肝硬化临床PPT课件

,肝 硬 化治疗新进展 （Hepatic cirrhosis）,1,肝硬化流行病学情况,常见慢性、进行性、弥漫性肝病人群平均发病率为17.1/10万（WHO，1987）中国常见疾病和主要死亡疾病之一- 占内科总住院人数的4.3% 14.2%(中国)- 高发年龄 35 48岁- 男女比例约为3.6 81,2,概 述 1.定 义,是一种由不同原因引起的，以肝脏弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性、进行性肝病，多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主要表现。 晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症,3,肝硬化概述,多种原因肝细胞弥漫变性、坏死纤维组织增生 反复交错进行 肝细胞结节状再生肝小叶结构和血液循环途径改建肝脏变形、硬化,4,正常肝脏形态,5,早期肝硬化,6,晚期肝硬化,7,2.病理特点：正常肝小叶全被假小叶所取代。,广泛肝细胞变性坏死、 肝细胞结节性再生, 结缔组织增生及纤维化正常肝小叶结构破坏假小叶形成,8,进行性肝纤维化是肝硬化的重要病理基础,9,【肝硬化病因】, 病毒性肝炎-我国最多。 酒精中毒-发达国家最多见。 日本血吸虫病 药物或化学毒物 胆汁淤积 循环障碍 遗传和代谢疾病,10,【肝硬化分类】（一）病因分类： XX + 肝硬化1. 病毒性肝炎: 甲、乙、丙、丁、戊等。-乙/丙型病毒性肝硬化2 . 酒精中毒-酒精性肝硬化 长期大量饮酒(乙醇超过80g/d,10年以上),11,3. 胆汁淤积-胆汁性肝硬化原发性 继发性 4. 循环障碍-心原性肝硬化慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎；布-卡氏综合征； 5. 工业毒物或药物:四氯化碳、磷、砷等毒物或甲基多巴、 四环素等药物。,12,13,6. 代谢障碍：代谢障碍性肝硬化如 肝豆状核变性（铜代谢障碍） 血色病（铁代谢障碍） 7. 营养障碍：-营养不良性肝硬 化8 免疫紊乱9 原因不明性肝硬化 510% 10 吸虫病性肝纤维化,14,（二）病理分类1.小结节性肝硬化:此型最多见。大小相仿,直径 35mm，不超过1 cm 。 2.大结节性肝硬化:结节粗大,大小不均,直径13cm,最大35cm；3.大小结节混合性肝硬化：大小结节共存。4. 血吸虫病性肝纤维化,15,大结节性肝硬化 D: 1-3cm 见于肝炎后,小结节性肝硬化 D: 3-5mm 最常见,16,17,再生结节不明显性 结缔组织增生明显 见于血吸虫病,大小结节混合性,18,（三）临床分类,1 门脉 性肝硬化-最典型 下面以此为例论述肝硬化临床表现2 胆汁 性肝硬化3 血吸虫性肝纤维化,19,20,发 病 机 理,正常肝脏组织,21,肝细胞变性坏死、 再生结节形成 纤维结缔组织增生、假小叶形成,再生结节挤压 血管床缩小、闭塞、扭曲门静脉 肝静脉 肝动脉,门脉高压形成,发 病 机 理,假小叶形成,小支关系失常 交通吻合支形成,22,1 广泛肝细胞变性坏死,结节性再生2 弥漫性结缔组织增生,假小叶形成 3 肝内血管扭曲、受压、闭塞4 肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小分支间 发生异常吻合而形成短路。5 肝血循环紊乱这些是肝硬化形成的基础。,23,即： 再生结节压迫肝窦和肝静脉系统（门脉回流受阻）门V、肝静脉和肝动脉小支三者之间失去正常关系，并出现吻合支-是形成门脉高压的病理基础。,24,【病理】,演变过程,肝细胞广泛坏死再生结节纤维束分隔肝小叶假小叶,25,肝炎大 正常大小 肝硬化小肝脏形态改变早期肿大， 晚期小，硬，轻。早期大而硬，晚期小而硬而质轻比较对象：肝硬化早、晚对比,26,晚期肝硬化,27,组织学改变正常肝小叶全被假小叶所取代。 门脉高压 正常门脉压力6-10mmHg，大于10mmHg、称门脉高压；,28,临床表现,临床表现多样，起病隐匿，病情进展缓慢，可潜伏35年或10年以上。 少数因短期大片肝坏死，36个月可发展成肝硬化。,29,临 床 表 现,代 偿 期: 症状轻、缺乏特异性 失代偿期: 症状显著肝功能减退症状门静脉高压症状,两期分界不清,30,肝、脾轻度肿大,肝功能基本正常,乏力、纳差、恶心 腹胀、腹泻、 上腹隐痛,一 代偿期症状较轻、缺乏特异性,症 状：,体 征：,实验室检查：,31,二 失代偿期,（一）肝功能减退症状:（二）门脉高压表现:,32,（一）肝功能减退症状: 1 全身症状： 营养差、消瘦乏力、皮肤干枯、肝病面容，可有不规则低热、夜盲、浮肿等。,33,2 消化系统症状：,腹胀 突出症状食欲不振、厌食、上腹饱胀不适、进油腻食物易引起腹泻 。黄疸-肝细胞进行性或广泛坏死。,34,全身症状：,肝功能减退的临床表现：,消化道症状：,消瘦,乏力,肝病面容,黄疸,纳差,35,3 出血倾向和贫血,鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、消化道出血。 出血原因：a.肝合成凝血因子减少 b.脾功能亢进 c.毛细血管脆性增加,36,贫血原因,营养不良 肠道吸收障碍致造血原料不足肠道丢失 脾功能亢进,37,贫血、出血倾向：,肝功能减退的临床表现：,鼻出血,牙龈出血,皮肤紫癜,胃肠道紫癜,38,4 内分泌紊乱 主要有雌激素、雄激素 -男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等。 -女性有月经失调、闭经、不孕等；两者均可有 蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌。 肾上腺皮质激素皮肤色素沉着 继发性醛固酮和抗利尿激素对腹水的形成和加重有促进作用,39,内分泌紊乱：,肝功能减退的临床表现,蜘蛛痣,肝掌,男性乳房发育,皮肤色素沉着,40,男,41,肝功能减退症状5 解毒功能减退- 肝昏迷 肝昏迷： 氨中毒、假性神经递质 肝性脑病（详见下节）,42,肝功能减退症状 6合成功能,低蛋白血症 球/白比例倒置凝血因子合成,43,肝功能减退症状,7 胆色素代谢功能出现黄疸,44,（二）门脉高压的表现门脉系统阻力增加 门脉血流量增加脾肿大，侧支循环的建立与开放，腹水是门脉高压症的三大临床表现。,是形成门脉高压的基本机制。,45,门脉高压症,脾大：晚期可出现脾亢WBC、 PLt 、红细胞计数,侧枝循环的建立与开放,46,腹 水,1 腹水-是肝硬化最突出的表现,脐疝,47,门脉高压症,腹水：是肝硬化最突出的表现,腹水、脐疝形成,BUS：液性暗区,48,腹水形成的机制：钠、水的过量潴留,门脉高压： PVP300mmH2O 低白蛋白血症: 30g/L 淋巴液生成增多 继发性醛固酮增多：致肾钠重吸收增多 抗利尿激素增多： 致水重吸收增多 有效循环血容量不足,49,2 脾肿大 -充血性肿大 多为轻中度，很少达脐下。上消化道大出血时，脾可暂时缩小。晚期，脾肿大常伴脾功能亢进白细胞减少/三系细胞减少。,50,脾肿大 脾亢,51,C T 检 查-脾 大,52,3.侧支循环的建立与开放临床最重要的三支侧支循环: 食管胃底静脉曲张-大出血的主要原因. 腹壁静脉曲张-脐周和腹壁可见迂曲的静脉。 痔静脉曲张-痔核。,53,侧枝循环建立和开放,54,门脉系统交通支,痔核,腹壁V曲张,食管V曲张,55,食管静脉曲张,56,食管静脉曲张,57,胃底静脉曲张,58,肝触诊早期：表面尚平滑晚期：表面颗粒状，可触及结节，常无压痛。 其他：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、腹壁静脉曲张等,体 征,59,肝触诊：,肝炎 肝硬化 肝癌 时质地变化,60,男,61,图示肝掌和蜘蛛痣,62,肝细胞性黄疸 巩膜 皮肤明显黄染,63,并发症,64,（一）上消化道出血：为最常见也最紧急的并发症。,出血原因： 1、食管胃底静脉曲张破裂出血 2、门脉高压性胃病；,65,（二）肝性脑病: 最严重并发症，最常见的死亡原因之一。将在下节专门讲解。,66,（三）感染,肝硬化患者抵抗力下降，常并发细菌感染-肺部、胆道、败血症、自发性腹膜炎等自发性腹膜炎致病菌多为革兰阴性杆菌，表现为腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征等。,67,表现：腹痛、 腹压痛、反跳痛、腹水迅速增加 腹水常规检查：WBC超过0.5x109/L，多形核25% 腹水培养可见细菌生长。,68,（四）功能性肾衰（ HRS ）（肝肾综合症） 机理：肾血管收缩，致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低。 交感神经兴奋性增高，去甲肾分泌增加 肾素-血管紧张素系统活性增强 肾PGs合成减少，血栓素（TXA2） 增多 内毒素血症：增加肾血管阻力 白细胞三烯产生增加，引起肾血管收缩,69,肝肾综合症 （功能性肾衰 HRS ）： 特征：自发性少尿、无尿、低钠尿、氮质血症、稀释性低钠血症,70,2、HRS的诊断具有严重肝病尤其是失代偿期肝硬化病前无原发性肾脏疾病.自发性 突然出现少尿、无尿、氮质血 症 ，稀释性低血钠、低尿钠。多在大量放腹水、强烈利尿、上消化道大出血及严重黄疸时发生。,71,3、鉴别诊断 肾前性氮质血症 急性肾小管坏死 肝硬化并慢性肾炎,72,（五）原发性肝癌多在大结节或混合结节型肝硬化基础上发生短期内出现肝迅速增大、持续肝区疼痛、肝表面发现肿块或血性腹水，应怀疑,73,肝癌大体所见,74,（六）电解质和酸碱平衡紊乱:低钠血症， 低钾、低氯血症与代碱。,低钠：摄入不足、利尿、放腹水。低钾、低氯、代碱： 摄入不足、呕吐、腹泻、利尿可诱发肝性脑病。,75,（七） 肝肺综合征: 指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征。,严重肝病,肺血管扩张,低氧血症,呼吸困难,三联征,低氧血症,76,实验室和其他检查 （一）血常规:代偿期多正常;失代偿期: 贫血、WBC 、plat （二）尿常规:代偿期多正常。有黄疸时胆红素、尿胆原增加。有时可见蛋白、管型和血尿,77,（三）肝功能试验:代偿期多正常；失代偿期可有不同程度异常。常用的试验有：谷丙转氨酶（ALT） 谷草转（AST）r -谷氨酰转肽酶（GGT） 碱性磷酸酶（ALP）,78,血清总蛋白（T） 白蛋白（A） 球蛋白（G） A/G 总胆红素（SB） 1分钟胆红素（SB1） 凝血酶元时间（PT） 甲胎蛋白（AFP） ,79,（四） 免疫学检查：,T淋巴细胞 IgG、IgA 非特异性自身抗体（ANA、AMA、SMA）+ 病毒血清学标记（+）细胞免疫功能低下，体液免疫功能亢进,80,（五）腹水检查一般为漏出液。自发性腹膜炎时，WBC0.3x109/L,以中性粒细胞为主.结核性腹膜炎时,以淋巴细胞为主肝癌时为血性时，应查腹水病理，查找癌细胞,81,实验室和其他检查,82,（六）超声波检查 诊断肝硬化标准： 肝脏缩小，表面欠光滑，结构紊乱，门静脉14mm; 脾脏增厚 男40mm,女35mm,脾静脉9mm; 腹水。 CT、MRI：显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水,83,C T 检 查,84,晚期肝硬化的MRI显示,85,（七）内镜检查： 胃镜：直接窥见食道/胃静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗。肠镜：痔静脉曲张及门脉高压性肠病腹腔镜：观察肝脏的大体形态并取肝组织活检,86,食管静脉曲张,内 镜 检 查,87,腹腔镜检查：,肝脏表面结节状,88,（八） X-ray钡餐有无食管胃底静脉曲张。食管虫蚀状或蚯蚓状胃底菊花状（九）放射性核素检查（十）肝穿刺活检- 金指标,89,X线虫蚀样改变,X 线 检 查:,90,诊断和鉴别诊断 （一）诊断 1、病毒性肝炎等病史; 2、有肝功能减退和门静脉高压的临床表现; 3、肝脏质地坚硬有结节感; 4、肝功能试验异常; 5、肝活检有假小叶形成.,91,（二）鉴别诊断,肝肿大鉴别诊断慢性肝炎、肝癌、血吸虫病、血液病等 腹水鉴别诊断结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔肿瘤、巨大卵巢囊肿 肝硬化并发症的鉴别诊断上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等肝性脑病：低血糖、尿毒症、DM酮症、中毒、脑血管意外等 肝肾综合征：慢性肾炎、肾小管坏死,92,2、 腹水的鉴别：,肝硬化,结核性腹膜炎,缩窄性心包炎,卵巢囊肿,病 史 体 征B 超腹 水,肝病史 蜘蛛痣 肝掌、脾大 移动性浊音(+) 肝缩小、脾大 门静脉增宽、腹水 漏出液,结核病史 腹部揉面感腹膜增厚、粘连 腹水（少） 渗出液,结核病史 颈静脉怒张 心率 奇脉 、脉压差 心包增厚钙化 心包积液 漏出液,妇科病病史 鼓音区在腹部两侧巨大囊肿囊肿液,93,治 疗,无特效治疗 针对病因及加强一般治疗 失代偿期以对症治疗、改善肝功能和抢救并发症为主。治疗原则：应是综合性的，首先针对病因进行治疗，后期主要针对并发症治疗,94,治疗 本病无特效治疗，关键在于早诊断，早治疗，延长代偿期。 对失代偿期主要是对症治疗，改善肝功能，抢救并发症； 对门脉高压的治疗主要是防治消化道出血。,95,一、一般治疗 休息：代偿期适当劳动，有并发症时需休息 饮食：高热量，高蛋白质，高维生素，易消化软食。肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时， 限制或禁食蛋白质腹水时应少盐或无盐禁酒、避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损害肝脏的药物 支持治疗: 维持水、电解质平衡 应用复方氨基酸、白蛋白或新鲜冰冻血浆,96,二、药物治疗,尽量少用药,用必需的药。肝纤维化是可逆的，故抗纤维化治疗有重要意义。抗纤维化治疗尚处于实验阶段。但目前无有效逆转肝硬化的药物 常用保肝药： 维生素、消化酶、水飞蓟素、秋水仙碱、护肝等。,97,三、腹水治疗 1.限制钠、水的摄入：无盐或低盐饮食钠盐：500800mg (氯化钠1.22.0g) d水：1000mld左右，显著低钠血症，500ml/ d以内 2.利尿剂： 主要使用螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）联合应用，比例100mg ：40mg最大剂量：400mg/d ：160mg/d 原则：小剂量开始，防止低钾及并发症 体重下降0.5kg/天,98,附：利尿剂: 应用原则循序渐进 先温和、后强烈； 先单用、后联合； 先小量、逐渐增量； 逐渐停药。 不宜大量、快速、急于求成-可诱发肝脑、肝肾。 剂量应个体化。 联合用药-防止电解质紊乱。,99,3.放腹水和输注白蛋白适应证：大量腹水，需放液减压，同时输注白蛋白40g/次。 4.提高血浆胶体渗透压：定期、小量、多次输注新鲜血浆，白蛋白。 5.腹水浓缩回输： 是治疗难治性腹水的较好办法 5千1万ml500ml回输 禁忌证：感染性或癌性腹水 不良反应和并发症：发热、感染、电解质紊乱等,100,6.腹腔-颈静脉引流难治性腹水：经限钠水、利尿等常规治疗6周无明 显好转。TIPS：经颈静脉肝内门体分流术（trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt） 能有效降低门静脉压力 适用于食道静脉曲张破裂大出血、难治性腹水 易诱发肝性脑病7、导泻 口服甘露醇,通过肠道排泄水分.,101,门体分流手术之TIPS,102,四、门脉高压症的治疗1.药物治疗：血管收缩药血管扩张药联合用药2.介入治疗：经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTO）脾栓塞术TIPS,103,3.内镜治疗：硬化疗法套扎组织粘合剂注射 4.手术治疗：根据EV程度、脾脏大小及脾亢程度、上消化道出血的频度及危险性、门脉及食管静脉压力、肝功能状态及肝硬化病因综合考虑 目的：降低门脉压力，消除脾功能亢进 方法：分流术、断流术、脾切除术 禁忌证：黄疸 、腹水、肝损严重、有并发症者,104,1.上消化道出血：禁食、静卧、重症监护补充血容量、纠正休克止血治疗：a.药物止血：垂体后叶素及其衍生物特利加压素，生长抑素，凝血酶，奥美拉唑,五、并发症的治疗,105,生长抑素： 作用机制：可明显减少内脏血流量，奇静脉血流量明显减少 14肽天然生长抑素：施他宁-首剂250ug静脉缓注，继以250ug/h持续静脉滴注。 8肽生长抑素：善得定-首剂100ug静脉缓注，继以2550ug/h持续静脉滴注。 抑制胃酸分泌的药物 作用机制：pH6.0时有利于血小板聚集和血浆凝血功能的发挥。 常用药物：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂,106,b 气囊压迫止血（三腔二囊管） 适应症：用于药物不能控制的出血暂时止血。 注意事项： 气囊压迫过久会导致黏膜糜烂，故持续压迫时间不能超过24小时，放气解除压迫一段时间后，必要时可重复充盈气囊恢复牵引。 并发症：吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管黏膜坏死、心律失常。,107,内镜下套扎治疗,C 内镜止血：局部注射硬化剂、皮圈套扎曲张静脉、局部应用止血药.,108,d 外科治疗 外科手术：脾切除加门体分流手术。 经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）：此法能降低门静脉压力，适用于食管静脉曲张大出血和难治性腹水，但易诱发肝性脑病。,109,腹腔颈静脉引流,110,2.自发性腹膜炎： 早期、足量、联合应用抗生素，疗程足够长（2周以上） 腹腔局部用药，放腹水或腹腔冲洗 加强支持治疗3.肝性脑病:,111,4.肝肾综合征：目前无有效治疗 去除诱因：迅速控制上消化道大量出血、感染等诱因 严格控制输液量，纠正水、电解质和酸碱失衡 输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，在扩容基础上应用利尿剂 特利加压素联合白蛋白治疗 重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物等 扩容基础上联合应用奥曲肽及米多君（治体位性低血压）,112,脐带间充质干细胞抗肝纤维化注射液,113,脐带间充质干细胞抗肝纤维化,利用脐带间充质干细胞制备的干细胞制剂 具有修复再生组织器官的作用 具有免疫调节作用 可以减轻炎症、改善肝脏的微环境，逆转肝纤维化、修复慢性肝损害 可用于病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、药物或酒精等导致的肝纤维化的治疗,114,肝移植术 细胞免疫治疗 可提高患者的存活率,115,酒精性肝硬化、肝淤血性肝硬化较病毒性肝炎后肝硬化预后为好 Child-pugh：A级最好， C级最差 死亡原因:肝性脑病、上消化道出血、继发感染、肝肾综合征 原发性肝癌破裂,116,117,附： 静脉曲张处理,A.没有静脉曲张的肝硬化患者,一个大型多中心、双盲对照试验没有显示非选择性阻断剂（噻吗洛尔）在预防肝硬化患者出现静脉曲张中的益处，不推荐用非选择性阻断剂预防静脉曲张的出现(Class III, Level B). 考虑到静脉曲张的自然史，专家共识小组认定初次EGD检查时没有静脉曲张的代偿期肝硬化患者，应该在3年内复查EGD(Class I, Level C).如果有肝功失代偿的证据，应该立即进行EGD并且每年复查(Class I, Level C),118,B.没有出过血的小的静脉曲张的肝硬化患者,对静脉曲张较小且没有出血的肝硬化患者，如果符合出血风险升高的标准（Child B/C级或曲张静脉存在红色征)，应该用非选择性阻断剂来预防首次静脉曲张出血(Class a，Level C) 对静脉曲张较小且没有出血的肝硬化患者，如果不符合出血风险升高的标准，非选择性阻断剂也可使用，不过长期的益处还未明确(Class ，Level B) 对静脉曲张较小且没有出血的肝硬化患者，如果没有使用阻滞剂，应在2年内复查EGD (Class I，Level C)。如果存在肝功能失代偿的证据，应该立刻行EGD并每年复查(Class I，Level C)；对静脉曲张较小且接受阻滞剂治疗的患者，不需要EGD随访,119,C.有中/大的静脉曲张但没有出过血的肝硬化患者,11个试验对1189例患者评估了非选择性阻断剂（如普萘洛尔、纳多洛尔）与未积极治疗或安慰剂治疗在预防首次静脉曲张出血的作用，显示阻断剂明显降低首次静脉曲张出血的风险（对照组30，阻断剂治疗组14），提示用阻断剂治疗的患者每10个人可避免1次出血。与对照组相比，阻断剂组的死亡率也较低 就非选择性阻断剂、硬化疗法和分流术进行的成本效益研究显示阻断剂是唯一符合成本效益形式的预防性治疗,120,选择性阻断剂（阿替洛尔、美托洛尔）效果较差，用于静脉曲张出血的初级预防不是最佳选择,非选择性阻断剂作用机理,降低心输出量（1效应）,通过产生内脏血管收缩（2效应）,非选择性阻断剂,减少门脉血流量,降低门脉压力,121,阻断剂的剂量是逐步增加到将心率从基线水平降低25 因此非选择性阻断剂（普萘洛尔、纳多洛尔）的剂量要调整到最大可耐受剂量。普萘洛尔剂量通常开始时为20mg，2/日。纳多洛尔则通常为40mg，1/日 因为有一个随机化试验显示当阻断剂治疗停止时出血的风险会复发，因此预防性治疗应该无限期持续下去,非选择性阻断剂用量,122,大约15的患者对使用阻断剂有相对禁忌症，如哮喘、胰岛素依赖性糖尿病（伴有低血糖发作）和外周血管病 肝硬化中与阻断剂相关的最常见的副作用是头晕、疲劳和气短 虽然这些副作用中的一部分会随着时间或减少剂量后消失，但仍有15的患者停药,非选择性阻断剂的副作用,123,内镜下静脉曲张套扎（EVL）与阻断剂比较,最近两个荟萃分析显示EVL首次静脉曲张出血发生率小但明显较低，而死亡率无区别 虽然EVL组不良事件发生率明显低（4对13），但是EVL组不良事件更严重,2个最大的随机化试验及更近的一个试验（未包含在上述引用的荟萃分析中）显示在预防首次静脉曲张出血方面，EVL与纳多洛尔或普萘洛尔价值相当,专家共识小组认为非选择性阻断剂和EVL在预防首次静脉曲张出血方面均有效，因此，具体采用何种方法要根据患者的特点、参数选择、当地的资源及专业技术来决定,对中等/大的静脉曲张的患者，如果没有出血且没有出血的高风险（Child A级病人且无红色征），首选使用非选择性阻断剂（普萘洛尔或纳多洛尔）；当存在阻滞剂的禁忌症、不耐受或服药依从性不好时，应考虑行EVL (Class I，Level A),124,如果患者行EVL治疗，每12周重复进行一次，直至曲张静脉闭塞 第一次EGD复查应在闭塞后13个月，以后每612个月检查是否曲张静脉复发(Class I LevelC),125,一级预防不推荐的治疗方法,非选择性阻断剂与单硝酸异山梨酯（ISMN）联合具有协同降低门脉压力作用，理论上在预防首次静脉曲张出血时比单独阻断剂更有效 不过，最近的两个更大型的双盲安慰剂对照试验没能证实这些有益的结果，且在联合治疗组观察到更多的副作用,目前不推荐阻断剂与ISMN联合使用来进行预防性治疗,126,非选择性阻断剂与EVL联合预防首次静脉曲张出血,由于初步结果没有差异，目前不推荐联合应用,单独EVL组,EVL+普萘洛尔组,静脉曲张复发更常见,副作用更多,无论患者有或没有肝硬化高危静脉曲张,两组间在出血或死亡率方面没有区别,127,在最近进行的一个多中心试验中，有静脉曲张和对阻断剂有禁忌或不耐受的肝硬化患者被随机给予ISMN或安慰剂。令人惊奇的是，ISMN组治疗1年和2年的首次静脉曲张出血的概率较大(p 0.056)，生存率没有区别。接受ISMN的患者副作用更常见。,另外一个在有腹水的肝硬化患者中进行的随机试验进一步支持这些结果,单用ISMN组,肝硬化患者不应该单独应用硝酸盐类,ISMN是一种作用较强的静脉扩张剂，可能通过加剧肝硬化患者的舒血管状态导致这些患者死亡率增加,128,外科分流术或TIPS,虽然在预防首次静脉曲张出血方面非常有效但从肝脏分流血液导致的脑病更常见、死亡率更高,不应该用于静脉曲张出血的一级预防,129,内镜硬化疗法,结果存在着争议,硬化治疗组的死亡率明显比假想治疗组高,建议：硬化治疗不应该用于静脉曲张出血的一级预防,早期研究的结果是很有前途,晚一些的研究显示没有益处,一个前瞻性随机化协作试验显示,130,急性静脉曲张出血的肝硬化患者治疗,1.一般措施,收入ICU复苏,评估患者的气道,开放周围静脉通路,维持血液动力稳定、血红蛋白接近8g/dL,避免过于积极的用盐水复苏,131,有明显凝血功能障碍和/或血小板减少症的患者可考虑输注新鲜冰冻血浆或血小板,有上消化道出血的肝硬化患者发生严重细菌性感染（SBP和其它感染）的风险高 所有肝硬化伴GI出血患者均应开始短程（最多7天）抗生素预防性应用（Class I，Level A)；推荐使用口服诺氟沙星（400mg BID）或静脉使用环丙沙星（不能口服服药者）(Class I，Level A)。进展期肝硬化患者首选静脉使用头孢三嗪（1g/d），尤其在喹诺酮类耐药菌高发的中心(Class I，Level B),132,控制急性出血预防早期复发的特殊措施,最近对15个试验进行的荟萃分析将急诊硬化治疗与药物性治疗（垂体后叶素硝酸甘油，特利加压素，生长抑素或奥曲肽）进行了比较，显示药物治疗有相似的效果而副作用较少，因此表明药物治疗应作为静脉曲张出血的一线治疗阻断剂不应该用于急性出血，因为会降低血压并会减少与出血有关的生理性心率增加,133,垂体后叶素是最强的内脏血管收缩剂。会减少所有内脏器官的血流，因此导致入门脉血液的减少并降低门脉压力。 垂体后叶素的临床使用因其多种副作用而受到限制，这与其强大的血管收缩特性有关，包括心脏和外周器官的缺血、心律失常、高血压和肠道缺血 虽然其疗效和安全性可因合用硝酸盐类而得以明显提高，但联合治疗的副作用仍然较特利加压素、生长抑素或其类似物相关的副作用高，因此只能在最高有效剂量下持续应用最多24小时，以使其副作用尽可能少出现 垂体后叶素持续静脉输注0.2-0.4U/min，最多可增加到0.8U/min。应该同时静脉应用硝酸甘油，开始剂量为40ug/min，最大可增加到400ug/min，调整到维持收缩压90mmHg,垂体后叶素,134,特利加压素是合成的垂体后叶素类似物，其生物活性时间更长，副作用明显更少，可有效控制急性静脉曲张出血，并且可以降低死亡率 但在美国还不能使用 特利加压素首剂2 mg静脉用药，每4个小时推注2 mg，当出血得以控制后可以逐步将剂量减少到每4个小时1mg,特利加压素,135,生长抑素及其类似物如奥曲肽和伐普肽等在药理剂量下也可以引起内脏血管收缩。虽然有认为这种效应是由于抑制了扩血管肽（主要是胰高血糖素）的释放，但最近的研究显示奥曲肽有局部缩血管效应 生长抑素及其类似物如奥曲肽和伐普肽的优势是其安全性，可以连续使用5天甚至更长。 这些药物中，在美国只有奥曲肽可以使用，大部分是首次静脉推注50ug，继以50ug/h持续输注。生长抑素的使用是250ug静脉推注继以250ug/h输注。伐普肽为50ug静脉推注继以50ug/h输注。,生长抑素及其类似物,136,不过对奥曲肽试验进行的荟萃分析结果有争议 更近期对生长抑素类似物试验进行的荟萃分析大体上显示其有效作用微不足道。单独使用奥曲肽可能没用的原因是，与特利加压素相比，奥曲肽的用药方式会产生快速耐受，且作用时间极短 不过，奥曲肽做为内镜治疗的辅助治疗似乎是有用的,争 议,137,对涉及404例患者的10个随机对照试验进行的荟萃分析显示，与硬化治疗相比，EVL对出血的初期控制有明显的好处 另外，荟萃分析中的一个研究显示虽然HVPG在EVL和硬化疗法后很快明显升高，在硬化疗法组研究期间（5天）持续升高，但EVL后48小时HVPG已降到基线水平 因此，对于急性食管静脉曲张出血，根据共识EVL是内镜下治疗的首选形式，虽然硬化疗法推荐用于在技术上EVL不可行的患者,最佳的内镜治疗方法,138,急性静脉曲张出血最合理的治疗方法,内镜治疗与药物治疗联合应用是急性静脉曲张出血最合理的治疗方法 对8个试验进行的荟萃分析显示，与单独内镜下治疗（硬化疗法或EVL）相比，内镜治疗加用药物治疗（奥曲肽、生长抑素、伐普肽）会提高对出血的初期控制和5天止血效果，而在死亡率或严重不良事件方面没有差异,139,救援治疗（补救治疗）,虽然有急诊内镜和/或药物治疗，仍有约10-20患者静脉曲张出血无法控制或早期复发 HVPG升高20mmHg（于出血24小时内测量）显示对治疗失败有预测意义 对于内镜或药物治疗无效的患者，分流治疗无论是分流手术（Child A级患者）还是TIPS ，做为补救治疗（救援治疗）均证明临床上有效 分流手术和TIPS的进行取决于当地专家的经验,140,气囊填塞在临时性控制出血方面非常有效，可迅速控制超过80患者的出血 但是，其使用有潜在的致死性并发症如误吸、移位和食管的坏死/穿孔，死亡率高达20 气囊填塞可作为无法控制的出血者的姑息性（临时）措施（最多24小时），以安排更确定疗效的治疗方法（如TIPS或内镜下治疗）(Class I，Level B) 应用气囊填塞时，强烈建议注意保护气道,气囊填塞,141,胃静脉曲张,对于胃静脉曲张出血处理，缺乏可信性的内容放在指南中 型胃静脉曲张（GOV1）是食管静脉曲张沿胃小弯的延伸，因此其处理方法应该与食管静脉曲张相似 IGV1是继发于孤立的脾静脉血栓形成，在这种情况下治疗方法包括脾切术,142,与内镜下硬化疗法或EVL相比，对于急性胃底静脉曲张出血而言，以组织粘合剂如N-丁酰-氰基丙烯酸酯、异丁基-2-氰基丙烯酸酯或凝血酶进行内镜下静脉曲张闭塞更为有效，可以更好地控制初始出血且再出血率更低2-辛基氰基丙烯酸酯（一种在美国批准用于皮肤缝合的药物）可有效取得初步止血作用并预防胃底静脉曲张再出血。因此胃底静脉曲张的治疗中首选这种药物 如果没有这些药物或者操作者对这种疗法不熟悉，TIPS应当做为一线治疗方法, TIPS对于无法控制的胃静脉曲张出血的价值，其出血控制率超过90 如果不能进行内镜下治疗或者内镜下治疗有1次失败,就可以推荐用TIPS,急性胃底静脉曲张出血,143,急性静脉曲张出血停止的肝硬化患者,急性静脉曲张出血发作后存活的患者再出血和死亡的风险很高。未行治疗者在本次出血1-2年内中位再出血率为60左右，死亡率33 对于静脉曲张出血发作后恢复的患者，如果至少24小时没有出血的证据，就有必要在出院前开始进行预防再出血的治疗 需要分流手术/TIPS控制急性出血的患者不需要进一步的预防性措施,144,非选择性阻断剂与一种ISMN联合使用有协同降低门脉压力作用 预防静脉曲张再出血优选的药物疗法可能是一种非选择性阻断剂与一种硝酸盐联合使用 不过，与单独应用阻断剂相比，联合疗法的副作用明显较多，在临床实践中耐受性差，为此大多数患者终止单独服用阻断剂,非选择性阻断剂与ISMN联合使用,145,关于内镜下治疗， EVL是预防静脉曲张再出血最佳的内镜下治疗方法，因为已有研究显示较硬化疗法更优越。 来自不同随机化临床试验的资料显示用EVL治疗的患者，中位再出血率约32。EVL需7-14天的间隔重复进行直到静脉曲张消除，通常需要2-4次 一旦根除之后，通常每3-6个月重复EGD以评估静脉曲张的复发并需要重复EVL 最常见的并发症是短暂的吞咽困难和胸部不适 支持在EVL治疗的患者使用PPI,EVL预防静脉曲张再出血,146,阻断剂+ISMN与EVL 对比,一个研究显示了联合药物疗法的优势 另一个显示了EVL的优势 第三个显示治疗组没有差异 两组疗法看起来在预防静脉曲张再出血中至少价值相同，再出血率32-35,147,推荐联用EVL加非选择性阻断剂,非选择性阻断剂理论上会避免静脉曲张消除前的再出血并预防静脉曲张复发 两个随机化试验证明了联合疗法相对单独EVL的优势,148,分流手术在预防再出血中非常有效，但明显增加肝性脑病的风险且对生存率没有影响 在有专业经验的中心，Child A级患者可考虑行分流手术(Class I，Level A) 不应把TIPS做为一线治疗，药物和内镜联合治疗后仍然有静脉曲张出血复发的Child A 或B级患者，应该考虑进行TIPS,分流手术和TIPS,149,具备其它移植条件的患者需要转至移植中心进行评估(Class I，Level C),肝 移 植,150,