儿科急腹症PPT课件

小儿急腹症,1,小儿急腹症,小儿急腹症泛指需要紧急处理的各类腹部疾病,基本病理改变包括炎症、梗阻、穿孔和出血,依原因分为不需外科手术的内科性和需外科治疗的外科性两大类。随年龄不同而好发疾病不同,临床表现无特异性,易于误诊。,2,一病史,1、腹痛的起病方式 若患儿病前无任何症状而突然发作濒死样（暴发性）腹痛，最可能是空腔脏器之游离穿孔或血管意外。 若腹痛起病迅速-开始中度严重而很快恶化-考虑急性胰腺炎，肠系膜血栓形成、肠绞窄或出血性坏死性小肠炎。 渐进性起病，缓慢加重之腹痛是腹膜炎之特征，阑尾炎常是这种起病。,3,2、 腹痛性质 持续性疼痛，多为炎性病变引起，常见有急性阑尾炎、腹膜炎、憩室炎、急性胆囊炎、内脏穿孔。 阵发性疼痛 多为梗阻病变引起，常见有肠套迭、单纯性肠梗阻、嵌顿性疝、胆绞痛和肾绞痛。,4,3、 从伴随症状看腹痛 与发热关系上感、淋巴结、阑尾炎、腹膜炎 恶心、呕吐消化道炎症、肠梗阻 腹痛拒按腹膜炎、阑尾炎、肠绞窄 咳 嗽肺炎 皮肤出血点紫癜、败血症 中毒性休克穿孔,5,二、 体格检查,检查注意点 1、争取患儿的合作。要掌握患儿的心理活动，耐心接近患儿，取得患儿的信任及合作。2、 使用镇静剂。对完全不能合作的患儿，可使用镇静剂（不能使用镇痛药），待患儿安静后检查。,6,3、 检查手法轻柔。检查手法过重，常出现假阳性体征。检查方法是轻柔地将手放在腹壁上，并轻轻地、缓慢地下压，比较各部位不同的变化及病儿的反应。4、 反复检查。小儿腹部体征掌握较困难。临床上很难肯定诊断的，为防止误诊及漏诊，需反复多次检查，反复比较，方能确定诊断。,7,小儿患腹痛，可按腹痛发作部位分为以下几种类型,1、上腹正中痛：多为消化性溃疡、急慢性胃炎、急性胰腺炎、胸膜炎、大叶性肺炎、胆道蛔虫症等。 2、右上腹痛：多为肝炎、胆囊炎、胆石症、肠蛔虫症、胆道蛔虫症。 3、左上腹痛：多为脾脏创伤等。,8,小儿患腹痛，可按腹痛发作部位分为以下几种类型,4、脐周围痛：多为肠蛔虫症、肠痉挛、急慢性肠炎、过敏性紫癜等。 5、右下腹痛：多为急性阑尾炎、肠系膜淋巴结炎、肠结核等。 6、左下腹痛：多为痢疾、粪便堵塞、乙状结肠扭转等。 7、脐部痛：多为肾盂肾炎、输尿管结石等。,9,从年龄看腹痛,新生儿（先天畸形多见，如肠闭锁，胎粪梗阻，胎粪性腹膜炎，先天性巨结肠，先天性无肛。 新生儿生后呕吐，无腹胀，无胎粪高位闭锁。 如呕吐并腹胀但无胎粪肛门直肠畸形，先天性巨结肠。 一月左右反复呕吐，消瘦（不含胆汁）肥厚型幽门狭窄，（含胆汁）肠旋转不良。,10,从年龄看腹痛,2个月：胎粪性腹膜炎、肠粘连 812月肥胖者突发哭闹肠套叠。 23岁阵发哭闹呕吐粘连梗阻或嵌疝。 45岁阑尾炎，蛔虫梗阻，胆道蛔虫，腹外伤多见。）,11,X线检查,为最常用的诊断方法，如立位平片有膈下积气，应考虑消化道穿孔。有阶梯状液平面，结肠内无气为机械性肠梗阻。钡剂灌肠在肠套叠时显示充盈缺损，钡餐检查食道静脉曲张等。,12,B超检查,B超具有无创伤、可重复、影像清晰、简单易行的优点，是一重要的诊断方法。B超诊断不受器官功能的影响，故对腹腔内病变能很好显示，不影响其正确性。一些急腹症，如肝脾肾外伤破裂以及并发症如阑尾脓肿、美克尔憩室脓肿、肠间隙脓肿、肠套叠、卵巢囊肿扭转等，肿物直径在23CM以上者均可探及，并可在B超指示下行脓肿穿刺。但有些急腹症不能被超声波探及，如消化性溃疡、肠梗阻、大量气腹等。,13,CT,怀疑肝脾胰损伤时可选用，如肝破裂显示脾断裂像及脾周围液体存在。急性胰腺炎表现胰腺肿大，炎症浸润及坏死所致低密度区等，但小儿脂肪少，胃肠道含气多，不合作，易使CT出现假象，故在诊断小儿急腹症时作为辅助方法选择应用。,14,儿内科疾病,腹内疾病 急性胃炎、胃肠炎、胃及十二指肠溃疡、肠痉挛性绞痛、肠及胆道蛔虫症、肠系膜淋巴结炎、急性坏死性肠炎、病毒性肝炎、先天性胆总管囊肿、各种胰腺炎、各种腹膜炎、肝脓肿、膈下脓肿、尿路感染，细菌性痢疾等。,15,腹外疾病 呼吸系统疾病（上呼吸道感染、扁桃体炎、大叶性肺炎、急性胸膜炎）、心血管疾病（急性心力衰竭、心包炎、心肌炎）、变态反应性疾病（过敏性紫瘢、荨麻疹、哮喘）、神经系统疾（肋间神经痛、腹型癫痫）、代谢性疾病（低血糖症、尿毒症、卟啉病）、传染病（伤寒、流行性脑脊髓膜炎）以及败血症、带状疱疹、铅中毒等,16,儿外科疾病,急性阑尾炎、胃和十二指肠溃疡合并穿孔、机械性肠梗阻、肠套叠、急性肠扭转、回肠憩室炎并发穿孔，梗阻、原发性或继发性腹膜炎、嵌顿性腹股沟疝、泌尿道结石、肾盂积水、肝破裂、脾破裂、卵巢囊肿扭转、睾丸蒂扭转、髂窝脓肿等。,17,四、 外科急腹症的诊断线索,1） 任何患儿急性腹痛持续6小时以上，应认为有外科情况，直至被否定为止。2） 疼痛、呕吐及发热在许多急性腹痛中是常见的，有外科情况时疼痛常出现于 呕吐及发热之前，而在非外科情况疼痛常在它们之后。3） 腹部体征有明确的压痛、肌紧张等腹膜刺激征者多为外科疾病或内科疾病引起的外科问题，需外科处理。,18,4） 腹部外伤后出现的急性腹痛。5） 腹部有肠型及肿块。6） 腹痛有固定的位置、固定的压痛、固定的性质，说明组织或器官有器质性病变，多为外科疾病。,19,肠套叠,80小于2岁的肥胖儿，410月最多，小于三月极少。男多于女，春季多。上感、腹泻、高热、断奶、添加辅食、病毒感染可促发。多为憩室肿瘤息肉等。回盲型多见占90。少见套有阑尾套，盲肠袋套，乙直套吻合口套。突发阵发剧痛，发作时有数分钟（随病程进展有变化），有间歇期，2060分。腹痛开始后不久呕吐早期较频，吐乳汁胃液胆汁粪水（渐近过程），病後46小时有便血。可及腹块，右下腹空虚。晚期腹胀。精神差，淡漠而不被重视。,20,肠套叠,查体：腹部可扪及及肉团样肿块。病情发展可有发热脱水中毒休克等。套入部至直肠指检可及。可疑者指检或开塞露使用以尽早发现血便。 B超对肠套叠也有重要义，96.7，铜线征，靶环征。对以休克，便血，嗜睡为主要表现者要小心，勿漏，特别是无痛性肠套叠。 空气灌肠 由肛门注入气体，在X线下透视可见杯口影。,21,肠套叠,鉴别诊断：1、细菌性痢疾：夏季多发，大便次数多，含粘液、脓血、里急后重，多伴有发热等感染中毒症状。粪常规可见脓细胞，细菌培养阳性。2、梅克尔憩室出血：大量便血。3、过敏性紫癜：有阵发性腹痛，呕吐、便血，但大部分患儿有出血性皮疹、关节疼痛，蛋白尿。,22,肠套叠,治疗 灌肠疗法： 48 h，全身情况好， 无腹膜刺激征。 手术治疗：1、超过48h-72h 2、时间不长但怀疑有肠坏死及穿孔者。,23,小儿急腹症的治疗原则,一、保守疗法 凡发病不到4小时，诊断不清，需行保守观察。 (一) 临床观察 腹痛是否好转、腹部压痛、肌紧张的范围、程度、肠型、肿物的变化，有无排气排便，复查末稍血血像、X线拍片及腹腔穿刺物等，前后进行对比，若病情有进展，应作好手术准备。,24,(二) 治疗措施 1、定时测量体温、呼吸、脉搏和血压。 2、禁食禁水；插胃管或十二指肠管；并行负压吸引，每2小时用生理盐水1015毫升冲管一次，以防管腔堵塞达不到减压目的。 3、静脉输液、输血、维持水电解质平衡，应用抗生素控制或预防感染。,25,手术 (一) 病因诊断不清，不能除外腹腔内脏器坏死、穿孔、出血。 (二) 休克患儿腹部有压痛、肌肉紧张，经抢救休克无好转，急需开腹探查，同时继续抢救。 (三) 腹腔穿刺液为血性、脓、胆汁、粪便，或淀粉酶明显升高。 (四) 气腹、腹部压痛、肌紧张加重。 (五) 腹腔内肿物增大，上有压痛伴腹肌紧张。 (六) X线平片显示小肠胀气加重，张力增高；结肠内无气，表明肠梗阻加重,26,谢谢,27,