导管相关尿路感染诊断与治疗ppt课件

尿路感染诊断与治疗中国专家共识（ 版）,1,第一节 总论 基本定义,泌尿系感染又称尿路感染(urinar tract infection，UTI)，是肾脏、输尿管、膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。1尿路感染 尿路上皮对细菌侵入的炎症反应，通常伴随有细菌尿和脓尿。2细菌尿 正常尿液是无菌的，如尿中有细菌出现，称为细菌尿。细菌尿可以是有症状的，也可以是无症状的。细菌尿定义本身包括了污染，临床根据标本采集方式不同而应用不同的“有意义的细菌尿”计数来表示尿路感染。3脓尿 尿中存在白细胞(WBCs)，通常表示感染和尿路上皮对细菌入侵的炎症应答。,2,第一节 总论 分类,尿路感染按感染部位可分为上尿路感染和下尿路感染。依据两次感染之间的关系可以分为孤立或散发感染和反复发作性感染，反复发作性感染可以进一步分为再感染和细菌持续存在，细菌持续存在也称为复发(relapse)。按感染发生时的尿路状态分类： 单纯性尿路感染（单纯下尿路感染和单纯上尿路感染） 复杂性尿路感染（包括导管相关的感染等） 尿脓毒血症 男性生殖系统感染：前列腺炎、附睾炎、睾丸炎、精囊炎等（不在本指南中）,3,第一节 总论 尿路感染的诊断,1症状 对尿路感染有诊断意义的症状和体征为尿频、尿急、尿痛、血尿、背部疼痛和肋脊角压痛，如果女性患者同时存在尿痛和尿频，则尿路感染的可能性为90%。2体检 急性膀胱炎患者可有耻骨上区压痛，但缺乏特异性。发热、心动过速、肋脊角压痛对肾盂肾炎的诊断特异性高。3实验室检查 (1)尿常规检查：包括尿液物理学检查、尿生化检查和尿沉渣检查。应用最普遍的是尿液的干化学分析仪检查和尿沉渣人工镜检。1)尿生化检查：其中与尿路感染相关的常用指标包括：亚硝酸盐( nitrite，NIT)：阳性见于大肠埃希菌等革兰阴性杆菌引起的尿路感染，尿液中细菌数105CFU/ml时多数呈阳性反应，阳性反应程度与尿液中细菌数成正比。白细胞酯酶(leukocyte esterase，LEU)：正常值为阴性，尿路感染时为阳性。,4,2)尿沉渣显微镜检：有症状的女性患者尿沉渣显微镜检诊断细菌感染的敏感性60%100%，特异性49%100%。应注意，尿检没有WBC不能除外上尿路感染，同时尿WBC也可见于非感染性肾疾病。 (2)尿培养：治疗前的中段尿标本培养是诊断尿路感染最可靠的指标。 1)尿标本收集排尿标本：大多数患者可以通过排尿的方式取得合格的尿标本。导尿标本：如果患者无法自行排尿，应行导尿留取标本。耻骨上穿刺抽吸尿标本：仅限于不能按要求排尿（如脊髓损伤）的患者，在新生儿和截瘫患者也可以使用。 2)关于尿培养细菌菌落计数数量的说明：美国感染疾病学会(IDSA)和欧洲临床微生物学和感染疾病学会（ESCMID）规定的尿路感染细菌培养标准为：急性非复杂性膀胱炎中段尿培养10CFU/ml；急性非复杂性肾盂肾炎中段尿培养104CFU/ml；女性中段尿培养105CFU/ml；男性中段尿培养或女性复杂性尿路感染导尿标本l04CFU/ml。,第一节 总论 尿路感染的诊断,5,在此我们仍然以中国卫生部颁布的泌尿系感染的病原学诊断标准为基础来制定我们的诊断标准临床诊断的基础上，并符合下述四个条件之一即可诊断： 1）清洁中段尿或导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰阳性球菌菌数104CFU/ml、革兰阴性杆菌菌数105CFU/ml。 2）新鲜尿标本经离心应用相差显微镜检查（1*400）在每30个视野数中有半数视野见到细菌。 3）无症状性菌尿症患者虽无症状，但在近期（通常为1周）有内镜检查或留置导尿史，尿液培养革兰阳性球菌菌数104CFU/ml、革兰阴性杆菌菌数105CFU/ml应视为尿路感染。 4）耻骨上穿刺抽吸尿液细菌培养只要发现细菌即可诊断尿路感染。,第一节 总论 尿路感染的诊断,6,第一节 总论 治疗,1一般治疗 包括对症治疗、多饮水及生活方式的调整等。2抗菌药物治疗 抗菌药物治疗是尿路感染的主要治疗方法，推荐根据 药敏试验选择用药。可以对有尿路感染的患者首先施行经验性抗菌药物治疗。 但有研究显示社区性单纯尿路感染患者中，有60%患者经验用药与最终的尿培 养结果不符。,7,第一节 总论 治疗,1一般治疗 包括对症治疗、多饮水及生活方式的调整等。2抗菌药物治疗 抗菌药物治疗是尿路感染的主要治疗方法，推荐根据药敏试验选择用药。可以对有尿路感染的患者首先施行经验性抗菌药物治疗。但有研究显示社区性单纯尿路感染患者中，有60%患者经验用药与最终的尿培养结果不符。,8,第二节 各论 单纯性尿路感染,（一）定义单纯性尿路感染是指发生于泌尿系统解剖结构功能正常而又无糖尿病或免疫功能低下等合并症的患者的尿路感染，短期抗菌药物治疗即可治愈，通常不会对肾脏功能造成影响。（二）临床表现1急性单纯性膀胱炎 临床表现为尿频、尿急、尿痛、耻骨上膀胱区或会阴部不适、尿道烧灼感。常见终末血尿，体温正常或仅有低热。2急性单纯性肾盂肾炎 患者同时具有尿路刺激征、患侧或双侧腰部胀痛等泌尿系统症状和全身症状。（三）诊断 通过病史询问、体格检查和实验室检查获得诊断。,9,第二节 各论 单纯性尿路感染,（四）治疗1绝经前非妊娠妇女急性单纯性膀胱炎的治疗(1)短程疗法：可选择采用喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素抗菌药物。绝大多数急性单纯性膀胱炎患者经单剂疗法或3日疗法治疗后，尿菌可转阴。(2)对症治疗。2绝经后女性急性单纯性膀胱炎的治疗 治疗方案同绝经期前非妊娠妇女的急性单纯性膀胱炎。可在妇科医师的指导下应用雌激素替代疗法。3.男性急性单纯性泌尿道感染 通常只需接受7天治疗方案。但合并前列腺感 染，其他发热性泌尿道感染，肾盂肾炎，反复感染，或怀疑存在复杂因素导致感染的成年患者，推荐使用喹诺酮类药物2周，并排除其他致感染的危险因素。,10,第二节 各论 复杂性尿路感染,（一）定义和分级复杂性尿路感染是指尿路感染伴有增加获得感染或者治疗失败风险的疾病，例如泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他潜在疾病。诊断复杂性尿路感染有2条标准：尿培养阳性以及表15-1所列1条或1条以上的因素。表15-1 复杂性尿路感染潜在诱发因素留置导尿管，支架管，或间歇性膀胱导尿 残余尿100ml 任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、结石和肿瘤 膀胱输尿管返流或其他功能异常 尿流改道 化疗或放疗损伤尿路上皮 围手术期和术后尿路感染 肾功能不全、移植肾、糖尿病、免疫缺陷,11,第二节 各论 复杂性尿路感染,按照伴随疾病将其分为两类：1尿路感染并发的因素能通过治疗而得以去除的患者，如结石的去除，留置导管的拔除。2尿路感染并发的因素在治疗是不能或者不能完全去除的患者，如永久性留置导管，治疗后结石残留或神经源性膀胱。（二）临床表现复杂性尿路感染可伴或不伴有临床症状（如尿急、尿频、尿痛、排尿困难、腰背部疼痛、肋脊角压痛、耻骨上疼痛和发热）除了泌尿系疾病之外，复杂性尿路感染常伴随其他疾病，如糖尿病（10%）和肾功能衰竭。复杂性尿路感染的后遗症较多，最严重和致命的情况一是尿脓毒症，二是肾功能衰竭。,12,第二节 各论 复杂性尿路感染,（三）诊断1病史采集（推荐）复杂性UTI的病史采集包括：尿路感染症状：如尿频、尿急、尿痛、等下尿路刺激症状，及腰痛和（或）下腹部痛等；全身感染症状：如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等；伴随疾病本身引起的症状：如尿路结石、糖尿病引起的症状；先前的治疗史，尤其是抗菌药物的应用史。2体格检查（推荐）3辅助检查(1)尿常规（推荐）；(2)尿培养（推荐）；(3)血液检查（可选）：血液白细胞计数和中性粒细胞升高，血沉增快。若怀疑伴有肾功能不全、糖尿病、免疫缺陷等潜在性疾病，必须进行相关的血液学检查。当患者出现脓毒血症先兆症状时，还需进行血液细菌培养和药敏试验。(4)影像学检查（可选）,13,一、尿路导管相关的尿路感染,14,（一）发生率与致病菌,1、在泌尿外科及手术后的患者中，的医院感染发生在泌尿系统，其中 与留置导尿管有关。 2、大多数短期置管相关菌尿由单一病菌引起，可能是多病菌引起，表现为院内流行菌株或社区环境菌株。 长期带管的患者每月尿培养显示菌株经常变换，无论是否应用抗菌药物。,15,（二）关于诊断： 1、症状与菌尿,超过 的院内导尿管相关感染菌尿 是无症状的，无法通过症状确定感染情况。 菌尿和脓尿的水平及发展趋势不能预测是否将发展为有症状的尿路感染，因此无需对无症状的置管患者常规进行尿液分析及尿培养检查。,16,2、常见症状,导尿管相关感染中常见的症状是发热，其次为上尿路感染或男性生殖系感染（如附睾炎）的症状。 长期带管的患者往往情况较为复杂，出现发热反应，其原因不一定来于泌尿系，应结合其他指标进行综合判定。 因此，对于留置尿路导管出现发热的患者必需进行尿培养和血培养。,17,（三）治疗,大多数无症状者不推荐使用抗菌药物。 当出现感染症状时，首先应对导管进行相关处理，移除导管推荐作为治疗的一部分。如没有必要继续留置导管，应不再插管；如果导管无法去除，在取尿样培养前和应用抗菌药物治疗前应更换留置时间超过 的导管。,18,A.抗菌药物的选择原则,推荐根据尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌 药物。对于有症状复杂尿路感染的经验治疗需要了解可能的病原菌谱和当地的耐药情况，还要对基础泌尿系统疾病的严重程度进行评估（包括对肾功能的评估）。抗菌药物的经验性治疗需根据临床反应 和尿培养结果及时进行修正。,19,B.轻中度患者或初始经验治疗,（）氟喹诺酮类：近期未用过氟喹诺酮类可选 择左氧氟沙星（500mg 静脉或口服，每日 次）。该药具有高尿液浓度的特点，抗菌谱可以广泛覆盖尿路感染常见病原菌，对铜绿假单胞菌有很强的杀菌效果，同时对于部分 ESBLS 阳性大肠埃希菌、粪肠球菌也有一定的杀菌效果。 也可使用环丙沙星（200mg 静滴，每日 次），对大肠埃希菌和铜绿假单胞菌具有很好的杀菌效果。,20,B.轻中度患者或初始经验治疗,（）头孢菌素（ 代或 代）：相比 代头孢菌素而言， 代头孢菌素（如头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多）对革兰阴性菌的杀菌活性显著增加，同时保持了对葡萄球菌属较高的杀菌活性。 而 代头孢菌素对革兰阴性菌有很高的杀菌活性，对葡萄球菌杀菌活性较弱，药代动力学特征与二代头孢菌素相比区别不大。,21,C.重症患者或初始经验性治疗失败患者,（）氟喹诺酮类：如果未被用于初始治疗。 （）脲基青霉素（哌拉西林） 内酰胺酶抑制剂：可选用哌拉西林 他唑巴坦（3.375 4.5，静脉滴注，每 小时 次）。此药具有广谱抗菌活性，包括大多数铜绿假单胞菌、肠杆菌科、肠球菌，因为同时带有 内酰胺酶抑制剂，对产 的肠杆菌有很好的抗菌作用。,22,（）头孢菌素（ 代）：增加了对假单胞菌的抗菌活性，如头孢他啶（ ，静脉滴注，每 小时 次）和头孢吡肟（ ，静脉滴注，每 小时 次） （）碳青霉烯类：如亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南，可用于敏感菌所致的各类感染，亚胺培南的剂量为 0.5，静脉滴注，每 小时 次或 ，每 小时 次，美罗培南为 0.5 1.0，静脉滴注，每 小时 次。,23,（5）如果患者病情严重且尿培养提示革兰阳性球 菌，应经验性选择万古霉素（ ，静脉滴注，每 小时 次），但应检测血药浓度，肾功能不全者根据肌酐清除率调整剂量。 （6）一旦培养结果及药敏结果回报，应尽可能改为窄谱敏感抗菌药物。,24,D.抗生素应用疗程,应用至体温正常或合并症情况（如尿路导管或结石）清除后35天。在用药后4872小时应对治疗情况进行评价，如果患者症状很快消失，通常治疗57天是足够的；症状较重的患者通常治疗需要1014天。偶尔尿培养可显示念珠菌感染，通常是没有症状并不治而愈。如果有证据显示是由该菌引起的复杂感染，全身抗真菌治疗可能是其适应证。不推荐长期无根据使用抗菌药物治疗。,25,E、导管相关的管理,1、留置导管应在无菌的环境下进行；操作中使用足够的润剂和尽可能小号的导管；应常规使用封闭引流；推荐对留管的患者给予充分的液体来确保足够的尿流。 2、更换导管的时间不应长于生产商推荐的时限。如出现有症状感染、导管破损、导管结壳或引流不畅等情况均更换； 3、在使用高剂量广谱非肠道给药的抗菌药物的情况下导管应经常更换；当患者发热，不能排除来源于泌尿道的有症状感染时，应更换导管并进行尿培养等相关检查。4不推荐对导尿管、尿道或集尿袋应用抗菌药物。 5对于长期留管的患者不推荐进行膀胱冲洗。 6留置尿管10年及以上者应行膀胱癌筛查。,26,二、 尿脓毒血症,（一）定义尿脓毒血症即由于尿路感染引起的脓毒血症。当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象(systemic inflammator response syndrome，SIRS)即可诊断为尿脓毒血症。（二）流行病学约5%的脓毒血症为尿源性，死亡率可高达1/5 。尿脓毒血症主要致病菌是革兰阴性菌，真菌引起的脓毒血症比率逐渐上升。（三）临床表现包括尿路感染、伴随的其他潜在疾病和感染性休克三方面。（四）诊断当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象(SIRS)即可诊断为尿脓毒血症。,27,定义及诊断,（一）定义尿脓毒血症即由于尿路感染引起的脓毒血症。当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象(systemic inflammator response syndrome，SIRS)即可诊断为尿脓毒血症。（二）流行病学约5%的脓毒血症为尿源性，死亡率可高达1/5 。尿脓毒血症主要致病菌是革兰阴性菌，真菌引起的脓毒血症比率逐渐上升。（三）临床表现包括尿路感染、伴随的其他潜在疾病和感染性休克三方面。（四）诊断当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象(SIRS)即可诊断为尿脓毒血症。,28,诊断标准,表15-3 感染性休克和脓毒血症的临床诊断标准,29,诊断标准,30,治疗,（五）尿脓毒血症的治疗推荐泌尿外科医生和重症监护专家以及感染性疾病专家合作来管理病人。治疗包含以下4个基本策略：1复苏、支持治疗（稳定血压和维持呼吸通畅）（推荐）(1)扩容的标准：中心静脉压达到812mmHg，尿量0.5ml/(kgh)以上，以及65mmHg平均血压90mmHg。(2)如果平均血压不能到达6590mmHg，应该应用血管活性药物。(3)氧输送达到中心静脉血氧饱和度70%。(4)如果中心静脉血氧饱和度不能达到70%，应该输红细胞使红细胞压积30%。,31,2抗菌药物治疗（脓毒血症诱发低血压1小时内）（推荐）一旦怀疑尿脓毒血症，在留取标本后，应立即进行静脉途径经验性的抗菌药物治疗。如患者是社区感染，大肠埃希菌和其他肠杆菌科可能是主要的病原体，可以有针对性的选择抗菌药物。对于院内尿路感染引起的继发性尿脓毒症患者（尤其是泌尿外科介入操作以后或长期留置导尿管者），如果治疗没有或者只有部分反应，应使用抗假单胞菌的第三代头孢菌素或哌拉西林他唑巴坦或碳青霉烯类，可能覆盖包括多重耐药细菌在内的大部分细菌。3控制合并因素（推荐）首先采取微创治疗手段（如置入膀胱引流管，双J管或经皮肾穿刺造瘘）控制合并因素。尿脓毒血症症状缓减后，应用合适的方法完全去除合并因素。这是治疗策略中的关键措施。,32,三、 特殊情况下的抗菌药物应用,（一）妊娠期患者抗菌药物的应用1各型妊娠期尿路感染的特点和药物治疗(1)无症状菌尿：推荐在妊娠早期行尿培养检查，若结果阳性应及时治疗。推荐根据药敏试验结果给予57天抗菌药物治疗，治疗后14周应再行尿培养检查了解治疗效果。(2)急性膀胱炎：妊娠期有症状的尿路感染主要表现为急性膀胱炎。推荐根据尿培养和药敏试验结果给予7天抗菌药物治疗，如果来不及等待药敏试验结果可给予二代头孢菌素、三代头孢菌素、阿莫西林治疗。治疗1周后应再行尿培养检查了解治疗效果。若反复发作急性膀胱炎推荐每日睡前口服头孢呋辛125250mg或呋喃妥因50mg直至产褥期，以预防复发。,33,(3)急性肾盂肾炎：推荐首先根据尿培养或血培养及药敏试验结果给予抗菌药物静脉输液治疗，如果来不及等待药敏试验结果可选择二代头孢菌素、或三头孢菌素、或氨基青霉素加内酰胺酶抑制剂(BLI)治疗。症状好转后应继续口服抗菌药物至少14天。,34,2妊娠期患者抗菌药物应用的注意事项妊娠期患者抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响：(1)对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。(2)对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素（去甲万古霉素）等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。(3)药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。推荐用药时参考美国食品药品管理局(FDA)按照药物在妊娠期应用时的危 险性分类（表15-4）。,35,表15-4抗菌药物在妊娠期应用时的危险性分类,36,注：(1)妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可能的风险，充分权衡后决定 A类：妊娠期患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D类：避免应用但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X类：禁用(2)妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素（去甲万古霉素）、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案,37,（二）肝功能不全患者抗菌药物的应用肝功能不全时抗菌药物的应用有以下几种情况：1主要经肝脏清除的药物，肝功能不全时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可应用，但需谨慎，必要时减量应用，治疗过程中需严密监测肝功能。大环内酯类（不包括红霉素酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。2药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能不全时清除减少，可导致毒性反应发生，肝功能不全患者应避免使用此类药物。氯霉素、利福平、红霉素酯化物、四环素类、磺胺药等属此类。,38,3药物经肝、肾两途径清除，肝功能不全者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能不全的患者血药浓度升高尤为明显。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。脲基青霉素中的美洛西林和哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩等属此类。4药物主要经肾排泄，肝功能不全者不需调整剂量。青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、碳青霉烯类、万古霉素及喹诺酮类（不包括培氟沙星）属此类。氨基糖苷类尽管主要经肾排泄，但肝病患者的肾毒性发生率明显增高，因此应用时仍需注意。具体药物的选择参见表15-5，使用某种药物前应仔细阅读其说明书，结合患者的病情调整剂量和给药方式。,39,注：*活动性肝病时避免应用,表15-5肝功能不全患者抗菌药物的应用,40,（三）肾功能不全患者抗菌药物的应用1基本原则 许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，而某些抗菌药物具有 肾毒性，肾功能不全的感染患者应用抗菌药物的原则如下：(1)根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。(2)根据患者肾功能不全程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。(3)确有应用肾毒性抗菌药物指征时，必须调整给药方案。,41,2抗菌药物的选用及给药方案调整 根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能不全时抗菌药物的选用有以下几种情况：(1)主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能不全者，维持原治疗量或剂量略减。(2)主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能不全者可应用，但剂量需适当调整。(3)肾毒性抗菌药物避免用于肾功能不全者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。具药物的选择参见表15-6。,42,表15-6 肾功能不全患者抗菌药物的应用,43,表15-6 肾功能不全患者抗菌药物的应用,注：*需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率（也可自血肌酐值计算获得）调整给药剂量或给药间期。,44,谢 谢！,45,