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,感染性腹泻病 诊断治疗的进展,1,国 内 外 概 况中 国 发展中国家 发病率：（5岁以下） 农 村：2.010.03次/人/年 （卫生部一日调查: 2.5次/人/年） 3.3次/人/年 北京市：0.450.03次/人/年 年发病数：1.7亿人次 5亿 （卫生部一日调查:5岁,2.98亿人次/年）(全人群：8.36亿人次/年) 年死亡率：0.51 6.5 年死亡数：48万 500350万,2,3,4,病 理 生 理 一、细菌毒素作用：细菌毒素小肠壁前列腺素 CAMP(环磷酸腺苷) 肠分泌功能亢进水丢失电解质丢失水稀便 二、病原菌侵袭作用：病原菌侵袭小肠或/和大肠壁炎症(充血、水肿、 渗出、溃疡)黏液脓血便 三：病毒作用、轮状病毒侵袭小肠绒毛绒毛被破坏、缩短吸收障碍双糖酶缺乏糖和食物滞留肠腔高渗物质渗透性腹泻水稀便,5,诊断依据主要依据：大便性状有改变：呈稀便、水样便或黏液脓血便辅助依据：大便次数比平时增多 1次,6,7,感染性 腹泻病的治疗,8,更新观念，合理治疗腹泻病旧观念：1。禁食2。过多应用静脉输液；3。滥用抗生素新观念：1。继续饮食；2。大力推广口服补液；3。合理用药，纠正滥用抗生素。,9,腹泻病治疗的新原则1。预防脱水 3。继续饮食 2。纠正脱水 4。合理用药,10,11,治疗方案一适用无脱水的患者，可在家庭治疗。 家庭治疗三原则：.一、给患儿口服多量液体以预防脱水，选用以下液体：(1)米汤加盐溶液 500mL米汤(1斤白酒瓶)+细盐1.75g (啤酒瓶铁盖的一半)(2)糖盐水 白开水500ml1斤白酒瓶)+细盐1.75g (啤酒瓶铁盖的一半)+ 蔗糖10g(2小勺)(3)ORS溶液：新生儿填用,12,13,三、密切观察病情：如在三天内出现以下任何一症状即要去 看医生： (1)腹泻次数和量增加 (4)不能正常饮食 (2)频繁呕吐 (5)发热 (3)明显口渴 (6)大便带血,14,治疗方案二 适用于有些脱水（轻中度），采用ORS疗效 很好。为纠正累积损失最初4h 用量按以下公式计算：体重(kg)75ml=最初4h用量ml4h后用上述方法重新评估脱水，然后选择适当 方案一、二、三。成功率95%以上。 不能应用者:严重呕吐，神志不清，酸中毒严重 者(尿酮体+)。,15,16,ORS原理60年代初，基础医学一大发现： 12.5% Glucose(55124Meg/L) 能促进水和钠最大限度吸收(提高25倍) Glucose3% 会引起渗透性腹泻 Glucose1% 水和钠吸收不好 为什么Glucose会促进水和钠吸收？ 推测有共同的载体。,17,18,19,20,21,补钾： 重度脱水患儿一般需采用氯化钾，每日 200300mg/kg，分34次口服，或配成 0.1502浓度由静脉均匀输入，速度 切忌过快，并需待有尿后才能静脉给钾。补钙： 佝偻病患儿在输液同时即给口服钙片或钙 粉，每次0.5g，每日三次，若出现手足搐 搦症，立即给10葡萄糖酸钙10ml，稀释 后缓慢静脉滴注。,22,23,24,25,鼻饲管补液： 如无静脉输液条件，可用鼻胃管点滴ORS液20ml/kg/h,连续 6小时(120ml/kg)。,26,2 、药物治疗：急性水样便患儿（约占70）多为病毒或产肠毒素 性细菌感染一般不用抗生素，只要做好液体疗法患者 可以自愈。采用中药或肠粘膜保护剂治疗可加快痊愈。 所以多数(70%)腹泻病对抗生素无效，且会诱发多种副 作用，尤其是破坏微生态平衡，反使腹泻迁延不愈。 对中毒症状较重的患儿，可选用抗菌药物治疗。如疑 似霍乱采用诺氟沙星(氟哌酸)或强力霉素治疗。 粘液、脓血便患儿（约占30%）多为侵袭性细菌 感染选用一种当地有效的抗菌药物，如用药4872h 病情未见好转估计有耐药再考虑更换另外一种抗菌 药物。列出以下药物供选用：,27,细菌性痢疾：（1)诺氟沙星（氟哌酸），1015mg/kg.d,分3次口服。疗程57天； （2)环丙沙星（环丙氟哌酸），1015mg/kg.d,分3次口服，疗程57天。 （3)黄连素,1020mg/kg.d，分3次口服，。(4)复方新诺明，50mg/kg.d，分2次口服。喹诺酮类药对痢疾菌较敏感故列为首选药，近年来发现对诺氟沙星有耐药，可换用环丙沙星。,28,关于喹诺酮类药副作用问题曾有报道在动物实验中，发现对小动物骨格 发育有障碍，但近年来国内外许多报道认为 多年的临床经验总结，在小儿应用并未发现 类似小动物的骨格发育障碍，一致认为喹诺 酮类药在儿科应用是安全的；黄连素多年来一直保持中度敏感，故可选用； 磺胺类药复方新诺明，早年效果很好，但近 年来在城市耐药率高达6080%，农村也许仍 可选用。,29,致泻性大肠杆菌肠炎：引起水样便的产毒素大肠杆菌（ETEC）不用 抗生素，其他致泻大肠杆菌(EPEC,EIEC)采用： (1)庆大霉素，12万单位/kg.d，分3次口服(2)多粘菌素E（可利迈先）510万单位 /kg.d，分3次口服。 (3)新霉素：因多年未用近来敏感率明显升高可选用，50100mg/kg.d，分3次口服。 上述3药对2岁以下婴幼儿粘液脓血便患儿 （多属致泻大肠杆菌感染）选用比较合适。,30,关于氨基糖甙类药的副作用需提醒，庆大、多粘、新霉素等氨基醣甙 类药静脉或肌肉注射耳、肾毒性大在儿科 禁止用。 庆大、多粘、新霉素为大分子药，口服只 在消化道发挥作用，不被吸收因而没有副 作用，故口服可以应用。,31,第三代头孢菌素 对肠道细菌感染疗效好，常见品种： 头孢噻肟钠(头孢氨噻肟、凯福隆) ceftriaxone 50100mg/kg.d,iv 头孢曲松 (头孢三嗪、罗氏芬) Ceftriaxone 20100mg/kg.d,iv 头孢唑吡肟(马斯平) Cefepime 1-2g/d,bid，iv,32,33,磷霉素phosphonomycin机理：抑制细菌细胞壁合成 作用：广谱，体内效果比体外效果好 剂量：100150mg/kg.d,分三次口服100300mg/kg.d.分2次iv,34,35,鼠伤寒（婴儿）沙门菌肠炎： 对常用杭生素耐药率高，可选用环丙沙星。 重症选用三代头孢霉素如头孢氨噻肟， 100150mg/kg.d，静脉滴入。空肠弯曲菌肠炎： 对磺胺药、诺氟沙星、庆大霉素等都 敏感有效。,36,伪膜性肠炎： 为难辩梭状芽抱杆菌感染应立即停用 一般抗生素，选用灭滴灵12.525mg/kg.d、 利福平1020mg/kg.d，分3次口服或万古 霉素口服：40mg/kg.d，分4次；静滴： 1624mg/kg.d。 霉菌性肠炎： 首先停用抗生素采用制霉菌素510单位 /kg.d，Tid、氟康唑(大扶康)12mg/kg.d ，顿服或克霉唑2030mg/kg.d，Tid口服。,37,轮状病毒肠炎抗生素无效，可采用中药 或粘膜保护剂治疗。,38,迁延与慢性腹泻患儿宜到医院治疗: 1. 积极做好液体疗法 预防脱水、纠正水、 电解质、酸碱平衡紊乱。(1)无脱水患者服用方案一所推荐的液体， 预防脱水。(2)有条件的医院应做血生化或血气测定。 若有脱水分别按等渗、低渗或高渗作仔细 治疗，纠压酸中毒与钾、钠、钙镁的失衡。,39,2.营养治疗 此类病人多有营养障碍，因此 继续饮食是必要的治疗措施，禁食是 有害的。(1)继续母乳喂养。(2)人工喂养者应调整饮食. (3)静脉营养： 少数严重病例口服营养物质不能耐受， 应加支持疗法。有条件单位可采用静脉 营养。,40,3.药物疗法：抗菌药物应慎用,仅用于分离出有特异病原的患儿，并要依据药物敏感试验结果选用。补充微量元素与维生素：锌、维生素A、C、B、B12和叶酸。同时给予中医治疗及微生态疗法(见后)。,41,糖源性腹泻： 急性肠炎时较大面积的损伤了小肠微绒 毛，造成双糖酶，尤其是乳糖酶缺乏， 吃进去的双糖(乳糖、蔗糖)不能被消化， 在肠内形成高渗物质，引起渗透性腹泻， 使腹泻迁延，此时采用去乳糖饮食，病儿 可以很快治愈。去乳糖饮食：有去乳糖奶粉或去乳糖 豆奶粉；简易的方法是采用豆浆喂养，100ml豆 浆加葡萄糖510g，代替牛奶或母乳喂养,42,中医治疗中医中药治疗腹泻病，有充分的 理论根据与很好的治疗效果，应 充分利用。 常用辨证方药如下：,43,1.湿热泻：适用于急性腹泻 治则：清热利湿、分利止泻。 方剂：葛根黄芩黄连汤加减 常用药：葛根6-9g、黄芩6-9g、黄连6-9g、 甘草3-6g、茯苓9g、车前子9g、苍术6g等 发热：加藿香6-9g、生石膏15-20g、柴胡6-9g 呕吐：加半夏4-6g、生姜2-3片 中成药：葛根芩连微丸、苍苓止泻口服液、双苓止泻口服液。,44,2.睥胃虚寒泻：适用迁延与慢性腹泻 治则：温中健脾、固涩止泻。 方剂：参苓白术合桃花汤加减 常用药：党参9g、白术6-9g、苍术6-9g、茯苓9g、山药9g、肉豆蔻6g、丁香2g,赤石脂9g、黄芪9g、石榴皮6-9g、乌梅6-9g、鸡内金3g等,45,3.脾肾虚寒泻：适用于难治性腹泻 治则：温补脾肾、固涩止泻。 方剂：附子理中汤加减。 常用药：熟附子4-6g、红人参4-6g(先煎)、苍术4-6g、白术4-6g、甘草3g、干姜4-6g、赤石脂9g、茯苓9g、山药9g等。,46,4.脾虚泻：用于迁延性腹泻 治则：健脾益气、固涩止泻。 方剂：参苓白术散加减： 常用药：党参9g、茯苓9g、白术6-9g、苍术6-9g、山药9g、陈皮6-9g、焦三仙各6-9g、鸡内金3g、赤石脂9g、黄苠9g等。 成药：有启脾丸、香橘丹、参苓白术丸。,47,5.伤食泻：由饮食不当引起治则：消食导滞、理气止痛。 方剂：保和丸加减。常用药：藿香6g、陈皮6g、砂仁3-4g、焦三仙各6-9g、莱菔子6-9g、半夏4-6g、 木香3g、白芍9-12g、元胡6-9、甘草3g、鸡内金3g等。成药：有至宝锭、小儿百寿丹、脾可欣等。中成药治疗腹泻有效，若能辨证施治，对症下药采用汤剂效果 更好。,48,肠粘膜保护剂：为双八面体蒙托石粉。 适用于急性水样便腹泻（病毒性或产毒素 细菌性）及迁延性腹泻。该药能吸附病原， 固定毒素，然后随大便排出体外，并能加 强胃肠粘膜屏功能，促进肠粘膜的修复。 常用有思密达（Smecta），疗效好。不被 吸收，只在胃肠道发挥作用，基本无毒副 反应。,49,50,厌氧菌与人类健康的关系人类健康有赖于两个生态环境 1. 宏观生态环境：空气、阳光、森林、河流。 2. 微生态环境：由寄生在体内的共生菌组成， 它们的构成比例为：双歧杆菌占95%；乳酸 杆菌1%；其他厌氧菌3%：大肠杆菌、肠球 菌等需氧菌不足1% 微生态功能：屏障、营养、免疫、促生长、 防癌、抗哀老 正常人体内：需氧菌：厌氧菌 = 1：1000,51,腹泻病时肠道微生态状况1989年我们展开了研究，结果： 健康儿粪便： 需氧菌：厌氧菌=2.65107：1.041010(接近1：1000) 腹泻儿粪便： 需氧菌：厌氧菌=2.14107：4.06107(接近1：1) 也就是说腹泻时厌氧菌下降了1000倍， 说明微生态严重失衡。这就为腹泻发病 机理与微生态疗法提供了新的依据。,52,
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