发（烧）热有可能是其他原因引起，如果不查明原因使用抗菌药物，有可能对病因或发热原因不明的病人掩盖其典型的临床症状（如肿瘤等）或难于检出病原体，造成诊断和治疗延误。2、用抗菌药物治疗感冒。虽然抗菌药物能抗细菌和某些微生物，但是不能抗病毒，而感冒大多属病毒感染，随意使用只会增加副作用、使细菌产生耐药性；,9,3、抗菌药物药越贵越好实际上药品并不是“便宜没好货，好货不便宜”的普通商品，只要用的合理，几分钱的药物也可能达到药到病除的疗效；4、药物越新越好，新药比旧药好由于新药上市时间较短，很多新的、严重的不良反应还没有被发现，很可能造成身体伤害。,10,6、只要是抗菌药物就能消炎，为使疾病早日痊愈有时同时使用几种抗菌药物。每种抗菌药物抗菌谱不同，如果用药不当，轻则达不到理想的疗效可使药效降低，重则增加药物毒副作用。而且对无细菌感染的炎症使用抗菌药物既无治疗效果，又可造成病人毒副作用和经济负担。 7、预防感染可以使用抗菌药物并不是什么感染都可以预防用药，应严格按照抗菌药物临床用用指导原则进行使用。,11,8、广谱抗菌药优于窄谱抗菌药大量使用广谱抗菌药物容易造成继发二重感染，同时也增加了细菌耐药性的产生。 9、多种抗菌药物联合应用效果好抗菌药物并不是使用的种类越多效果就越好。要注意联合用药中的相加、增强、拮抗等，否则可能出现疗效不增加而毒性增加的情况，浪费了金钱，伤害了自身。 10、过于频繁的更换使用既达不到疗效，也影响对抗菌药物临床疗效和不良反应的判定。,12,11、打针比口服疗效快一旦感染，总是要求注射抗菌药物治疗，不是依据病情合理选用治疗药物。 12、病情较重时尚能按时按量服药，一旦病情缓解，随心所欲改变服药时间和用量。要知道抗菌药物的药效分为时间依赖和浓度依赖，如果达不到有效的血药浓度，或达不到作用时间，不但不能彻底杀灭细菌，反而会使细菌产生耐药性；对于确属细菌感染的病，要根据引起疾病的不同菌种选择相应的药物；,13,三、抗菌药物在临床的不合理使用,1、无指征滥用抗菌药物：非感染性发热者，往往是边用抗生素治疗，边做检查。其中一些病毒性感染无抗生素使用指征，滥用抗生素现象普遍存在。 2、选择不当：要注意病人的肝、肾功能及有无过敏史，有过敏史的药物要慎用或不用 。 3、用药不当：（1）用药量偏高或偏低（2）用药时间过长，无效而不及时更换或调换频繁 （3）给药方法不当：时间依赖性抗生素一日一次给药,14,三、抗菌药物在临床的不合理使用,4、不合理配伍： （1）速效抑菌剂与繁殖期杀菌剂联合应用 （2）青霉素与庆大霉素合用，两药混合后，青霉素的-内酰胺环可使庆大霉素失活。青霉素与氯霉素合用，青霉素的杀菌作用可与氯霉素合用而受到阻碍。 （3）红霉素与林可霉素合用，两药均作用于细菌核糖体50s亚基。 （4）理化性质改变引起的配伍不当（青霉素加入氨茶碱后混合液pH8 ，庆大霉素与氨茶碱注射液同瓶滴注，庆大霉素在碱性条件下作用增强，毒副作用也增加。等）,15,三、抗菌药物在临床的不合理使用,5、感染尚未控制而过早停药或感染已控制而不及时停药。 6、病原体对抗菌药物耐药后继续使用该药。 7、发生二重感染时未及时停药或改用其他抗菌药物 8、溶媒选择不当：红霉素以10%葡萄糖液为溶媒（弱酸性红霉素降效） ，葡萄糖注射液100ml + 青霉素钠 ，葡萄糖注射液150ml + 氨苄西林钠舒巴坦钠（弱酸性葡萄糖注射液中分解较快 ） 9、过分依赖抗菌药物而忽略了必要的外科处理和综合治疗。,16,四、抗菌药物的不良反应,抗菌药物是临床治疗感染性疾病最重要手段。这类药物的应用使许多严重感染（如感染性心内膜炎、结核性脑膜炎等）的预后大有改观，使感染性疾病的病死率显著下降。但抗菌药物的应用也引起许多不良反应，甚至引起严重后果。 对抗菌类药物的不良反应要充分重视。,17,（一） 变态反应几乎所有的抗菌药物都能引起变态反应，其临床表现包括皮疹、过敏性休克、血清病样反应、药物热、血管神经性水肿、溶血性贫血、嗜酸性粒细胞增多症、再生障碍性贫血、剥脱性皮炎等。 过敏性休克 青霉素引起过敏性休克最常见，其发生率为41510万，病死率约为510。链霉素、磺胺类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、林可霉素、利福平等偶可引起过敏性休克。,18,变态反应可发生在任何给药途径甚至在皮试时。有变态反应病史或家族史者容易发生过敏性休克，多数患者可于注射后分钟内发生。 主要临床表现为呼吸道阻塞、循环衰竭、中枢神经系统症状及皮肤过敏反应等。重症患者可在短时间内死亡，故须分秒必争就地抢救，立即皮下注射0.5 %肾上腺素0.5.0ml，必要时可重复应用。还可选用血管活性药物、扩容剂、肾上腺皮质激素类药物，并辅以吸氧等急救措施。,19,药热 多数药热发生在用药后712天，热型为弛张热或稽留热，可同时伴有皮疹。应用-内酰胺类、氨基糖苷类、万古霉素及两性霉素B后均可发生。药热的主要诊断依据为： (1) 用药后感染得到控制，但体温反而上升，退热药常无作用； (2) 体温虽高，但一般情况良好； (3) 伴有皮疹或嗜酸粒性细胞增多； (4) 停用抗菌药物后体温可于12日内迅速下降。,20,皮疹 几乎所有抗菌药物都可引起皮疹，但以青霉素、链霉素、磺胺类、氨苄西林等引起者多见。皮疹可为荨麻疹、斑丘疹、猩红热样或湿疹样皮疹，严重者可表现为出血性紫癜、剥脱性皮炎、大疱表皮松解萎缩性皮炎等。初次用药者可在用药后710天出现，再次接触者则可于数小时至天内发生，停药后多于13天内消退。青霉素或链霉素生产车间的工人可发生接触性皮炎。静脉快速滴注万古霉素可引起组胺释放，产生“红人综合征”。四环素类可引起光过敏性皮炎。,21,其他 如：血清病样反应及血管神经性水肿多见于应用青霉素后，一般并不严重，但血管神经性水肿如发生在脑部或呼吸道，则可能危及生命。（二）肾毒性肾脏是多数抗菌药物的主要排泄器官。药物通过肾小球滤过或经过肾小管分泌，有些药物在肾小管再吸收或在肾小管中浓缩，容易损伤肾脏或因在肾脏蓄积而产生肾毒性。,22,磺胺类、氨基糖苷类、多粘菌素类、两性霉素B、万古霉素、-内酰胺类、四环素类等均能引起肾功损害，引起蛋白尿、管型尿，血尿、尿量改变（增多或减少）、尿液pH改变（大多自酸性转为碱性），并可引起肾功减退、氮质血症、尿钾排出增多等。肾功损害程度与剂量及疗程密切相关（间质性肾炎除外）。 肾损害一般于用药后36日发生，大多具可逆性，停药后可逐渐恢复。但少数病人可出现急性肾功衰竭或尿毒症。,23,（三）神经精神系统不良反应中枢神经系统毒性 青霉素在全身用药剂量过大或静脉注射速度过快时，对大脑皮质产生直接刺激作用，可引起肌阵挛、惊厥、癫痫、昏迷，称为“青霉素脑病”，一般在用药2472 小时内出现。当脑脊液中青霉素浓度超过8 u/ml时，即可因大脑皮质兴奋性增高而诱发癫痫，停药后大多可恢复。,24,异烟肼、环丝氨酸等剂量过大时，亦可造成脑内谷氨酸脱羧酶活性下降,引起维生素B6缺乏和脑内-氨基丁酸（GABA）水平降低而诱发癫痫。 鞘内或脑室内注射青霉素类、氨基糖苷类、多粘菌素B、两性霉素B时,治疗剂量即可引起起头痛、颈项强直、呕吐、感觉过敏、背及下肢疼痛等；若注入较大剂量，则可引起高热、惊厥、昏迷、尿潴留、呼吸和循环衰竭,甚至可引起死亡。,25,耳毒性 耳毒性是氨基糖苷类的重要毒性反应之一，造成第八对脑神经损害(影响耳蜗或前庭功能或二者兼有之)。表现为耳鸣、耳饱满感、听力减退、耳聋或眩晕、平衡失调等。剂量过大、疗程过长、合用其他耳毒性药物或患者处于某些生理病理情况（老年、婴幼儿、失水、缺氧、肾功减退等）时,氨基糖苷类的耳毒性更易出现。应用氨基糖苷类时应注意掌握剂量，疗程不宜超过2周，有条件时可进行血药浓度监测。孕妇不宜采用此类药物，以防引起胎儿第八对脑神经损害。,26,神经肌肉接头阻滞作用 氨基糖苷类、多粘菌素类、林可霉素及四环素偶可引起神经肌肉接头阻滞作用，大剂量快速静注或胸、腹腔内局部应用可引起四肢软弱、呼吸抑制、严重者可危及生命。 其他 长期应用氯霉素、乙胺丁醇有引起视神经炎的可能。氨基糖苷类、多粘菌素类、异烟肼、呋喃类及磺胺类药可引起周围神经炎，普鲁卡因青霉素、氯霉素、环丝氨酸、异烟肼等可引起精神症状。,27,（四）血液系统不良反应氯霉素对血液系统的毒性最为常见，表现为贫血、白细胞减少，严重者可引起再生障碍性贫血。-内酰胺类、两性霉素B可引起溶血性贫血。氯霉素、磺胺类、-内酰胺类、氟胞嘧啶、四环素类、氨基糖苷类、两性霉素B、灰黄霉素等偶可引起粒细胞缺乏或血小板减少，停药后可恢复。头孢孟多、头孢哌酮、拉他头孢、头孢噻吩、头孢唑啉以及青霉素、羧苄西林等可引起出血，大多与用量过大有关。,28,（五）消化系统不良反应消化道不良反应 抗菌药物通过直接刺激作用或诱发肠道菌群失调，引起二重感染，产生恶心、呕吐、食欲减退、舌炎、腹泻等症状。,29,肝脏损害 许多抗菌药物及其代谢产物的直接毒性作用或因过敏反应而并发肝脏损害。红霉素酯化物（红霉素月桂酸盐）、四环素类、抗结核药物（异烟肼、利福平）、两性霉素B、 磺胺药等均可引起肝脏损害。红霉素月桂酸盐还可引起胆汁淤积性黄疸。 四环素可引起急性或亚急性肝细胞脂急性肝细胞脂肪变性，临床表现酷似病毒性肝炎。青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、林可霉素类、大环内酯类、灰黄霉素等均偶可引起短暂血清转氨酶升高。,30,（六）其他不良反应,1、二重感染 应用抗菌药物，尤其是广谱抗菌药后，体内敏感菌被抑制，而未被抑制的耐药菌则可乘机大量繁殖，出现菌群失调，造成二重感染。老年人、婴幼儿、原有恶性病变、大手术、器官移植、长期应用糖皮质激素或免疫功能低下者较易发生。病原菌多为耐药程度较高的金葡菌、某些G(-)杆菌、真菌等。新生儿应用大剂量氯霉素可引起“灰婴综合征”。 四环素类可在牙齿及骨骼沉积。局部刺激作用 肌内注射青霉素钾盐引起局部激烈疼痛，许多抗菌药物静脉注射或静滴后可引起血栓性静脉炎。,31,为预防抗菌药物不良反应的发生，选药时应考虑药物不良反应，采用适宜的剂量和疗程，用药过程中严密观察可能发生的一切反应，并进行必要的实验室检查。毒性较强的抗菌药物如氨基糖苷类、两性霉素B、万古霉素等应慎用，在老年人、婴幼儿、孕妇等尤需特别注意。,32,五、抗菌药物的合理使用,1.根据药效学选择 2.根据药动学选择 3.根据不良反应选择 4.不同人群的选择 5.其他：药代动力学/药效动力学参数等,抗菌药物的临床选择,33,临床选用抗菌药物的原则,临床应根据患者的实际病情，综合考虑感染的病原体、药物敏感实验和药物的抗菌谱进行选择。 在选用抗菌药物时应遵循“能窄不广、能低不高、能少不多”的原则，即尽量使用抗菌谱窄、老一代的抗菌药物，减少不必要的抗菌药物的联合应用。 口服制剂能控制感染的就不用针剂，肌内注射能控制感染的就不用静脉滴注。,34,合理用药关键所在：“尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物” 要求“有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可根据病情需要开展药敏工作”。,药敏结果与临床疗效符合率在80%左右,首先尽早查明感染病原，针对性用药,1、根据药效学合理选用,35,品种选择,肺部感染 ：肺炎球菌、流感杆菌，继发感染则常为大肠埃希菌和铜绿假单胞杆菌所致 泌尿系统感染：约80为大肠埃希菌 女性生殖系统感染：链球菌或厌氧菌 肠道感染：大肠、沙门氏菌属和厌氧菌 软组织损伤后的感染、疖、痈，及其扩散到骨、关节的感染：金黄色葡萄球菌 乳腺炎或乳腺脓肿：金黄色葡萄球菌,根据病原菌种类及药敏结果合理选用抗菌药物,36,掌握联合用药的适应证,1.单一药物不能控制的混合感染或严重感染： 需氧菌及厌氧菌混合感染 胸腹部严重创伤并发的感染、胃肠穿孔后腹膜炎、感染性心内膜炎或败血症等重症感染 2.病因未明又危及生命的严重感染：先联合用药，待确诊后再调整用药 3.需长程治疗但易产生耐药性的感染：如结核病、深部真菌病 4.提高药物的抗菌活性或降低毒副作用如两性霉素B+氟胞嘧啶治疗隐球菌脑膜炎 5.一般药物不易渗透的感染部位：中枢神经系统,37,繁殖期杀菌剂 -内酰胺类、糖肽类、喹诺酮类 静止期杀菌剂氨基苷类、多粘菌素类等 速效/繁殖期抑菌剂大环内酯类、四环素类、氯霉素、林可霉素类 慢效/静止期抑菌剂磺胺类,根据抗菌药物对微生物作用方式选择联合用药,联合用药结果： +协同 +拮抗 + 相加或无关 +相加或协同 +无关或相加 +相加,38,各种感染性疾病的病原、病理改变不同，各种抗菌药物的药学参数不一，应综合制定给药方案 包括： 品种选择 给药剂量 给药次数 给药途径 用药疗程 联合用药,2、根据药代动力学选用,39,给药剂量 1 治疗重症感染剂量宜较大(剂量高限) 如败血症、感染性心内膜炎等和抗菌药物不易达到的部位感染（如CNS） 2 治疗单纯性下尿路感染较小剂量(剂量低限) 多数药物尿药浓度远高于血药浓度,给药次数根据药代动力学和药效学相结合的原则给药给药间隔以药物的34个t1/2为宜内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药氟喹诺酮类、氨基苷类等可一日给药一次(重症感染者例外),40,给药途径1 轻症感染po 2 重症感染、全身性感染iv+po 3 避免局部应用抗菌药物易引起过敏反应或导致耐药菌产生,用药疗程1 一般用至体温正常、症状消退后7296小时 2 严重感染：败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。,41,3、根据不良反应选用,抗菌药物的不良反应可分为A型和B型,（A、B型不良反应的特点）,42,抗菌药物的不良反应,注：+，表示不良反应发生率较高，反应严重；+，表示不良反应发生率低，反应较轻,43,孕妇和授乳妇,肾功能减退,肝功能减退,新生儿、儿童,老年人,4、根据不同人群的个体化原则,特殊生理状况,特殊病理状况,44,老年人抗菌药物使用,1. 老年人肾功能呈生理性减退，易体内积蓄可用正常治疗量的2/31/2。 2. 宜用毒性低、具杀菌作用的抗菌药物常用：-内酰胺类避免：氨基糖苷类糖肽类,45,新生儿抗菌药物的合理使用,新生儿药物体内过程的特点： 体内酶系统不成熟 影响药物的代谢灭活 肾脏发育不全 影响经肾排泄的药物 细胞外液容量较大 药物消除相对缓慢 血浆蛋白结合药物能力较弱 游离药物浓度高,抗菌药物治疗原则,原则： 用药量宜适当减少； 避免应用毒性明显的药物（见下页表） 尽量避免肌注给药,46,新生儿抗菌药物需要特别关注的不良反应,47,抗菌药物在孕妇中的应用,妊娠期药物体内过程的特点：血浆容量增大、肾血流增多、药物分布容积增大，给药剂量宜略增；对某些药物的毒副作用较敏感；某些药物可通过胎盘，对胎儿产生不良反应 抗菌药物的应用原则：药物对母体和胎儿有一定毒性或影响应避免在妊娠过程中使用；有至畸作用的药物在妊娠早期不宜应用；某些药物可引起新生儿严重不良反应，妊娠后期不宜用。,48,抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类,49,抗菌药物血胎盘屏障通透性,50,肝功能减退感染患者抗菌药物的应用,用药原则：避免使用或慎用具有肝毒性，或主要在肝内代谢、经肝胆系统排泄、且血药浓度显著升高的抗菌药,51,肾功能减退患者抗菌药物的应用,药的基本原则： 尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指证时，必须调整给药方案； 药物的体内过程，即药代动力学特点，检测血药浓度，调整给药方案； 抗菌药物经血液透析或腹膜透析后可清除的程度,52,肾功能减退感染患者抗菌药物的应用,53,脑脊液中抗菌药物的浓度 脑脊液中浓度较高的抗菌药有：甲硝唑、复方新诺明、替硝唑、氟康唑。 炎症时脑脊液中浓度较高的抗菌药物有：青霉素G、哌拉西林、头孢拉啶、头孢哌酮、头孢噻肟、头孢曲松、头孢呋辛、阿莫西林、环丙沙星、氧氟沙星、阿米卡星。,5、根据不同组织器官中抗菌药物的分布合理选择,54,尿中浓度较高的抗菌药物一般情况下尿中浓度较高的抗菌药物有：青霉素类、头孢菌素类（除头孢哌酮外）、氨基糖甙类、喹诺酮类、呋喃类、四环素类、磺胺类。 碱性尿中活性增强的抗菌药有：氨基糖甙类、红霉素、林可霉素、磺胺类。 酸性尿中活性增强的抗菌药有：青霉素类、头孢菌素类、呋喃妥因、喹诺酮类、四环素类、抗菌增效剂。,55,骨组织中浓度较高的抗菌药物 林可霉素、环丙沙星前列腺中浓度较高的抗菌药物 红霉素、强力霉素、复方新诺明、氟喹诺酮类、抗菌增效剂、头孢二代、头孢三代。乳汁中浓度较高的抗菌药物 氨苄青霉素、氨基糖甙类、红霉素、磺胺类、甲硝唑。 乳汁浓度大于母体血清药物浓度50者有：阿米卡星、氨苄西林、克林霉素、红霉素、庆大霉素、磺胺类。,56,胆汁中浓度较高的抗菌药物,抗菌药物 胆汁浓度高于血浓度的倍数氨苄青霉素 12 头孢曲松 10 强力霉素 1020 红霉素 825 氧哌嗪青霉素 1015头孢唑啉 3 头孢哌酮 812 环丙沙星 8,57,时间依赖性抗菌药物,抗菌作用与同细菌接触时间密切相关 该类药在大约4-5倍MIC时杀菌率处于饱和，更高的浓度也不可能产生更高的杀菌作用，且此类药无PAE或短PAE，故药物浓度低于MIC时细菌即快速恢复生长。所以要求给药间隔时间中血药浓度均高于MIC。因而对于半衰期短的药物需多次给药方能达到要求。 最好的疗效评价参数是：TMIC 范围：-内酰胺类、大环内酯类、甲氧苄啶/磺胺甲恶唑 特点：无首次接触效应，当浓度低于MIC时，不能抑制细菌生长，浓度达到MIC时，可有效地杀灭细菌，一次大剂量给药是增加不良反应，不增加抗菌效应。,58,延长时间依赖性药物血液浓度方法,采用延长其排出的药物 低剂量多次给药 持续静脉给药 选用长半衰期而作用相等的内酰胺类抗生素 先静滴后口服同类抗生素，采用序贯疗法,59,浓度依赖性抗菌药物,影响其疗效的主要是药物的浓度，而与其作用时间关系不密切。对于此类药物在一定范围内可通过提高浓度来提高疗效，但超出一定范围可增加对机体的毒性反应。 范围：氨基糖甙类、喹诺酮类 氨基糖苷类抗生素为浓度依赖性抗生素，一日给药一次，不仅疗效与一日2 3次静点疗效相同，而且耳肾毒性也有所减轻，这是因为肾脏的皮质和内耳的淋巴液中的药物积聚量较小有关。6岁以上可选用氨基糖苷类抗生素,60,其他措施：,加强宣教与耐药性监测，指导临床用药 做好抗菌药物的分级管理 明确医院医师使用抗菌药物处方权限 加强药政管理 控制抗菌药物药品质量,61,抗菌药物的合理使用需要 大家的共同努力！,62,63,Thanks for your attention!,63,