骨折概论ppt课件

,1,骨折概论,2,骨折的定义、成因、分类 、 及骨折段的移位 定义 骨折(fracture)即骨的完整性和连续性中断。,3,病 因,直接暴力 暴力直接作用使受伤部位发生骨折 间接暴力 暴力通过传导、杠杆或旋转使肢体 远处发生骨折 积累性劳损 长期、反复、轻微的直接或间接损伤可致使肢体某一特定部位骨折,4,5,6,闭合性骨折(closed fracture) 骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通。 开放性骨折(open fracture) 骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通。,分类 (一)根据骨折处是否与外界相通分为,骨折处的创口可由刀伤、枪伤由外向内形成，亦可由骨折端刺破皮肤或粘膜从内向外所致。如耻骨骨折伴膀胱或尿道破裂、尾骨骨折致直肠破裂均属开放性骨折。,7,裂缝骨折：骨质发生裂隙，无移位，多见于颅骨、肩胛骨等。 青枝骨折：多见于儿童，骨质和骨膜部分断裂，可有成角畸形。有时成角畸形不明显，仅表现为骨皮质劈裂，与青嫩树枝被折断时相似而得名。,(二)根据骨折的程度和形态分为,1不完全骨折 骨的完整性和连续性部分中断,8,横形骨折：骨折线与骨干纵轴接近垂直。 斜形骨折：骨折线与骨干纵轴呈一定角度。 螺旋形骨折：骨折线呈螺旋状。 粉碎性骨折：骨质碎裂成三块以上。骨折线呈T形或Y形者又称为T形或Y 形骨折。 嵌插骨折：骨折片相互嵌插，多见于干骺端骨折。即骨干的坚质骨嵌插入骺端的松质骨内。 压缩性骨折：骨质因压缩而变形，多见于松质骨。 凹陷性骨折：骨折片局部下陷，多见于颅骨。 骨骺分离：经过骨骺的骨折，骨骺的断面可带有数量不等的骨组织。,2完全骨折 骨的完整性和连续性全部中断，按骨折线的方向及其形态可分为：,9,10,(三)根据骨折端稳定程度分为,稳定性骨折 骨折端不易移位或复位后不易再发生移位者，如裂缝骨折、青枝骨折、横形骨折、压缩性骨折、嵌插骨折等。 不稳定性骨折 骨折端易移位或复位后易再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。,11,侧方移位：以近侧骨折段为准，远侧骨折段向前、后、内、外的侧方移位。 缩短移位：两骨折段相互重叠或嵌插，使其缩短。 分离移位：两骨折段在纵铀上相互分离，形成间隙。 成角移位：两骨折段的纵轴线交叉成角，以其顶角的方向为准有向前、后、内、外成角。 旋转移位：远侧骨折段围绕骨之纵轴旋转。,骨折移位,12,13,临床表现,全身表现 局部表现：1.一般表现2.特有体征,14,三、骨折的临床表现及诊断,(一)全身表现 1休克 骨折所致的休克主要原因是出血 2发热,15,(二)局部表现 1骨折的一般表现 为局部疼痛、肿胀和功 能障碍。 2骨折的特有体征 (1)畸形：主要表现为缩短、成角或旋转畸形。 (2)反常活动：骨折后出现不正常的活动。 (3)骨擦音或骨擦感： 有以上三个体征之一者即可诊断为骨折,16,（三）骨折的X线检查 X线检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值。凡疑为骨折者应常规进行X线拍片检查，可以显示临床上难以发现的不完全性骨折、深部的骨折、关节内骨折和小的撕脱性骨折等。,骨折的X线检查一般应拍摄包括邻近一个关节在内的正、侧位片，必要时应拍摄特殊位置的X线片。如掌骨和跖骨拍正位及斜位片，跟骨拍侧位和轴心位，腕舟状骨拍正位和蝶位。,17,骨折诊断,确定有无骨折 骨折部位 骨折类型,18,19,20,四、骨折的并发症,(一)早期并发症1休克 严重创伤，大出血或重要器官损伤所致。 2脂肪栓塞综合征 脂肪滴进入破裂的静脉窦内肺脑脂肪 栓塞。出现呼吸功能不全，发绀，胸片有广泛性肺实变。缺氧可致烦躁不安，嗜睡，昏迷和死亡。,21,骨折的并发症,3重要的内脏器官损伤（1）肝、脾破裂 （2）肺损伤 （3）膀胱和尿道损伤 （4）直肠损伤,22,骨折的并发症,4 重要周围组织损伤 （1）重要血管损伤 （2）周围神经损 （3）脊髓损伤 5 骨筋膜室综合征,23,骨折的并发症,1坠积性肺炎 2褥疮 3下肢深静脉血栓形成 多见骨盆骨折或下肢骨折 4感染 5损伤性骨化,(二) 晚期并发症,24,骨折的并发症,6 创伤性关节炎 7关节僵硬 8急性骨萎缩 好发于手足骨折 9缺血性骨坏死 10缺血性肌挛缩 是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果,25,骨折愈合过程,（一）血肿机化演进期 骨折端出血，形成血肿 肉芽组织 纤维组织骨内、外膜的成骨细胞 骨样组织,纤维性连接,两周,26,骨折愈合过程,（二）原始骨痂形成期 一般需四八周软骨内化骨 环状骨痂和髓腔内骨痂膜内化骨 内骨痂和外骨痂,原始骨痂连接,27,骨折愈合过程,（三）骨板形成塑型期肢体活动和负重，应力轴线上的骨痂不断得到加强，应力轴线以外的骨痂，逐渐被清除。骨髓腔重新沟通，恢复骨的正常结构。 骨折愈合过程有一期和二期愈合，以上为二期愈合的主要生物过程。临床上骨折多为二期愈合。,28,影响骨折愈合的因素,(一)全身因素 1年龄 2健康状况(二)局部因素 1骨折的类型和数量 2骨折部位的血液供应,29,（1）两骨折段血供均良好 （2）一骨折段血供较差 （3）两骨折段血供均差 （4）骨折段完全丧失血供,30,影响骨折愈合的因素,3软组织损伤程度肌肉、血管、骨膜 4软组织嵌入 5感染 开放性骨折，局部感染导 致化脓性骨髓炎,31,影响骨折愈合的因素,(三)治疗方法的影响1反复多次的手法复位 2切开复位时，软组织和骨膜剥离过多 3开放性骨折清创时，过多地摘除碎骨片 4行持续骨牵引治疗时，牵引力过大，可 造成骨折段分离 5骨折固定不牢固 6过早和不恰当的功能锻炼,32,骨折的急救,骨折急救的目的用最为简单而有效的方法抢救生命、保护患肢、迅速转运，以便尽快得到妥善处理。,33,1抢救休克 2包扎伤口 加压包扎止血。止血带止血。减少再污染。若骨折端已戳出伤口，并已污染，不应将其复位，以免将污物带到伤口深处。 3妥善固定凡疑有骨折者均按骨折处理 目的 避免骨折端对血管、神经、内脏的损伤；减少骨折端的活动，减轻病人疼痛。便于运送。固定可用特制的夹板、木板、木棍、树枝等。上肢骨折可将患肢固定于胸部，下肢骨折可将患肢与对侧健肢捆绑固定。 4迅速转运,骨折的急救,34,五、治疗骨折的原则,治疗骨折有三大原则：复位、固定、康复治疗一、骨折的复位是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用。早期正确的复位，是骨折愈合过程顺利进行的必要条件。,35,二、固定 将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位情况下达到牢固愈合，是骨折愈合的关键。,36,三、康复治疗是在不影响固定的情况下，尽快地恢复患肢肌、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动。是恢复患肢功能的重要保证。,37,骨折的复位,38,1解剖复位 骨折段通过复位，恢复了 正常的解剖关系，对位(两骨折端的接触面)和对线(两骨折段在纵轴上的关系)完全良好时，称解剖复位。,复位标准,39,复位标准,2功能复位 经复位后，两骨折段虽 未恢复至正常的解剖关系，但在骨折愈 合后对肢体功能无明显影响者，称功能 复位。,40,功能复位的标准,骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正。 缩短移位：成人下肢1cm；儿童下肢缩短 2cm。 成角移位：侧方成角移位，必须完全复位。与关节活动方向一致向前或向后成角，成人10cm；儿童15 。 长骨干横形骨折，骨折端对位至少达l/3左右，干骺端骨折至少应对位34左右。,41,骨折的手法复位,准 备 1. 术前仔细阅片，了解骨折端的位置及移位情况。 2. 解除疼痛、松弛 肌肉：可用局部麻醉、神经阻滞麻醉 或全身麻醉。,42,骨折的手法复位,操作 1. 对准方向 2. 拔伸牵引 3. 手摸心会 4. 反折、回旋 5. 端提、挤按 6. 分骨、扳正,43,44,45,切开复位,切开复位的指征1 骨折端之间软组织嵌入，手法复位失败者；2 骨关节内骨折手法复位后对位不良将可能影响关节功能者；3手法复位未能达到功能复位的标准，将严重影响患肢功能者；4骨折并发主要血管，神经损伤5多处骨折,46,骨折的固定,47,骨折的外固定,外固定(external fixation) 主要用于骨折经手法复位后的患者，也有些骨折经切开复位内固定术后，需加用外固定者。目前常用的外固定方法有小夹板、石膏绷带、外展架、持续牵引和外固定器等。,48,1小夹板固定,是利用具有一定弹性的柳木板、竹板或塑料板制成的长、宽合适的小夹板，在适当部位加固定垫，绑在骨折部肢体的外面，外扎横带，以固定骨折。 小夹板固定的指征： (1)四肢闭合性管状骨骨折，但股骨骨折因大腿肌牵拉力强大，需结合持续骨牵引； (2)四肢开放性骨折，创口小，经处理创口已愈合者； (3)四肢陈旧性骨折，仍适合于手法复位者。,49,小夹板固定的优点：,小夹板固定能有效地防止再发生成角、旋转和侧方移位；由于横带和固定垫的压力可使残余的骨折端侧方或成角移位能进一步矫正；而且一般不包括骨折的上、下关节，便于及早进行功能锻炼，促进骨折愈合，防止关节僵硬。因而具有固定可靠、骨折愈合快、功能恢复好、治疗费用低、并发症少等优点。,50,小夹板固定的缺点：,1.绑扎太松或固定垫应用不当，易导致骨折再移位； 2.绑扎太紧可产生压迫性溃疡、缺血性肌挛缩，甚至肢体坏疽等严重后果。,51,操作方法,1.选择合适的夹板及固定垫 长度一般不超过骨折的上、下关节 2.包扎方法,52,石膏绷带固定,石膏绷带固定的指征： (1)开放性骨折清创缝合术后，创口愈合之前不宜使用小夹板固定者； (2)某些部位的骨折，小夹板难以固定者，如脊柱骨折； (3)某些骨折切开复位内固定术后，如股骨骨折髓内钉或钢板螺丝钉固定术后，作为辅助性外固定； (4)畸形矫正后矫形位置的维持和骨关节手术后的固定，如腕关节融合术后；(5)化脓性关节炎和骨髓炎患肢的固定。,53,石膏绷带固定的优缺点,(1)优点：可根据肢体的形状塑型，固定作用确实可靠，可维持较长时间。 (2)缺点：无弹性，不能调节松紧度，固定范围较大， 一般须超过骨折部的上、下关节，无法进行关节活动功能锻炼，易引起关节僵硬。,54,石膏绷带固定的注意事项,在石膏下垫置枕头，抬高患肢，以利消除肿胀； 包扎石膏绷带过程中，不可用手指顶压石膏，以免产生局部压迫而发生溃疡； 石膏绷带未凝结坚固前,不应改变肢体位置，特别是关节部位，以免石膏折断； 石膏绷带包扎完毕，在石膏上注明骨折情况和日期；,55,石膏绷带固定的注意事项,观察石膏绷带固定肢体远端皮肤的颜色、温度、毛细血管充盈、感觉和指 (趾)的运动。如遇持续剧烈疼痛、患肢麻木、颜色发紫和皮温下降，则是石膏绷带包扎过紧引起的肢体受压，应立即将石膏全长纵形切开减压，否则继续发展可致肢体坏疽； 肢体肿胀消退引起石膏过松，失去固定作用，应及时更换； 石膏绷带固定过程中，应作主动肌肉舒缩锻炼，未被固定的关节应早期活动,56,牵 引 术,牵引术 是指用器械的牵引力作用于肢体或躯干，以身体重量为反牵引力，从而达到骨折复位和持续固定的方法。 皮肤牵引 是将宽胶布条或乳胶海绵条粘贴在皮肤上或利用四肢尼龙泡沫套进行牵引。骨牵引 是用骨圆钉或不锈钢针贯穿骨端松质骨，通过螺旋或滑车装置予以牵引。,57,持续牵引的指征：,颈椎骨折脱位枕颌布托牵引或颅骨牵引 股骨骨折大腿皮肤牵引或胫骨结节骨牵引 胫骨开放性骨折跟骨牵引 开放性骨折合并感染,58,皮肤牵引,1. 适用于小儿 2. 保持肢体位置 3. 牵引重量5 ,59,股骨髁上骨牵引,髌骨上缘与腓骨小头交叉点 牵引重量为体重1/71/8,适用于股骨干骨折、股骨转子间骨折、髋关节痉挛,60,胫骨结节骨牵引,1. 胫骨结节 2. 垂直下2 3. 由内向外进针,适用于股骨干骨折、粗隆间骨折、股骨颈骨折,61,跟骨牵引,进针点 1. 外踝下、后方各一横 指交叉点 2. 内踝与足跟下缘连线之中点,适用于不稳定或开放性胫腓骨骨折，膝关节屈曲挛缩畸形。,62,尺骨鹰嘴牵引,适用于严重肿胀或皮肤有水泡的肱骨髁上骨折 1. 尺骨鹰嘴下2cm 2. 尺骨嵴下一横指,63,颅骨牵引,适用于颈椎骨折或脱位 1. 光头、仰卧 2. 颅骨中线与两乳突在颅顶连线交叉点 3. 向两侧各取3.5cm 4. 斜向内45角钻穿颅骨外板,64,外固定器,外因定器适用于 开放性骨折； 闭合性骨折伴广泛软组织损伤； 骨折合并感染和骨折不愈合； 截骨矫形或关节融合术后。,65,切开复位内固定,内固定主要用于切开复位后，采用金属内固定物，如接骨板、螺丝钉、髓内钉和加压钢板等将骨折段于解剖复位的位置于以固定。,66,内固定,1. 钢丝 2. 螺丝钉 3. 接骨板与螺丝钉 4. 髓内钉 5. 特殊内固定器械,67,68,69,70,71,康复治疗,1早期阶段 骨折后12周内，功能锻炼应以患肢肌主动舒缩活动为主。 2中期阶段 即骨折2周以后，此时应开始进行骨折上、下关节活动。 3晚期阶段 骨折已达临床愈合标准，加强患肢关节的主动活动，使关节功能恢复正常。,72,骨折临床愈合标准,局部无压痛及纵向叩击痛； 局部无异常活动； X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊； 拆除外固定后，如为上肢能向前平举1kg重物持续达1分钟；如为下肢不扶拐能在平地连续步行3分钟，并不少于30步； 连续观察2周骨折处不变形。,73,74,开放性骨折的处理, 开放性骨折即骨折部位皮肤和粘膜破裂，骨折与外界相通。,75,根据软组织损伤程度可分为三度 第一度 皮肤由骨折端自内向外刺破，软组织损伤轻 第二度 皮肤破裂或压碎，皮下软组织与肌组织中度损伤。 第三度 广泛的皮肤，皮下组织与肌肉严重损伤，常合并血管，神经损伤。,76, 开放性骨折的处理原则是及时正确地处理创口，尽可能地防止感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。 清创时间 伤后68小时内清创，创口绝大多数能一期愈合，超过24小时 原则上不宜行清创术。,77,(一)处理创口 (1) 清洗：无菌敷料覆盖创口，用无菌刷及肥皂液刷洗患肢23次，范围包括创口上、下关节，刷洗后用无菌生理盐水冲洗，创口内部一般不刷洗，如污染严重，可用无菌纱布轻柔清洗，用生理盐水冲洗。然后可用o1活力碘(聚吡咯酮碘)冲洗创口，再用生理盐水冲洗。常规消毒铺巾后行清创术。,78,(2) 切除创缘皮肤l2mm，皮肤挫伤者，应切除失去活力的皮肤。从浅至深，清除异物，切除污染和失去活力的皮下组织、筋膜、肌肉。清创应彻底，避免遗漏死腔和死角。,开放性骨折的处理,79,失去生机的肌肉、肌腱、筋膜必须彻底清除。 肌肉切至出血及钳夹有收缩处 肌腱要保留功能 血管、神经尽量保留，小心剥离污染外膜,(二)肌腱、神经、血管 的处理,开放性骨折的处理,80,骨外膜应尽量保留，以保证骨愈合。若已污染，可仔细将其表面切除。 密质骨的污染可用骨凿凿除或用咬骨钳咬除，污染的松质骨可以刮除，污染的骨髓腔应注意将其彻底清除干净。 粉碎性骨折的骨片、与周围组织尚有联系的小骨片应予保留。大块的骨片，即使已完全游离，清洗后保留。,(三) 骨膜、骨端的处理,开放性骨折的处理,81,关节韧带和关节囊严重挫伤者，应予切除。若仅污染，则应在彻底切除污染物的情况下，尽量予以保留，对关节以后的功能恢复十分重要。,关节周围组织的处理,82,伤后时间短、污染轻的开放性骨折，彻底清创后，采用坚强的内固定。可进行早期功能锻炼。 四肢开放性骨折，采用外固定器治疗。固定可靠，换药方便，可随时调整，矫正残余畸形。,(四) 固定方法,开放性骨折的处理,83,(五) 抗生素的应用,开放性骨折，清创术前应用抗生素，预防感染。 已有感染，应做细菌培养、药敏试验，选用敏感抗生素。,开放性骨折的处理,84,骨筋膜室综合征,骨筋膜室综合征是指四肢骨筋膜室（骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜 ）内的肌和神经因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征。,85,病因、病理,1. 肢体损伤或骨折后，绷带、石膏、夹板、止血带等包扎过紧或肢体长时间受压，可致骨筋膜室容积减少，室内压力骤增；而严重的组织损伤可使室内肌缺血、水肿，导致室内容物体积增加，室内压力增高。,86,病因、病理,2. 组织缺血，毛细血管通透性增加，大量液体渗出形成的水肿，又使室内压力进一步增加了从而形成缺血、水肿的恶性循环,87,病因、病理,3. 室内肌、神经等组织缺血、坏死。 4. 早期由于大量渗出可导致休克；随着大量的肌坏死，释放大量的肌球蛋白、钾离子等，可发生毒血症、酸中毒、高血钾、急性肾衰及心功能失常等。,88,病因、病理,当压力达到一定程度（前臂65mmHg,小腿55mmHg）可使供应肌肉的小动脉关闭,89,临床表现,(一)疼痛 伤肢出现持续性剧痛，并进行性加剧是本征最早的症状，尤其是与损伤程度不相称的疼痛，应视为警告性信号。 (二)患指或趾牵拉痛 患指或趾呈屈曲状态，被动牵拉可引起剧痛，这是肌缺血的早期表现，是早期最有诊断价值的体征。,90,临床表现,(三)局部压痛 患肢触诊可感到筋膜室张力很大，有明显的压痛。 (四)患肢远侧脉搏与毛细血管充盈时间的改变除大血管断裂外，早期远侧的动脉搏动可存在，末梢毛细血管充盈可正常。当脉搏逐渐消失，毛细血管充盈时间延长或消失时，已失去抢救时机。,91,治 疗,早期广泛切开筋膜减压是唯一有效的治疗手段。减压范围应使肌腹部筋膜充分切开，清除已明显坏死的肌及肌间血肿。切开的皮肤不宜缝合，可用凡士林纱布填塞，延期缝合或植皮； 积极预防休克、酸中毒、肾衰、高血钾及心律失常等并发症。 对于组织坏死广泛、全身中毒症状严重而危及生命者，应尽早做截肢术。,92,