资源描述
2006-02-03,1,暴 盲,2006-02-03,2,教学目的与要求 一 掌握络损暴盲、络阻暴盲、目系暴盲、视衣脱落的定义 二 掌握络损暴盲、目系暴盲的病因病机，临床表现，辨证论治 三 熟悉络阻暴盲的临床表现和急救措施 四 了解视衣脱落的病因病机、临床表现和治疗原则,2006-02-03,3,教学重点 一 络损暴盲、络阻暴盲、目系暴盲、视衣脱落的定义 二 络损暴盲、目系暴盲的病因病机，临床表现，辨证论治 三 络阻暴盲的临床表现和急救措施,2006-02-03,4,暴盲、青盲思考题1. 何谓暴盲和青盲？2. 暴盲包括西医学哪些疾病？3. 青盲包括西医学哪些疾病？4. 简述急性视神经视盘炎的临床表现 5. 简述视网膜中央动脉阻塞的临床表现6. 简述视网膜中央静脉阻塞的临床表现 7. 简述络阻暴盲和目系暴盲的基本治法,2006-02-03,5,定义：平素眼无它病，外观端好，一眼或双眼视力突然急剧下降，或视力骤然丧失的 内障眼病,2006-02-03,6,视网膜中央血管阻塞,急性视神经病变,视网膜中央动脉阻塞视网膜中央静脉阻塞,急性视神经视盘炎 急性球后视神经炎 急性前部缺血性视神经病变 急性后部缺血性视神经病变 外伤性视神经病变,视网膜脱离,急性后葡萄膜炎,2006-02-03,7,视网膜中央动脉阻塞 络阻暴盲眼外观正常,猝然一眼或双眼视力急剧 下降,视衣（视网膜）可见典型的缺血性改 变为特征的致盲眼病,2006-02-03,8,视网膜中央动脉阻塞,FFA：00007 张丽娴 A-RCT：53秒仅睫网A充盈,2006-02-03,9,视网膜中央静脉阻塞 络损暴盲指眼底脉络受损出血致视力突然下降 的内障眼病,2006-02-03,10,视网膜中央静脉阻塞,2006-02-03,11,急性视神经炎 目系暴盲是指目系因外感六淫,情志内伤或外伤 等致患眼猝然盲而不见的眼病,2006-02-03,12,急性视神经病变,2006-02-03,13,前部缺血性视神经病变,2006-02-03,14,视网膜脱离视衣脱离 视网膜的神经上皮层与色素上皮层的分离而引起视功能障碍的眼病脱离区的视网膜失去正常的红色反光而呈青灰色。用检眼镜的凸透镜可见脱离的视网膜表面有血管爬行。应注意寻找视网膜裂孔。有时需依赖超声波检查协助诊断,2006-02-03,15,视网膜脱离马蹄形 视网膜裂孔,2006-02-03,16,年龄相关性黄斑变性,2006-02-03,17,急性后葡萄膜炎,视盘血管炎,2006-02-03,18,高度近视视网膜病变,2006-02-03,19,增殖性糖尿病视网膜病变,2006-02-03,20,历史沿革病名最早见于证治准绳 七窍门“平日素无他病，外不伤轮廓，内不伤瞳神， 倏然盲而不见也” “急治可复，缓则气定，而无用矣”,2006-02-03,21,病因病机1.暴怒惊恐，气机逆乱，气血上壅，或情志抑郁，肝失条达，气滞血瘀，以致脉络阻塞2.嗜烟好酒，过食肥甘厚味，痰热内生，痰凝气滞，血脉瘀阻，上壅目窍3.外感风热，内传脏腑，致邪热内炽，上攻于目4.肝肾阴虚，阳亢动风，风阳上旋，气血并逆，血不循经而外溢；或阴虚火旺，上炎清窍5.撞击伤目，气血逆乱，玄府闭塞，神光受遏,2006-02-03,22,临床表现一 自觉证状1. 突然发病2. 视力急剧下降或骤然丧失 3. 发病时可有头晕或头痛或眼转动时牵引痛,2006-02-03,23,二 眼部体征外眼无异常，可有瞳孔散大，主要是眼底的病变 （一）视网膜中央动脉阻塞（络阻暴盲）视网膜中央动脉为终末动脉 主干/分支阻塞后， 供应区域视网膜发生急性缺血 视功能急剧损害或丧失1.视网膜动、静脉管径变细, 动脉甚至呈线状2.视网膜灰白混浊、水肿3.视盘颜色淡（苍）白4.黄斑区呈圆形或椭圆形红色 樱桃红点,2006-02-03,24,黄斑区“樱桃红” ：本病的典型体征 由于黄斑无神经纤维层，视网膜水肿较轻，透见 脉络膜血管所致若有视网膜睫状动脉存在，其供血区域呈红色舌状若视网膜睫状动脉阻塞，其供血区域（视网膜后 极部）呈舌形视网膜水肿、中心视力严重损害,2006-02-03,25,视网膜中央动脉阻塞,FFA：00007 张丽娴 A-RCT：53秒仅睫网A充盈,2006-02-03,26,（二）视网膜中央静脉阻塞（络损暴盲）视网膜中央静脉主干/分支阻塞 供应区域视网膜发生急性缺血 视功能急剧损害1.视盘充血、水肿2.静脉高度纡曲怒张，可隐末于出血与水肿间3.沿血管行走区域视网膜大片火焰状出血斑 4.视盘充血、水肿5.视网膜有黄白色硬性渗出物/棉絮状白斑6.黄斑囊样水肿,严重,2006-02-03,27,视网膜中央静脉阻塞 静脉和毛细血管荧光渗漏，视盘 边缘不清，荧光渗漏、荧光遮蔽,2006-02-03,28,视网膜中央分支静脉阻塞 支某某，女，51岁， 1997年6月20日初诊 左眼视力突然下降一周 检查左眼：视力：0.05视盘：C/D=0.5视网膜颞上支静脉分布 区域火焰状出血软性渗出,2006-02-03,29,（三）急性视神经炎 目系暴盲视神经视盘炎:视盘充血水肿 球后视神经炎:眼底无明显变化视野：生理盲点扩大P-VEP：P-100潜时延长，振幅下降,2006-02-03,30,急性视神经病变,2006-02-03,31,急性球后视神经炎,2006-02-03,32,原发性孔源性视网膜脱离 视衣脱离视网膜脱离部位呈灰白色或青灰色隆 起若转动眼球，可见视网膜呈波浪状荡漾可见马蹄形或圆形视网膜裂孔眼部超声检查有助于诊断,2006-02-03,33,视网膜裂孔,视网膜脱离部位呈灰白色或青灰色隆起,2006-02-03,34,辩 证 论 治一 眼络阻塞（动、静脉阻塞）无论缺血，郁血.均以通为用（1）气血瘀阻主证：同眼络阻塞，全身见头晕头痛，胸胁胀痛脉弦或涩.治法：活血通窍 方药：通窍活血汤医林改错加减肝郁气滞甚加青皮、郁金视网膜水肿加琥珀、泽兰、益母草眼底出血甚，加生蒲黄、茜草、三七,2006-02-03,35,（2）痰热上壅治法：涤痰开窍方药：涤痰汤济生方加减 若属痰与瘀互结，宜化痰祛瘀通络，可用桃红四物汤合温胆汤加减,2006-02-03,36,（3）肝阳上亢 治法：育阴潜阳，活血通络方药：镇肝熄风汤 加减若属肝肾阴亏所致的阴虚阳亢，宜治法：滋阴潜阳方药：天麻钩藤饮杂病证治新义加减,2006-02-03,37,（4） 气虚血瘀治法：补气养血，活血通络方药：补阳还五汤加减若脾虚致脾不统血，宜益气摄血，用归脾汤加减,2006-02-03,38,二 目系猝病（视神经视盘炎 球后视神经炎）以行气活血，通络开窍法贯穿治疗始终1肝火亢盛 治 法：清肝泻火，活血通窍方 药：龙胆泻肝汤 （李东垣方）加减2肝郁气滞 治 法：疏肝解郁，行气活血 方 药：逍遥散合桃红四物汤加减,2006-02-03,39,3阴虚火旺 治法：滋阴降火，活血通窍 方药：知柏地黄汤医宗金鉴加减丹参、泽兰、琥珀末：活血消肿玄参、旱莲草、女贞子、龟板：滋阴降火4 气血两虚治法：补益气血，通窍明目方药：人参养荣汤加减或用补阳还五汤加减,2006-02-03,40,中药注射液的应用醒脑静注射液，每次20ml川芎嗪注射液，每次240mg复方丹参注射液,每次40ml脾虚气虚者或恢复期 黄芪注射液，每次20ml兼痰湿者 茵栀黄注射液，每次20ml分别加入0.9%氯化钠注射液250ml，静脉滴注，每日1次，21天/疗程,2006-02-03,41,其他疗法（一） 针灸 （二）眼部直流电药物离子导入 适 应 症：视网膜中央/分支静脉阻塞、视神经炎 导入药物：地塞米松、安妥碘、丹参、毛冬青、三七、川芎嗪导入药物极性：+ / -导入时间：每次20分钟，每日1次，10次1疗程,2006-02-03,42,（三） 西药 1. 视网膜动脉阻塞：血管扩张剂、硝酸甘油、阿托品 2. 视神经炎：糖皮质激素（口服、静滴、球后注射等）（四）激光视网膜治疗适应症：视网膜中央/分支静脉阻塞出现视网膜新生血管，或毛细血管无灌注区形成,2006-02-03,43,梁某某 女 60岁 主妇 初诊日期：2004-3-9 住院号：171358自诉3月5日晚右眼视力突然下降至眼前手动。先后到 两所三级甲等医院眼科诊治，诊断及用药欠未详检查右眼：视力：指数/30cm，未能矫正。 眼压：17.5mmHg。晶状体轻度混浊，眼底用0D见视盘，颜 色稍淡，边缘清晰，后极部视网膜水肿，黄斑部见樱桃红 点；形体消瘦，面色恍白，气短心悸，纳呆疲倦；舌质暗淡红，苔薄白，脉细。高血压病10余年，血压180/102mmHg,2006-02-03,44,2006-02-03,45,中医诊断：西医诊断：辨 证：治 法：治疗措施：,2006-02-03,46,视网膜中央动脉阻塞,FFA：00007 梁姓 A-RCT：53秒仅睫网A充盈,2006-02-03,47,药后第一天右眼视力开始提高，至3月25日视力达0.4荧光素眼底血管造影臂视网膜循环时间13.5msn图形视觉诱电位的P100潜时101，振幅85视野部分恢复黄斑部及附近视网膜水肿消退，可见黄斑部中心凹光反射。6月11日复诊，右眼视力0.7,2006-02-03,48,按语 视网膜中央动脉阻塞的发病原因复杂，治疗困难，预后差，多造成永久性视力障碍。目前还没有较理想的治疗方法1。本病例的发病可能与高血压有关。发病至用中药干预治疗的时间已超过76小时，期间在两所三级甲等医院眼科按常规诊治，视力无变化本院初诊时视力与发病后外院第一次检查的视力相同：指数/30cm根据中医学对暴盲症的认识，结合西医学对视网膜中央动脉阻塞的病理改变病 位：瞳神 病 机：脉络阻滞，玄府闭塞,2006-02-03,49,病 性：本虚标实治 法：补气活血，通络祛瘀为急用用静脉滴注醒脑静注射液、内服补阳还五汤加减等 综合措施治疗，药后第一天视力开始改善，2周后视力达到0.4以麝香为主药的醒脑静注射液是治疗急性热病的中药注 射液。本例取其麝香气味芳香，性专通透走串，通络活血， 静脉给药，使药物迅速直达病所补阳还五汤是医林改错补气活血的典范方剂，眼科 取其补气活血，常用于视网膜中央静脉阻塞等病后期属气虚 血瘀者,2006-02-03,50,文献记载视网膜中央动脉阻塞2小时后将失去治疗意 义。本病例发病至用中医药干预治疗已3天，理论上已丧 失了最佳治疗时机，当属病之后期，且患者形体消瘦，面 色恍白，气短心悸，纳呆疲倦等气虚诸证凸现，故辩证为 气虚血瘀，玄府闭塞。首选补气活血，通络祛瘀的补阳还 五汤，重用补气之参芪，使气足而血行，脉络通畅，配以 桃仁、红花、赤芍等活血祛瘀，石菖蒲、路路通、地龙通 脉络，开玄府，体现了中医“气为血帅，气行血行”的气 血相依理论2。连续治疗2周，视力恢复到较好水平。,2006-02-03,51,本病例抢救成功尚属个案，虽未能从根本改变视网膜中央动脉组塞难治，预后差的基本现状。但提示应用中医药多途径的给药方法治疗本病是值得研究的方向；在诊治疑难病种病例时，要特别注意传统中医辨证与西医辩病的有机结合，治法既符合中医辨证施治的基本原则，又适当兼顾西医的病理改变，以提高现代中医的诊疗水平。,2006-02-03,52,小 结1 定义：平素眼无它病，一眼或双眼视力迅速下降，或视力骤然丧失的内障眼病.2 相当与西医学 视网膜中央/分支动脉/静脉阻塞 急性视神经视盘/球后视神经炎3 病因病机：七情所伤 气血淤滞 痰瘀互结 肝肾阴虚4 临床表现（1）视网膜中央动脉阻塞 * 视网膜动静脉管径变细, * 视盘苍白 * 视网膜灰白混浊、水肿 * 樱桃红斑,2006-02-03,53,（2）视网膜中央静脉阻塞 * 静脉高度迂曲怒张 * 沿血管行走区域视网膜墨渍状、火焰状出血 （3）视神经视盘炎:视盘充血水肿 （4）球后视神经炎:眼底无明显变化目络闭阻 无论缺血，郁血.均以通为用目系暴盲 行气活血 通络开窍法贯穿始终辨证应用中药注射液 眼部电控药物离子导入,治疗,2006-02-03,54,
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