肝脏疾病的实验室检查ppt课件

消化系统疾病的检查,1,主要内容,肝功能检查 胰腺酶学检查 腹腔积液检查 粪便检查 常见消化系统疾病的实验诊断,2,肝功能检查,血清酶学检查 血清蛋白检查 血清胆红素和总胆汁酸检查 肝脏纤维化标志物检查,3,肝脏的主要功能,合成：蛋白质、糖类、脂类，90%的TP和全部ALB分解：肝细胞富含线粒体、内质网、核蛋白体和大量酶分泌：分泌胆汁（主要包括胆汁酸和胆红素）排泄：参与多种激素的灭活和排泄,4,血浆酶的分类,血浆特异酶:血浆中固有的成分,含量较高,可能有一定功能,如血凝有关酶、 纤溶有关酶、其它酶（胆碱酯酶） 非血浆特异酶分泌酶: 外分泌酶少量进入血循环代谢酶(细胞酶):血中大多数酶属此类,如ALT,AST,GGT等,5,这种酶分类有助于了解酶变化,血浆特异酶变化常见酶浓度下降,与肝功能有关,蛋白合成能力不足非血浆特异酶变化常见酶浓度上升,与细胞渗透和坏死病变有关,6,肝细胞酶分类,根据酶的分布特点 质膜酶：位于毛细胆管微绒毛及胆管上皮，当胆道梗阻胆汁淤积时，酶的外分泌道不畅反流入血。胆酸具有表面活性剂的作用，可使质膜酶溶解,酶被洗脱溢入血中，血中酶活性升高。肿瘤、化学物质刺激释放入血 胞质酶：因细胞膜损伤或通透性增加而释放入血 线粒体酶：肝细胞受损严重或发生变性坏死时才释放入血,7,临床常用肝细胞酶,EC*编号 推荐名 简写 2.6.1.2 丙氨酸氨基转移酶 ALT,(GPT) 2.6.1.1 天冬氨酸氨基转移酶 AST,(GOT) 3.1.3.1 碱性磷酸酶 ALP,(AKP) 2.3.2.2 谷氨酰基转移酶 GT,GGT* 酶学委员会 血浆特异性酶 胆碱酯酶 CHE,8,转氨酶,是一组催化氨基酸与-酮戊酸之间的氨基转移反应的酶类 属于细胞酶，肝细胞坏死或肝细胞膜通透性增加时，进入血液，血中酶活性增加，标志着肝细胞损害,9,分布特点,AST存在多种器官中，按含量顺序为：心脏、肝、骨骼肌、和肾，还有少量存在于胰腺、脾、肺及红细胞中。肝AST中70%存在肝细胞线粒体中 ALT也广泛存在多种器官中，最多的是肝脏，各器官含量均比AST少。肝中绝大多数存在细胞质中,10,11,同工酶,受不同基因控制 AST：存在线粒体中-线粒体AST（m-AST)存在细胞质中-细胞质AST（c-AST) ALT：存在线粒体中-线粒体ALT（m-ALT)存在细胞质中-细胞质ALT（c-ALT),12,适应症,肝胆疾病：急慢性病毒性肝炎、肝硬化、胆结石、胆囊炎、肝癌、胆囊癌、药物肝损伤、酒精性肝损伤等 其它可致血清转氨酶升高的疾病：急性心梗、多发性肌炎、急性肾盂肾炎、传单、大叶性肺炎 入院及门诊常规检查、术前检查、医疗体检,13,分析前影响因素,生理变异较小除新生儿期生理性升高外，正常人在剧烈运动后AST也会升高，这是由于剧烈运动产生的乳酸导致血液pH下降改变了细胞膜的通透性，使酶溢出所致。 标本的采集,处理和贮存最好用血清，4冰箱，一周，无明显变化，AST 半衰期 为17+5 hoursALT 半衰期 为47+10 hours不宜反复冻溶 溶血（红细胞中AST和ALT为血清含量15和7倍.）,14,检测方法,比色法（赖氏法），已逐渐淘汰酶动力学法：IFCC推荐方法原理：在转氨酶的作用下，在氨基转移过程中，将NADH氧化成NAD+，连续监测340nm处吸光度的变化，可反应转氨酶的活性。,15,酶活性浓度单位,源自速度单位,而非质量单位 国际单位(U,IU):每分钟能催化1mol底物的酶量. mol /min(mol/min/l) SI单位(Katal): 1U=16.67katal,16,参考范围,ALT 040 U/L （37）AST 045 U/L （37）AST/ALT 11.15 （37）,17,临床意义,ALT和AST可提示肝损伤和肝损伤程度反应急性肝损伤时，ALT敏感反应损伤程度时，AST较为敏感，AST/ALT增高,18,急性肝炎,感染（各型病毒性肝炎） 中毒（药物、化学毒物） 乙醇ALT ，可达上百上千AST AST/ALT 1.0mAST/总AST可判断急性肝炎的严重程度,19,急性重症肝炎二种特殊情况:,ALT非良性降低ALT升高程度与肝损害程度相关，但两者并非完全一致，早期病人，ALT明显升高，随着肝细胞广泛坏死，不能合成转氨酶。 重症肝炎时的“酶胆分离”胆红素进行性明显升高，ALT活性下降,20,慢性肝炎,慢性迁延性肝炎转氨酶轻度至中度升高,常介于100-400 慢性活动性肝炎转氨酶持续反复升高,较慢迁肝明显,ALT高于AST,AST/ALT1.0 定期测定有助于肝内病变的活动程度,21,原发性肝细胞癌,转氨酶可轻、中度增高或正常 转氨酶明显升高提示肝细胞坏死，预后较差 半数肝癌m-AST明显增高，AST/ALT3.0,22,胆道疾病,胆道病变尤其是胆道梗阻时,转氨酶升高 阻塞性黄疸伴有胆道感染时,转氨酶可明显升高 一般认为,肝外胆道梗阻,AST不超过300U/L,ALT不超过400U/L,梗阻解除1-2周恢复,23,其他肝病,局限性肝损伤和肝细胞坏死性疾病也可引起转氨酶升高,24,酒精性肝病,酒精对肝细胞线粒体有特异性损害,m-AST有特异性,AST/ALT6 m-AST与-GT可共同反应酒精对肝脏的损害,25,评价与问题 解释结果时注意事项,ALT升高是否就是肝炎?ALT升高有无可能是肝以外疾病引起?肝损伤引起的ALT就一定是肝炎吗?鉴别肝胆急性病变的判断值(400或300U/L),26,碱性磷酸酶,ALP是临床上应用很久的酶.早期用于诊断骨骼疾病,后用于黄疸的鉴别诊断,也曾用于肝癌诊断.目前诊断价值愈耒愈小. ALP是一类特异性不高的水解酶(转移酶)故可使用多种底物来测定ALP，但需要镁和锰离子作为激活剂 一般认为有三个基因生成三大类同工酶:小肠,胎盘和组织非特异ALP.后者包括肝,骨,肾等ALP.,27,同工酶,根据电泳中的移动速度不同分为ALP2（肝）， ALP3（骨） ALP4（胎盘） ALP5（肠） 等 ALP1：由ALP2（肝）与脂蛋白结合而成，正常血清不含此同工酶 ALP2（肝）：为肝型ALP，是正常血清ALP的主要成分，主要来自肝脏 ALP3（骨）：为骨型ALP，主要来自生长旺盛的骨骼，乳幼儿血清几乎只含ALP3（骨） ALP4（胎盘）：为胎盘型ALP，在正常人只有孕妇血清中含此同工酶 ALP5（肠）：为小肠型ALP，高脂饮食后，血中浓度升高 ALP6：可能是ALP2（肝）化学修饰产物，也可能是ALP2与IgG形成的复合物,28,分析前影响因素 生理变异,年龄:ALP是受年龄变化影响最明显酶之一.1-5岁有一高峰 成年人上限2.5-5倍10-15岁另一高峰 成年人上限4-5倍与骨生长有关.20岁后下降至正常.老年期轻度升高. 孕妇ALP在三个月开始升高,九个月达峰 值,正常二倍,维持到分娩后一个月.,29,适应症,肝胆疾病：各种黄疸、胆道梗阻、病毒性肝炎、肝硬化、肝癌等的诊断和鉴别诊断 骨骼系统疾病：如佝偻病、软骨病、骨折、肢端肥大症、成骨细胞瘤、转移性骨肿瘤等,30,标本采集,宜空腹取血：高脂餐后,ALP可升高.以小肠型ALP为主 宜用血清,不用血浆。除 肝素外其他常用抗凝剂可与Mg2+作用，ALP活性下降 红细胞膜上有ALP，明显溶血干扰测定标本室温和冰箱放置后,ALP活性逐渐升高冻干质控血清复溶后,ALP开始低，慢慢升高 ALP 3-7 天,31,检测方法,ALP活性测定：酶动力学法：ALP作用于磷酸对硝基苯酚二钠盐（4NPP），释放出对-硝基酚（4-NP），后者为酸碱指示剂，在碱性溶液中转变为4NP氧离子，其醌式结构呈黄色，450nm处监测吸光度增高速率，计算ALP活性比色法：临床少用 ALP同工酶：常用电泳法，根据不同组织来源ALP电泳速度不同，分为ALP1、 ALP2、 ALP3、 ALP4、 ALP5、 ALP5六种。,32,参考值范围,不同底物及其组成差异会影响其结果.磷酸对硝基酚为底物,2-氨基-2-甲基丙醇为缓冲液,成年男性参考值 20-115U/L （30）成年女性参考值 20-105U/L（30）40-160（37） ALP同工酶：健康人ALP2占90%出现少量ALP3发育中儿童ALP3占60%以上妊娠晚期ALP4占40%-65%B型、O型血者可有微量ALP5,33,临床意义,血清ALP活性 黄疸的鉴别诊断 阻塞性黄疸-胆道结石、胆道肿瘤、胰头癌早期明显可达参考值上限10-15倍80%完全阻塞性黄疸患者,ALP超过正常上限5倍. 肝细胞性黄疸-ALP轻度,不超过参考值上限10-15倍 肝癌:半数肝癌ALP,甚至达参考值上限的15-20倍肿瘤细胞产生肿瘤周围炎症刺激合并肝内胆管阻塞 肝炎及肝硬化:轻度，一般不超过参考范围上限 骨骼系统疾病：变形性骨炎、佝偻病、软骨病、骨肿瘤、骨折、肢端肥大症等ALP均 其他；甲亢、急慢性胰腺炎、慢性肾衰、肠梗阻、及某些药物可引起ALP,34,临床意义,ALP同工酶的变化：特异性和敏感性均高于总ALP ALP1：升高见于肝外胆道梗阻、继发性肝癌、肝淤血症 ALP2：升高见于肝内胆汁淤积、急性肝炎、原发性肝癌、肝硬变、胆道疾病 ALP3：升高见于成骨细胞瘤、继发性成骨癌、畸形性骨炎、甲亢、甲旁亢及佝偻病 ALP4：降低见于孕妇并发糖尿病、高血压或妊毒症，胎盘机能不全或胎死腹中。异常升高见于妇科恶性肿瘤、支气管肺癌、胰腺癌、睾丸癌 ALP5：升高见于肝硬化、肝炎恢复期、极少数家族性高ALP5血症 ALP6：各种自身免疫性疾病，溃疡性结肠炎 ALP-：仅见于聚丙稀酰胺凝胶电泳时肝细胞癌病人，尤其AFP阳性的肝癌病人有诊断价值,35,评价与问题 介释结果注意事项,ALP变化与年龄密切相关 妊娠的影响 高脂饮食的影响 ALP同工酶的临床资料的积累、观察,36,-谷氨酰基转移酶 (GGT,-GT,GGTP),曾用名:-谷氨酰基转肽酶 GGT广泛存于人体各器官:肾,胰,肝,脾,肠,脑，前列腺,等.学者相信血清中GGT主要来自肝脏. 肝中大部份GGT和肝细胞和胆管上皮细胞膜结构结合(membrane bound enzyme) GGT是一种诱导酶,37,分析前影响因素 标本采集,空腹采血，酗酒和药物(苯巴比妥,抗郁抑药,含雌激素避孕药,抗癫痫药，解热镇痛类药等)都可使血中GGT活性升高 室温稳定2天，4一周变化较小，溶血影响不大，GGT 3-4 天性别: 是男女差异明显酶之一 年龄: 无明显差异,38,检测方法,-L-谷氨酰-3-羧基-4-硝基苯胺（GluCANA)法：以GluCANA为共体底物和双甘肽为受体底物 ，在GGT催化下-谷氨酰转移至双胎分子上，同时释放出5-氨基-2硝基苯甲酸，在410nm监测吸光度的升高速率。为IFCC推荐方法 -谷氨酰-对硝基苯胺法：以-谷氨酰-对硝基苯胺为底物，双甘肽为谷氨酰基受体，在GGT的催化下，谷氨酰基转移到双肽分子上，释放对硝基苯胺，405nm测定吸光度增高速率,39,参考值范围,-谷氨酰-3-羧基-4-对硝基苯胺和双甘肽为底物 ， GluCANA法男性: 8-58 U/L（37）女性: 8-30U/L （37）,40,升高机制,合成细胞数增加 受致病因素影响，合成和分泌亢进 胆道受阻，排泄障碍 肝细胞中毒性损伤,41,临床意义,原发性与转移性肝癌：GGT癌细胞合成GGT亢进肿瘤组织引起肝内阻塞，胆汁排泄受阻 胆道性阻塞性疾病： GGT原发性胆汁性肝硬化、硬化性胆管炎、胆道梗阻等所致的慢性胆汁淤积 肝实质病变：多数急性肝炎急性期转氨酶升高后、慢活肝-GGT较高慢迁肝和稳定性肝硬化GGT多正常 进行性肝硬化GGT轻度， 明显 考虑癌变 肝炎GGT持续，提示预后不良，可能发展为慢性肝炎 酒精性肝损伤：乙醇可诱导肝细胞产生GGT，可反映酒精性肝损伤和观察戒酒,42,解释结果注意事项 评价与问题,美国临床上很少测定此酶 中国广泛用于临床的肝胆疾病诊断明显升高(5-30倍)见于胆道疾病肝实质疾病为中度升高(2-5倍)有助于诊断肿瘤肝转移,43,胆碱酯酶,这类酶存在于肝细胞内质网，其合成与蛋白质合成同步，合成后释放入血，当肝细胞严重受损时，此酶与蛋白质的合成都受到影响，而酶活性的改变比蛋白质浓度的改变在血中出现的更早，因此。这类酶用来检查肝脏蛋白质的合成功能。其中最常用的是PCHE。,44,适应症,有机磷中度 肝脏疾病,45,标本采集,空腹采血 溶血影响结果,46,检测方法,硫代丁酰胆碱连续监测法：胆碱酯酶水解硫代丁酰胆碱生成硫代胆碱，将黄色铁氰化钾还原为无色亚铁氰化钾，405nm测定吸光度下降速率与酶浓度呈负相关。,47,参考值范围,男性 462011500 U/L（37） 女性 393010800 U/L（37）,48,临床意义,肝脏疾病：血清CHE总活性降低：见于肝实质损害，如急性肝炎、慢活肝、肝硬化活动期、，持续降低提示预后不良。脂肪肝患者，CHE活性增高 有机磷化合物中毒：CHE活性降低 肝外病变：血清CHE总活性降低： 急慢性感染、全身消耗性疾病、重症肌无力、皮肌炎、口服雌激素血清CHE总活性升高：见于肾病综合症、甲亢、肥胖性糖尿病,49,评价与问题,人体有两种胆碱酯酶，ACHE和PCHE ACHE主要存在于红细胞、肺、脾、脑 PCHE主要存在于血清中。故有些疾病是否需要查全血CHE还有待研究,50,血清蛋白测定,血清总蛋白、白蛋白和白蛋白/球蛋白比值测定 血清蛋白电泳 血清前白蛋白测定,51,血清总蛋白、白蛋白和白蛋白/球蛋白比值测定,【适应症】 各种急慢性肝损伤，如慢性肝炎、亚急性重症肝炎、肝硬化、肝癌 其他引起血清蛋白质、量改变疾病：肾病综合症、慢性肾炎、甲亢、恶性肿瘤、多发性骨髓瘤、恶性淋巴瘤、疟疾、大面积烧伤等 【标本采集】空腹静脉血 【测定方法】总蛋白TP：双缩脲法白蛋白ALB：溴甲酚绿法 【参考范围】TP 60-80g/L,ALB35-50g/LA/G 1.0-2.0:1,52,血清蛋白电泳（SPE）,由于蛋白质的分子大小不等、等电点不同、形状及所带电荷多少也不同，就使蛋白质在同一电场中有不同的迁移率，在一定的支持介质中，可将蛋白质分离。目前常用的有醋纤膜为支持物，血清中的蛋白质按其泳动速度从正极到负极依次为ALB、1、2、球蛋白五条区带。,53,【适应症】各种血清蛋白异常疾病 【标本采集】空腹静脉，分离血清，室温一天，4一周 【参考范围】醋酸纤维膜电泳 ALB 6271% 1球蛋白 2 5% 2球蛋白 5 10% 球蛋白 7 15% 球蛋白 9 20%,54,临床意义,急性和 轻症肝炎血清蛋白图谱多无异常； 慢性肝炎和肝硬化可见ALB减少和的增加； 血脂升高时可见2和的增加，见于糖尿病或肾病综合症； 多发性骨髓瘤患者的特点是在区带、区带或两带之间有明显的M带。,55,胆红素代谢的检查,有关血清胆红素代谢在生化课及传染等课程中已讲的很多不讲，以下的内容请掌握。 参考值：总 胆红素1.7-20 ummol/l直接胆红素0 - 6 ummol/l间接胆红素14.0 ummol/l,56,黄疸程度判定：,20.0 - 34.2 ummol/l 隐性黄疸34.2 -171.0 ummol/l 轻度黄疸 171.0-340.0 ummol/l 中度黄疸340.0 ummol/l 重度黄疸,57,正常人及不同类型黄疸实验室鉴别,58,肝功能实验的选用原则,健康体检或术前准备 ALT A/G 疑为肝炎或已初诊为肝炎时 ALT A/G T、DBIL 尿胆红素 慢性肝炎、肝硬化病程观察 ALT、AST、A/G、T、DBIL、ALP、GGT、血清蛋白电泳 黄疸类型、程度鉴别 T、DBIL、ALP、GGT,59,胰腺功能的实验室检查,胰腺具有内分泌和外分泌双重功能 内分泌腺分泌 胰岛素 胰高血糖素 胰多肽 外分泌腺分泌 胰液 包括碳酸氢盐 消化道酶 如：多种蛋白酶 脂肪酶 淀粉酶等,60,常用胰腺外分泌功能检查,酶学检查 血、尿淀粉酶 血清脂肪酶粪便检查十二指肠内容物检查其它,61,血、尿淀粉酶及同工酶,淀粉酶是人体内最主要的水解碳水化合物的酶，作用于-1、4糖苷键，可由肾小球滤过，是唯一能在正常时于尿中出现的血浆酶人体除胰腺和唾液腺外，卵巢、子宫、肺、精液乳腺等提取物中都发现有淀粉酶的活性。,62,当胰腺因炎症等疾病时，由于病变部位水肿外分泌道梗阻，使胰腺分泌的淀粉酶不能进入十二脂肠而进入血液循环，导致血中淀粉酶升高，尿中也升高。所以，检测血或尿中淀粉酶活性有助于胰腺疾患的诊断。 由于除胰腺外其它组织也有分泌淀粉酶，其总淀粉酶活性测定灵敏性70-95%，特异性为33-34%，故目前多测定胰淀粉酶来提高特异性。,63,淀粉酶(AMY,AMS),AMY水介淀粉中-1,4葡萄糖苷键.氯和其它阴离子有激活作用 二个不同基因生成二种同工酶:胰腺同工酶(P-AMY):胰外分泌腺分泌唾液同工酶(S-AMY):主要耒自唾液腺,还可来自肺,卵巢,骨,甲状腺等,64,分析前影晌因素,生理变异年龄:新生儿缺乏AMY5岁达成年人水平老年人约低25%性别,进食影响不大,65,标本采集,处理和贮存AMY是需钙酶除肝素外,其它抗凝血浆适用于测AMY需避免唾液污染标本AMY是一种很稳定酶尿中AMY浓度受尿液浓缩稀释状态影响大,建议留定时尿.,66,测定方法：EPS-PNPG7 参考值： 血清 T- AMY 220 U/l P- AMY 110 U/l尿 T- AMY 1000 U/lP- AMY 800 U/l或 470 U/gcr 新生儿约为成人的18%，主要为S型，5岁时达成人水平，一岁内测不出P-AMY，以后慢慢上升，10-15岁达成人水平。,67,临床意义,急性胰腺炎发病2-12小时血AMY开始升高，12-72小时达峰值，2-5天恢复正常。尿淀粉酶于发病后12-72小时开始升高，持续3-10天。升高程度与病情不相关，但程度越高患胰腺炎的可能性越大。 慢性胰腺炎急性发作。 胰腺癌 非胰腺疾患,68,介释结果注意事项,AMY升高是否就是急性胰腺炎?判断值(cutoff value)常取:500苏氏单位或参考上限值的4倍 持续血AMY升高,尿AMY不高.要怀疑什么病?巨淀粉酶血症,69,