急性肾功能不全诊断与治疗进展ppt课件

急性肾功能不全诊断、治疗、进展,1,急性肾功能不全概述 一、定义：急性肾功能不全是一个综合症，是由于各种原因使两肾排泄功能在短期内（数小时至数周）迅速减退。使肾小球滤过功能（以肌酐清除率表示）降低达正常值的50%以下，血尿素氮及血肌酐迅速升高，并引起水电解质及酸碱平衡失调及急性尿毒症症状。若急性肾衰发生在原有的慢性肾脏疾患肾功能不全的基础上，肌酐清除率较原水平下降15%。,2,急性肾功能不全可见于临床各科：内科、外科、产科、妇科尤为常见。不同的病因、病情和病期所致的急性肾衰机理不同，临床表现也不同，治疗愈后也不同。,3,急性肾衰与慢性肾衰不同，如能做到早诊断、抢救及时恰当治疗、肾功能不全可恢复，如延误诊治可致死。一部分病例，病情严重，迁延不愈，肾功能不能恢复正常。而遗留慢性肾功能不全或需依赖长期透析疗法以维持生命。,4,随着医学的发展，现在加强了对急性肾衰的防治工作，及时纠正可逆因素。开展早期预防性，充分性的透析治疗，以降低急性肾衰的死亡率。至今急性肾衰的病死率仍高达49%-71%。病情复杂的、危重的、老年患者以及并发多脏器衰竭的患者病死率则更高。,5,二、急性肾衰的病因 （一）肾前性急性肾衰（肾前性氮质血症） 由于各种原因（肾前因素）引起血管内有效循环血容量少，肾血灌注减少，肾小球滤过率降低，并使肾小管内压低于正常，流经肾小管的原尿减少，速度减慢。因之对尿素氮、水及钠的重吸收相对增加。从而引起血尿素氮升高，尿量减少，尿比重增高的现象称为肾前性氮质血症。,6,1.因肾小管对钠的重吸收相对增高，使尿钠排出减少，钠排泄分数明显降低（常1%）肾衰指数降低(1mmol/L)。 2.又因尿少，尿素氮重吸收增加，因此出现了尿素氮浓度与血肌酐浓度不成比例的增高现象。（即肾小球小管间的不平衡现象）血尿素氮可高达37.5mmol/L以上（100mg/dL）。而且肌酐则稍高于正常。尿肌酐与血肌酐比值明显增高。,7,肾前性急性肾衰主要见于以下几种情况： (1)低血容量：严重外伤、烧伤、挤压综合症、大出血、外科手术、脱水、胰腺炎、呕吐、腹泻、大量应用利尿剂均可造成低血容量而引起肾前性急性肾衰。 (2)有效循环血容量减少：由于肾病综合症、肝功能衰竭、败血症休克、应用血管扩张药或麻醉药所致。,8,肾前性急性肾衰主要见于以下几种情况： (3)心排血量减少：由于心源性休克、心肌梗塞、严重心律紊乱、充血性心力衰竭、心包填塞及急性肺梗塞。 (4)肾血管阻塞：由于肾动脉、肾静脉的血栓或栓塞及动脉硬化斑块所致。 (5)肾血管动力学的自身调节紊乱：由于前列腺素抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂、环孢素A的作用。 以上各种因素均可使肾血灌注量减少，肾小球滤过率下降，引起肾前性急性肾衰。,9,（二）肾性急性肾衰 肾性急性肾衰是由于各种肾实质性疾患所致，由于肾前性的病因未除，使病情发展而致。 肾性的急性肾衰可由下列肾实质性疾患所致：,10,（二）肾性急性肾衰 1.肾小管疾患：北京医科大学第一医院肾内科报导成人急性肾衰由肾小管疾病所致者占40%。为急性肾衰的主要病因。其中以急性肾小管坏死最常见。肾血缺、肾中毒（药物、造影剂、重金属、有机溶剂、蛇毒、毒蕈、中草药所致）。异型输血后的色素肾病。轻链肾病及高钙血症等均可引起肾小管损伤，导致急性肾衰。,11,（二）肾性急性肾衰 2.肾小球疾患：成人急性肾衰由肾小球疾病所致者占25.8%，其中呈少尿型者占85.7%，非少尿型占14. 3%。 各型急进型肾小球肾炎。 急性重症链球菌感染后肾炎。 急性弥漫性狼疮性肾炎。,12,（二）肾性急性肾衰 3.急性间质性疾患：成人急性间质性疾患所致急性肾衰占9%。 急性感染、败血症、药物过敏、淋巴瘤、白血病、肉瘤，病变蔓延肾间质所致。,13,（二）肾性急性肾衰 4.肾脏的小血管或肾脏的大血管疾患所致：成人急性肾衰由肾血管疾患所致者占25.2%。 各种原发或继发肾小管坏死、过敏性血管炎、恶性高血压所致的小血管炎、肾脏单侧或双侧肾动脉或肾静脉血栓形成或栓塞、妊娠子痫、胎盘早剥及败血症引起的弥漫性血管内凝血。,14,（三）肾后性急性肾衰 由于各种原因引起的急性尿路梗阻，肾以下尿路梗阻，使梗阻上方的压力增加，甚至发生肾盂积水，肾实质受压，使肾脏功能急剧下降。 结石、肿瘤、血块、坏死的肾组织、前列腺肥大所致的尿路梗阻。 肿瘤蔓延、转移及腹膜后纤维化所致的粘连、压迫引起的尿管外梗阻。 急性肾小管坏死,15,一、病因分类 引起急性肾小管坏死的病因很多，主要分肾缺血和肾中毒两类。,（一）肾缺血 前面讲过的各种引起肾前性氮质血症的肾缺血、缺氧的病因发展引起急性肾衰、急性肾小管坏死。,16,（二）肾中毒 1.外源性肾毒素 药物中毒 、抗菌素：氨基糖、头孢、磺胺、多肽类（多粘菌素、万古老 素）、两性霉素B。 、造影剂：过量、短期重复用。 、肿瘤化疗药、免疫抑制剂、顺铂、丝裂霉素、环孢A。 、利尿剂：汞利尿剂。 、农药（有机磷、杀虫剂）、灭鼠药。 、其他：麻醉药、右旋糖酐、大量甘露醇、甘油、海洛因。,17,1.外源性肾毒素 重金属中毒：对肾小管有直接毒性，铅、汞、银、金、铜、钛、铬等。 有机溶剂：乙二醇、苯酚、甲苯。 生物毒素：蛇毒、蝎毒、毒蕈、生鱼胆、黑蜘蛛。 微生物感染：细菌感染（金葡菌败血症、G-菌败血症）、霉菌感染、病毒感染（流行性出血热）、钩端虫螺旋体感染。 近年报导微生物代谢产物损伤肾小管上皮细胞。,18,2.内源性毒物 色素毒：血型不合输血、自家免疫性溶血性贫血；药物（避孕药、磺胺药）、生物植物毒（蛇毒、蜘蛛毒）。 肿瘤放化疗后产生的内源性毒物。 尿酸及磷内源性毒物梗阻损伤肾小管。,19,二、急性肾衰的发病机理 急性肾衰的发病机理十分复杂，有多种因素参与，至今仍未阐明。不同的病因、病情、病期，发病机理也不同。根据各种急性肾衰的动物模型可见，由于引起急性肾衰的药物种类不同，剂量不同或由于肾缺血的程度不同，造成的肾损伤的程度也不同；造成肾损伤的程度不同，其发病机理也不相同。 目前，尚无一种学说能圆满地解释急性肾衰的发病机理，常是多种因素综合作用的结果。,20,二、急性肾衰的发病机理 即往数十年研究重点肾缺血和/或肾中毒引起的肾小管损伤学说，即肾小管堵塞和肾小管内液反漏入肾间质，以及肾血管收缩，肾小球超滤系数下降，最终导致肾小球滤过率急性肾衰。 近十年研究重点主要是细胞代谢障碍的肾损伤学说，缺血再灌注的肾损伤学说，血管活性物质的释放增加肾损伤。,21,（一）肾小管损伤学说 肾缺血或肾中毒 肾血管收缩 肾小管损伤 肾小球超滤系数 肾血流肾小管阻塞 肾小管液反漏间质 驱赶肾小球滤液作用 肾小球滤过率 少尿,22,（二）细胞代谢障碍的细胞损伤学说 急性肾小管坏死发生过程中肾小管上皮细胞损伤，代谢障碍轻重细胞骨架破坏，细胞死亡。七个阶段：,第一阶段：细胞水肿，细胞功能大致正常缺血后细胞缺氧ATP：细胞内PH糖原乳酸H+；细胞内NaK细胞水肿。,第二阶段：ATP细胞内Na、K、水分布更紊乱细胞内质网肿胀，细胞变性，蛋白质合成障碍。,第三阶段：线粒体内嵴肿胀内质网扩张，细胞肿胀蛋白合成停止。,23,第四阶段：染色质肿胀、变性、胞浆蛋白质凝固细胞浆内Ca+氧自由基细胞膜脂质过氧化。,（二）细胞代谢障碍的细胞损伤学说,第五阶段：线粒体高度肿胀，基质中出现脂类细胞渗透性 不 转运功能更加恶化 可 第六阶段：细胞坏死钙离子细胞内流不断增加。 逆 第七阶段：细胞内Ca大量细胞骨架结构破坏细胞死亡、 血管收缩、系膜细胞收缩肾缺血肾细胞坏死。,24,（三）肾学流动力学变化学说： 肾缺血、肾毒素血管活性物质释放引起肾血流动力学变化使肾血管灌注肾小球滤过率急性肾衰。 近年来报导有多种血管活性物质引起肾血流动力学变化参与发病。,25,1.肾素血管紧张素系统活性增强入球小A痉挛肾缺血 2.儿茶酚胺肾血管收缩肾缺血、缺氧。 3.前列腺素：急性肾小管坏死初期和持续期肾内前列腺素系统的血管收缩作用超过了血管扩张作用，两者平衡失调肾缺血肾小球滤过率下降。 4.内皮素：血管内皮细胞 分泌 血管内皮源性收缩因子引起血管收缩。,26,其引起急性肾小管坏死依据有： 急性肾小管坏死的内皮素增高与血肌酐增高水平一致，在恢复期则表现下降。 注射内皮素使肾小球滤过率下降尿少；一侧肾脏注射内皮素抗体可阻断肾小球滤过率尿。,27,缺氧、低灌注肾细胞膜下内皮素受体对内皮素结合率明显。 内皮素使肾 细膜细胞收缩肾小球超滤系数肾小球 滤过 血管收缩肾 兴奋交感神经诱发儿茶酚胺分泌 血减少途径 与受体结合使蛋白结构变化影响前列腺 系统,28,（三）肾学流动力学变化学说 5.血管内皮源舒张因子：由血管内皮细胞产生 急性肾小管坏死血管内皮舒张因子释放障碍肾缺血再灌注后活性氧产物阻断血管内皮舒张因子作用肾缺血时间延长。,6.心钠素：肾缺血心纳素作用于入球小动脉使之扩张使 肾小球滤过率反之。,29,麻醉药 滤过率,低血溶量,抗利尿血管收缩肾小球血流,7.抗利尿激素,30,8.影响急性肾衰的肾血流动力学的其它因子 内毒素 使肾血流、肾小球滤过率、尿钠 排出 肾衰血小板 Ca+内流(细胞内)激活血小板聚 活化因子(PAF) 集发生脱颗粒变有助急性肾小管 坏死 休 克 内毒素引起肾衰血小板活化因 子作用于内皮细胞DIC急性肾 小管坏死,31,（四）缺血再灌注性肾损伤学说 实验表明，肾缺血后，如使肾血流再通时，反而可见细胞的损伤继续加重缺血再灌注性肾损伤。 目前认为，细胞内钙离子超负荷和氧自由基在急性肾衰缺血再灌注中起重要作用，特别是老年人急性肾衰，尤其氧自由基使肾小管上皮细胞内膜脂质过氧化细胞功能紊乱细胞死亡。常见于庆大霉素引起急性肾小管坏死的老年患者。 因老年肾小管上皮细胞线粒体功能对肾缺血敏感性易发生急性肾小管坏死。,32,（五）管球反馈作用学说 急性肾小管坏死时受损的肾小管对Na+，CL-重吸收致密斑处小管液Na+，CL-在肾素血管紧张素作用入球小A收缩，阻力肾血流肾小球滤过率由此可见肾小球滤过率是肾小管功能障碍的直接结果。 近年来认为管球反馈系统的激活还受其它因素影响：腺苷、前列腺素、细胞内Ca+浓度影响。,33,（六）肾脏的自主调解功能在急性肾小管坏死发病机理的作用 肾脏有自主调节的功能，它是维持肾血流和肾小球滤过率恒定的能力，当平均小动脉压下降（60-70mmHg）可发生肾前性氮质血症。但往往在平均小动脉压还没有降至60-70mmHg时，肾小球滤过率已降低，这是由于肾脏的自主调解而获代偿。其自主调解作用血管内皮源舒张因子（DERF）是一个重要的活性物质。实验证明该舒张因子对肾小球滤过功能有调解作用。,34,（七）表皮生长因子 肾脏是表皮生长因子合成的主要部位之一，富含表皮生长因子的受体，表皮生长因子对肾脏的修复与再生起重要作用。,主要通过： 1.增加DNA、RNA、蛋白质、透明脂酸合成，促进肾细胞再生与修复。 2.调控前列腺素的产生从而调解了肾血流和肾小球滤率，有助于加速肾功能的恢复。 3.调解肾小管上皮细胞的离子和营养物质的溢出，有助于肾受损细胞的修复与再生。 急性肾衰的肾脏受损表皮生长因子产生低，而急性肾衰恢复期表皮生长因子及其受体数目明显增多。,35,（八）非少尿型急性肾小管坏死的发病机理 主要是由于损伤的肾单位的不同一性所致。 81年曾有人报导，由麻醉药所致的缺血型急性肾小管坏死动物模型可见，少尿型的肾单位小管全部坏死，并有管型阻塞，而非少尿型的肾单位仅2/3肾小管上皮细胞有损伤和管型阻塞，肾小管内原尿充分且流通畅快。,36,三、病理变化 急性肾小管坏死是由于各种原因引起的肾小管上皮细胞坏死，而多不伴有肾小球病变。根据病因，将病理变化分为两种：缺血、中毒。,37,（一）缺血型：肾小管因严重缺血发生变性及坏死，光镜下，早期出现上皮细胞肿胀，脂肪变性和空泡变性。晚期上皮细胞坏死，细胞核浓缩、核破碎、核溶解、坏死的肾小管上皮脱落入管腔内，呈模糊的颗粒状。肾小管基底膜因缺血断裂，管腔与间质相通，造成腔内尿液入肾间质，小管周围肾间质充血、水肿、炎细胞浸润，有的形成肉芽肿。病变肾小管波及附近小静脉可引起血栓形成及出血基底膜断裂，又可形成结缔组织增生，形成斑痕。,38,（二）中毒型：毒物对肾有直接肾毒性，致肾小管变性、坏死。病变分布较均匀，但多见不到基底膜断裂现象。而可出现肾小管上皮细胞再生现象。 缺血与中毒病理变化很难截然分开，故上述机理变化常混合存在。,39,四、临床表现 分型：少尿型、非少尿型、高分解型。,（一）少尿型 少尿期：日尿量少于50毫升或小于400毫升，少尿或无尿，持续2-3天或3-4周，平均10天左右，少尿时间长，肾损害高，1个月提示有广泛的肾皮质坏死。,40,1.水、钠储留、浮肿、高血压、肺水肿、脑水肿、心衰危及生命，为主要死因之一。 未严格控制入水 稀释性血钠 创伤休克钠泵失灵，细胞外钠细胞内 饮食限钠,41,2.电解质紊乱 高钾： 少尿期尿排钾 6.5mmol/L 感染、溶血、组织细胞破坏钾由细胞内细胞外 酸中毒、食高钾食物、输陈旧血 是少尿期首位死因。 烦躁、嗜睡、恶心、呕吐、肢麻、胸闷、憋气、心律慢、不齐、室颤、停搏、EKG示高尖T波、QRS波宽、P-R间期过长、P波消失、房室传导阻滞。,42,低钠：水钠储留稀释性低钠。 高磷血症： 少尿期排出少 6mmol/L以上 大量细胞破坏释放磷 低钙： 挤压伤肌肉断裂溶解 游离钙不低，很少出现低钙症状 急性胰腺炎,43,3.尿毒症症状： 少尿毒素在体内蓄积引起全身各系统中毒症状 消化系：食欲、恶心、呕吐、腹胀、腹泻 呼吸系：除肺水肿合并感染外，尚有呼吸困难、咳嗽、憋气、胸痛等尿毒症肺炎症状由于肺泡间质有大量纤维素渗出所致。 循环系：心肌病变：由于严重贫血、酸中毒、毒素潴留、高钾而引发。,44,心律失常和心衰：由少尿、体液过度负荷、高血脂及电解质紊乱引发，难以控制。 中枢神经：意识障碍、躁动、呓语、抽搐、昏迷、肾尿毒症脑病毒素刺激。 血液系统：出血及轻度贫血 合并感染：因进食少，营养不良，免疫力下降，合并严重感染主要是呼吸系统及泌尿系统感染。,45,4.代谢性酸中毒：是因酸性代谢产物在体内储积造成，感染及组织破坏可使其加重。 表现：恶心、呕吐、疲乏、嗜睡、深大呼吸、重症昏迷可致死。,5.内分泌及代谢异常 甲状旁腺素及降钙素水平增高： 低钙血症甲状旁腺素 抑制 1.25（OH2）D3（活性维生素D3）产生。 急性肾功能减退降钙素降解减少血中,46,其他激素变化：T3T4：总甲状腺激素，促红素、卵泡刺激素、睾丸素。 抗利尿激素、胃泌素、泌乳素、肾素血管紧张素-醛固醇、生长激素当肾功恢复正常时均可恢复。,5.内分泌及代谢异常,糖代谢变化：早期：糖耐量低下，出现胰岛素抵抗现象，胰岛素及胰高血糖激素是由于急性肾衰时降解所致。 多尿期： 少尿6-7天后出现尿量增高3000-5000ml/d，说明肾功能在逐渐恢复。多尿一周后，血Cr、BUN开始，尿毒症症状逐渐改善。,47,症状：低血钾、低血钠：脱水，大量水及电解质随尿排出， 不及时纠正，可死于脱水及电解质紊乱。 恢复期：多尿期后，肾小管上皮细胞再生。肾功能逐渐恢复， 肌酐清除率，Cr、BUN恢复正常，肾小管浓缩酸化 功能正常。 肾功能完全恢复半年1年时间，部分患者出现慢性肾功不全则需长期透析维持生命。,48,（二）非少尿型急性肾小管坏死的临床表现： 非少尿型急性肾小管坏死是指无少尿或无尿表现 日尿量1000ml 40年代：此型生病率2% 70年代：报导发病率59% 80年代以来：在心脏手术患者中发病率高达80-88%,49,发病率增高的原因： 对本病的认识提高了。 使用氨基糖甙类药物增高了，此药物引起的急性肾小 管坏死是属于非少尿型。 急性肾衰早期合理使用利尿剂（速尿）、甘露醇、多 巴胺等增加了肾血流量，同时由于尿增加的尿液冲刷作 用，使不出现少尿。,50,非少尿型：多由药物中毒引起，氨基糖甙为主，造影剂。 少尿型：多由手术、肾缺血而致。 化验结果显示：非少尿型患者变化轻，合并症少，死亡率低，需透析者少，但仍有26%的病死率，应引起重视，临床多因漏诊，失去治疗机会致死，对老年、体弱者应采取尽早透析，减少死亡率。,51,（三）高分解型争性肾小管坏死临床表现 大面积烧伤、外伤、挤压伤、大手术后、严重感染、高热、败血症，所致的急性肾小管坏死病情重，组织代谢分解极度旺盛Cr、BUN增高迅速酸中毒重。 组织代谢分解的速度远远超过残余肾单位清除毒的速度。 高分解代谢原因： 患者血清中有增强蛋白分解的活性循环肽类物质。 血中高浓度的儿茶酚胺、胰高血糖素、甲状旁腺素、胰岛素代谢增快。 蛋白合成障碍。,52,高分解型与非高分解型化验指标比较： 非高分解、非少尿 高分解、少尿 每日BUN 3.6-7.1mmol/L 8.9-35.7mmol/L 每日血Cr 44.2-88.4mol/L 176.8mol/L 每日K+ 1.0 mmol/L 每日HCO3- 2 mmol/L,53,五、主要并发症 （一）感染 是最严重、最常见的并发症，多见于严重创伤及高分解型，有感染存活率29%；无感染存活率76%。 最常见：尿路感染：33%-89% 肺内感染：40%-77% 其 它： 败 血 症：11%-28% 主要死因：败血症、急性肾小管坏死70%死于败血症。 引起感染的主要原因：严重创伤、伤口愈合差，全身抵抗力细胞免疫功能留置导尿、造瘘感染、腹透感染。,54,（二）心血管系统并发症 心律紊乱：房早、房颤、室早、室颤、房室传导阻滞，因水电解质紊乱、酸中毒、毒素潴留所致。 心力衰竭：水潴留引起，表现急性肺水肿，高血压、贫血是诱发及加重因素。,心包炎：多是严重病例，心前区出现心包磨擦音，或有心包积液，呈心包堵塞者少见。 高血压：多由水潴留所致。,纠正方法：透析可清除体内潴留的过多水份，纠正酸碱失衡及电解质紊乱，清除毒素，因之使心律紊乱、心衰、心包炎、高血压可缓解。,55,（三）神经系统并发症 症状：头痛、嗜睡、肌肉抽搐、昏迷或癫痫样发作。 原因：与毒素潴留、水中毒、电解质紊乱，酸碱平衡失调有关。 方法：透析。,56,（四）消化系统并发症 厌食、恶心、呕吐、腹胀、呕血、便血。 原因：胃肠粘膜糜烂，应激性溃疡所致。 血小板正常，但功能异常（聚集、粘附力血小板第三因子）。 患者可因急性消化道大出血而死亡。 急性肾衰消化道大出血占10-40%，其中20-30%死亡。,57,（五）血液系统并发症 贫血：急性肾小管坏死肾功急促红素Hb80-100g/L。 出血倾向：血小板数量正常，但质量多种凝血因子 白细胞增高，中性粒细胞。,58,（六）电解质紊乱 高钾：最危险的并发症，因少尿所致，外伤、感染、酸中毒、溶血所致的急性肾小管坏死，血钾急剧。 6.0mmol/L：高尖T波。 80.mmol/L：房传、室颤、心跳骤停死亡。 稀释性低钠：1.因少尿和水钠潴留引起。,59,（六）电解质紊乱 2.体液丢失，由于酸中毒引起严重恶心、呕吐或由于外伤、烧伤。 Na130mmol/L，易引起脑水肿，癫痫发作昏迷、死亡。 高镁：少尿引起，引起心律紊乱，EKG P-R间期长。 高磷、低钙：高分解状态高磷低钙高钾血症的心脏毒性加重EKG QT延长心动缓慢。,60,六、诊断和鉴别诊断 首先应除外慢性肾衰以及在慢性肾衰的基础上因某些诱因使肾衰急剧加重，后者称为慢性肾衰基础上的急性肾衰。,61,（一）急性肾小管坏死的诊断依据 1.既往无肾脏病病史，此次发病前有引起急性肾小管坏死的病因（如肾缺血或肾中毒等）。 2.在补液扩容后，或控制心衰，纠正心律失常后，尿量仍不增多。 3.肌酐清除率较正常下降50%以上，血尿素氮，血肌酐迅速升高。如急性肾衰发生在慢性肾衰的基础上，肌酐清除率较原水平下降15%，血肌酐升达400mmol/L以上。,62,（一）急性肾小管坏死的诊断依据 4.超声提示双肾大或正常大小。 5.无大量失血和溶血证据者，多无严重贫血，血红蛋白低于80g/L。 6.能肯定排除肾前性及肾后性氮质血症和其它肾脏疾病所致急性肾衰。,63,（二）急性肾小管坏死与慢性肾衰的鉴别 慢性肾衰有如下特点： 1.既往有慢性肾脏病病史，平时有多尿、少尿或夜尿增多现象。 2.患者呈慢性病容，贫血严重（Hb60g/L），有尿毒症心血管并发症，骨病或神经病变。 3.超声提示有双肾缩小，结构紊乱。,64,（三）肾前性氮质血症少尿与急性肾小管坏死鉴别 肾前性氮质血症多由于各种肾外原因引起的肾血流量灌注不足，肾小球滤过率减少，多可找到原因。 肾前性氮质血症不缓解将发展成急性肾小管坏死。,65,1.补液试验 中心静脉压低，补液后尿量增多，血尿素氮下降肾前性氮。 补液后中心静脉压正常，尿量不增加，于20分钟内静滴20%甘露醇，200-250ml，尿量增加肾前性氮。 如静滴甘露醇，尿量不增加，中心静脉压增高，提示血容量已正常，再予速尿4mg/kg，静注，尿量不增加急肾管坏死。,66,2.尿诊断指标检验 肾前性氮质血症 急性肾小管坏死 尿比重 1.020 500 1.3 40mol/L 尿钠排泄分数 2% 肾衰指数 1 尿Cr/血Cr 40 20 尿常规 正常 尿PRO+-+颗粒管型红白细胞 尿钠排泄分数=（尿钠血Cr）/（血钠尿Cr）100% 肾衰指数=（尿钠血肌酐）/尿肌酐 *上述指标中以尿钠排泄分数最敏感，阳性率高达98%。,67,（四）急性肾小管坏死与肾后性氮质血症鉴别 肾后性氮质血症具有如下特点： 1.有导致尿路梗阻的原发病（结石、肿瘤、前列腺肥大史）。 2.梗阻发生后尿量突然减少，梗阻一旦解除，尿量突然增多，血尿素氮降至正常。 3.超声检查或静脉肾盂照影见双肾增大，有肾盂，肾盏输尿管扩张，积液现象。 4.同位素肾图提示：梗阻图形。 5.经皮穿刺入扩大的肾盂，注入照影剂做顺行尿路照影，可助确定梗阻的部位。 6.CT，磁共振检查对测量肾脏大小、结构、诊断肾盂积水和发现结石肿瘤有帮助。,68,（五）排除肾小球疾患，肾间质疾患，肾血管疾患所致 急性肾衰。 肾小球疾病所致急性肾衰： 常见疾病原发性肾小球疾病：急进性肾炎、重症急性肾小球疾病、IgA肾病、肾病综合症大量蛋白尿期。 继发性肾小球疾病：狼疮性肾炎、紫癜肾炎。 蛋白尿：3+4+ 2g/d。 伴有症状：血尿、红细胞尿、管型尿、浮肿、高血压。,69,（五）排除肾小球疾患，肾间质疾患，肾血管疾患所致 急性肾衰。 急性间质性肾炎 药敏所致有用药史、用药后皮疹、发热、淋巴结肿大、关节酸痛、嗜酸细胞、IgE、尿WBC、轻微蛋白尿、RBC尿、管型尿少见。 重症急性肾盂炎高热、血WBC、中性粒、尿中中性粒、脓尿、白细胞管型、尿培养常获阳性结果。,70,（五）排除肾小球疾患，肾间质疾患，肾血管疾患所致 急性肾衰。 肾脏小血管炎急性肾衰 呈急性肾炎综合征表现，PR03+4+血尿，RBC管型尿。 双侧肾动脉或肾静脉栓塞急性肾衰 经肾A.V.照影可确诊。,71,（六）肾穿刺活检是重要的诊断手段 急性肾衰如能及时诊断，正确治疗，常可痊愈或停止发展。否则病情不可逆转成慢性肾衰或死亡。 但临床上有些不典型病例很难正确诊断，如： 肾小球疾病和肾血管炎所致的急性肾衰往往被误诊为急进性肾炎的，据93年北京医科大学第一医院肾内科统计误诊率50%。,72,因此强调对病因不清，临床表现不典型。无法解释的急性肾衰，应尽早进行肾活检，以便尽早明确诊断，制定正确方案，提高急性肾衰的疗效，减少病死率，改善愈后。 但是，急性肾衰穿刺后的肉眼血尿，肾周围血肿，及动静脉瘘等并发症远高于一般病例，可达30.4%，为此应做好肾穿前的一切准备工作，掌握好适应症，对有出血倾向、高血压及重度贫血患者应慎重。,73,七、治疗与预防 （一）预防措施 积极纠正水电解质酸碱平衡失调，恢复有效循环血量。 细胞外液丢失、低血溶量、电解质紊乱、酸中毒，在急性肾小管坏死中起重要作用引起急性肾衰。 对感染、创伤、大手术、麻醉，急性肾衰发病率高积极补充血容量，纠正酸碱失衡及电解质紊乱。 *老年肾储备力差、肾血流减少、肾小球滤过率低、肾血管自动调解力低，对肾缺血敏感出现感染、休克、血容量不足警惕急性肾小管坏死发生。,74,（一）预防措施 抗休克治疗 休克儿茶酚胺肝肾血管收缩保证心脑供血，休克的不及时扩容或只用血管收缩剂血压加重肾缺血急性肾小管坏死。 创伤或感染中毒性休克林格氏液、等渗葡萄糖盐水扩充血容量用受体阻断剂（多巴胺）。 多巴胺扩张肾血管、增加肾血流量，与速尿合用效果好。,75,（一）预防措施 有效抗感染治疗 及时适量，适宜应用抗菌药，消除感染灶，清创引流防止ATN发生的重要环节。 预防DIC 创伤、休克、感染激发凝血因子DICATN 肾素血管紧张素系统激活和儿茶酚胺小动脉痉挛促发血管内凝血。 高凝期肝素1mg/kg，6小时1次。 消耗性低凝血期应用适量纤维蛋白原和输血小板。,76,2.利尿冲刷治疗 血容量恢复、休克纠正，尿仍不增加肾细胞已受损肾前性氮质血症ANT 治疗：甘露醇、速尿增加尿量减少肾小管阻塞降低管内压增加肾小球滤过率 *多巴胺+速尿，利尿效果好。 甘露醇：经肾小球滤过不被肾小管吸收渗透利尿有助于预防ANT,77,机理：渗透扩容作用使RBC比积血粘度、血管内皮细胞水肿阻力，改善肾血流量。 渗透利尿促进毒素排出。 渗透利尿使肾小管上皮细胞及肾间质水肿减轻使肾小管阻塞减轻。 维持致密斑区及肾小管内尿流量减少肾素血管紧张素活性保持一定尿量，对心脏、胆囊、大血管术后防止ATN有效。 *甘露醇可增加心脏负担心功不全心功不全者慎用。 速尿：减轻肾小管阻塞、抑制管球反馈、扩张肾血管，*防止非少尿型转为少尿型ATN、少尿型可减短少尿期、有报导剂量3g/d，无明显利尿作用，但量大有肾毒性。,78,3.其他预防措施 氧自由基清除剂：缺血、中毒，ATN动物模型见到肾小管上皮细胞产生氧自由基引起细胞膜脂质过氧化损伤。 氧自由基清除剂有：别嘌呤醇、谷胱甘肽、VE等增加氧自由基清除（保护受损肾C）。,79,3.其他预防措施 钙离子阻滞剂 对缺血引起的ATN有防御作用。 机理：肾缺血肾小管上皮C内Ca+大量堆积应用钙拮抗剂可减少钙离子向细胞内流维持细胞内外钙、钾平衡。 钙拮抗剂扩张肾血管增加肾血流量。 钙拮抗剂防御环孢A肾毒性，肾性高血压及X线，造影剂引起ATN。,80,3.其他预防措施 血管紧张素转换酶抑制剂 抑制血管紧张素生成改善肾血流。 甲状腺素：（T4） 促进肾脏再生，刺激蛋白合成，氯化钴ATN应用T4治疗后使几种肾小管酶的活性恢复。,81,（二）治疗（保守疗法） 1.少尿期 以“量出为入”的原则控制入水量 入量：145mmol/L，中心静脉压，脱水，补液、补钠不足。,82,防止高钾血症，限制食物中K摄入量（瘦牛肉、炒花生、海带、紫菜、土豆、豆类），药物中P.C钾盐不宜大量应用。 积极控制感染，清除病灶及坏死组织、扩创、引流。 避免输入陈旧库存血（二周以上）。 使钾排出体外：透析：K+6.5，EKR高尖T波。 口服阳离子交换树脂钾从消化道排，20-60g/d。 纠正酸中毒：是纠正高钾有效措施。 当CO2CP15mmol/L，按5%碳酸氢钠5ml/Kg可提高4.5mmol/LCO2CP计算所需碳酸氢钠量。 *纠酸同时注意补钙，防止低钙抽搐。 10%GS500ml+胰岛素10静滴促进糖元合成使K+进入细胞内。 10%葡萄糖酸钙10-20ml静注拮抗K+对心肌毒害。,83,纠正低钠，低氯血症 补钠量：（mmol/L）=(142-患者血钠)体重0.2 补钠亦能促进K+进入细胞内 减少K+对心肌的毒害。 纠正低钙、高磷、高镁血症 低钙可加重高镁、钙对镁有拮抗作用，低钙及高镁时-10%葡萄糖酸钙静注。 磷吸附剂：碳酸钙，肾骨胶囊250-500mg3-4次/日。 *透析：是纠正电解毒和酸碱失衡的最好措施。,84,2.多尿期 尿大量增加后要防止水及电解质紊乱。 低K、低Na+、低Ca、低Mg。 根据检测结果适当补充。 此时适当增加蛋白质饮食（一周后）促进损伤肾细胞修复与再生，并逐渐减少透析次数。,85,3.恢复期 无须特殊治疗，避免使用肾毒性药物。 1- 2月复查一次肾功。 半年-1年，受损肾细胞功能及结构完全恢复。 重症，病情复杂者，原有肾衰者永久性肾衰透析维持生命。,86, 适应症： 1.少尿或无尿2天； 2.有尿毒症症状； 3.肌酐清除率较正常下降50%，或在原有肾衰基础上下降15%；或Cr达442mmol/L，BU达21mmol/L。 4.血钾6.5mmol/L。 5.代酸Co2cp13mmol/L。 6.肺水肿、脑水肿先兆。,87,尽早透析，目的： 1.尽早清除体内过多水分，避免水中毒。 2.尽早清除体内毒素，使之造成的各脏器病变减轻，细胞损伤轻，有利损伤细胞修复，减少各脏器并发症。 3.预防或及早纠正高钾及代酸，稳定体内环境，有利疾病恢复。 4.减少并发症及死亡率，提高存活率。 5.使体液、热卡、蛋白及其他营养物摄入量放宽，有利受损肾细胞的修复与再生。,88,急性肾衰透析方法:血液透析 腹膜透析：安全、简便、经济，可在基层开展。 单纯超滤和/或序贯超率急性肺水肿普通透析易出血，及低血压者。 连续性动静脉血液滤过及连续性动静脉血液滤过和透析高钾、高分解状态。 血液灌流急性中毒，不吸附Cr、BU，不脱水。 血浆置换危重中毒者。 吸附式血液透析严重酸中毒者或伴有心衰、肝衰。 各有利弊，根据各自的适应症及禁忌症和经济条件选择。,89,血透，腹透适应症： 血透 腹透 病危重高分解型 非高分解型 心功能尚稳定 心功能欠佳，有心律失常，低血压 腹腔有炎症后的广泛粘连 血管通路制造有困难 肺功能不全，呼吸困难者 有活动性出血，全身肝素化有困难 诊断未明的腹部脏器损伤 老年患者 近期期术后 腹部皮肤有感染，无法置菅,90,（三）营养疗法 少尿期限制入量营养不良。 维持机体的营养状况和正常代谢，提高存活率，葡萄糖和氨基酸有助于损伤的肾细胞再生与修复。静脉高营养，提供热量，肠外营养，提供热量，减少体内蛋白分解，使BU、Cr增高减慢。,91,（四）抗感染治疗 感染是急性肾小管坏死的重要死因，抗感染尤为重要，注意避免应用肾毒性药物。 注意根据肾功能情况调节用药量，避免用药过量引起毒性反应。,92,（五）贫血及出血处理 贫血：输血、促红素。 消化道出血：甲氰咪呱200mg静脉滴注。 正肾冰盐水洗胃：5-10mg+100-200ml灌胃保留30分钟吸出，4-6次，使血管收缩而止血；5%-10%孟氏液50-100ml，胃内灌注，配合输血或止血药。 重症出血胃切除。,93,（六）预后 近10年报导：病死率50%，5%外科性、创伤性，1/3内科疾患，1%产科疾患，老年患者高达85%。 近期愈后：多数患者肾功能可恢复正常而存活，5%肾功不能恢复持久性肾衰。,94,几种特殊类型的急性肾功能衰竭： 一、抗生素引起的急性肾小管坏死 近年来各种抗生素的广泛应用，使抗生素引起的急性肾衰日益增高，在老年人群及原有肾脏病者更高。 各种抗生素引起肾脏病变的病理不同，毒性不同，作用于肾脏部位不同，临床表现也不同，预后不同缺乏临床特征性，加之肾储备量大，易被误诊，失治，造成死亡。,95,抗菌素种类： 氨基糖甙类，肾毒性最大：庆大霉素、卡那霉素、丁胺卡霉素、妥布霉素、新霉素、链霉素。 -内酰胺类：PC引起过敏性间质肾炎，但无明显肾毒性，先锋（头孢噻啶），头孢噻酚（），头孢唑啉（V）次之。,其它类抗菌素： 两性霉素B，多粘菌素，万古霉素。 磺胺类药： 磺胺嘧啶、磺胺噻唑结晶堵塞肾小管急性肾坏死。,96,二、庆大霉素引起的急性肾小管坏死 肾毒机理：庆大霉素与血浆蛋白结合率10%，90%为游离状态由原形经肾小球滤过在近端肾小管10-30%被吸收后经小管分泌和排泄。,97,在肾脏主要存于肾皮质长期应用庆大霉素皮质浓度为血液浓度的10-20倍，故易引起肾病变。 临床表现：尿酶增高（2-3天用药）溶菌酶、-谷胺酰转肽酶等，尿酶增高是用药后反应并非停药指标。 尿中红、白细胞可见大量坏变的肾上皮细胞，细胞管型。 蛋白尿或糖尿提示肾小管上皮细胞受损停药。 低钠、钾、钙、镁血症重吸收减少，排出增加所致。 多尿、低比重尿、尿渗压病变由近端菅累及远小管所致端。 中大分子蛋白尿、血Cr病变累及肾小球。,98,预防： 1.用药后检测尿酶、尿沉渣、尿蛋白、肾功。 2.根据患者肌酐清除率调整用药剂量及给药时间常量8-16/日，疗程10天，易出现肾毒性，多在用药5-6天出现。 3.避免反复用药。 4.用药前纠正脱水及电解质紊乱诱发因素。 5.老人及原有肾脏病患者避免用药。 6.禁与其它肾毒性药伍用，如头孢菌素类。 7.发生急性肾衰按急性肾衰积极治疗，必要时血透。,99,三、造影剂引起的急性肾损害 近年来由于各种造影剂，增强CT照影剂，静脉尿路造影剂的广泛应用，造影剂所致的肾病，急性肾衰报导日益增多，甚至发生率已超过氨基糖甙抗菌素。 据前瞻性报导发生率高达70%。 原有肾脏病（糖尿病、肾病）当Cr398的发生率高达90%，Cr442的50%以上发生永久不可逆转肾病变。,100,造影剂：分子量高，与蛋白结合不牢固，以原形经肾小球波过不被小管重吸收，脱水时在肾小管内浓度肾病变肾衰。 机理：高渗性渗透性肾病变。使肾血管收缩肾血灌注少，经肾小球滤过，少尿，致缺血性肾损伤，使肾血流中RBC皱缩变形，血粘度血流慢肾缺氧性损伤。 对近端小管的直接毒性：使小管上皮C钙内流细胞骨架破坏细胞死亡 过敏反应：照影剂为过敏源产生相应抗体全身过敏肾脏免疫炎性反应 诱因：原有肾脏病，或肾衰者、老年患者、血容量不足、短期内反复应用大剂量造影剂。,101,表现：注射后48小时出现一过性蛋白尿。尿酶，2MG，尿比重，尿渗压提示近端及远肾小管受损。80%呈非少尿型急性肾衰，易漏诊，少数呈少尿型急性肾衰。停药后肾功逐渐恢复。 防治：1.选好适应征：有诱发因素者尽量避免，必须用时每次注入量30ml，且应在纠正脱水及电解质紊乱后应用。 肾功不全者避免照影,102,2.避免短期内重复用药（第一次照影后三月内避免再造影） 3.造影后予水化治疗 鼓励饮水，必要时输液 应用大量照影剂，可于照影前1小时予20%甘露醇500ml及速尿100mg，20ml/h静滴至照影后6小时为止。 4.改换照影剂种类：用非离子性、低渗性、或不含碘（优微显）减轻肾毒性。 5.已发生急性肾衰，按肾衰治疗。,103,四、血红蛋白及肌红蛋白引起的急性肾小管坏死 血红蛋白和肌红蛋白在发生溶血或肌肉溶解时被大量释放出，使血浆浓度升高称为血红蛋白或肌红蛋白血症。血红蛋白和肌红蛋白经肾脏排出称为血红蛋白或肌红蛋白尿。大量的血红蛋白和肌红蛋白均可堵塞，破坏肾小管引起急性肾小管坏死。,104,（一）病因 血红蛋白尿性急性肾小管坏死病因 1.不配合的血型输血。 2.药物过敏或毒性作用：如避孕药。 3.感染：如疟疾、败血症、特别是G杆菌败血症。 4.毒素：蛇毒或毒蜘蛛咬伤后的毒素。 5.化学毒素：如甘油、砷、苯胺、酚等。 6.机械性或物理性毒素：体外循环、人功瓣膜、低渗输液。 7.其它：如自家自身免疫性贫血、阵发性夜间或寒冷性血红蛋白尿。,105,肌红蛋白尿性急性肾小管坏死病因。 1.创伤性 (1)挤压综合征 (2)高压电击休克 (3)剧烈运动：癫痫发作 (4)严重感染：如重症病毒感染 (5)一氧化碳中毒,106,2.非创伤性： (1)酒精中毒：乙醇对肌肉的毒性作用 (2)海洛因及吗啡中毒：药物对肌肉的毒性作用或昏迷倒地后自身压迫所致的肌肉溶解 (3)低钾血症：肌无力、缺血后的肌肉溶解,107,（二）发病机理 血红蛋白尿所致急性肾小管坏死的发病机理 血红蛋白溶解血浓度肾小球滤过被近端小管重吸收血红蛋白尿大量血红蛋白尿及RBC破坏产物形成大量管型堵塞肾小管ATN 酸性尿环境的血红素：高铁血红素、羟化高铁血红素，有肾毒性。 破坏的RBC释放的物质肾血管收缩肾血缺 可能与DIC形成有关 肌红蛋白尿导致的急性肾小管坏死发病机理 肌红蛋白与血浆中2球蛋白结合被肾小球滤过肌红蛋白尿：堵塞肾小管、肾毒性协同作用ATN,108,（三）临床表现 血红蛋白尿所致ATN临床表现 1.急性溶血性贫血：严重时患者寒战、高热、恶心、呕吐等急性溶血症状。亦可因之引起溶血性贫血。 2.血红蛋白尿：尿呈酱油红棕色，潜血（+）。 3.急性肾衰表现：我为少尿型、高分解型急性肾衰。高钾、高磷、高尿酸血症，重者死亡。,109,肌红蛋白尿所致的ATN临床表现 1.肌肉溶解的表现：于肌肉溶解的局部出现红肿疼痛、青紫。 2.肌红蛋白尿：酱油色，潜血（+）。 3.急性肾衰：呈少尿型或高分解型。肌肉溶解后出现高钾、高磷、高尿酸血症，一部分患者伴低钙症。 4.血清肌酶升高，由于肌肉溶解致使肌酶释放入血。,110,（四）诊断依据 1.有引起血红蛋白尿或肌红蛋白尿的病因。 2.尿呈酱油色或棕红色，镜检无RBC而潜血（+）。 3.急性肾衰诊断成立，并常伴高钾、高磷、高尿酸或低钙血症 4.血浆中结合珠蛋白在血红蛋白尿所致急性肾衰的明显降低，而在肌红蛋白尿所致急性肾衰中无改变。,111,（五）防止措施 1.甘露醇及速尿静脉滴注 25%甘露醇100ml静脉滴注有渗透性利尿冲刷作用，防止血红蛋白或肌红蛋白堵塞肾小管速尿与甘露醇并用可增加疗效。 2.硷化尿液 静脉滴注4.5%碳酸氢钠200ml，并监测尿PH达到7.0-8.0，防止蛋白凝聚堵塞肾小管。 3.纠正血溶量及电解质紊乱。 4.治疗急性肾衰 5.病因治疗,112,