护士条例释义PPT课件

护士条例释义,1,主要内容,条例出台的背景 条例一般情况介绍 条例主要内容解读 条例记忆简表 条例与办法对照,2,条例出台的背景,国际护士立法情况介绍 我国护士立法情况介绍 当前护士的状况及立法的必要性,3,国际护士立法情况介绍（1）,英国于1919年率先公布了护士法 荷兰于1921年颁布了护理法 芬兰、意大利、波澜等国也相继公布了自己国家的护理法 1968年，国际护士委员会特别设立了一个专家委员会，制定了系统制定护理法规的参考指导大纲,4,国际护士立法情况介绍（2）,WHO的报告，到1984年，欧洲18国、西太12国、中东20国、东亚10国及非洲16国共计76个国家制定了护理法规 国际护士协会在1953年7月召开的国际护士会议上通过了护士伦理学国际法。随后，于1956年6月，在德国法兰克福大议会予以修订并被采纳。国际护理学会于1973年颁布了护士守则。,5,我国护士立法情况介绍（1）,1948年，第三届中国护士学会全国会员代表大会上，由国民政府卫生部护士主任徐蔼诸提出的“护士法草案提请商讨案” 聂毓禅为召集人的护士法小组经开会讨论，一致通过“护士法草案会商报告请公决案”,6,我国护士立法情况介绍（2）,1952年发布了医士、药剂士、助产士、护士、牙科技士暂行条例（因各种原因而停止实施）； 卫生部在1956年发布了国家卫生技术人员职务名称和职务晋升条例； 1979年国务院批准卫生部发布了卫生技术人员职称及晋升条例； 1979年卫生部发布关于加强护理工作的意见,7,我国护士立法情况介绍（3）,1993年3月26日，卫生部发布了中华人民共和国护士管理办法 1997年就对我国的护士情况和办法实施情况进行了广泛的调研，并决定制定护士条例。 护士条例在2008年1月14日得以通过。,8,当前护士的状况及立法的必要性,政府缺乏对护理管理和监管 护士的权益得不到保障 护士的素质和执业水平参差不齐 医疗机构在护士继续教育上的投入有限,9,条例一般情况介绍（1）,2008年1月23日国务院第206次常务会议通过，并于2008年5月12日开始实施。 共6章35条，包括总则、执业注册、权利和义务、医疗卫生机构的职责、法律责任和附则6个部分。,10,条例一般情况介绍（2）,11,条例一般情况介绍（3）,12,条例一般情况介绍（4）,从表2可以看出，医疗机构的职责所及条文最多，达到10.5条（第34条占1款），其次是护士的义务，占6条，再次是护士执业注册内容，达4.5条（第34条占1款），然后是护士的权利和管理机关的职责，分别占4条，其他项目一般只占1条。,13,条例一般情况介绍（5）,条例的重点依次为：,医疗机构的职责护士的义务护士执业注册护士的权利管理机关的职责10.5 6 4.5 4 4,14,条例主要内容解读（1）,总则 立法目的 护士的概念 护士条例的基本原则 政府在发展护理工作方面的基本政策 护士主管机关 表彰和奖励,15,条例主要内容解读（2),立法目的（1） 为了维护护士的合法权益，规范护理行为，促进护理事业发展，保障医疗安全和人体健康 比较 为加强护士管理，提高护理质量，保障医疗和护理安全，保护护士的合法权益,16,条例主要内容解读（3）,护士的概念（2） 是指经执业注册取得护士执业证书，依照本条例规定从事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康职责的卫生技术人员 比较 指按本办法规定取得中华人民共和国护士执业证书、并经过注册的护理专业技术人员,17,条例主要内容解读（4）：,护士条例的基本原则（3） 护士人格尊严、人身安全不受侵犯。 护士依法履行职责，受法律保护。 全社会应当尊重护士。 比较 护士的执业权利受法律保护。护士的劳动受全社会的尊重,护士条例的基本原则（3） 护士人格尊严、人身安全不受侵犯。 护士依法履行职责，受法律保护。 全社会应当尊重护士。 比较 护士的执业权利受法律保护。护士的劳动受全社会的尊重,18,条例主要内容解读（5）,政府在发展护理工作方面的基本政策（4） 国务院有关部门、县级以上地方人民政府及其有关部门以及乡（镇）人民政府应当采取措施，改善护士的工作条件，保障护士待遇，加强护士队伍建设，促进护理事业健康发展。 国务院有关部门和县级以上地方人民政府应当采取措施，鼓励护士到农村、基层医疗卫生机构工作。,19,条例主要内容解读（6）,护士主管机关（5） 国务院卫生主管部门负责全国的护士监督管理工作。 县级以上地方人民政府卫生主管部门负责本行政区域的护士监督管理工作。,20,条例主要内容解读（7）,表彰和奖励（6） 国务院有关部门对在护理工作中做出杰出贡献的护士，应当授予全国卫生系统先进工作者荣誉称号或者颁发白求恩奖章，受到表彰、奖励的护士享受省部级劳动模范、先进工作者待遇；对长期从事护理工作的护士应当颁发荣誉证书。具体办法由国务院有关部门制定。 县级以上地方人民政府及其有关部门对本行政区域内做出突出贡献的护士，按照省、自治区、直辖市人民政府的有关规定给予表彰、奖励。,21,条例主要内容解读（8）,执业注册 护士执业的条件和注册的条件 注册主管机关、办理期限、有效期 注册变更 再注册 护士监管和考核,22,条例主要内容解读（9）,护士执业的条件和注册的条件（1） 护士执业，应当经执业注册取得护士执业证书。,23,条例主要内容解读（10）,护士执业的条件和注册的条件（2） 申请护士执业注册，应当具备下列条件： 具有完全民事行为能力； 在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和国务院卫生主管部门规定的普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习，并取得相应学历证书； 通过国务院卫生主管部门组织的护士执业资格考试； 符合国务院卫生主管部门规定的健康标准。,24,条例主要内容解读（11）,护士执业的条件和注册的条件（3） 护士执业注册申请，应当自通过护士执业资格考试之日起3年内提出；逾期提出申请的，除应当具备前款第（一）项、第（二）项和第（四）项规定条件外，还应当在符合国务院卫生主管部门规定条件的医疗卫生机构接受3个月临床护理培训并考核合格。,25,条例主要内容解读（12）,注册主管机关、办理期限、有效期（8） 申请护士执业注册的，应当向拟执业地省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门提出申请。 收到申请的卫生主管部门应当自收到申请之日起20个工作日内做出决定，对具备本条例规定条件的，准予注册，并发给护士执业证书；对不具备本条例规定条件的，不予注册，并书面说明理由。 护士执业注册有效期为5年。,26,条例主要内容解读（13）,注册变更（9） 护士在其执业注册有效期内变更执业地点的，应当向拟执业地省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门报告。收到报告的卫生主管部门应当自收到报告之日起7个工作日内为其办理变更手续。护士跨省、自治区、直辖市变更执业地点的，收到报告的卫生主管部门还应当向其原执业地省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门通报。,27,条例主要内容解读（14）,再注册（1）（10） 护士执业注册有效期届满需要继续执业的，应当在护士执业注册有效期届满前30日向执业地省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门申请延续注册。收到申请的卫生主管部门对具备本条例规定条件的，准予延续，延续执业注册有效期为5年；对不具备本条例规定条件的，不予延续，并书面说明理由。,28,条例主要内容解读（15）,再注册（2） 护士有行政许可法规定的应当予以注销执业注册情形的，原注册部门应当依照行政许可法的规定注销其执业注册。 （1）卫生行政许可复验期届满或者有效期届满未延续的；（2）赋予公民特定资格的卫生行政许可，该公民死亡或者丧失行为能力的；（3）法人或其他组织依法终止的；（4）卫生行政许可被依法撤销、撤回、或者卫生行政许可证件被依法吊销的；（5）因不可抗力导致卫生行政许可事项无法实施的；（6）法律、法规规定的应当注销卫生行政许可的其他情形。,29,条例主要内容解读（16）,护士监管和考核（11） 县级以上地方人民政府卫生主管部门应当建立本行政区域的护士执业良好记录和不良记录，并将该记录记入护士执业信息系统。 护士执业良好记录包括护士受到的表彰、奖励以及完成政府指令性任务的情况等内容。护士执业不良记录包括护士因违反本条例以及其他卫生管理法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定受到行政处罚、处分的情况等内容。,30,条例主要内容解读（17）,前已经取得护士执业资格的认可（34-1） 条例施行前，已经取得护士执业证书的，经县级以上地方人民政府卫生主管部门审核合格，可以发给护士执业证书，不需要再重新考试、注册。,31,条例主要内容解读（18）,护士注册程序及行政复议、行政诉讼救济程序 链接流程图,32,新旧护士执业注册变化比较,33,条例主要内容解读（19）,权利和义务（1） 权利 保障护士的工资、福利待遇 做好护士从事护理工作的职业卫生防护 职称晋升和参加学术活动的权利 接受教育和参加培训的权利 护理执业知情权、建议权 护士的其他职业权利,34,条例主要内容解读（20）,权利和义务（2） 义务 依法执业义务 紧急处置义务 问题医嘱报告义务 尊重关爱患者保护患者隐私的义务 服从国家调遣的义务,35,条例主要内容解读（21）,保障护士的工资、福利待遇（12） 护士执业，有按照国家有关规定获取工资报酬、享受福利待遇、参加社会保险的权利。任何单位或者个人不得克扣护士工资，降低或者取消护士福利等待遇。,36,条例主要内容解读（22）,做好护士从事护理工作的职业卫生防护（13） 护士执业，有获得与其所从事的护理工作相适应的卫生防护、医疗保健服务的权利。从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士，有依照有关法律、行政法规的规定接受职业健康监护的权利；患职业病的，有依照有关法律、行政法规的规定获得赔偿的权利。,37,条例主要内容解读（23）,职称晋升和参加学术活动的权利（14） 接受教育和参加培训的权利（14） 护士有按照国家有关规定获得与本人业务能力和学术水平相应的专业技术职务、职称的权利；有参加专业培训、从事学术研究和交流、参加行业协会和专业学术团体的权利。,38,条例主要内容解读（24）,护理执业知情权、建议权（15） 护士有获得疾病诊疗、护理相关信息的权利和其他与履行护理职责相关的权利，可以对医疗卫生机构和卫生主管部门的工作提出意见和建议。,39,条例主要内容解读（25）,40,条例主要内容解读（26）,紧急处置义务（17-1） 护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。,41,条例主要内容解读（27）,问题医嘱报告义务（17-2） 护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。,42,条例主要内容解读（28）,尊重关爱患者保护患者隐私的义务（18） 护士应当尊重、关心、爱护患者，保护患者的隐私。,43,条例主要内容解读（29）,服从国家调遣的义务（19） 护士有义务参与公共卫生和疾病预防控制工作。发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，护士应当服从县级以上人民政府卫生主管部门或者所在医疗卫生机构的安排，参加医疗救护。,44,条例主要内容解读（30）,医疗卫生机构的职责 配备一定数量的护士 对护理工作禁业要求 实习护士从事护理工作的要求 为护理卫生提供保障措施 保障护士的工资、福利待遇 培训护士的责任 设立护理管理机构或者配备专人 加强对护士的监管,45,条例主要内容解读（31）,配备一定数量的护士（20） 医疗卫生机构配备护士的数量不得低于国务院卫生主管部门规定的护士配备标准。,46,19952000年世界部分国家和地区医护人力资源现状统计表,47,条例主要内容解读（32）,对护理工作禁业要求（21-1） 医疗卫生机构不得允许下列人员在本机构从事诊疗技术规范规定的护理活动： 未取得护士执业证书的人员； 未依照本条例第九条的规定办理执业地点变更手续的护士； 护士执业注册有效期届满未延续执业注册的护士。,48,条例主要内容解读（33）,实习护士从事护理工作的要求（21-2） 在教学、综合医院进行护理临床实习的人员应当在护士指导下开展有关工作。,49,条例主要内容解读（34）,为护理卫生提供保障措施（22） 医疗卫生机构应当为护士提供卫生防护用品，并采取有效的卫生防护措施和医疗保健措施。,50,条例主要内容解读（35）,保障护士的工资、福利待遇（23） 医疗卫生机构应当执行国家有关工资、福利待遇等规定，按照国家有关规定为在本机构从事护理工作的护士足额缴纳社会保险费用，保障护士的合法权益。 对在艰苦边远地区工作，或者从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士，所在医疗卫生机构应当按照国家有关规定给予津贴。,51,条例主要内容解读（36）,培训护士的责任（24） 医疗卫生机构应当制定、实施本机构护士在职培训计划，并保证护士接受培训。 护士培训应当注重新知识、新技术的应用；根据临床专科护理发展和专科护理岗位的需要，开展对护士的专科护理培训。,52,条例主要内容解读（37）,设立护理管理机构或者配备专人（25） 医疗卫生机构应当按照国务院卫生主管部门的规定，设置专门机构或者配备专（兼）职人员负责护理管理工作。,53,条例主要内容解读（38）,加强对护士的监管（26） 医疗卫生机构应当建立护士岗位责任制并进行监督检查。 护士因不履行职责或者违反职业道德受到投诉的，其所在医疗卫生机构应当进行调查。经查证属实的，医疗卫生机构应当对护士做出处理，并将调查处理情况告知投诉人。,54,条例主要内容解读（39）,法律责任 卫生行政机关的责任 医疗机构的责任 护士的责任 他人侵犯护士权益的责任,55,条例主要内容解读（40）,卫生行政机关的责任（27） 卫生主管部门的工作人员未依照本条例规定履行职责，在护士监督管理工作中滥用职权、徇私舞弊，或者有其他失职、渎职行为的，依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。,56,条例主要内容解读（41）,医疗机构的责任（1）28 医疗卫生机构有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生主管部门依据职责分工责令限期改正，给予警告；逾期不改正的，根据国务院卫生主管部门规定的护士配备标准和在医疗卫生机构合法执业的护士数量核减其诊疗科目，或者暂停其6个月以上1年以下执业活动；国家举办的医疗卫生机构有下列情形之一、情节严重的，还应当对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分： 违反本条例规定，护士的配备数量低于国务院卫生主管部门规定的护士配备标准的； 允许未取得护士执业证书的人员或者允许未依照本条例规定办理执业地点变更手续、延续执业注册有效期的护士在本机构从事诊疗技术规范规定的护理活动的。,57,条例主要内容解读（42）,医疗机构的责任（2）29 医疗卫生机构有下列情形之一的，依照有关法律、行政法规的规定给予处罚；国家举办的医疗卫生机构有下列情形之一、情节严重的，还应当对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分： 未执行国家有关工资、福利待遇等规定的； 对在本机构从事护理工作的护士，未按照国家有关规定足额缴纳社会保险费用的； 未为护士提供卫生防护用品，或者未采取有效的卫生防护措施、医疗保健措施的； 对在艰苦边远地区工作，或者从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士，未按照国家有关规定给予津贴的。,58,条例主要内容解读（43）,医疗机构的责任（2）30 医疗卫生机构有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生主管部门依据职责分工责令限期改正，给予警告： 未制定、实施本机构护士在职培训计划或者未保证护士接受培训的； 未依照本条例规定履行护士管理职责的。,59,条例主要内容解读（44）,护士的责任（1）（31-1） 护士在执业活动中有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生主管部门依据职责分工责令改正，给予警告；情节严重的，暂停其6个月以上1年以下执业活动，直至由原发证部门吊销其护士执业证书： 发现患者病情危急未立即通知医师的； 发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定，未依照本条例第十七条的规定提出或者报告的； 泄露患者隐私的； 发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，不服从安排参加医疗救护的。,60,条例主要内容解读（45）,护士的责任（2） 护士在执业活动中造成医疗事故的，依照医疗事故处理的有关规定承担法律责任。（31-2） 护士被吊销执业证书的，自执业证书被吊销之日起2年内不得申请执业注册。（32）,61,条例主要内容解读（46）,他人侵犯护士权益的责任（33） 扰乱医疗秩序，阻碍护士依法开展执业活动，侮辱、威胁、殴打护士，或者有其他侵犯护士合法权益行为的，由公安机关依照治安管理处罚法的规定给予处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。,62,条例主要内容解读（47）,附则 已经取得的护士资格的认定 护士人数达标期限 生效时间,63,条例主要内容解读（48）,护士人数达标期限（34-2） 本条例施行前，尚未达到护士配备标准的医疗卫生机构，应当按照国务院卫生主管部门规定的实施步骤，自本条例施行之日起3年内达到护士配备标准。,64,条例主要内容解读（49）,条例记忆简表 链接文件 条例与办法对照 链接文件,65,髋 部 解 剖,10月12日,67,髋部组织结构,68,69,髋肌,一 前群,1. 髂腰肌,腰大肌 ：腰椎体侧面、横突,髂肌 ：髂窝,区分,股骨小转子,作用：前屈躯干、骨盆、大腿，旋外大腿,69,2. 阔筋膜张肌,髂前上棘,胫骨外侧髁,作用：紧张阔筋膜、前屈大腿。有恒定血运，是临床常选用的肌皮瓣的供体,髋肌,70,髋肌,二、后群,1、臀大肌,髂骨翼外面、骶骨背面,髂胫束、股骨的臀肌粗隆,作用：使大腿后伸、外旋，是维持人体直立的主要肌之一,2、臀中肌、臀小肌,髂骨翼外面,股骨大转子,作用：外展大腿，前部肌束内旋大腿，后部肌束外旋大腿,71,髋肌,二、后群,3、梨状肌,骶骨的前面,坐骨大孔,股骨大转子,4、闭孔内肌、上孖肌、下孖肌,闭孔膜内面及周围骨面,坐骨小孔,转子窝,作用：外旋大腿,5、股方肌,坐骨结节,转子间棘,6、闭孔外肌,闭孔膜外面及周围骨面,股骨颈后方,转子间窝,72,髋部关节,一 骶髂关节sacroiliac joint 组成：骶骨和髂骨的耳状面,73,结构特点：关节面凸凹不平，结合紧密 关节前后有韧带加强，结构牢固、活动性极小,74,髋部关节,二、髋关节hip joint 组成：髋臼股骨头 髋臼由耻骨体、坐骨体、髂骨体组成 股骨头呈圆形，约占一圆球的2/3,75,特点：股骨头较小，髋臼较大较深，周围有关节唇附着； 关节囊坚韧，关节腔较小，股骨颈被包裹2/3；,76,前外有强大的髂股韧带加强，囊内有股骨头韧带-兼有营养和加固作用；运动：前屈 后伸内收 外展内旋 外旋,髋关节,77,股动脉femoral a. 由髂外动脉延续而来； 在腹股沟韧带中点位置表浅，可以扪及搏动； 腹股沟韧带下35cm处，在后 外侧壁发出股深动脉；,髋部血管,78,股深动脉沿途发出34支穿动脉， 在股后相互吻合形成股后动脉链； 在股深动脉起始段分别发出旋股 内侧动脉和旋股外侧动脉，参与 髋关节动脉网的形成。,79,髋关节周围动脉网“臀部十字吻合” 位于臀大肌深面 两侧分别是旋股内侧动脉和旋股外侧动脉 上方是臀上、下动脉 下方是第1穿动脉的升支,髋部血管,80,髋部血管,股骨头血供主要血供来源：旋股内、外侧动脉，股骨头韧带动脉，股骨营养动脉,81,股静脉femoral v. 居于股鞘的中间格，股动脉的内侧 接受股动脉分支的同名静脉及大隐静脉,髋部血管,82,股鞘femoral sheath 腹前壁的腹横筋膜和腹后壁的髂筋膜向下形成的漏斗状筋膜鞘 在矢状位上被两个结缔组织隔分成外、中、内三格外侧格：股动脉中间格：股静脉内侧格：脂肪组织和12个淋巴结,髋部血管,83,臀上、下血管 髂后上棘与股骨大转子尖连线的中、内1/3交点为臀上血管出梨状肌上孔处主要供应臀大肌、髋臼上部、纤维性关节囊上部及大转子的一部 髂后上棘与坐骨结节连线的中点为臀下血管出梨状肌下孔处主要供应臀大肌、髋臼下部、坐骨神经、纤维关节囊及大转子的一部,髋部血管,84,神经,股神经femoral n. 为腰丛的分支，沿腰大肌外侧缘下行，经肌腔隙进入股三角 在股三角底边附近呈马尾状分支，支配股四头肌和缝匠肌,85,神经,坐骨神经sciatic n. 为骶丛的分支，髂后上棘与坐骨结节连线中点外侧23cm出骨盆 坐骨结节与股骨大转子连线的中、内1/3交界点和股骨两髁连线的中点的连线是坐骨神经干的投影,86,护理安全管理制度,10月19日,1、科主任护士长为科室医疗护理质量安全负责人，负责全科医疗护理活动质量与安全，督促科内人员及时发现处理医疗护理缺陷及违规违章行为，并及时上报主管职能部门。 2、每月进行一次质量与安全分析，对本月工作中存在的不安全隐患提出整改与防范措施并及时落实。 3、如发生医疗护理缺陷、事故，应积极组织抢救，防止损害扩大，同时妥善保管好书证和物证，及时上报相关主管部门，并根据事情轻重，在27天内组织全科人员进行分析讨论，查明原因，提出处理意见与防范措施。,4、遵守基本医疗护理制度及各项操作规程，认真履行岗位职责。 5、对意识不清和没有自我保护能力的患者，加强安全保护，严防摔伤、烫伤、压伤等各种意外事故发生。 6、加强巡视病房，密切观察病情变化，发现异常情况及时报告，及时处理。 7、严格执行病历保管制度，病历柜随时上锁。,8、保持病区各种设施设备及环境安全，如：电器、门窗、玻璃、床架等应定期检查，若有损伤，及时维修。治疗室、换药室、配餐室、开水房及库房的门应随时上锁；危险物品及药品妥善保管；抢救用物和抢救药品固定放置，随时处于备用状态。 9、注意消防安全，保证消防通道通畅。任何人，任何时间内不能阻塞消防通路。 10、无陪病房严格出入病室制度，进出病房随手锁门。除本科人员、进修及实习人员外一律不能进入病区内。相关人员因工作原因入病区须征得护士长的同意。,11、患儿玩具应选用较大不易误吞的、橡胶或塑料制品、禁止玩弄刀、剪、玻璃易破损的物品，任何针头、刀剪、玻璃等锐器在操作完毕后必须清点检查，不能遗留在病室内，工作人员工作服上不要使用大头针或别针，以免刺伤患儿。 12、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。 13、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。,脊 柱 结 核 10月26日,92,发病情况,发展中国家严重 肺结核中50%的人合并骨关节结核 脊柱结核占骨关节结核的48% 骨关节结核中的新情况: 1.骨关节非结核分支杆菌病的特点:与结核临床很难鉴别;耐药率高对抗结核药成天然抗药性 2.结核菌的耐药问题:耐药率高达27.8% 临床上骨关节结核的诊断缺乏病原学诊断依据 结核疫情长期缓解,使临床医师缺乏对结核病的全面认识,93,病原学,结核杆菌的分类: 结核分支杆菌和牛分支杆菌 抗酸染色:分支杆菌属的特征 专性需氧菌,培养时间8天-8周 新的技术主要是针对准确和早期的检测和快速培养 结核病诊断的金标准仍然是临床检查结合细菌培养和痰涂片直接镜检,但上述方法是无法发现早期的亚临床感染.,94,PPD试验的问题,卡介苗的接种使PPD试验很难对结核分支杆菌感染做出诊断 PPD是结核分支杆菌培养物加热灭活和沉淀制成的一组包含许多不同阶段的蛋白质,为成分不明确的复合抗原,而且所包含的抗原为致病性分支杆菌,环境分支杆菌及疫苗株所共有,因此缺乏特异性. PPD实验需要48-72小时观察结果 全血IFN-检测方法可能成为代替传统结核菌素皮肤试验的结核病临床辅助诊断方法.,95,病理改变和发病机制,20-30岁为发病高峰,其次为初生-10岁,30岁以后发病率逐渐减少 腰椎结核最多见,其次是胸腰段;胸椎,骶椎和颈椎 大多在椎体,脊柱附件结核少见,96,病理改变,渗出、增生、和变性坏死 1渗出：脊柱结核炎症早期，细菌量大，毒力强，组织处于较强的变态反应状态下，在渗出液和巨嗜细胞内易于查到结核杆菌，此时临床症状较明显，可有发热，关节疼痛，肿胀，脓肿急剧增大等。 2增殖：Langhans细胞，结核结节，以增殖为主的病变，因机体抵抗力较强，对结核菌产生了一定的免疫力，因此临床反应较轻，患者一般情况较好。 3变性坏死：干酪坏死样病变：病变坏死组织含脂质较多（脂质来自破坏的结核杆菌和脂肪变性的单核细胞）而呈淡黄色，均匀细腻，质的较厚实，状似奶酪。,97,结核脓肿的种类,颈椎结核： 咽后壁脓肿（颈4以上病变） 食管后脓肿(颈5以下病变） 少见的颈椎结核脓肿流注：胸锁乳突肌旁脓肿、锁骨上窝脓肿，后纵隔脓肿。 颈胸段结核：纵隔两侧脓肿，易误诊为纵隔肿瘤或胸骨后甲状腺肿。,98,脓肿的种类,胸椎结核：椎旁脓肿：球形；烟筒形；梭形 胸腰段结核：葫芦形或哑铃形：上方一个较小的胸椎椎旁脓肿与下方的腰大肌脓肿相连；腰背部脓肿；腰上三角脓肿和腰下三角脓肿 腰椎结核：腰大肌脓肿，深层的腰大肌脓肿常影响髋关节伸直（托马斯征）；髂窝脓肿；腹股沟部脓肿；大腿内外侧脓肿；膝关节附近脓肿；臀部脓肿；髋关节结核 腰骶段结核：骶前脓肿；会阴部脓肿 骶椎结核：骶前脓肿,99,脊柱结核的类型,椎体中央型结核 1.占脊柱结核22，儿童型椎体结核均属于中央型 2.以骨坏死为主,死骨常见，病椎受压后可产生病理性骨折。 椎体边缘型结核 1.占脊柱结核的10.2 2.10岁以上儿童较多。 3.以溶骨性破坏为主，死骨较小或无死骨。,100,类型,椎间盘周围型结核 1.占脊柱结核33； 2. 始于椎体骨骺的前缘，破坏邻近椎体终板，通过前纵韧带扩散到邻近椎体。,101,脊柱畸形的形成和发展,主要为后突畸形，侧突畸形少见 产生机制： 1.病变椎体受压后塌陷； 2.受累椎间隙狭窄或消失； 3.椎体的二次骨化中心被破坏，椎体的纵向生长受到阻碍； 4.后突畸形发生后，躯干的重心前移，椎体前缘的压力加大。 5.受累椎体数目少，但破坏严重，后突畸形比较尖锐，成角形驼背，受累椎体数目多，但破坏较轻，则成圆形驼背。,102,神经损害的机制,1.脓肿形成直接压迫硬膜囊； 2.坏死骨或坏死的椎间盘压迫； 3.脊柱后突畸形 4.绝大多数为外源性压迫所致，属于慢性过程； 5.就神经损害而言，往往为部分损害，因此，一旦压迫因素去除，神经功能大部分可以恢复。,103,临床表现和体征,104,症状和体征,1.全身不适，疲惫乏力，食欲减退，身体消瘦，午后低热，潮热盗汗，如脓肿发生混合感染，则可以出现高热。幼儿出现夜哭症状。 2.疼痛 3.姿势异常：斜颈畸形；端坐不能；拾物试验阳性 4.脊柱畸形 5.肌肉痉挛：小儿夜啼 6.脊柱活动受限 7.寒性脓肿 8.神经功能障碍:10%出现,105,实验室检查,1.血沉：不能作为诊断结核的依据； 2.低蛋白血症，白球倒置。 3.血培养：重要依据，但传统的方法周期长； 4.分子生物学诊断技术：假阳性和假阴性率高 5.病理组织检查：培养；穿刺活检；切开活检,106,影像学检查,X线平片：骨质破坏；椎体变形；脊柱后突；椎体相互嵌入；椎间隙变窄；骨密度增高或减低；脓肿形成；新骨或骨桥形成；病理性脱位。 CT：溶骨性及虫蚀状骨质破坏为脊柱结核最基本的CT表现，主要表现为斑片状、蜂窝状低密度灶，边界较清楚，有的可见边缘硬化，骨质破坏的部位大部分位于椎体的中部及前部；相邻椎体破坏伴有椎间盘的破坏，表现为椎间盘密度不均等，死骨的高密度影；椎旁脓肿,107,108,109,110,影像学检查,MR： 典型的表现：椎体骨炎，椎体周围脓肿，椎间盘改变，椎管受累。,111,MR,椎体骨炎： 1.T1高信号的骨髓正常组织信号减低，T2信号增强； 2.骨髓内的干酪样脓肿呈均匀无结构的长T2信号，形态不规则，边界清楚； 3.椎体终板常受累，椎体低信号带破坏中断，严重者椎体终板信号破坏消失； 4.严重的椎体崩解碎裂和压缩性骨折，失去典型的MR表现，难与椎体肿瘤鉴别。,112,MR,椎体周围冷脓肿：冷脓肿呈典型的长T1、长T2无结构信号，边界清楚 椎间盘改变： 1.椎间隙变窄是脊柱结核典型的MR表现，是与椎体肿瘤的重要鉴别点； 2.椎间盘受累往往在较晚期。 椎管受累：椎管内硬膜外冷脓肿位于受累椎体水平，表现为梭形长T1长T2信号，边缘有纤维肉芽组织包绕。纤维组织可被增强。,113,脊柱结核的不典型MR,跳跃式多椎体受累、单椎体破坏、多椎体破坏而椎间盘正常或单独附件受累，MR不易作出定性诊断。,114,与骨转移肿瘤鉴别,1.脊柱结核大多有椎间盘受累，椎间隙狭窄，转移瘤椎间盘不受累； 2.脊柱结核相邻多个椎体易受累破坏，椎体的形态仍保持长方形或楔形改变，脊柱转移瘤多以单发、跳跃式出现，椎体变为扁长形； 3.附件受累多见于转移瘤，脊柱结核则附件受累较少； 4.脊柱结核多有冷脓肿形成。,115,B超检查,1.评价冷脓肿的变化情况，评价疗效； 2.可以弥补X线的不足，对于确定有无椎旁脓肿或腰大肌脓肿，特别是对病变早期、无死骨、椎间隙狭窄不重、而已有寒性脓肿的病例； 3.帮助临床决定治疗方案，和选择手术入路； 4.对于有禁忌症的患者，全身抗结核药疗效不好时，在B超引导下穿刺注药,116,鉴别诊断,1.肿瘤 2.转移瘤 3.多发性骨髓瘤：骨髓穿刺 4.脊柱化脓性骨髓炎：发病急，病变进展快，常有高热，剧痛，白细胞增多，骨桥形成早，椎体和附件常同时受累。 5.Schmorl氏结节：结节周围有清楚的骨硬化环，但无脓肿和脊柱的成角变形。 6.脊柱非结核分支杆菌病（NTM）：特异培养方法鉴别,117,脊柱结核的治疗,消除感染 防止脊柱畸形和神经功能障碍,118,脊柱结核的非手术治疗,一般治疗：营养和严格卧床休息；局部制动。,119,抗结核药物治疗,一线药物：异烟肼（INH）；利福平（RFP）；吡嗪酰胺（PZA）；链霉素（SM）；对氨基水杨酸（PAS）；乙胺丁醇（EMB）；胺硫脲（TBI） 杀死代谢旺盛的A类细菌：异烟肼；利福平；链霉素 杀死处于酸性环境，代谢缓慢的B类细菌：吡嗪酰胺 杀死处于静止、不繁殖状态，但有时在段时间内突然生长的C类细菌：利福平 杀死处于不繁殖、休眠状态的D类细菌：免疫力 抗结核新药：利福霉素（利福喷丁）和氟喹诺酮（氧氟沙星；环丙沙星）,120,化疗方案,我国目前骨关节结核标准化疗方案：异烟肼；利福平；乙胺丁醇；链霉素3月，停用链霉素，异烟肼、利福平、乙胺丁醇615个月； 剂量：异烟肼300mg，利福平450mg，乙胺丁醇750mg，链霉素0.75g。 短程化疗： 连续组：9个月（4SHRE/5HRE) 间歇组：9个月（4SHRE/5H3R3E3）,121,耐药性问题,耐多药：至少对异烟肼和利福平耐药 耐药原因：方案不合理；治疗管理不善；药物供应不足；间断用药。 抗痨药治疗的注意事项： 1.术前术后规范的药物治疗是外科治疗前提和基础。应遵循早期、规律、全程、联合、适量的原则。 2.对于初发：3联HRE 3.复治：4种以上HRZE 4.至少有2种杀菌药HR(全杀菌药）；ZE（半杀菌药） 5.术前化疗至少保证46周以上。,122,脊柱结核的手术治疗,123,术前评估,1.结核骨性破坏的节段 2.是否出现脊柱后突畸形和脊柱不稳 3.神经损伤的严重程度 4.细菌对药物治疗的敏感性和宿主的免疫状态 5.手术技巧和手术器械,124,手术适应征,1.闭合穿刺活检阴性而需要明确病理诊断者； 2.脊髓受压引起神经体征； 3.明显畸形或椎体严重破坏； 4.非手术治疗效果不佳的混合性感染； 5.持续性疼痛或血沉持续在高位； 6.窦道形成且合并感染者。,125,手术时机,1.抗结核药物规范治疗必须4周以上； 2.肺结核和其他肺外结核处于静止或相对稳定； 3.骨病灶基本稳定，脓肿不再增大，普通细菌培养无细菌生长，混和感染得到控制； 4.患者一般情况好转，食欲好，体温正常或仅有低热，血沉出现明显下降趋势或接近正常； 5.糖尿病、高血压经治疗血糖、血压控制在基本正常范围内，无其他系统严重并发症； 6.近期心脏、肺、肝、肾功能以及电介质等均无异常。,126,脊柱手术入路,1.前路手术 2.后路手术 3.前后联合入路手术,127,脊柱前路手术,首选的手术方式 1.局部病灶清除； 2.病灶区植骨；髂骨，肋骨，异体骨；骨块长度超过2个椎间隙需加用内固定 3.神经功能障碍的治疗：彻底减压，大多可恢复 4.脊柱后突畸形的校正 5.内固定器械的使用,128,脊柱后入路手术,仅适用于后柱结核病变的患者 后路椎板减压； 后路脊髓减压； 经后路结核病灶清除； 脊柱后路器械内固定； 后路脊柱植骨融合,129,分期联合手术治疗方案,脊柱后路固定，前路病灶清除植骨,130,疗效评价及预后,治愈标准： 1.术后病例经药物治疗半年以上，全身情况良好，无发热，食欲正常，局部无疼痛； 2.血沉多次复查均在正常范围； 3.X线片显示病变椎体已骨性愈合，植入骨块生长良好，病变区域轮廓清楚，无异常阴影； 4.恢复正常或轻度工作36个月，无症状复发。,131,