呼吸机儿科临床应用PPT课件

呼吸机在儿科临床应用,1,内容,一、机械通气相关的基本呼吸生理 二、呼吸机基本概念及类型 三、机械通气适应证及禁忌证 四、几种常用的机械通气模式及特点 五、呼吸机临床应用及参数调节 六、撤机问题,2,一、机械通气相关的基本呼吸生理,3,重要概念肺容量,潮气量(TV)：静息状态每次吸入或呼出的气量，成人约400-500ml；儿童10-12ml/kg;,4,重要概念肺容量,功能残气量(FRC)：平静呼气后肺内残留的气量。,5,重要概念功能残气量(FRC),临床意义： FRC在生理上起着缓冲肺泡受气压的影响，确保通气间隙期肺泡内气体交换； 如果没有FRC，呼气末期肺泡将完全塌陷，产生静-动脉血分流； FRC增加提示肺泡扩张，FRC减少说明肺泡缩小或塌陷； 机械通气：PEEP 增加功能残气量(FRC),6,概念： 气体在气道内流动时所受到的阻力 机械通气过程中其阻力主要取决于： 气道的长度、直径、气道的弹性、气管插管及呼吸管路。 影响气道阻力的主要因素： 气道内原因(分泌物、肿瘤、异物等) 气道壁增厚 气道外原因(肿瘤，脏器等),影响通气的指标呼吸阻力,7,呼吸阻力 气体层流阻力低。 湍流产生漩涡而阻力高。 阻力与流速大小呈正相关。,层流,湍流,影响通气的指标呼吸阻力,8,气道壁水肿,痉挛,粘膜水肿,分泌物过多,花生米,肺气肿肺泡挤压,影响通气的指标呼吸阻力的几种表现,9,影响通气的指标-呼吸阻力,临床上气道阻力增加的常见因素 气道痉挛（支气管哮喘）; 炎症（喉气管支气管炎、会厌炎、支气管炎、肺炎）; 机械性原因（异物、肿瘤、出血、气管插管、呼吸管路扭曲或积水）.,10,影响通气的指标肺顺应性,肺顺应性：即肺的弹性阻力,11,影响通气的指标肺顺应性,肺顺应性代表肺的扩张性肺容量改变随肺泡压力改变而变化。,高顺应性,低顺应性,12,临床上降低肺顺应性的常见因素 静态顺应性（肥胖、肺不张、ARDS、张力性气胸） 动态顺应性（支气管痉挛、气道阻塞、气管插管扭曲）,影响通气的指标肺顺应性,13,VA/Q：每分钟肺泡通气量与肺血流量的比值 VA/Q：正常安静状态为0.8 增大：无效腔通气增加 减小：（生理）解剖分流量增加,重要概念通气血流比值,14,整个呼吸过程(广义的“呼吸”),肺部换气：外界和肺泡之间气体的吸入和呼出； 肺内气体交换(氧合)：血液中的氧气和二氧化碳在肺泡毛细血管内外的交换扩散：静脉血 动脉血； 血液循环：血液将动脉血(O2)带到身体各部分，将静脉血(CO2)带回肺泡毛细血管； 细胞内呼吸：血液和身体中的氧气和二氧化碳在细胞间的交换扩散，动脉血 静脉血。,15,二、呼吸机基本概念及类型,16,呼吸机基本概念,什么是呼吸机？,呼吸机 电子打气筒！,呼吸机由三部分构成：供气装置控制装置病人气路,17,呼吸机结构,1. 供气装置 由空气压缩机(提供高压空气)、氧气供给装置或氧气瓶(提供高压氧气)和空氧混合器组成。主要提供给病人吸入的氧浓度在21%-100%的高含氧气体。 2. 控制装置 由计算机对设置参数及实测值进行智能化处理，通过控制器发出不同指令来控制各传感器、呼出阀、吸气阀来满足病人呼吸的要求。 3. 病人气路 由气体管道、湿化器、过滤器等组成。,18,呼吸机系统简图,控制装置,19,机械通气的基本原理,当呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发生呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作，称为机械通气支持（Mechanically ventilatory support）。 只是一种支持疗法，不能消除呼吸衰竭的病因，只为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。,20,我科的各种呼吸机,21,机械通气类型-无创型,22,机械通气类型-有创常频,23,机械通气类型-有创高频,24,三、机械通气适应证及禁忌证,25,机械通气临床治疗目的,纠正低氧血症 纠正二氧化碳蓄积 减少全身和呼吸功氧耗 预防和治疗肺不张、肺水肿 为镇静药和肌松剂的应用提供保障 控制过度通气引起的呼吸性酸中毒,26,机械通气的适应证,低通气量 ：呼吸停止或呼吸暂停大于20秒，反复保守治疗无效。如新生儿呼吸暂停、神经肌肉疾病等。 低氧血症或二氧化碳储留 ：吸入100氧或CPAP下吸入60氧，氧分压70mmHg，或PaCO260mmHg，但每小时上升超过10mmHg。 呼吸疲劳：如哮喘持续状态、重症肺炎等 预防应用：如肺水肿、手术需要、昏迷误吸,27,机械通气相对禁忌证,多发性肋骨骨折 严重肺大泡和未经引流的气胸 肺组织无功能,28,四、几种常用的机械通气模式及特点,29,按由吸气转为呼气的方式分为 1 定压型：呼吸机产生正压使气流进入肺内，当气道压逐渐升高达设定值时，气流中断而转向呼气 2 定容型：呼吸机将设定的潮气量送入肺内后转向呼气。 3 定时型：呼吸机按预定吸、呼气时间供气，潮气量由吸气时间和供气流速决定。 4 混合型：兼有定压、定容和定时功能。并配置传感、反馈信息和电脑调节系统，通气功能更加完善,呼吸机控制类型,30,呼吸模式,完全机控呼吸：CMV（机械控制通气）IPPV：间歇正压指令通气，包括压力控制（PCV)和容量控制(VCV)方式。 半自主呼吸：IMV：间歇指令通气SIMV:同步间歇指令通气 完全自主呼吸：PEEP:呼气末正压通气CPAP:持续气道内正压通气,31,全机控呼吸:间歇正压指令通气(IPPV),临床应用：病人基本没有自主呼吸； 呼吸机根据临床医生的设定参数供气： 氧浓度 潮气量(定容）或压力（定压） 流速（和流速波形），或吸气时间 呼吸频率,32,控制呼吸容量控制(VCV):Volume Control,压力-时间曲线,流量-时间曲线,设定：潮气量、吸气时间和吸呼比例、呼吸频率 压力：随病人顺应性和气道阻力变化,33,定容IPPV特点,吸入的潮气量恒定 预定IPPV的频率 一般都需要预定吸气时间 呼气相向吸气相转换采用时间切换 IPPV期间，即使病人的胸肺顺应性或气道阻力改变，也能保障通气的供给，但气道压力和气流速度发生相应变化，易产生气道高压，有气压伤的危险。故需吸气峰压报警。 有漏气时，可产生通气不足。,34,设定：吸气压力、吸气时间、呼吸频率潮气量：随病人顺应性变化,压力-时间曲线,流量-时间曲线,控制呼吸压力控制(PCV): Pressure Control,35,定压IPPV特点,预定IPPV的吸气压力，并保证在不高于此压力下吸气，压力一旦到达，即切换为呼气。 预定IPPV频率（f）,呼气向吸气转换常采用时间切换。 一般需预定吸气流速（常用恒流），流速越快，吸气时间越短。,36,优点 可减少气压伤的发生率； 可使塌陷或过度膨胀的肺泡恢复； 改善气体分布； 缺点 当病人顺应性发生变化时，潮气量随着改变 (如 ARDS、肺水肿病人)，可能出现通气不足； 如吸气时间延长(适当的吸气时间延长以保证潮气量), 病人可能需要使用镇静剂或麻醉剂。,定压IPPV特点,37,半自主型:间隙指令通气 (IMV),病人有自主呼吸（但不能保证通气量） 机器在自主呼吸期间给予定量、定时或定压的控制呼吸。IMV按自己的频率供给，与病人的自主呼吸频率无关，它一般为时间切换，可发生在自主呼吸的任何时间。 易发生人机对抗。,38,半自主型:同步间隙指令通气 (SIMV),临床应用：病人有一定频率的自主呼吸； 由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成； 强制通气是由机器启动(IMV)或病人触发(SIMV)； 在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率。,Time,Pressure,病人触发的强制通气,病人触发,自主呼吸,机器启动的强制通气,39,SIMV模式,40,半自主型:同步间隙指令通气(SIMV),优点 同步呼吸可改善病人的舒适性； 可减少病人和呼吸机之间的对抗； 可减少过度通气的发生； 缺点 如果设定频率或潮气量太低，对病人的支持就会不足； 如潮气量过大或肺顺应性差易发生气压伤,41,半自主型-定压型呼吸模式(BIPAP),42,自主型,临床应用：病人有足够的自主呼吸频率； 定义 要求有主动的自主呼吸驱动力； 连续气道正压(CPAP)：恒定的呼气末正压(PEEP)；作用于整个自主呼吸过程中；- 可提供吸气压力支持(PSV)。,43,可减少呼吸作功 潮气量和呼吸频率由病人自己决定 通常是拔管前最后的通气模式。,3 cm H2O CPAP,Time,自主型,44,PEEP(呼气末端正压),增加功能残气量(FRC),并可改善氧合 使塌陷的肺泡复原； 扩张已打开的肺泡； 使肺泡分布至肺毛细血管周围空间； 可用于所有呼吸模式。,3 cm H2O PEEP,45,PEEP / CPAP,优点： 预防和/或改善肺不张； 改善氧合； 可与其它通气方式合并应用； 潜在的副作用： 由于胸廓内正压的增加，使病人的心输出量降低； 气压伤； 增加颅内压。,46,低的PSV设定值 5 - 10 cm H2O PSV； 可减少病人克服气管插管和气道的阻力所做的功； 可作为脱管的最后支持水平； 高的PSV设定值 可增加自主呼吸的吸气做功能力，最高可达 10 ml/kg的潮气量； 可满足病人几乎总的通气要求。,自主呼吸压力支持(PSV): Pressure Support,47,优点 病人控制呼吸频率、潮气量和整个呼吸过程； 克服吸气气流通过气管插管和人工气道时的阻力； 病人感到舒适； 可减少人机对抗。 缺点 如果病人状况改变时，由于呼吸机保持恒定的支持水平，可能会发生通气支持不足；随病人顺应性下降和阻力的增加，病人易疲劳并出现自主呼吸的减弱。,自主呼吸压力支持(PSV): Pressure Support,48,病人的评估值 监测呼出潮气量(7-10ml/kg)； 监测是否有呼吸频率的减慢；PSV的适用人群 有完整呼吸中枢的自主呼吸病人。,自主呼吸压力支持(PSV): Pressure Support,49,同步触发方式,压力触发(Press.Trigger)流速触发(Flow Trigger),50,触发灵敏度,触发灵敏度：病人的努力程度 达到触发灵敏度时，呼吸机将触发供气 触发可选择压力或流速触发,51,压力触发,封闭回路：吸气阀和呼气阀关闭 病人横膈收缩，开始吸气动作 病人作功使呼吸机回路系统内产生负压,52,压力触发,当压力下降至所设定的灵敏度时，呼吸机将触发呼吸 从病人吸气作功到呼吸机触发呼吸之间，有短暂的延迟时间（吸气阀打开时间+气体从吸气阀到插管时间） 如存在AUTO-PEEP,触发较困难(须克服AUTO-PEEP) 气道漏气时(如小儿无囊气切、气插)无法应用,Baseline,Patient effort,53,人机对抗存在AUTO-PEEP时,触发较困难,54,AUTO-PEEP（内源性PEEP),55,压力触发,压力触发灵敏度设定在 -1至-3cm H2O 图中，前二次病人作功达到压力灵敏度；呼吸机触发呼吸通气 第三次病人没有达到灵敏度；呼吸机不能触发通气,-2 cm H2O,56,流速触发,开放系统：吸气阀和呼气阀打开 呼气末，呼吸机提供一个低水平的连续气流（基础流速）进入病人呼吸回路,No patient effort,Base Flow,无触发: 吸入端流速 = 呼出端流速,57,流速触发,病人横膈收缩，吸气作功开始 当病人开始吸气，一些连续气流转移至病人处，呼吸机将触发呼吸,病人触发: 吸入端流速 - 呼出端流速 触发灵敏度,58,流速触发,低水平流速就能触发，有效地降低病人触发呼吸机所作的呼吸功 可用于有AUTO-PEEP(哮喘)的病人 触发与呼吸机供气之间的时间缩短；与压力触发相比，可改善呼吸机的反应时间 克服气道漏气(设置超过漏气的触发灵敏度)，适用于小儿 可减少胸部手术病人伤口疼痛,All inspiratory efforts recognized,Time,Pressure,59,流速触发设定,60,呼吸机报警系统,高压报警常见原因：分泌物堵塞、管道扭曲、咳嗽、呼吸机与病人不协调 低压报警常见原因：管道脱落、漏气 低分钟通气量或潮气量报警常见原因：漏气，部位可以是管道、管道与病人接口处、加热湿化器,61,五、呼吸机临床应用及参数调节,62,上呼吸机时的协同,麻醉师 呼吸师 ICU医师 护士,63,与麻醉师联系,告之患儿年龄体重 等待时用气囊加压辅助呼吸 呼吸机准备：管道、初设参数,64,麻醉师或专业医生插管,适当镇静以便插管：安定，必要时用肌松剂 准备胶带 协助插管 计算并开维持镇静药物医嘱,65,准备插管和喉镜（管号选择：4年龄4）,66,插管深度（管号 3）,67,胶布固定,68,胶布固定,69,插管判断,判断插管是否成功 听诊 胸廓抬举 观察SaO2 呼出CO2 胸片证实 复查血气分析,70,胸片观察插管位置,71,呼吸机的几个重要参数,吸气峰压（PIP） 呼气末压（PEEP) 潮气量（VT) 吸气时间（TI)、呼气时间(TE)、吸呼比（TI/TE) RR FiO2,72,吸气峰压：PIP,PIP：是压控模式主要指标。决定潮气量的主要参数，调节PIP可以改变潮气量的大小，从而影响通气状态。提高PIP可增加潮气量和每分通气量，改善通气，使二氧化碳排除增多。 增加PIP时，可增加平均气道压而改善氧合；但大于30cmH2O则会增加肺气压伤和支气管肺发育不良的机会。 PIP设定：无呼吸道病变，预调为1520cmH2O；肺不张和阻塞时，2025cmH2O。或参考容控测定值。,73,呼气末正压：PEEP,PEEP：可稳定呼气时的肺容量，改善肺内气体分布和通气血流比值。 提高PEEP可使功能残气量增加，潮气量和每分通气量减少，CO2排除减少。PEEP过低时，肺顺应性降低，易发生肺不张和二氧化碳储留，提高PEEP可使MAP增加而改善氧合作用，但过高的PEEP可使肺顺应性下降。 PEEP设定值：无呼吸道病变者23cmH2O，肺不张、功能残气量减少者，46cmH2O，肺实质性病变者可7cmH2O。可参考内源性PEEP值调整。,74,呼吸频率：RR,RR：是决定每分通气量和CO2排除的另一主要因素。 提高RR，则每分通气量增加，CO2排除增多。 设定值：健康肺按正常呼吸频率一般儿童为2030次，新生儿4060次。,75,吸气与呼气比值（吸呼比）：I/E,一般呼吸机常设定吸气时间等于或短于呼气时间。吸气时间延长，提高I/E，可使MAP增加，有利于气体分布，改善氧合。 吸气时间在健康肺一般为0.5-0.75秒；I/E在健康肺一般为1/1.5-2,肺不张型病变时为1/1,在阻塞型肺气肿为1/2-3。,76,吸入氧浓度：FiO2,FiO2：呼吸机氧浓度为21%-100%可调。 提高氧浓度，可提高PaO2. 由于FiO2和MAP均可改善氧合，一般欲提高PaO2时，首先增加FiO2至0.6-0.7，后再增加MAP；撤机时，先降FiO2，再降MAP,因为保持适当的MAP,可以明显降低FiO2需要。但如果MAP很高时，需先降MAP,77,呼吸机参数调节的依据及调节范围,调节依据：血气分析是参数调节是否适宜的唯一指标，每次参数调节后1-2小时监测1次，或病情突变随时监测，参数无变化者，每天测12次。 原则：采用尽量低的氧浓度和吸气峰压，维持PaO2在6090mmH2O 一般一次只调12个参数，调整范围：RR:5次/分；PIP：23cmH2O；PEEP:1-2cmH2O；TI或TE:0.25-0.5秒；FiO2：5%,先调危险性高的参数。,78,呼吸机参数的调节方法,提高PaO2：可采用FiO2、PIP、MV、PEEP、Ti降低PaCO2：可采用PIP、RR、PEEP、Vt、Te,79,提高氧分压,提高吸氧浓度（维持应50%） 提高通气量 ：提高潮气量/呼吸频率 增加平均气道压：提高PIP，提高PEEP，延长吸气时间,80,降低二氧化碳的方法,增加通气量；增大潮气量、提高呼吸频率， 提高气道峰压 理想PEEP。偏高（15cmH2O）时降低PEEP。 .偏低（5cmH2O）时升高PEEP。,81,降低气道压力的方法,消除原因：堵塞、缺氧、管道扭曲 减小潮气量 /（增加呼吸频率） 延长吸气时间：吸呼比1:1.5 使用解痉平喘药物：氨茶碱 人工冬眠、肌松药,82,氧合突然下降原因,气道堵塞（痰液、管道扭曲） 气管插管脱管（插管过浅活动后脱出） 气胸发生 呼吸机故障,83,高频振荡通气（HFOV),84,参数调节,改善氧合：氧浓度、平均气道压 纠正高碳酸血症：呼吸频率、振幅,85,六、撤机问题,86,撤机问题,撤机指征： 原发病消除和基本控制，有自主呼吸。 FiO240%,PIP20cmH2O,PEEP4mH2O，血气分析正常。或PSV较低的情况下，血气维持正常。 呼吸道分泌物不多，能耐受2小时1次的吸痰。 心血管系统和神经系统稳定。,87,撤机方法,直接撤机 SIMV过度撤机 PSV支持撤机 CPAP过度撤机 SIMV+PS过度撤机,88,谢 谢！,89,