胆总管下段癌ppt课件

胆总管下段癌 综合外科,1,主要内容,1.病史汇报 2.疾病介绍 3.治疗措施 4.护理问题 5.健康教育,2,病史汇报,6床 何福康 男 ，67岁，住院号：50067668， 诊断：胆总管下段腺癌、阻塞性黄疸、十二指肠球部 溃疡 既往史：有青霉素过敏史，有输血史，无不良反应。 个人史：诸暨本地人，务农，初中文化。 现病史：患者因小便皮肤眼白发黄2周于2014年3月12日入院。入院后完善各项术前辅助检查，生化示：总胆红素177.7umol/L，直接胆红素136.3umol/L，丙氨酸氨基转移酶952U/L，门冬氨酸氨基转移酶675U/L，-谷氨酰基转移酶1105U/L，肿瘤标记物CA199 53.1KIU/L，肝胆CT示：胆总管下段梗阻伴胆道系统扩张。MRCP示：胆总管下段结石？胆总管及左右肝内胆管扩张，胆囊及胆总管内泥沙样结石可能。予级护理，低脂半流质，退黄护肝治疗。 3.17在全麻 下行胰头、十二直肠切除术 （Child法），回病房时意识清，呼吸 规则，术后予级 护理、禁食、吸氧、 心电监护。,3,头孢替安针2.0g及奥硝唑针抗炎，丽枝雪针抑制消化液，VitK1及凝血酶原复合物补充凝血因子，输液对症支持治疗，手术带回右颈内静脉留管和静脉镇痛泵，空肠营养管，胃肠减压管、右上腹腔引流管、右下腹腔引流管通畅，固定好。 术后当天下午16:15测CVP3cmH2O，面色苍白，测得生命体征：P：110次/分，R：20次/分，BP：70/46mmHg，SP02：97%，建立2路静脉通路，快速补液，18:00急诊BCA提示：Hb49g/L，予邦亭针2U静推，2U肌肉注射，输O型悬浮红细 胞4U，输人血白蛋白针12.5g， 完后无反应。,4,3.18 BCA提示：Hb87g/L。17小时右上腹腔引流管及右下腹腔引流管均引流出血性液体140ml。有少量咳嗽咳痰，予氧气雾化吸入，黄疸明显消退，肝功能提示：总蛋白41.2g/L，白蛋白28.2g/L，输O型新鲜冰冻血浆210ml，完后无反应，测CVP12cmH2O，予速尿针10mg静脉推注。15:15BCA提示：Hb72g/L，与邦亭针静推Q8h。输O型悬浮红细胞4U，完后无反应。22：30急诊BCA提示：Hb92g/L。3.19输新鲜冰冻血浆440ml，完后无反应。,5,3.20停静脉镇痛泵。能全力针500ml空肠营养管缓慢滴入。3.21T38.6，予消炎痛栓50mg塞肛后测得降温T37.8，测末梢血糖Q6h。目前是术后第四天，患者意识清，呼吸平稳，持续鼻塞吸氧3L/min呼吸19次/分，SPO2 98%，心律85次/分，血压110/65mmHg，切口疼痛2分，无腹痛腹胀及腹泻，切口敷料爆炸干燥，右上腹腔引流管无液体引流出，右下腹腔引流管引流出淡血性液体约100ml。胃肠减压管无液体引流出，留置导尿通畅，尿色清，24小时尿量有2500ml。坠床/危险因子评分5分，皮肤压疮危险因子评分18。ADL能力评分15分，家属在精神上和经济上都全力支持，病人能配合治疗与护理。,6,什么是胆总管？,7,胆总管由肝总管和胆囊管在肝十二指肠韧带内汇合而成，向下与胰管相会合。全长约 7 9cm,直径 0 .6 0 .8cm分为四段： 1、十二指肠上段 2、十二指肠后段 3、胰腺段 4、十二指肠壁内段 。,8,9,胆汁的排出途径？,10,胆汁由肝细胞和胆管细胞生成胆小管未进食时左、右肝管肝总管胆囊管胆囊贮存与浓缩。当进食时：肝内胆汁左、右肝管肝总管胆总管肝胰壶腹十二指肠大乳头十二指肠降部。胆囊内胆汁胆囊管胆总管肝胰壶腹十二指肠大乳头十二指肠降部。,11,胆管癌是指原发于左右肝管汇合部至胆总管下端的肝外胆管恶性肿瘤。胆管癌可分为 1.肝门部胆管癌（上段胆管癌） 2.中段胆管癌 3.下段胆管癌,12,上段胆管癌,中段胆管癌,下段胆管癌,壶腹部癌,13,95%为腺癌，罕见的有鳞状上皮癌、腺鳞癌等 病理分为 硬化型 结节型 乳头状 弥漫型,(85.0%),(6.8%),(6.8%),(1.4%),14,临床表现,1.右上腹疼痛 由于胆囊癌多与胆囊结石炎症并存故疼痛性质与结石性胆囊炎相似。开始为右上腹不适继之出现持续性隐痛或钝痛，有时伴阵发性剧痛并向右肩放射。 2.消化不良 消化不良、厌油腻、嗳气、胃纳不佳。这是由于胆囊功能不足以对脂肪物质进行消化所致。 3.黄疸 黄疸往往在病程晚期出现。癌组织侵犯胆管引起黄疸。同时伴有消瘦、乏力甚至出现恶病质，皮肤、黏膜黄染，伴皮肤瘙痒。 4.发热 部分病人出现发热。 5.右上腹肿块 右上腹或上腹部出现肿块。是因为肿瘤迅速增长阻塞胆管使胆囊肿大；如侵犯十二指肠也可以引起梗阻；另外肿瘤 侵及肝胃胰也可出现相应部位包块。,15,发病原因,1、胆道慢性炎症、感染因素 长期的慢性炎症刺激 2、胆管、胆囊结石 20%57%的胆管癌患者伴有胆结石 3、溃疡性结肠炎，溃疡性结肠炎患者 4、胆管囊性畸形(先天性胆管扩张症) 先天性胆管囊肿容易癌变已成为共识，先天性胆管囊肿病人胆管癌的发病率高达2.5%28%，胆管囊性畸形者发生癌变较正常人早2030年。 5、肝吸虫(中华分支睾吸虫)感染华支睾吸虫感染 6、有胆道手术史 ，常是在胆道内引流术后。 7、放射性二氧化钍与钍有接触史的患者中 8、硬化性胆管炎恶变原发性硬化性胆管炎(PSC)病人 9、乙型肝炎病毒感染国内部分胆管癌病人伴有乙型肝炎病毒感染 可能与胰液反流、胆汁淤滞、结石形成、胆管良性肿瘤恶变、肝脏干细胞的肿瘤样分化有关。均可造成对胆管黏膜的慢性炎症刺激，进而诱发胆管癌。,16,辅助检查 1、实验室检查：主要表现为梗阻性黄疸的肝功能异常，如胆红素和碱性磷酸酶的增高等。 2、B超检查：反复仔细的B超检查可显示扩张的胆管，梗阻的部位，甚至肿瘤。胆管癌的、超声像可呈肿块型、条索状、突起型及血栓状，肝内胆管癌常呈肿块或条索状，肝门部癌常为条索状，下部胆管癌常为突起型，肝门部血栓状声像可能是肝门癌、胆囊癌或转移癌。由于胆管扩张发生在黄疸之前，B超具有诊断早期胆管癌的价值。 3、PTC：是诊断胆管癌的主要方法，它能显示胆管癌的位置和范围，确诊率可达94%100%。 4、CT：胆管癌的CT基本表现为显示为胆管癌之近端胆管明显扩张。接近肿瘤的胆 管壁增厚，于增强扫描时胆管更清晰可被强化，管腔呈不规划的缩窄变形。一般可发现软组织密度的肿瘤影，其CT值为50Hu，增强扫描时被强化CT值为6080Hu。肿瘤多数沿胆管壁浸润性生长。胆管壁增厚，边缘欠清晰，增强扫描时可被强化而易显示。少数呈息肉状或结节状向管腔内生长，结节为软组织密度。肿瘤向腔处浸润扩展，管壁边缘模糊。常侵犯胆囊肝脏、毗邻的血管及淋巴组织。而呈不均密度软组织影，形态不规整，组织结构模糊，界限不清。 5、ERCP：可直接观察十二指肠乳头，造影能显示梗阻远端胆管。 6、血管造影：血管造影术可较好地判定胆管癌能否被切除。 7、细胞学检查：在PTCD基础上扩大窦道插入纤维胆道镜，可直接观察并钳取肿块活检。行PTC或PTCD时可抽取胆汁行细胞学检查。,17,治疗方式,18,Child将空肠断端和胰腺断端吻合，然后行胆总管空肠端侧吻合及胃空肠端侧吻合，即胰、胆、胃与空肠吻合，称之为Child法。,19,腹腔出血 分原发性和继发性两种。 原发性出血常在手术早期，多为鲜血自引流管流出，多由于术中止血不彻底或凝血功能障碍所致;应严密观察，立即输液和输血，应用止血药物，若病情不见好转，应立即开腹探查。 继发性出血多发生于术后12周，多由于胰瘘胰液流入腹腔，消化腐蚀周围组织所致，应积极采取非手术治疗,20,21,护理问题,P1、 组织灌注量不足：与失血、失液过多有关 1、取休克卧位：头抬高20 -30 ，下肢抬高15-20 ，以增加回心血量，同时做好保暖工作。 2、补充血容量：快速建立两条以上的静脉通路，补充的原则是及时、快速、足量，在连续监测血压、CVP，尿量等的基础上 3、定期监测血气变化，纠正酸碱平衡失调，根据结果进行相应的处理。 4、观察病情变化，定时监测生命体征，SPO2，CVP，意识，口唇色泽，指端皮肤颜色、温度计尿量等变化。 5、用药护理：必要时可使用血管活性药物，遵医嘱正确输血，严格做到三查八对。 6、积极处理原发病，需手术治疗时应在抗休克的同时做好术前准备。,22,P2、潜在并发症：出血、感染、胰漏、肠漏、胆漏 1、术后应密切注意生命体征及腹部体征变化，尤其是 血压和脉搏的变化，如出现脉搏细快、血压偏低或腹腔引流管引流出大量血液，应考虑有无出血，如出现腹痛、腹膜刺激征等情况，及时向医生报告病情以便及时处理。 2、术后麻醉完全清醒后、生命体征平稳可给予低半卧位。 3、观察引流管的颜色、量及形状，必要时定期检测血气分析。 4、术中、术后护 理注意无菌操作原则，遵医嘱 应用抗生素。防止切口感染， 每日换药，注意观察有无红、 肿、热、痛。,23,5、术后禁食，待肠鸣音恢复，肛门排气，胃管拔除后，可根据医嘱予少量饮水，流质过度到半流质饮食。指导患者少量多餐，饮食要营养丰富，忌产气、生冷、粗糙、刺激性大的食物，保持大便通畅。评价:术后生命体征稳定，无腹痛腹胀及恶心呕吐，无并发症发生。,24,P3、自理能力缺陷：与术后麻醉未清醒或体能虚弱有关 1、鼓励协助病人摄入充足的营养，保证病人身体基本需要。 2、及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。 3、协助病人洗漱、更衣、床上擦浴、洗头、饮食等生活护理，将日常用品放于病人伸手可及处。 4、及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。 6、给病人创造或提供良好的进餐条件及必要的设施。 7、协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能进行力所能及的自理活动。 评价：患者术后能部分自理，家属能协助患者,25,P4.舒适的改变：与术后切口疼痛，引流管放置有关,1.指导病人采用放松疗法，宣教疼痛评分，遵医嘱给予止痛药 2.积极治疗疾病，保持引流管通畅，平卧、半卧位时引流管远端不高于腋中线，行走时不高于腹部切口。 3.保持床单位清洁干燥，舒适 4.进行护理操作时动作应轻柔 评价:患者在住院期间疼痛评分在2-4之间，舒适度良好,26,P5、知识缺乏:缺乏疾病预后、康复及饮食方面的相关知识 1、通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，评估患者对自身疾病的认识和掌握度。 2、提供一个安静没有干扰的学习环境，如：床边、示教室。 3、让病人和家属共同参与计划和目标的制定过程。 4、告知禁食的目的及重要性，在各种治疗措施前，应取得病人及家属的同意，对病人提出的问题及时给予答复 5、告知患者及家属术后锻炼注意幅度、强度和整体协调性，维持正确体位，循序渐进，不可操之过急。加强四肢的功能锻炼，,27,活动上肢可降低肺部感染的发生，增强胃肠功能的恢复；活动下肢可减少下肢静脉血栓的发生。 6、 使用各种方法提供信息，如：解释、讨论、示教、图片、书面材料、录像。评价：患者能部分掌握术后的康复、饮食方面的知识,28,健康教育,1.有胆管囊性扩张、原发性硬化性胆管炎等与胆管癌关系密切的疾病患者，应定期随访复查 2.多吃富含维生素A和维生素C的蔬菜和水果、鱼类及海产类食物则有助于清胆利湿、溶解结石。 3.生活要有规律，注意劳逸结合，经常参加体育活动、按时吃早餐、避免发胖、减少妊娠次数等也是非常重要的预防措施。 4.胆管癌的发病与饮食结构与方式有一定的关系，因此，合理的胆管癌饮食是治疗与康复的重要保证。由于胆汁排泄障碍，消化和吸收受到影响，尤其是多脂肪的食物就更不容易消化，故临床上常见纳呆、食少、食后腹胀、恶心等症状。所以应选择易于消化吸收的食物，多食新鲜蔬菜和水果，不吃或少吃油类、高脂肪食物，有黄疸出现时应禁食油腻饮食，每天保证摄入充分的纤维素含量，必须禁酒戒烟，要视体力活动情况，调整总热量使之平衡，同时要有意识地选择一些有辅助抗癌作用的食品，如紫菜、胡萝卜、香菇、芦笋、黄花菜、西红柿。注胆管癌饮食意改进饮食习惯和烹调方法，在进食时还要保持心情愉快。,29,谢谢,30,