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外伤性截瘫,1,脊柱解剖,成人脊柱由26块椎骨组成。 其中，颈椎7块，胸椎12块，腰椎5块，骶骨、尾骨各一块。 脊髓：位于椎管内，共发出31对脊神经，即8个颈段（C）、12个胸段（T）、5个腰段（L）、5个骶段（S）和1个尾段（Co）。 颈髓上部（C14）大致与同序数椎骨相对。 颈髓下部（C58）和胸髓上部（T14）与同序数椎骨的上1节椎体平对，如第6颈髓平对第5颈椎体。 胸髓中部（T58）与同序数椎骨的上两节椎体平对。 胸髓下部（T912)与同序数椎骨的上3节椎体平对。 腰髓平对第1012胸椎。 骶髓和尾髓平对第1腰椎。 腰、骶、尾髓的神经根垂直下降成马尾。,2,截瘫患者,3,截瘫的定义,截瘫是指脊髓横断性损害造成的两侧损害平面以下神经功能丧失，所导致的一系列综合征，包括运动、感觉、植物神经功能紊乱、二便控制等。主要由外伤性脊髓损伤引起，也可由急性脊髓炎、脊髓蛛网膜炎、脊髓灰质炎、脊柱病变、脊髓肿瘤、严重的腰椎间盘突出症等引起。脊髓损伤可以是完全横贯性的，也可以是不完全的，加上损伤平面不同，所以临床上的表现和愈后也有很大不同。,4,（二）截瘫的分级,A：完全损伤，鞍区无任何运动、感觉功能保留。 B：不完全损伤，脊髓损伤平面以下至鞍区，无运动功能而有感觉的残留。 C：不完全损伤，脊髓损伤平面以下有运动功能保留，但一半以上关键肌的肌力在3级以下。 D：不完全损伤，脊髓损伤平面以下有运动功能保留，且一半以上关键肌的肌力大于或等于3级。 E：正常，运动、感觉功能正常。 运动障碍特点：受损平面以下运动功能障碍在急性期呈弛缓性瘫痪，可持续6周以上或更长时间，然后进入痉挛期，但L1椎体下缘的损伤不会出现痉挛，表现为肌张力低下，肌肉萎缩。,5,高位截瘫和下肢截瘫的区别,医学上一般将第二胸椎以上的脊髓横贯性病变引起的截瘫称为高位截瘫，第三胸椎以下的脊髓损伤所引起的截瘫称为下半身截瘫。高位截瘫一般都会出现四肢瘫痪，预后多不良，其它如感觉障碍大小便失禁等都和下肢截瘫相同。,6,病理分型,临床上脊髓损伤的病理改变可以分为三种类型： (一)脊髓休克(又名脊髓震荡)； (二)脊髓挫裂伤； (三)脊髓压迫(包括水肿、血肿、骨质挤压、脊髓蛛网膜粘连等)。 前两类为脊髓原发性损害。后者为继发性损害。,7,病理分型,(1)脊髓休克 脊髓本身无解剖学显著变化，而有功能上的暂时性传导中断，临床上出现与脊髓横贯性损伤相类似的症状。多见于脊髓损伤的急性期、早期、一般数日或4-6周后全部恢复。个别病人恢复时间延长。 (2)脊髓挫裂伤 因暴力所致脊椎骨折、脱位，因而骨片或异物进入椎管，可使脊髓受到挤压、撕裂，引起不同程度的水肿、出血，或断裂、液化、坏死。使脊髓实质有不同程度的破坏。,8,病理分型,(3)脊髓压迫 为脊髓继发性损害。可因下述因素而造成对脊髓的物理性压迫。 1)脊髓消肿、受伤局部组织发生物理性炎症而引起水肿，或因骨折畸形，影响血运，使水肿加重。一般可持续1-2周。 2)椎管内出血；受伤后硬脊膜内之小血管或硬脊髓膜外静脉丛破裂出血。,9,临床表现,1、肢体瘫痪：截瘫患者最大的痛苦就是肢体瘫痪，生活行动十分不便。判断瘫痪程度主要看肌力，肌力大小可分0到5级。0级：完全瘫痪，患者肢体不能进行一点肢体运动；级：仅见肌肉轻微收缩，但不能牵动关节、肢体运动；级：肢体能在床上运动，不能抬离床面；级：肢体能抬离床面，但不能克服外界阴力；级：患者能抵抗检查者给予肢体的阻力而主动运动；级：正常肌力。一般来说，肌力越高肢体瘫痪越轻，肌力越低肢体瘫痪越重。 除肌力外，判断下肢瘫痪程度还要看患者的步行能力，步行能力分七级：级：卧床；级：坐不需支持，但不能站立；级：自己站立但不能走；级：有人扶持下可以走；级：扶杖可独立行动；级：独立行走5米以上；级：正常行走。,10,2、二便失禁：截瘫患者，脊髓排尿中枢受损，人的尿意不能传入，大脑对排尿的控制信息不能传出，于是出现患者自己不感到有尿，可出现二便失禁，也常有排尿困难。 3、废用性肌肉萎缩：截瘫患者长期卧床，肌肉极少活动，使肌肉的营养和氧的供应明显减少，久之肌力下降，肌肉体积缩小，而出现肌肉萎缩，同时由于营养的缺乏可伴有皮肤干燥、脱屑等一系列病理症象。,11,4、感觉障碍：脊髓损伤后会因为白质内的神经束受损而出现触压觉、痛温觉等皮肤感觉的丧失。 5、压疮：又叫压迫性溃疡，是截瘫患者长期卧床或久坐而不变换体位的极难处理的并发症。 6、疼痛：不少患者出现损伤部位以下的疼痛。 7、肌肉痉挛：腰以上的脊髓损伤常常出现肌肉痉挛、疼痛。 8、心理障碍：有不同程度的心理障碍，加重病情。 9、其它：感染、自主神经调节障碍、异位骨化、呼吸困难等。,12,脊髓截段和皮肤感觉系的关系,损伤平面和相应的代表性肌肉及其能产生的运动。 （1）C1C3，头的运动肌，它的运动是转头运动； （2）C4主要是膈肌，管呼吸，假如呼吸有障碍，就说明颈4有问题。 （3）C5是三角肌，让病人做一个外展上臂的动作，如果能，颈5没有问题。让他屈一下肘，那是肱二头肌，能屈肘没问题； （4）假如能伸腕，说明颈6没问题； （5）假如能伸肘，说明颈7没问题； （6）中指屈一下，能屈，则颈8没问题。,13,（7）胸1，主要是握拳，能握拳胸1没问题，胸以下的胸2、胸3、胸4，那就相应地对它的内接； （8）腰2，就看它能不能屈髋，能屈髋，腰2没问题； （9）能伸膝，则腰3没问题； （10）能做踝背屈的动作；腰4没问题； （11）能做拇长伸肌，伸拇指，腰5没问题； （12）能做一个肘屈的动作，说明骶1没问题，骶1以下即马尾。,14,康复治疗的具体内容,（1）物理治疗：包括肌力训练，平衡训练和协调训练；体位和转移训练；减重、减负重训练；站立和步行训练、轮椅训练；理疗、肌电生物反馈治疗等等。 （2）作业治疗：包括日常生活活动能力训练、娱乐和工作训练等。 （3）矫形器的应用：包括踝足矫形器、膝踝足矫形器等等，还有上肢矫形器。 （4）心理治疗：包括一些心理疏导，还有生物反馈治疗。,15,康复护理,1.皮肤护理 每日检查压疮（褥疮）的好发部位。 卧床患者2小时间隔轴向翻身。 2.泌尿系统护理 留置尿管时保持尿管通畅。每日饮水量20002500ml，注意定时夹闭和开放导尿管。 3.排便护理 一般保持12天排便一次。养成定时排便的习惯。 如有大便失禁，粪便浸泡肛门周围，容易引起糜烂，诱发压疮。应及时用清水将肛周皮肤洗净，涂抹防护油。,16,康复护理,4.高热护理 由于体温调节障碍导致的体温升高，可使用物理降温的方法，减少盖被，温水擦浴（擦四肢、腋窝、腹股沟）、冰袋（前额、颈两侧）、风扇等降温，如高热不退应使用退热药。如果是感染性高热，则应该使用足量敏感抗菌素。 5.自主神经功能紊乱护理 颈髓损伤致四肢瘫痪的患者，可突然出现头痛、大汗、憋气、皮肤潮红、心动过速或过缓、血压增高等表现，称为自主神经反射亢进，可因损伤部位以下不良刺激（如膀胱充盈、压疮、肌肉痉挛、便秘）引起。以上症状出现时，立即采取头高位，并尽快排除诱因。检查膀胱是否充盈，有留置尿管的伤员检查尿管是否通畅。如患者因为便秘不能排出大便，应立即协助排便。如不能缓解，可酌情给患者使用降压药。,17,康复护理,6.体位性低血压的护理 早期开展抬高床头训练，角度从小逐渐加大到90，坐90能坚持1小时后，可乘坐轮椅。 下床前戴好腰围，穿弹力袜。 患者乘坐轮椅时，如出现低血压症状，立即将轮椅前轮跷起，使患者处于近似半卧位或平卧位，待患者症状缓解后，将轮椅放平。如不能缓解，立即将患者平放床上。对于脊髓损伤者康复的全面、及时介入十分重要。如果救治机构内缺乏康复人员，则应在专业人员集中指导后由医务人员早期实施，并在伤后或术后生命体征平稳时尽早转入能进行专业康复的医疗机构。,18,预后,脊髓损伤恢复潜力大。早期恢复的过程在数天到6个月内；其后的2年左右患者也可以有进一步恢复的机会。出现远端肢体的早期活动，例如脚趾的主动活动，往往预示良好的恢复潜力。痉挛的运动对预后没有价值。瘫痪部位有感觉者，运动功能恢复的机会较大。感觉正常的部位，运动能力恢复的可能性超过50%。积极功能锻炼为1%的希望而做出100%的努力。即使病史很长，但只要经过康复训练，就一定有巨大的潜力。,19,20,结语,对于截瘫患者康复治疗而言，应该综合应用现代和传统医学技术，最大限度地调动患者残存的肢体功能，代偿已失去的功能，以减轻或消除功能上的障碍；根据实际需要，在其身体许可的范围内，帮助患者最大限度地恢复生活能力和劳动能力，重新参加社会生活，成为一个“残而不废”、有独立生活能力的人，从而达到“全面康复”。,21,谢谢观看！,22,
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