儿科疾病的治疗原则小儿液体疗法ppt课件

儿科疾病的治疗原则,学习目的 1.了解儿科护理的基本原则和儿童基本膳食种类 2.熟悉小儿药物治疗的特点、药物选择、给药途径 3.掌握小儿药物剂量计算的方法,1,儿科治疗,饮食治疗,药物治疗,心理治疗,儿科护理：3分治疗、7分护理,综合治疗,儿科疾病的综合治疗原则：,2,一、儿科护理,1.细微的临床观察：患儿一般状态、表现、动作、哭声病情变化和诊断线索。 2.合理的病室安排：病室清洁，按年龄、病种安排。 3.规律的病房生活：治疗和诊断操作尽可能集中进行。 4.预防医源性疾病：病室、医护人员、设备等注意消毒和无菌操作。 5.重视心理护理： 安慰，可亲，友好。,儿科护理是治疗的重要环节，儿科医师应关心和熟悉护理工作，与护理人员密切协作。,3,二、饮食治疗,1.一般饮食,2.特殊饮食,3.胃肠外营养,少渣饮食 高蛋白饮食 低蛋白饮食 少盐或无盐饮食 低脂饮食 低热能饮食 特殊乳制品,营养支持治疗,4,三、药物治疗,1.小儿药物治疗的特点 （1）药物作用和耐受性存在差异:巴比妥类、吗啡、四环素在幼儿脑组织浓度高；吗啡对婴幼儿呼吸中枢抑制作用很强。 （2）肝肾功能不足:新生儿、早产儿肝脏解毒功能和肾脏排泄功能不成 熟，磺胺类、VitK3可致高胆红素血症，氯霉素可致“灰婴综合征”。 （3）慎重：药物选择、剂量、给药途径,5,2.小儿药物选择注意事项(1)抗生素：严格掌握适应症，切忌滥用。(2)激素：严重的副作用；水痘患儿禁用激素。(3)孕期及哺乳期用药：阿托品、苯巴比妥、水杨酸盐可经母乳影响婴儿，须慎用。(4)其他：退热药、镇静止惊药、镇咳止喘药（新生儿、小婴儿慎用氨茶碱）、止泻药等 ，均应严格掌握指征。,6,3.给药方法根据年龄、病种和病情选择： (1)口服法：po，最常用。防止呛咳、误吸。 (2)注射法：im 肌肉、iv/ivgtt静脉、ih皮下等。 (3)外用法：软膏最多，也有水剂、混悬剂、粉剂等。 (4)其他：雾化吸入、灌肠、鼻饲法、含漱等。 4.药物剂量计算 (1)按体重计算剂量患儿体重每日（次）每公斤体重所需药量 (2)按体表面积计算：准确，但计算复杂，不常用。 (3)按年龄计算：不准确，营养类药物可以用此法。 (4)按成人剂量折算：不常用。计算出剂量后，应与病儿具体情况相结合,7,心理和情绪障碍可能是疾病的原因，亦可能是疾病的后果,疾病状态下，患儿容易焦虑、紧张甚至恐怖,重视儿童心理特点,四、心理治疗,8,第四节 小儿液体疗法,学习目的 1.掌握：小儿水、电解质和酸碱平衡紊乱的临床表现；小儿腹泻的液体疗法。 2.熟悉：小儿水、电解质、酸碱平衡紊乱的病理生理；液体疗法常用溶液的组成及临床应用。 3.了解：小儿体液平衡的特点。,9,Questions,1. 很多时候，对小儿实施治疗要输液，那么，输液有什么作用呢？输液的量是怎么确定的？输液瓶中应该加入哪些药物？ 2. 一个1.5岁的小儿，患了重度腹泻，我们应该给他输什么样的液体呢？,10,各年龄期体液的分布（占体重的%）,一、小儿体液平衡的特点,(一) 体液的总量和分布,11,小儿体液中电解质的组成与成人相似：,细胞外液： Na+、Cl-、HCO3-,细胞内液： K+、Mg2、HPO42- Protein,新生儿特点：1、生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高；血钠、钙、重碳酸盐较低。早产儿更低。2、新生儿生后数天排H+能力差，易出现酸中毒。,(二)体液的电解质组成,12,(三)小儿水代谢的特点,水的需要量大，交换率快，不显性失水多(为成人的2倍),小儿体液调节功能差，肾脏的浓缩和稀释功能不成熟,小儿每日水的需要量,13,不同情况小儿的不显性失水量,14,入水不足或丢失过多引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少，同时有电解质的丢失。,1.脱水程度,二、水、电解质、酸碱平衡紊乱,(一) 脱水,15,2.脱水性质根据水和电解质丢失比例不同（主要是血清钠），分为3种：,16,3.不同性质脱水的特点,等渗性脱水 临床表现为一般的脱水症状。多见于急性吐泻，是临床最常见的脱水类型。 低渗性脱水：细胞外液呈低渗状态，水分渗入细胞内，使细胞外液量进一步减少，故症状明显，易发现休克，但口渴不明显。主要见于吐泻较久、口服或静滴大量不含钠的液体等。 高渗性脱水 细胞外液呈高渗状态，水分从细胞内移向细胞外，故细胞皱缩，但可使细胞外液量得到部分补偿，故症状轻，但患儿皮肤粘膜干燥、口渴明显、高热、烦躁、肌张力增强、惊厥等，甚至脑血管破裂出血、血栓。多见于呕吐重、饮水少、高热、多汗、静滴过多含钠液等。,17,低渗性脱水 血Na+130mmol/L,2,H O,高渗性脱水 血Na+150mmol/L,H2O,H O,2,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,18,复习机体通过体内缓冲系统和肺、肾的调节，而维持体液的酸碱平衡（pH7.357.45）。细胞外液中pH主要取决于最重要的缓冲对HCO3-和H2CO3的比值，正常为20：1。比值改变即出现酸碱平衡紊乱。,(二) 酸碱平衡紊乱,19,1.代谢性酸中毒,（1）常见原因,碱性物质丢失过多：腹泻，肠道引流；肾小管酸中毒；应用碳酸酐酶抑制剂或醛固酮拮抗剂,酸性物质过多：饥饿、缺氧、休克、糖尿病酮症酸中毒等；长期服氯化钙、氯化镁等,最常见，细胞外液H 增加/HCO3 减少,+,-,（2）分度,HCO3 轻度1813 mmol/L 中度139 mmol/L 重度 9mmol/L,-,（3）临床表现：精神萎靡或烦躁不安、呼吸深快、口唇呈樱桃红色、恶心、呕吐、心率增快，昏睡、昏迷。严重者可有低血压、室颤、心衰（pH7.20）。新生儿和小婴儿呼吸代偿功能差，其呼吸改变常不典型，往往仅有精神萎靡、拒食和面色苍白等。,20,5%碳酸氢钠ml数(22测得HCO3 )0.6体重(kg),（4）治疗积极去除病因，改善循环、肾脏及呼吸功能。 中、重度酸中毒应及时补充碱剂。常用5%SB溶液，按5ml/kg可提高HCO3 5mmol/L计算：,5%SB一般稀释成1.4%的溶液输入，先给计算量的1/2，4h后复查血气。 如病情危重先给5%SB 5ml/kg，可提高血浆HCO3 5mmol/L。,-,-,-,21,2.代谢性碱中毒 较少见，细胞外液H+ 减少/HCO3 增加。见于严重呕吐、应用碱性物质过多、大剂量应用皮质激素、应用人工辅助呼吸后。 3.呼吸性酸中毒 因通气障碍致体内CO2潴留、HCO3增加。见于支气管哮喘、肺炎、呼吸窘迫、胸腔积液等。突出表现为缺氧。 4.呼吸性碱中毒 较少见，因通气过度致体内CO2过度减少、HCO3降低。见于高热伴呼吸增快、人工呼吸机使用不当等。,22,(三)低钾血症 血清钾3.5mmol/L,钾摄入不足 钾丢失过多 钾分布异常,1.病因,2.临床表现 钾3mmol/L时,(1)神经肌肉兴奋性降低：全身肌无力、腱反射减弱或消失，肠麻痹、呼吸肌麻痹。,(3)肾脏：肾小管上皮细胞空泡变性，浓缩功能减低。,(2)心血管：心肌收缩无力，心率，心律失常，猝死。ECG见T波低平，出现U波，Q-T间期延长。,轻症口服：氯化钾0.20.3g/（kgd）； 重症静滴：10%氯化钾13ml/kgd，浓度0.3%，切勿静推 严重脱水：先扩容，见尿补钾。,3.治疗,23,1.病因,(四)高钾血症 血清钾5.5mmol/L,(1)神经肌肉兴奋性降低：精神萎靡、嗜睡，肌无力，腱反射减弱或消失，迟缓性瘫痪、尿潴留。,(3)消化系统：恶心、呕吐、腹痛。,(2)心血管：心肌收缩无力，心律失常，心脏停搏。ECG改变早，T波高尖，S-T段压低，P波变平或消失，P-R间期延长。,去除病因 停用含钾药物 紧急治疗,2.临床表现：,钾入量过多 钾排出减少 钾分布异常,3.治疗,24,复习溶液的渗透压取决于溶液中溶质的颗粒数。非电解质在溶液中不能离解，故颗粒数即其单个分子本身；电解质在溶液中能离解为2个以上的离子，故电解质溶液的渗透压取决于离解的离子数。溶液渗透压常用mmol/L表示。血浆渗透压的正常值为280320mmol/L溶液的渗透压溶质浓度(g/dl)1000(mg)10(L)离子数溶质的分子量 临床上，液体渗透压对机体的影响，常用“张力”来表示，故可认为：“张力” “渗透压”,三、液体疗法的常用溶液,25,5 G.S为等渗液，10 G.S为高渗液。,(一)非电解质溶液 glucose （G.S.） 分子式C6H12O6 分子量180,葡萄糖氧化： ,G.S.在体内氧化后生成HO和CO ，故为无张力溶液，不能维持渗透压。用途：补充水分和能量。,26,(二)电解质溶液,1、0.9NaCl：又称生理盐水，为等张液 2、Ringer 液：又叫复方氯化钠溶液，为等张液，钠、氯离子含量与0.9%NaCl相同，同时含有K+和Ca+。 缺点：大量输注可使血氯增高，而产生高氯性酸中毒。,3、5%碳酸氢钠溶液：高张液，用于纠正酸中毒。1.4SB为等张液，5%SB用G.S.液稀释3.5倍即为1.4%SB。,4、10KCl：高涨液,27,(三)混合溶液,根据临床需要，矫正单一溶液的缺点，将各种等渗溶液和葡萄糖溶液按不同比例配制而成。一般配比顺序是盐：糖：碱。,混合溶液张力计算：在混合溶液中，等渗电解质溶液占总份数的几份，那么该混合溶液就是几分之几张的。,28,(四)口服补液盐,WHO推荐，专用于治疗急性腹泻合并脱水患儿，简便易行，经济实用，效果良好。配方：NaCl 3.5g，NaHCO3 2.5g，KCl 1.5g，葡萄糖20g，加水到1000ml。 ORS为2/3张, Na+90mmol/L, K+20mmol/L,Cl-80mmol/L，HCO3-30mmol/L，葡萄糖111mmol/L。适用于轻、中度脱水无严重呕吐者，也可用于预防脱水。应用过程中，因其张力较高，可让患儿多喝开水。,29,四、液体疗法,(一)口服补液,ORS，用于预防脱水和纠正轻度脱水。主要补充累积损失量和继续损失量。补充累积损失量轻度脱水5080mL/kg，中度脱水80100mL/kg，少量频服，在12h内喂完。也可用米汤加盐口服补液：500mL米汤1.75g盐。不适宜于新生儿。,目的：纠正水、电解质和酸碱紊乱，维持正常生理功能。原则：补其所失，供其所需，纠其所偏。内容：补充累积损失、继续损失、生理需要量。,30,(二)静脉补液,适应证：严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水的患儿, 关键：入院后第1d补液，包括累积损失量，继续损失量，生理需要量。 具体实施：3定、3先、2见定量、定性、定速；先盐后糖、先浓后淡、先快后慢；见尿补钾、见惊补钙 。,1.补充累积损失量 即发病后水和电解质总的损失量,(1)定量：根据脱水程度决定。轻度脱水补3050mL/kg，中度脱水补50100mL/kg，重度脱水补100120mL/kg。先给2/3量，学龄前期及学龄期小儿补液量应酌减1/41/3 。,31,(2)定性：根据患儿脱水性质确定所用液体的性质（张力高低）。低渗性脱水应补2/3张液，等渗性脱水应补1/2张液，高渗性脱水应补1/31/5张液。当临床上判断脱水性质有困难时，可先按等渗性脱水处理。,(3)定速：根据脱水程度和性质决定输液的速度。累积损失量应于812h补完，约810mL/(kgh)。重度脱水伴有明显周围循环障碍者，开始先用等渗含钠液(2:1液)，按20mL/kg(总量不超过300mL)，于0.51h内快速静脉输入，以达扩容目的。低渗性脱水输液速度可稍快；高渗性脱水输液速度宜稍慢，否则易引起脑细胞水肿。,2.继续损失量第1d内吐泻等症状造成的体液丢失，应补充。腹泻患儿应根据病情评估，一般按1040mL/(kgd)计算，用1/31/2张含钠液于24h内均匀静脉滴入，同时应注意钾的补充。,32,3.生理需要量,应包括热量、液量和电解质3个方面： 葡萄糖：应5g/(kgd)。 每日需水量：基础代谢的基本需要，则应为6080mL/(kgd) 钠、钾、氯：适当考虑。病情允许时应尽量口服，不能口服者可静脉滴注生理维持液(1/5张1/4张含钠液，含0.15%氯化钾)。高热、呼吸快、惊厥患儿适当增加进水量。,以上三部分有机综合后：,婴儿： 轻度脱水需补充90120mL/kg； 中度脱水需补充120150mL/kg； 重度脱水需补充150180mL/kg。,33,4.纠正酸中毒 5.补钾：原则是“见尿补钾”但应注意脱水纠正后容易发生低钾血症。现认为补钾可稍早治疗开始前6h患儿有尿即可补。 6.补钙、补镁：见惊给钙。10%葡萄糖酸钙510mL用等量10%葡萄糖液稀释后缓慢静注。可重复。使用钙剂无效时考虑低镁，处理：25%硫酸镁每次0.10.2mL/kg，深部肌肉注射，每天1次。一般用23天。,第2d以后的补液需根据病情轻重来决定，一般只需补充继续损失量和生理需要量，于1224h内均匀输入，能够口服者应尽量口服。,34,Thank You !,35,