妇科内分泌的诊治ppt课件

妇科内分泌基础与激素测定的临床意义,1,下丘脑垂体卵巢,2,两种细胞两种促性腺激素,雌激素的合成：由卵巢的卵泡膜细胞与颗粒细胞在FSH和LH的共同作用下完成,3,4,雌激素的生殖作用,促使子宫肌细胞增生肥大，血液循环增加，促使维持子宫发育，增加子宫平滑肌对催产素的敏感性。 使子宫内膜腺体及间质发生周期性的增殖、修复，形成月经 使宫颈口松弛，宫颈粘液分泌增加，稀薄，易拉成丝状 卵巢：协同FSH促进卵泡发育输卵管：促进肌层发育及上皮分泌，增加输卵管肌肉的节律性收缩，有利精子与卵子的运行 阴道上皮：使阴道上皮细胞增生角化，粘膜变厚，增加细胞内的糖原合成，使阴道维持酸性环境 促进外生殖器和第二性征的发育,5,雌激素的非生殖作用,雌激素受体的表达存在于全身几乎所有组织中，对全身所有系统都有作用大脑、眼睛、牙齿、血管舒缩症状、心脏、乳房、尿道、结肠、骨骼、皮肤,6,孕激素的生殖作用,促使在雌激素作用下增生的子宫内膜进一步增厚，并发生分泌期的变化 ， 有利于孕卵着床在子宫腔的生存和着床。 着床后促进子宫基质细胞转化为蜕膜细胞 降低子宫平滑肌兴奋性及对催产素的敏感性，防止子宫收缩，保持胚胎生长的环境 使宫颈粘液减少而变稠，粘蛋白分子弯曲，交织成网，使精子难以通过。 输卵管：抑制输卵管肌节律性收缩的振幅 阴道上皮：加快阴道上皮细胞脱落 在雌激素作用的基础上，孕激素主要促进乳腺腺泡发育，并在妊娠后为泌乳作用好准备,7,孕激素的非生殖作用,兴奋下丘脑体温调节中枢：a、女性基础体温在排卵前先出现短暂降低b、而在排卵后升高0.5左右，并在黄体期一直维持在此水平上c、临床上常将这一基础体温的双相变化，作为判定排卵的标志之一 代谢作用：促进水钠排泄? ,8,月经,月经周期一般2135天，月经期的第1天被称为月经周期的第1天。 月经的发生标志着子宫内膜周期的结束，但是FSH已经于月经前的1或2天开始升高。 月经周期的长短主要由卵泡期的长短来决定，因为黄体期是固定的，一般为14天,9,子宫内膜在月经周期中的变化,子宫内膜分基底层和功能层 基底层不受月经周期中的激素的影响 功能层呈现周期性变化，月经期坏死脱落 共分为增殖期、分泌期、月经期 增殖期：子宫内膜腺体和间质细胞成增殖状态 分泌期：黄体形成后，在孕激素作用下，子宫 内膜呈分泌反应 月经期：雌孕激素水平下降，组织变性坏死剥脱，变性坏死的内膜与血液相混排出，形成月经血,10,阴道粘膜在月经周期中的变化,月经周期中阴道粘膜的周期性变化 排卵前，阴道上皮在雌激素作用下阴道上皮增厚 底层细胞增生，逐渐演变成中层与表层细胞，使，表层细胞出现角化 细胞内富含糖原 糖原经阴道乳酸杆菌分解成乳酸 排卵后表层细胞脱落,11,宫颈粘液在月经周期中的变化,月经周期中宫颈粘液的周期性变化 宫颈腺细胞分泌宫颈粘液 月经净后，量很少，随着雌激素水平的升高排卵期分泌量增加，粘液稀薄、透明、拉丝度大 排卵后，孕激素的作用，分泌量减少，质地粘稠，拉丝度差,12,围绝经妇女的激素变化（1）,雌激素：由于卵巢功能衰退，雌激素分泌减少a、绝经过渡期早期雌激素水平呈波动状态b、整个绝经过渡期雌激素水平呈逐渐下降趋势c、而只是在卵泡停止生长发育时，雌激素水平才下降d、绝经后卵巢不再分泌雌激素 孕酮：绝经过渡期卵巢尚有排卵功能，但因卵泡期延长，黄体功能不全，导致孕酮分泌减少，绝经后无孕酮分泌,13,围绝经妇女的激素变化（2）,雄激素：绝经后雄激素来源于卵巢间质细胞及肾上腺，总体雄激素水平下降。 促性腺激素：绝经过渡期FSH水平升高，呈波动型，LH仍可在正常范围，但FSH/LH仍1.绝经后垂体释放FSH和LH增加，FSH升高较LH更显著，FSH/LH1，绝经后2-3年达最高水平，约持续10年，然后下降。,14,围绝经妇女的激素变化（3）,催乳激素：绝经过渡期由于雌激素具有肾上腺能耗竭剂的功能，可抑制下丘脑分泌催乳激素抑制因子（PIF）使催乳激素水平升高。绝经后由于雌激素水平下降，下丘脑分泌PIF增加，使催乳激素浓度降低 促性腺激素释放激素：绝经后GnRH的分泌增加，与LH相平衡。,15,与年龄、绝经相关的症状和疾 病,血管舒缩症状、睡眠障碍、月经紊乱、心境变化 阴道萎缩、性欲减退、皮肤皱缩 骨质疏松症、动脉粥样硬化、冠心病、脑血管疾病,多囊卵巢综合征的特点,16,一、闭经,闭经是一种症状，可由多种原因引起，有原发和继发两种。原发闭经：年满18岁，月经未来潮。 继发闭经：月经来潮后，36个月以上未来月经。,17,病 因,卵巢早衰（Premature ovarian failure, POF） 垂体性闭经：如席汉氏综合征（Sheehan syndrome） 下丘脑性闭经（Hypothalamic amenorrhea） 多囊卵巢综合征（Polycystic ovary syndrome, PCOS） 高催乳素血症（Hyperprolactinemia）,18,二、卵巢早衰,40岁以前自然绝经，出现绝经期症状，不孕不育。血激素FSH、LH40IU/L以上，E215IU/L提示卵巢储备能力低下。,19,子宫小卵巢小于生育期妇女卵巢无卵泡存在，或虽有卵泡存在，但卵泡数目很少，直径很少在10mm以上，监测无卵泡发育。,B超,20,发病率,约0.09%,占成年女性0.3%-1%,病理生理 以往观点 卵泡耗尽,极少有卵泡活性 新的发现 25%患者1-5年内有卵泡生长,21,临床症状 潮热、出汗、烦躁 16例无症状 8例 不详 7例,生育史 流产史 8例 足月产史 5例,22,性激素替代治疗方案,倍美力0.625mg/日+安宫黄体酮6mg/日序贯疗法 16例 克龄蒙(含戊酸雌二醇及醋酸环丙孕酮)15例治疗36个周期监测指标: 临床症状, 血清激素,B超,23,激素替代治疗,缓解围绝经期症状 减少骨质疏松、心血管疾病、老年性痴呆 用药注意事项：监测乳腺及子宫内膜,24,三、高泌乳素血症 Hyperprolactinemia,25,泌乳素的构成,脑垂体嫌色细胞分泌，又称泌乳细胞(lactotrophs)，位于腺垂体后侧位蛋白类激素, 由198个氨基酸组成的多肽链，分子量为22000d,26,泌乳素正常值,新生儿出生后血清PRL最高可达500 ng/ml, 生后3个月下降到低水平 青春期逐渐上升。正常生育年龄妇女血清PRL值为125ng/ml,平均8ng /ml, 大于30ng/ml为高泌乳素血症 绝经后血清PRL处于低水平,27,垂体分泌PRL呈脉冲式, 有昼夜节律变化。入睡后升高, 醒前达高峰, 醒后逐渐下降, 因此取血查PRL, 以早晨8-11时为宜正常育龄妇女月经周期中PRL值每天虽有不同, 但高峰值出现时间并不恒定,28,影响因素,血浆半衰期约20分钟, 由肝和肾脏清除进食45分钟后血PRL升高,主要由于进食中的蛋白质, 因消化道分泌舒血管肠肽所致各种应激状态: 如手术、麻醉、运动、精神创伤、吸吮乳头、静脉穿刺、性交、盆腔检查等,29,生理变化,月经周期中PRL的变化 尚无一致看法滤泡期比黄体期低,30,妊娠早期至中期逐 渐上升, 妊娠足月可达100-200ng/ml, 是非妊 娠的10倍妊娠37周稍下降, 分娩时下降50%, 分娩后血清PRL值再降低 羊水中浓度10-100倍于母-儿血循环, 妊娠28周时羊水内高达3000ng/ml,妊娠期变化,31,不哺乳者产后2-3周下降到基础水平哺乳者产后4-6周基础值仍高, 伴随每次吸吮, 血PRL释放, 使血PRL值增加3-5倍, PRL的合成也增加。产后8-18周基础血PRL逐渐下降至正常持续哺乳, 基础血PRL仍呈高值, 产后可持续闭经,产后PRL的变化,32,主要功能,刺激乳腺组织生长及产生乳汁妊娠蜕膜组织也产生PRL，其功能在于调控羊水渗透压、胎儿肺成熟及子宫收缩,33,垂体泌乳素的调控,泌乳素抑制因子多巴胺(dopamine,DA) -氨基丁酸促性腺激素相关肽,34,泌乳素释放因子促甲状腺激素释放激素(thyrotropin releasing hormone,TRH)舒血管肠肽(vasoactive intestinal peptide,VIP),35,其它神经递质如5羟色胺、鸦片肽类、组织胺、P物质(substance P)PRL的短反馈 PRL升高时, 下丘脑分泌PIF增多,36,37,高泌乳素对H-P-O轴的影响,正常水平PRL对促性腺激素的分泌作用还不十分清楚高PRL血症可引起促性腺激素-性甾体激素功能紊乱, 使月经发生改变, 如月经过少、闭经和不排卵,38,39,高泌乳素血症的病因,药物 消耗多巴胺或阻滞多巴胺的药物(酚噻嗪类) 雌激素类药物用药后PRL达到100ng/ml时, 应进一步检查垂体泌乳素肿瘤直径1cm为大腺瘤增高的PRL虽为脉冲分泌, 却无昼夜变化,40,下丘脑垂体柄疾病引起血清PRL升高的机制是PIF的产生或运送发生紊乱。如垂体肿瘤压迫, 使垂体柄受压影响PIF运送原发性甲状腺功能低下TRH及TSH分泌增加, 使血中PRL水平上升, 引起高PRL血症 慢性肾功能衰竭血清PRL经肾脏排泄, 当肾功不良, 血清PRL上升,41,肝硬化5-20%酒精或非酒精性肝硬化, 血PRL升高, 约50%肝性脑病有高PRL血症, 可能由于下丘脑DA产生的缺陷所致胸乳部神经刺激乳房受刺激或胸部手术、带状疱疹、通过脊髓反射释放PRL异位PRL分泌罕见, 可发生在卵巢畸胎瘤, 含异位垂体组织, 使血PRL升高.,42,肾上腺功能低下糖皮质激素可抑制PRL基因转录和释放,动物切除肾上腺可引起高PRL血症空蝶鞍综合征先天异常或创伤, 手术造成蝶鞍膈缺陷,蛛网膜形成疝, 进入蝶鞍, 压迫垂体和垂体柄, 由于运送DA受影响, 引起高PRL血症,43,特发性未查出原因, 并尚未发现脑垂体瘤的功能性异常PRL升高，称特发性高泌乳素血症也可能由于垂体微腺瘤太小,未能用现代放射技术所发现,44,临床症状,月经改变和溢乳闭经和溢乳月经不规则, 如月经稀发、月经量少；不孕、无排卵、黄体功能不良、性欲减退等症状骨质疏松,45,诊 断,病史询问用药史(如氯丙嗪,利血平或避孕药)、分娩史、手术史 体格检查注意甲状腺是否肿大,挤压双乳有无乳汁分泌, 全身有无多毛, 妇科检查有无生殖器萎缩,46,化验检查血清PRL测定最主要诊断方法早晨空腹取血 有正常月经妇女, 在月经3-5天取血 月经稀发或闭经者, 宜在B超确定无直径1cm卵泡时取血 有时因病人紧张而影响结果, 最好分别多次测定更为可靠,47,垂体功能检查卵巢功能检查基础体温阴道涂片宫颈黏液结晶血清E2和P水平,48,血清促甲状腺素(TSH)及T3、T4测定排除甲状腺功能低下促甲状腺素释放激素(TRH)试验,49,影象学检查颅骨蝶鞍像CT及MRI检查轻度高PRL血症但TRH试验异常者;血PRL60ng/ml者, 除外垂体肿瘤视野检查,50,治 疗,祛因治疗因甲状腺功能低下引起的高PRL血症,给予甲状腺素治疗因药物引起者, 停用药物 垂体瘤病人可用药物治疗, 辅以手术或放射治疗,51,药物治疗大多数高泌乳素血症闭经病人,很少能自然恢复排卵和妊娠, 多采用药物治疗, 降低血清PRL以恢复排卵和妊娠,52,溴隐停(bromocriptin) 治疗高泌乳素血症的首选药物用法 开始药量为1.25mg/日, 逐渐加至2.5mg, 一日两次, 到每日7.5mg,53,副作用恶心、呕吐、头痛、眩晕、体位性休克, 多出现于治疗早期, 往往在一周内消失可于就餐中间服用以减少副作用,54,垂体泌乳素瘤,自然发展过程 增大者并不常见, 有些可自然缩小对无症状的高PRL血症, 可不予治疗,但要密切追踪,垂 体 微 腺 瘤,55,用药问题以前认为应长期用药, 但经Moriondo等报告, 经过1年溴隐停治疗, 11%垂体微腺瘤病人血PRL持续正常, 停药后恢复正常月经; 经过2年治疗, 22%永久缓解;如用溴隐停10mg/日, 其永久缓解率比小剂量高 手术问题Molitch总结到1993年发表的文献, 共1224例分泌泌乳素的垂体微腺瘤, 有872例(71%)最初经手术治愈, 17%复发,长期治愈率59%,56,垂体大腺瘤,最初处理先用溴隐停使肿瘤缩小后, 考虑手术治疗或持续应用药物手术术后并发症尿崩症, 发生率10%-40%; 垂体功能下降,57,当大腺瘤病人希望妊娠时, 应选择溴隐停治疗, 开始应避孕, 待肿瘤缩小后再考虑妊娠放射治疗仅作为辅助治疗,58,垂体泌乳素瘤合并妊娠,患者妊娠后垂体体积会增大, 产生压迫症状: 视野缺损、视力下降、严重头痛等垂体大腺瘤者妊娠时, 肿物增大约占15 % -35%, 导致合并症的机会较大;因此用溴隐停治疗时, 来过2-3次月经后再考虑妊娠。先用工具避孕, 待肿瘤缩小, 决定是否手术或不避孕妊娠,59,妊娠期应严密随访，最好每隔3个月作一次视野检查有人主张妊娠期一直服用溴隐停,以减少视野损害, 对妊娠结局无影响也有人建议在妊娠期出现症状时再服药,60,产后可以喂奶, 对肿瘤无不良影响, 在停止哺乳或病人不想喂奶时, 应服用溴隐停2-3周, 停药测血PRL, 并复查CT或MRI,61,高泌乳素血症病人的随访,长期随访半年到1年复查一次血PRL,必要时作头颅CT或MRI检查 无症状患者可暂不治疗, 但长期不治，要注意骨质疏松的防治,62,四、血激素测定应注意的事项,目前多采用放射免疫或化学发光酶联免疫法。 取血前最好3个月未用过激素类药物。,63,取血一般均在滤泡期，即月经25天取血，如有优势卵泡（10mm直径）存在，则E2水平高；在排卵前FSH、LH水平也会增高。一般取血在清晨1011时，空腹为宜，因进食后可使血PRL增高。如为闭经病人，可通过B超监测，无优势卵泡（10mm直径）存在，则可取血。,64,一般病人取血测PRL、FSH、LH、E2、T、A、P。可根据不同疾病，不同时期需要，以增减检查项目。根据所得数值，结合临床症状进行诊断。在妇科内分泌疾病诊断过程中，常需要应用B超协助诊断。特别提出要知道激素值的单位是什么。,65,五、妇科内分泌疾病诊断要点,病史：月经、生育、服药等情况。体检：身高、体重、BMI、乳房、下腹正中有无长毛、溢乳。盆腔检查：特别是外阴发育、子宫大小。,66,七、预测排卵,尿LH峰：用来预测排卵日。 Guermandi等观察101例不孕夫妇，尿LH峰均在卵泡破裂前3天内出现。,67,二、卵巢早衰,40岁以前自然绝经，出现绝经期症状，不孕不育。血激素FSH、LH40IU/L以上，E215IU/L提示卵巢储备能力低下。,68,子宫小卵巢小于生育期妇女卵巢无卵泡存在，或虽有卵泡存在，但卵泡数目很少，直径很少在10mm以上，监测无卵泡发育。,B超,69,发病率,约0.09%,占成年女性0.3%-1%,病理生理 以往观点 卵泡耗尽,极少有卵泡活性 新的发现 25%患者1-5年内有卵泡生长,70,Conway(1996),135例 特发性POF76% 检出卵泡60%有卵泡活性分泌低水平雌激素,71,北京大学第三医院的研究,研究对象 31例POF患者（1999年7月-2002年6月） 病例资料 平均年龄 314.87岁(1440岁)闭经时间3.39 2.97年(16年)闭经年龄28 5.67岁(1539岁)初潮年龄14 2.63岁(1118岁)体重指数22.42 2.9(18.330.4kg/m2),72,临床症状 潮热、出汗、烦躁 16例无症状 8例 不详 7例,生育史 流产史 8例 足月产史 5例,73,腮腺炎 3例系统性红斑狼疮 1例双侧卵巢囊肿剔除术 1例单侧卵巢囊肿剔除术 1例母亲卵巢早衰 3例姐姐卵巢早衰 1例母亲孕期镭中毒 1例,既往病史,74,性激素替代治疗方案,倍美力0.625mg/日+安宫黄体酮6mg/日序贯疗法 16例 克龄蒙(含戊酸雌二醇及醋酸环丙孕酮)15例治疗36个周期监测指标: 临床症状, 血清激素,B超,75,结 果,随访 19例缓解症状19例 停药第36天有阴道出血停激素治疗后多不能自然来月经 8例 症状缓解或消失阴道分泌物增多，性生活改善,76,血激素变化,表1 POF患者服药后血激素变化,E273pmol/L测出值不准确，未做统计,77,B超变化,表2 POF患者治疗前后盆腔超声检查指标的变化,78,卵巢反应,13例患者有生育要求6例停药后B超监测卵泡发育2例有卵泡发育4例无卵泡发育,79,例1: 28岁, 闭经2年口服克龄蒙6个周期, B超监测有卵泡发育, 直径达2cm时,肌注HCG10000IU,36小时后卵泡破裂,行IUI, 未妊娠,例2: 27岁 口服倍美力与安宫黄体酮6个周期后,停药当月受孕,足月分娩,80,7例促排卵治疗 CC; HMG/HCG GnRHa/HMG/HCG,克罗米酚促排卵 5例1例卵泡直径达0.8cm4例均无卵泡发育,81,GnRHa/HMG/HCG 1例,FSH(IU/L) LH(IU/L ) E2(pmol/L)63 18.6 175,口服克龄蒙3个周期,给予CC, 无卵泡发育 停经43天就诊查,34岁,初潮14岁,月经周期30天,28岁时, 月经稀发(3060天), 32岁开始闭经.,5.9 4 585,81.5 24.4 84.2,82,再口服克龄蒙2个周期后，月经第2天起 GnRHa150ug/日，用6天月经第3天起 HMG1支/日， 用14天月经第16天，卵泡直径达1.8cm，子宫内膜厚0.9cm，肌注HCG10000IU, 32小时卵泡破裂，指导同房，未孕,83,HMG 1例,月经第2天起 HMG1支/日，用14天 未见卵泡发育,84,讨 论,POF病因 遗传、病毒感染、自身免疫缺陷约10%有家族史，本研究4/31有家族史（13%）双侧卵巢囊肿剔除术1例，术后行经1次即闭经单侧卵巢囊肿剔除术1例，术后5年闭经建议 手术时尽量保留正常卵巢组织，注意保存卵巢血运有利于维持卵巢内分泌功能,影响因素,85,激素替代治疗,缓解围绝经期症状 减少骨质疏松、心血管疾病、老年性痴呆 用药注意事项：监测乳腺及子宫内膜 本研究8例症状缓解或消失,86,激素替代治疗后，有利于自然排卵 本研究2例自然排卵，其中1例妊娠机理 雌激素负反馈，使FSH下降，减少促性腺激素对卵泡的刺激。外源性雌激素协同体内FSH诱导卵泡颗粒细胞上的自身促性腺激素受体生成，使卵泡复苏,87,预防子宫肌萎缩本研究19例 子宫内膜明显增厚，有利于胚胎着床，为无子女患者提供赠卵受孕的条件,88,小 结,POF并非不可逆 在闭经早期有自行恢复卵泡发育的可能 外源性GnRHa抑制FSH降至绝经前水平，停药后给以HMG刺激卵泡发育而排卵。本研究1例使用该方案，有卵泡发育并破裂 克罗米酚促排卵效果不佳 尚需积累资料，供临床参考,89,三、高泌乳素血症 Hyperprolactinemia,90,泌乳素的构成,脑垂体嫌色细胞分泌，又称泌乳细胞(lactotrophs)，位于腺垂体后侧位蛋白类激素, 由198个氨基酸组成的多肽链，分子量为22000d,91,泌乳素正常值,新生儿出生后血清PRL最高可达500 ng/ml, 生后3个月下降到低水平 青春期逐渐上升。正常生育年龄妇女血清PRL值为125ng/ml,平均8ng /ml, 大于30ng/ml为高泌乳素血症 绝经后血清PRL处于低水平,92,垂体分泌PRL呈脉冲式, 有昼夜节律变化。入睡后升高, 醒前达高峰, 醒后逐渐下降, 因此取血查PRL, 以早晨8-11时为宜正常育龄妇女月经周期中PRL值每天虽有不同, 但高峰值出现时间并不恒定,93,影响因素,血浆半衰期约20分钟, 由肝和肾脏清除进食45分钟后血PRL升高,主要由于进食中的蛋白质, 因消化道分泌舒血管肠肽所致各种应激状态: 如手术、麻醉、运动、精神创伤、吸吮乳头、静脉穿刺、性交、盆腔检查等,94,生理变化,月经周期中PRL的变化 尚无一致看法滤泡期比黄体期低,95,妊娠早期至中期逐 渐上升, 妊娠足月可达100-200ng/ml, 是非妊 娠的10倍妊娠37周稍下降, 分娩时下降50%, 分娩后血清PRL值再降低 羊水中浓度10-100倍于母-儿血循环, 妊娠28周时羊水内高达3000ng/ml,妊娠期变化,96,不哺乳者产后2-3周下降到基础水平哺乳者产后4-6周基础值仍高, 伴随每次吸吮, 血PRL释放, 使血PRL值增加3-5倍, PRL的合成也增加。产后8-18周基础血PRL逐渐下降至正常持续哺乳, 基础血PRL仍呈高值, 产后可持续闭经,产后PRL的变化,97,主要功能,刺激乳腺组织生长及产生乳汁妊娠蜕膜组织也产生PRL，其功能在于调控羊水渗透压、胎儿肺成熟及子宫收缩,98,垂体泌乳素的调控,泌乳素抑制因子多巴胺(dopamine,DA) -氨基丁酸促性腺激素相关肽,99,泌乳素释放因子促甲状腺激素释放激素(thyrotropin releasing hormone,TRH)舒血管肠肽(vasoactive intestinal peptide,VIP),100,其它神经递质如5羟色胺、鸦片肽类、组织胺、P物质(substance P)PRL的短反馈 PRL升高时, 下丘脑分泌PIF增多,101,102,高泌乳素对H-P-O轴的影响,正常水平PRL对促性腺激素的分泌作用还不十分清楚高PRL血症可引起促性腺激素-性甾体激素功能紊乱, 使月经发生改变, 如月经过少、闭经和不排卵,103,104,高泌乳素血症的病因,药物 消耗多巴胺或阻滞多巴胺的药物(酚噻嗪类) 雌激素类药物用药后PRL达到100ng/ml时, 应进一步检查垂体泌乳素肿瘤直径1cm为大腺瘤增高的PRL虽为脉冲分泌, 却无昼夜变化,105,下丘脑垂体柄疾病引起血清PRL升高的机制是PIF的产生或运送发生紊乱。如垂体肿瘤压迫, 使垂体柄受压影响PIF运送原发性甲状腺功能低下TRH及TSH分泌增加, 使血中PRL水平上升, 引起高PRL血症 慢性肾功能衰竭血清PRL经肾脏排泄, 当肾功不良, 血清PRL上升,106,肝硬化5-20%酒精或非酒精性肝硬化, 血PRL升高, 约50%肝性脑病有高PRL血症, 可能由于下丘脑DA产生的缺陷所致胸乳部神经刺激乳房受刺激或胸部手术、带状疱疹、通过脊髓反射释放PRL异位PRL分泌罕见, 可发生在卵巢畸胎瘤, 含异位垂体组织, 使血PRL升高.,107,肾上腺功能低下糖皮质激素可抑制PRL基因转录和释放,动物切除肾上腺可引起高PRL血症空蝶鞍综合征先天异常或创伤, 手术造成蝶鞍膈缺陷,蛛网膜形成疝, 进入蝶鞍, 压迫垂体和垂体柄, 由于运送DA受影响, 引起高PRL血症,108,特发性未查出原因, 并尚未发现脑垂体瘤的功能性异常PRL升高，称特发性高泌乳素血症也可能由于垂体微腺瘤太小,未能用现代放射技术所发现,109,临床症状,月经改变和溢乳闭经和溢乳月经不规则, 如月经稀发、月经量少；不孕、无排卵、黄体功能不良、性欲减退等症状骨质疏松,110,诊 断,病史询问用药史(如氯丙嗪,利血平或避孕药)、分娩史、手术史 体格检查注意甲状腺是否肿大,挤压双乳有无乳汁分泌, 全身有无多毛, 妇科检查有无生殖器萎缩,111,化验检查血清PRL测定最主要诊断方法早晨空腹取血 有正常月经妇女, 在月经3-5天取血 月经稀发或闭经者, 宜在B超确定无直径1cm卵泡时取血 有时因病人紧张而影响结果, 最好分别多次测定更为可靠,112,垂体功能检查卵巢功能检查基础体温阴道涂片宫颈黏液结晶血清E2和P水平,113,血清促甲状腺素(TSH)及T3、T4测定排除甲状腺功能低下促甲状腺素释放激素(TRH)试验,114,影象学检查颅骨蝶鞍像CT及MRI检查轻度高PRL血症但TRH试验异常者;血PRL60ng/ml者, 除外垂体肿瘤视野检查,115,治 疗,祛因治疗因甲状腺功能低下引起的高PRL血症,给予甲状腺素治疗因药物引起者, 停用药物 垂体瘤病人可用药物治疗, 辅以手术或放射治疗,116,药物治疗大多数高泌乳素血症闭经病人,很少能自然恢复排卵和妊娠, 多采用药物治疗, 降低血清PRL以恢复排卵和妊娠,117,溴隐停(bromocriptin) 治疗高泌乳素血症的首选药物用法 开始药量为1.25mg/日, 逐渐加至2.5mg, 一日两次, 到每日7.5mg,118,副作用恶心、呕吐、头痛、眩晕、体位性休克, 多出现于治疗早期, 往往在一周内消失可于就餐中间服用以减少副作用,119,一种新的非麦角衍生物, 多巴胺激动剂, 对垂体泌乳素瘤有效开始剂量为75ug/日, 逐渐增至100ug/日, 以后根据血PRL水平, 维持原量或渐增至800ug/日副作用：恶心、头痛、低血压、眩晕。一旦诊断妊娠即可停药,诺果宁（norprolae)，CV205-502,120,垂体泌乳素瘤,自然发展过程 增大者并不常见, 有些可自然缩小对无症状的高PRL血症, 可不予治疗,但要密切追踪,垂 体 微 腺 瘤,121,用药问题以前认为应长期用药, 但经Moriondo等报告, 经过1年溴隐停治疗, 11%垂体微腺瘤病人血PRL持续正常, 停药后恢复正常月经; 经过2年治疗, 22%永久缓解;如用溴隐停10mg/日, 其永久缓解率比小剂量高 手术问题Molitch总结到1993年发表的文献, 共1224例分泌泌乳素的垂体微腺瘤, 有872例(71%)最初经手术治愈, 17%复发,长期治愈率59%,122,垂体大腺瘤,最初处理先用溴隐停使肿瘤缩小后, 考虑手术治疗或持续应用药物手术术后并发症尿崩症, 发生率10%-40%; 垂体功能下降,123,当大腺瘤病人希望妊娠时, 应选择溴隐停治疗, 开始应避孕, 待肿瘤缩小后再考虑妊娠放射治疗仅作为辅助治疗,124,垂体泌乳素瘤合并妊娠,患者妊娠后垂体体积会增大, 产生压迫症状: 视野缺损、视力下降、严重头痛等垂体大腺瘤者妊娠时, 肿物增大约占15 % -35%, 导致合并症的机会较大;因此用溴隐停治疗时, 来过2-3次月经后再考虑妊娠。先用工具避孕, 待肿瘤缩小, 决定是否手术或不避孕妊娠,125,妊娠期应严密随访，最好每隔3个月作一次视野检查有人主张妊娠期一直服用溴隐停,以减少视野损害, 对妊娠结局无影响也有人建议在妊娠期出现症状时再服药,126,产后可以喂奶, 对肿瘤无不良影响, 在停止哺乳或病人不想喂奶时, 应服用溴隐停2-3周, 停药测血PRL, 并复查CT或MRI,127,高泌乳素血症病人的随访,长期随访半年到1年复查一次血PRL,必要时作头颅CT或MRI检查 无症状患者可暂不治疗, 但长期不治，要注意骨质疏松的防治,128,四、血激素测定应注意的事项,目前多采用放射免疫或化学发光酶联免疫法。 取血前最好3个月未用过激素类药物。,129,取血一般均在滤泡期，即月经25天取血，如有优势卵泡（10mm直径）存在，则E2水平高；在排卵前FSH、LH水平也会增高。一般取血在清晨1011时，空腹为宜，因进食后可使血PRL增高。如为闭经病人，可通过B超监测，无优势卵泡（10mm直径）存在，则可取血。,130,一般病人取血测PRL、FSH、LH、E2、T、A、P。可根据不同疾病，不同时期需要，以增减检查项目。根据所得数值，结合临床症状进行诊断。在妇科内分泌疾病诊断过程中，常需要应用B超协助诊断。特别提出要知道激素值的单位是什么。,131,五、妇科内分泌疾病诊断要点,病史：月经、生育、服药等情况。体检：身高、体重、BMI、乳房、下腹正中有无长毛、溢乳。盆腔检查：特别是外阴发育、子宫大小。,132,六、B超在妇科内分泌疾病诊断的应用,133,卵泡早期,卵巢：双侧卵巢内各有约45个卵泡 子宫内膜厚度：约5mm,134,卵泡中期,卵巢：在排卵前67天，形成优势卵泡，直径达10mm左右，以后其外径以1.3mm0.5mm速度增长。 子宫内膜逐渐增厚，形成三条线。,135,卵泡晚期、排卵前期,卵巢：比较卵泡早期与排卵前期的排卵侧卵巢体积，差异有显著性，P0.05。各期卵泡数目（包括优势卵泡）差异无显著性，P0.05。优势卵泡最大直径可达26mm,平均 19.79mm4.87mm。,136,